Defence nationale

APPLICATION TO STORE DEMANDE D’ENTREPOSAGE

National Défense FURNITURE AND EFFECTS DE MEUBLES ET EFFETS

1. TO - À AN ORDER FOR THE STORAGE OF F & E IS REQUESTED FOR :

JE DEMANDE L’ÉMISSION D’UNE COMMANDE D’ENTREPOSAGE DES M & E DE :

–––––
2. PRI / SN - CIDP / NM RANK / GRADE NAME - NOM POSTED FROM - MUTÉ DE

––––– ––––– ––––– –––––

3. POSTED TO - MUTÉ À AUTHORITIES - AUTORISATIONS
QR & O :
––––– ORFC : –––––
STORAGE OF F & E : EFFECTIVE DATE
ENTREPOSAGE DE M & E : ––––– EN VIGUEUR LE : –––––
4. FROM (ADDRESS) - DE (ADRESSE) WEIGHT RESTRICTION TELEPHONE - TÉLÉPHONE
––––– LIMITATIONS QUANT HOME - DOMICILE OFFICE - BUREAU
––––– AU POIDS
––––– ––––– –––––
TYPE OF DWELLING - GENRE D’HABITATION
––––– –––––
5. DATE PICKUP REQUESTED (If exact date not known, show approximate date. Packing may
DATE D’ENLÈVEMENT DEMANDÉE commence before this date)
(Si la date exacte n’est pas connue, indiquer la date pproximative.
––––– L’emballage peut commencer avant cette date).
6. MY PREFERENCE OF CARRIER / WAREHOUSEMAN IS APPROPRIATE BLOC TO BE INITIALED BY MEMBER INITIALS
DÉMÉNAGEUR OU ENTREPOSEUR PRÉFÉRÉ LE MILITAIRE DOIT INITIALER LA CASE APPROPRIÉE INITIALES
A. Providing there is no extra cost
Pourvu qu’il n’y ait pas de frais supplémentaires
B. Unconditionally
Sans condition
C. No preference
Aucune préférence
7. WEIGHT RESTRICTION : I have been advised and understand that IAW LIMITES DE POIDS : j’ai été avisé que, conformément à l’ORFC 209.84, les
QR & O 209.84 my F & E entitlement is ––––– and should my entitlement be indemnités auxquelles j’ai droit pour l’entreposage de mes M et E s’élèvent à
exceeded, I will be liable for all charge in excess of entitlement. I have been ––––– . Tous les frais supplémentaires me seront imputés. J’ai aussi été
further advised that should the weight of my F & E exceed entitlement, I may avisé que si le poids de mes M et E devait dépasser ce à quoi j’ai droit, je peux
make appliction for authority to claim reimbursement for the overweight portion. demander l’autorisation de réclamer le remboursement de la partie
excédentaire.

8. CERTIFICATE OF MEMBER BEING MOVED DÉCLARATION DU MILITAIRE QUI DÉMÉNAGE

GENERAL GÉNÉRALITÉS

A. I have been advised on my moving entitlements in accordance with QR&O A. J’ai été mis au courant de mes droits en matière de déménagement en
209.84 accordance avec les ORFC 209.84

B. I certify that the F & E to be stored is my property and that of my B. Je déclare que les M et E à entreposer sont ma priorité et celle de mes
dependants. personnes à charge.

C If I have indicated above a choice of carrier unconditionally, I agree to pay C. Si j’ai indiqué ci-dessus une préférence sans condition, je m’engage à
any extra costs which may result from my choice. payer tous les frais supplémentaires qui résulteront de mon choix.

D. I authorize DND to inspect my F & E when required during transit or D. J’autorise le MDN à faire, au besoin, l’inspection de mes M et E en
storage. cours de route ou durant l’entreposage.

INSURANCE ASSURANCE

E. I understand that the crown arranges for storage insurance to the limit of E. Il est entendu que la Couronne paie l’assurance, jusqu’à concurrence de
$–––––, while my F & E are in LTS. I further understand that additional ––––– $, pendant l’entreposage à long terme de mes M et E. Il est
insurance is my responsibility. entendu également que j’assume la responsabilité de toute assurance
supplémentaire.

F. I understand that in the event of any loss or damage to my F and E while in F. Advenant le cas ou mes M et E seraient endommagés ou perdus lorsqu’ils
storage, I must initiate claim action in accordance with insurace handout sont entreposés, il est entendu que je devrai moi-même présenter les
provided by the contractor. réclamations en accordance avec l’information dont j’ai reçu du contracteur.

G. Advenant le cas ou mes M et E seraient endommagés ou perdus, il est

G. I agree that liability respecting loss/damage to my F and E shall be between entendu et convenu que la responsabilité devra être établie entre moi-même
myself and the contractor and that the crown shall not be joined or included in et le contracteur et que la couronne ne sera partie à aucune poursuite que je
any action respecting any such loss/damage and that the crown does not pourrais interter relativement à tout dommages ou perte et que la couronne
assume any liability for such loss/damage. n’acceptera aucune responsabilité à leur égard.

IMPORTANT : Make absolutely certain that you are in possession of, and IMPORTANT : Assurez-vous d’avoir en main et de conserver votre copie de la liste
retain, your copy of check list and condition report, of your furniture and de contrôle et rapport de condition de vos M et E que doit vous remettre le
effects, which must be provided by the mover at origin. déménageur au point de départ.

I HAVE READ AND UNDERSTAND THE PROVISION OF THIS CERTIFICATE. SIGNATURE

J’AI LU ET JE COMPRENDS LES DISPOSITIONS QUE RENFERME LA PRÉ- '
SENTE DÉCLARATION. –––––

9. APPROVING OFFICER’S SIGNATURE APPOINTMENT - POSTE DATE TELEPHONE

SIGNATURE DE L’OFFICIER QUI AUTORISE LA DEMANDE TÉLÉPHONE

––––– ––––– ––––– –––––

CODING BLOCK - BLOC DE CODATE

FA - CF ALMT - AFFECT RES - RESS PROJ SUB-sOUS PH CAC-CDI

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CF 484 (6-91) DISTRIBUTION : 1 - TRANSPORTATION AGENT - AGENT DU TRANSPORT
2 - MEMBER - LE MILITAIRE
7530-21-908-1262 3 - UNIT PERSONAL FILE - LES DOSSIERS DU PERSONNEL DE L’UNITÉ