CAPTULO 2

Autores: Prof. G. del Solar Z.

Alumno Juan Pablo Henriquez E.

INSTRUMENTAL MDICO BSICO

OBJETIVO DEL CAPTULO











EL ESTETOSCOPIO O FONENDOSCPIO

1) Resea histrica: Ren Laeannec (1781-1826), fue el primer
mdico en mandar a fabricar y usar un estetoscopio. Caminando por
Pars vio cmo un nio golpeaba el extremo de un trozo de madera
y otro escuchaba el otro extremo y eso lo inspir a disear el primer
estetoscopio (era un tubo cilndrico de madera).
Laeannec, adems, correlacion los hallazgos clnicos de la
auscultacin del trax con los hallazgos anatomopatolgicos de los
pacientes que moran.

2) Bases Fsicas del Estetoscopio: Para conocer las bases fsicas,
que hacen que escuchemos algunos ruidos del cuerpo con el
estetoscopio, es necesario saber algo sobre los sonidos.
El sonido se propaga en forma de ondas a travs de un medio. Las
ondas de sonido tienen una frecuencia. La frecuencia (nmero de
ondas por unidad de tiempo) le da el tono al sonido, a mayor nmero
de ondas por unidad de tiempo el tono es ms alto (agudo), a menor
nmero de ondas por unidad de tiempo el tono es ms bajo (grave).
Las ondas de sonido tambin tienen una amplitud. Mientras ms
amplias son las ondas, el sonido es ms intenso (ms perceptible por
el odo humano).
La unidad que usamos para medir la frecuencia son los Hertz (ondas
por segundo). La unidad que usamos para para medir la amplitud de
las ondas es el dB (decibelio).



El objetivo del presente captulo es que el alumno sepa qu instrumental mdico
necesita para desarrollar su prctica, pero, adems, que tenga referencias del origen
de cada instrumento, los principios fsicos que rigen su funcionamiento y qu partes
lo constituyen.
A medida que la tecnologa avanza cada instrumento se hace ms sofisticado y se
diversifica en tipos, es objetivo de este captulo conocer esas variables tambin.
Talvez el objetivo ms importante, sin embargo, es el de familiarizarse con el uso de
cada instrumento, aprendiendo la tcnica recomendada para utilizarlo.
El Esfigmomanmetro o tensimetro y el termmetro se tocarn en el captulo
correspondiente a Signos Vitales.
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El odo humano es capaz de captar frecuencias desde los 20 hasta los
20000 Hertz. El estoscopio capta frecuencias entre los 50 a los 300
Hertz. Todos los ruidos cardacos estn en el rango de los 50 a 300
Hertz. Los ruidos pulmonares normales estn entre los 100 y 2000
Hertz, mientras que los ruidos anormales estn entre los 200 y 800
Hrtz.
La membrana del estetoscopio capta las frecuencias ms altas, del
orden de los 300 Hertz (ruidos pulmonares y segundo ruido
cardaco), mientras que la campana capta las frecuencias ms bajas
(otros ruidos cardacos). La campana, dependiendo de la fuerza que
se ejerza sobre la piel, captar sonidos ms graves (poca presin),
hasta sonidos agudos (mucha presin).

3) Tipos de Estetoscopio: Los estetoscopios los podemos clasificar
de acuerdo a la tecnologa, pero tambin de acuerdo a la edad y/o
condicin del paciente:

A) Por la tecnologa:

a) Acstico: Es el estetoscopio que habitualmente utilizamos. Est
compuesto por una membrana rgida y una campana que conforman
una misma pieza, que al rotarla nos permite escuchar por una u otra.
Un tubo de PVC que se conecta con dos tubos de acero inoxidable
donde se insertan las olivas (tambin llamadas botones o
auriculares) que irn a los odos del examinador. Desde ahora,
cuando nos refiramos a las caractersticas que debe poseer un
estetoscopio o a la tcnica de uso nos estaremos refiriendo a este
tipo de estetoscopio.

FRECUENCIA (Hertz)



A
M
P
L
I
T
U
D

(dB)
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Figura 1. Fonendoscopio acstico.


b) Magntico: Posee slo una membrana. De acuerdo a la presin
que ejerzamos sobre esta, un imn la capturar y nos permitir
escuchar los sonidos ms graves.
c) Electrnico: Provistos de un micrfono y un sistema de
amplificacin. Se usa ms en investigacin.

B) Por la edad del paciente o especialidad del evaluador:

a) Neonatolgico.
b) Peditrico.
c) Adulto.
d)Cardiolgico.


Figura 2. Estetoscopios usados en las diferentes edades.

4) Caractersticas que debe reunir todo buen estetoscopio:

A) La membrana debe ser rgida.
B) La campana debe ser profunda para que no se llene de tejido.
C) La campana debe abarcar un espacio intercostal.
D) El borde de la campana debe ser de goma para permitir un cierre
hermtico.
E) La membrana y la campana deben ser slidos para un ajuste
adecuado a la pared a evaluar.
F) Los tubos de PVC deben ser rgidos, gruesos y resistentes en vez
de flexibles, delgados y colapsables, as se conduce mejor el sonido.
Tubo de Acero
Oliva
Tubo de PVC
Membrana
Campana
a) b) c)
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G) La longitud de los tubos de PVC debe ser de 30,5 a 40cm, con
una longitud total de 70 cm. Tubos ms largos significan mayor
distorsin del sonido.

5) Tcnica de Exploracin con estetoscopio.

A) Las olivas deben justarse cmodamente al meato auditivo para
filtrar los sonidos del exterior.
B) Las olivas deben estar oientadas hacia la nariz, slo as sabremos
que el sonido estar dirigido hacia la membrana timpnica.


Figura 3. Forma correcta de colocarse el estetoscopio, con la
oliva dirigida hacia la nariz.

C) Al colocar el estetoscopio sobre la piel, el componente
membrana/campana debe ser tomado entre los dedos y la membrana
o campana deben hacer contacto con la superficie a explorar (firme
si se trata de la membrana y suave si se trata de la campana).
D) En general, la membrana se usa para evaluar ruidos pulmonares y
RHA en el abdomen y la campana para auscultar la mayora de los
ruidos cardacos.

Figura 4. Forma correcta de tomar el estetoscopio.






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EL MARTILLO DE REFLEJOS


1) Resea Histrica: John Madison Taylor fue un mdico
norteamericano que vivi entre 1855 y 1931. Ante los
requerimientos de mdicos que se dedicaban a los estudios
neurolgicos (estaban estudiando los reflejos tendinosos profundos)
inventa el martillo de reflejos que lleva su nombre (Martillo de
Reflejos de Taylor), y su diseo prevalece hasta nuestra poca sin
mayores modificaciones. Taylor dise un percutor de caucho de
forma triangular, con una base ancha para la percusin directa
(cuando el martillo pega directamente en la piel del paciente) y una
punta roma para la percusin indirecta (que se realiza golpeando
primariamente en un dedo del evaluador, dedo que est sobre la piel
superficial al tendn a evaluar). Adems dise un mango de acero
con la forma y peso ideales para realizar una percusin adecuada.

2) Principales Tipos de Martillos:

A) Simple (o de Taylor): Como se dijo en el prrafo anterior, tiene
una cabeza triangular de caucho y un mango de acero.
B) Neurolgico: Es un martillo multiuso, tiene un botn en la cabeza
y tambin una base, ambos desmontables. Al desmontar el botn se
obtiene una aguja que sirve para evaluar la percepcin sensorial
profunda. Actualmente la aguja ya no se usa para evitar las
infecciones cruzadas. Al desmontar la base se obtiene un pincel que
sirve para evaluar la sensibilidad superficial.


Figura 5. Martillo de Reflejos Neurolgico y sus partes.


Cabeza
Mango
Botn desmontable
Base desmontable
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Figura 6. Martillo de Reflejos Neurolgico desmontado.


3) Tcnicas de Exploracin con Martillo:

A) El mango del martillo se toma entre los dedos pulgar e ndice de
la mano dominante del examinador.


Figura 7. Forma de tomar el Martillo de Reflejos.

B) Mediante un giro de mueca, el martillo debe describir un arco
amplio y debe caer sobre la superficie a explorar en forma firme y
directa.
C) Una vez que el martillo impacte la superficie, debe retirarse este
rpidamente.

Figura 8. Tcnica de Exploracin con Martillo d Reflejos.







Goma de percusin indirecta
Goma de percusin directa
Pincel
Aguja
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4) Tipos de Tcnicas de Exploracin con Martillo de Reflejos.

A) Directa: Cuando la percusin se realiza sobre la piel suprayacente
al tendn a evaluar. Por Ej. Reflejo Patelar.


Figura 9. Percusin con Martillo de Refleos. Tnica Directa.

B)Indirecta: Cuando la percusin se realiza sobre la falange distal de
un dedo del evaluador, suprayacente al tendn a evaluar. Por Ej.
Percusin sobre el dedo pulgar en la evaluacin del Reflejo bicipital.


Figura 10. Percusin con Martillo de Reflejos. Tcnica Indirecta.











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EL OTOSCOPIO


1)Resea Histrica: Alan Politzer fue un mdico polaco que vivi
entre los aos 1835 y 1920. Desde muy joven estuvo interesado en
el estudio del odo, su estructura y patologa. Invent el Otoscopio
de Politzer, que constaba de un espculo que, bajo iluminacin, le
permita observar el tmpano en forma directa. El descubri el Cono
de Iluminacin del tmpano o tambin llamado Cono de Politzer.

2)Bases Fsicas del Otoscopio: El otoscopio moderno proporciona
una iluminacin adecuada y aumento para la visualizacin del
conducto auditivo externo y la membrana timpnica. Para esto tiene
una fuente energtica (pilas) y una ampolleta que ilumina (los
mejores usan luz halgena). Se visualizan las estructuras a travs de
una lente transparente que da aumento y que es removible
permitiendo realizar algn procedimiento (legra). Tiene un espculo
que dirige y concentra la luz. Un otoscopio suele traer varios
espculos de diferentes dimetro de luz.

3) Partes del Otoscopio:
A) Mango: Donde se toma el otoscopio y que tambin sirve de
receptculo para la/s pila/s. Este tiene una tapa para pilas.
B) Ampolleta: Removible para recambiarla.
C) Adaptador: Lo tienen aquellos mangos que sirven tanto para
otoscopios, como para oftalmoscopios.
D) Luna removible con aumento.
E) Interruptor On/Off.


Figura 12. Partes del Otoscopio.




Mango
Adaptador
Luna removible
Espculo
Tapa para pilas
Interruptor on/off
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4) Tcnica de Exploracin con Otoscopio.

A) Para evaluar el odo izquierdo se toma el mango del otoscopio
con la mano derecha. Se pide al paciente que incline la cabeza al
lado contralateral del examen.
B) Con el dedo pulgar y el ndice izquierdos se toma el pabelln
auricular del paciente y se tira este hacia atrs y arriba, en el caso de
los pacientes adultos, o slo hacia atrs, en el caso de los nios.
C) Se acerca el otosopio y se introduce suavemente el espculo hasta
la parte mebranosa del conducto audtivo izquierdo. La parte sea es
dolorosa.
D) Se enciende el interruptor on/off y se ve a travs de la luna con
aumento. Se puede apoyar el borde interno de la mano derecha en la
cara del paciente para inmovilizar la cabeza


Figura 13. Exploracin del odo con otoscopio. La flecha indica
Hacia dnde tirar el pabelln auricular.


Figura 14. Exploracin del odo con otoscopio (detalle).



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EL OFTALMOSCOPIO


1) Resea Histrica: En 1851 el fsico y fisilogo alemn Hermann
Helmholtz crea el primer oftalmoscopio. Una luz por detrs del
paciente se reflejaba en una lmina de cristal capaz de reflejar la luz
hacia la pulpila del paciente y ser transparente para la visin del
evaluador. Helmholtz adems interpuso una lente bicncava en el
sistema para lograr un aumento, de esa manera pudo visualizar bien
la retina.

2) Principios Fsicos del oftalmoscopio: El oftalmoscopio moderno
posee un mango que a su vez es el receptculo de la pila (fuente de
energa). La cabeza del oftalmoscopio posee una rueda dentada que
ajusta las dioptras y corrige los errores de refraccin, tanto los del
evaluador como los del paciente. Tambin posee un selector de haz
de luz, que emite diferentes haces de luz tiles para diferentes
propsitos.

3) Partes del Oftalmoscopio:
A) Mango: Donde se toma el oftalmoscopio y que a su vez es
receptculo de la pila.
B) Selector On/Off: No slo prende y apaga el oftalmoscopio, sino
que da diferentes intensidades de luz.
C) Adaptador: Presente en equipos de funcin mixta
(oto/oftalmoscopio).
D) Apoyo para el arco ciliar: Donde apoya el arco ciliar el
evaluador.
F) Visor: Por donde ve el evaluador, la visin va a depender de la
dioptra.
G) Selector de lente: Rueda dentada que selecciona el lente y por
ende la dioptra.
H) Nmero de dioptra: muestra en nmeros negros y rojos las
dioptras.
I) Selector de haz de luz. Selecciona un haz de luz normal, con luz
verde (para lesiones de la crnea), en hendidura, etc.
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Figura 15. Partes del oftalmoscopio. Cara que mira al evaluador.



Figura 16. Partes del Oftalmoscopio. Cara que mira al paciente.

4) Tcnica de Exploracin con Oftalmoscopio.

A) Para ver el ojo derecho del paciente, se toma el oftalmoscopio
con la mano derecha. Asegurarse que el N de Dioptra es cero.
B) Acercarse a 30 cms del paciente con el paciente mirando al frente
y mover la rueda dentada de los lentes hasta corregir los errores de
refraccin tanto del evaluador como del paciente.
C) Acercarse lo ms posible al paciente hasta visualizar la retina.










Apoyo para arco
Visor
Selector de haz
N de Dioptra
Mango
Tapa para pila
Haz de luz
Selector de lentes
Adaptador
Selector On/Off
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Figura 17. Tcnica de Evaluacin con Oftalmoscopio.