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National Défense (PLEASE TYPE OR PRINT IN BLOCK LETTERS - DACTYLOGRAPHIER OU INSCRIRE EN LETTRES MOULÉES

Defence nationale

SUPPLEMENTARY DEATH BENEFITS PLAN RÉGIME DE PRESTATIONS DE DÉCÈS SUPPLÉMENTAIRES


DESIGNATION OR CHANGE OR BENEFICIARY FOR PART II OF DÉSIGNATION OU CHANGEMENT DE BÉNÉFICIAIRE AUX FINS DE LA
THE CANADIAN FORCES SUPERANNUATION ACT PARTIE II DE LA LOI SUR LA PENSION DE RETRAITE DES
FORCES CANADIENNES
The information provided is collected under the authority of Treasury Board Les renseignements donnés sont demandés sous l’autorisation du Conseil
for the administration of the Canadian Forces Superannuation Act. The completion of du Trésor qu’aux fins de l’administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces
this form is mandatory if you wish to designate a beneficiary under Part II of the canadiennes. Vous êtes tenus de remplir le présent formulaire si vous désirez
Canadian Forces Superannuation Act. All information will be protected under the nommer un bénéficiaire aux termes de la Partie II de la Loi sur la pension de retraite
provisions of the Privacy Act. The information will be banked in your Personal Pension des Forces canadiennes. Tous les renseignements donnés seront protégés en vertu
File. Access to this material is controlled by the Custodian of the Pension File, the des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Cette
Director of Pay Services. information va être déposée dans votre dossier de pension personnel. L’accès ;a ce
document est contrôlé par le gardien du dossier de pension, le directeur du service de
la solde.

I, FAMILY NAME - NOM 2. GIVEN NAMES - PRÉNOMS 3. SN - NM


JE SOUSSIGNÉ ––––– ––––– –––––
4. Regular Force Reserve Force Class C 5. BASE STATION OR SHIP - BASE, STATION OU NAVIRE 6.FORMATION OR UNIT - FORMATION OU UNITÉ
Force régulière Force résere Classe C ––––– –––––
7. IN THE PROVINCE / TERRITORY / STATE OF
DANS LA PROVINCE / TERRITOIRE / ÉTAT DE –––––
DO HEREBY REVOKE ANY PREVIOUS BENEFICIARY APPOINTMENTS WHICH I MAY HAVE HERETOFORE MADE ANS APPOINT THE
FOLLOWING BENEFICIARY WHO IS OVER THE AGE OF 18 YEARS.

RÉVOQUE PAR LA PRÉSENTE TOUTE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE QUE J’AI PU FAIRE PRÉCÉDEMMENT, ET JE DÉSIGNE LE
BÉNÉFICIAIRE SUIVNAT DONT L’ÂGE EST DE PLUS DE DIX-HUIT ANS.
8. BENEFICIARY’S NAME IN FULL
NOM DU COMPLET DU BÉNÉFICIAIRE –––––
9. BENEFICIARY’S PERMANENT ADDRESS Number and street - Numéro et rue 10. CITY/TOWN/VILLAGE - CITÉ/VILLE/VILLAGE
ADRESSE PERMANENTE DU BÉNÉFICIAIRE ––––– –––––
Number and street 0 Numéro et rue

–––––
11. PROVINCE / TERRITORY / STATE - PROVINCE / TERRITOIRE / ÉTAT
–––––
12. RELATIONSHIP OF BENEFICIARY TO PARTICIPANT 13. PROVINCE/TERRITORY/STATE OF-PROVINCE/TERRITOIRE/ÉTAT DE
LIEN DE PARENTÉ ENTRE LE BÉNÉFICIAIRE ET LE PARTICIPANT –––––

14. SIGNATURE OF PARTICIPANT 15. 16. MONTH - MOIS 17


THIS DAY OF
SIGNATURE DU PARTICIPANT JOUR DE
CE ––––– ième ––––– 19––
18. NAME OF WITNESS 19. SIGNATURE OF WITNESS
NOM DU TÉMOIN ––––– SIGNATURE DU TÉMOIN
20. CIVILIAN ADDRESSOF WITNESS - DRESSE DOMICILE DU TÉMOIN NUMBER AND STREET - NUMÉRO ET RUE 21. CITY/TOWN/VILLAGE - CITÉ/VILLE/VILLAGE
––––– –––––
22. PROVINCE/TERRITORY/STATE - PROVINCE/TERRITOIRE/ÉTAT POSTAL CODE - CODE POSTAL 23. COUNTRY - PAYS
––––– ––––– –––––

COMMANDING OFFICER’S CERTIFICATION - CERTIFICATION DE L’OFFICIER COMMANDANT

24. UNIT STAMP


ESTAMPE DE L’UNITÉ
DAY - JOUR MONTH - MOIS YEAR - ANNÉE SIGNATURE
RECEIVED BY ME ON
REÇU PAR MOI LE

CF 497 (2-91)
7530-21-908-1670

ORIGINAL À - QGDN DS SOLDE 4 DUPLICAT À - RETENUE PAR LE MEMBRE TRIPLICAT À - DOSSIER DU MILITAIRE