Vous êtes sur la page 1sur 2

Nationale Défense TRAVEL ORDER AND CLAIM DV - PCF

Defence nationale
ORDRE DE MISSION ET DEMANDE D’INDEMNITÉ
EA - RD
SECTION “A” - TO BE COMPLETED BEFORE JOURNEY COMMENCES - À REMPLIR AVANT LE DÉPART
PRI/SN - CIDP/NM RANG - GRADE SURNAME - NOM GIVEN NAME AND INITIALS UNIT - UNITÉ
PRÉNOM ET INITIALES

IS TO PROCEED FROM - DE TO - À INCLUSIVE DATES OF TRAVEL - DATES DU


PARTIRA VOYAGE

FOR THE PURPOSE OF - POUR LE MOTIF


SUIVANT

AUTHORITY FOR JOURNEY - AUTORISATION

METHOD OF TRAVEL & DETAILS OF TRANSPORTATION ISSUED - MOYEN DE TRANSPORT ET DÉTAILS

FOR CIVILIAN USE ONLY - RÉSERVÉ AUX SIGNATURE OF CLAIMANT - SIGNATURE DU RÉCLAMANT DATE
CIVILS
I accept the above terms of travel
J'accepte les conditions de voyage ci-dessus
Certified that this duty is justified ans that funds are SIGNATURE OF APPROVING AUTHORITY POSITION - AFFECTATION DATE
available SIGNATURE DE L'AUTORITÉ APPROBATRICE
J'atteste que cette mission est justifiée et qu'on
dispose des fonds nécessaires

SECTION "B" - ADVANCES ISSUED / RECOVERED - AVANCES VERSÉES / RECOUVRÉES


DATE AMOUNT PON VIR NO CASHIER DATE MONTANT PON VR NO CASHIER
MONTANT N.B.S. NO DE CAISSIER N.B.S. NO DE CERT. CAISSIER
CERT

AMOUNT - RECOVERED AQUITANCE ROLL NO FINANCIAL RECEIPT NO DATE PON - N.B.S. ACCOUNTING OFFICER - OFFICIER
MONTANT RECOUVRÉE SUR FE NO NO DE REÇU FINANCIER COMPTABLE

SECTION "C" - PUBLIC FACILITIES/TRANSPORTATION NOT AVAILABLE - TRANSPORT/FACILITÉ PUBLIC NON DISPONIBLE
UNIT OR PLACE DESCRIPTION FROM TO SIGNATURE RANK APPOINTMENT
UNITÉ OU DE A GRADE FONCTION
ENDROIT

SECTION "D" - CERTIFICATION OF AIMANT - ATTESTATION DU RÉCLAMANT


Certified that the items claimed herein have not been SIGNATURE OF CLAIMANT UNIT & PHONE NO DATE
claimed previously and that details are as stated. SIGNATURE DU RÉCLAMANT UNITÉ ET NO DE TÉL
J'atteste que les dépenses dont je demande le
remboursement sont conformes à la description donnée
et n'ont pas fait l'objet d'une réclamation antérieure.
SECTION "E" - RECOMMENDED FOR PAYMENT - PAIEMENT RECOMMANDÉ
Certified pursuant to section 34 of the financiel SIGNATURE OF COMMANDING OFFICER UNITÉ DATE
administration act SIGNATURE DU COMMANDANT
J'atteste que la demande est recevable en vertu de
l'article 34 de la loi sur l'administration financière

SECTION "F" - PRE-PAYMENT EXAMINATION - VÉRIFICATION AVANT PAIEMENT


Certified that the items claimed are admisible under SIGNATURE OF CEXAMINING OFFICER UNITÉ DATE
the regulations. SIGNATURE DE L'OFFICIER VÉRIFICATEUR
J'atteste que les dépenses sont admissibles en vertu
de la loi de l'administration financière.

SECTION "G" - FINANCIAL CODING BLOCK - CODE FINANCIER SECTION "H" PAYMENT - PAIEMENT
COMMITMENT FA ALMT RES PROJ / SUB PH CAC AMOUNT RECEIVED THE SUM OF - REÇU
ENGAGEMENT CF AFFECT CODE GRG SR PHASE CODE MONTANT
RESSOURCE PROJ / D’IMM $
CRG
GST - TPS 2302 AP 35 TX 81710
/ 100
DATE

TOTAL → CLAIMANT - RÉCLAMANT

LESS ADVANCES (SECTION B) →


PAID BY CDBA CHEQUE NO
MOINS AVANCES (SECTION B) PAYÉ PAR CHÈQUE DU CBCM

AMOUNT DUE CLAIMANT / PUBLIC →


MONTANT DÛ AU RÉCLAMANT OU À L’ÉTAT

SECTION "I" - RECOVERY - RECOUVREMENT


RECEIVED IN SETTLEMENT OF THIS SIGNATURE OF ACCOUNTING OFFICER VR NO AMOUNT DATE
CLAIM SIGNATURE DE L’OFFICIER COMPTABLE NO DE CERT. MONTANT
MONTANT REÇU EN RÈGLEMENT DE
CETTE RÉCLAMATION

DND 99 (1-92) 7530-21-900-3397 Design : DPGS 7-4 / Dessin : DSÉG 7-4


SECTION "J" - ITINÉRARY PERIODS FOR TRAVELLING EXPENSES AND INDIVIDUAL MEALS - DÉPENSES DE VOYAGE ET REPAS À
CHAQUE ÉTAPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PLACE - HOURS AND MODE OF RATE OF INCIDENTAL BREAKFAST LUNCH DINNER
ENDROIT DATE TRAVEL EXCHANGE EXPENSES PETIT DÉJEUNER DÎNER
HEURE ET DATE MOYEN DE TAUX DE FAUX FRAIS DÉJEUNER
TRANSPORT CHANGE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
DEPART
DÉPART
ARRIVE
ARRIVÉE
SECTION TOTALS
TOTAUX

SECTION "K" - DAILY COMPOSITE ALLOWANCE - ALLOCATION VARIÉE PAR JOUR


1 2 3 4 5 6 7 8
DATES LOCATION - ENDROIT DAILY MEAL RATE RATE OF DAILY MEAL RATE MULTIPLIED BY CAN.
(INCLUSIVE) FOREIGN EXCHANGE CANADIAN NO OF DAYS AMOUNT
DATES REPAS À L’ÉTRANGER TAUX DE REPAS AU CANADA MULTIPLIÉ PAR MONTANT DE
PAR JOUR CHANGE PAR JOUR NBRE DE DEVISES CAN.
JOURS

SECTION TOTAL
TOTAL
SECTION "L" - LODGINGS AND INCIDENTALS - LOGEMENT ET FAUX FRAIS
1 2 3 4 5 6 7 8
DAILY COST - COÛT PAR JOUR
DATES LOCATION - ENDROIT FOREIGN CURRENCY RATE OF CANADIAN MULTIPLIED BY CAN.
(INCLUSIVE) DEVISES ÉTRANGÈRES EXCHANGE DEVISES NO OF DAYS AMOUNT
DATES TAUX DE CANADIENNES MULTIPLIÉ PAR MONTANT DE
CHANGE NBRE DE DEVISES CAN.
JOURS

SECTION TOTAL
TOTAL
SECTION "M" - TRANSPORTATION INCLUDING TAXIS - TRANSPORT, Y COMPRIS TAXIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DATES MODE FROM - DE TO - À RATE NO OF - NO DE FOREIGN CURR. RATE OF CAN. AMOUNT
MOYEN DE TAUX KIL KIL DEVISES EXCHANGE MONTANT EN
TRANSPORT ÉTRANGÈRES TAUX DE DEVISES CAN.
CHANGE

SECTION TOTAL
TOTAL
SECTION "N " - OTHER EXPENSES - AUTRES DÉPENSES
1 2 3 4 5 6 7
DATES LOCATION - ENDROIT PARTICULARS - DÉTAILS FOREIGN CURR. RATE OF EXCHANGE CAN. AMOUNT
DEVISES ÉTANGÈRES TAUX DE CHANGE MONTANT EN
DEVISES CAN.

SECTION TOTAL
TOTAL
TOTAL AMOUNT CLAIMED
MONTANT TOTAL RÉCLAMÉ

Centres d'intérêt liés