OCCUPANTS OF OTHER VEHICLE (OTHER THAN DRIVER) CORRECTLY COMPLETING THE FOLLOWING MAY FACILITATE OCCUPANTS OF DND VEHICLE

CORRECTLY COMPLETING THE FOLLOWING MAY FACILITATE OCCUPANTS OF DND VEHICLE (OTHER THAN DRIVER) IF NO
AND PEDESTRIANS POLICE Was this collision reported to the police? THE PROCESSING OF THIS REPORT PASSENGERS INDICATE
OCCUPANTS DE L'AUTRE VEHICULE (A L'EXCEPTION DU EN REMPLISSANT CORRECTEMENT CE QUI SUIT, VOUS OCCUPANTS DU VEHICULE DU MDN (A L'EXCEPTION DU
CHAUFFEUR) ET PIETON AGENTS Avez-vous déclare la collision a la police? FACILITEREZ L'EXAMEN DE CE RAPPORT. CHAUFFEUR) SIGNALEZ L'ABSENCE D'OCCUPANTS
INDICATE - INDIQUEZ Military Civil Both VEHICLE - VEHICULE DND-MDN Other-Autre INDICATE - INDIQUEZ
Passenger O Front F Militaire Civile Aux Deux Approx Speed - Vitesse KM/H KM/H Front F
Passagers Avant Military - Militaire Civil 1. Out - Eteints Avant
DID POLICEMAN COME? Yes No Yes No Lights 2. High - Route Rear R
Pedestrian P Rear R UN AGENT EST-IL VENU? Oui Non Oui Non Feux 3. Low - Croisement Arriere
Pietons Arriere 4. Park - Position NAME - NOM
IF 'YES' - POLICEMAN'S NAME, BADGE NO., UNIT AND TEL
NAME - NOM 1.Yes

SI 'OUI' INSCRIVEZ LE NOM, LE D'INSIGNE, L'UNITÉ ET TEL DU Traffic signs obeyed by driver? Oui ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. POLICIER Signaux de circulations observés 2. No
par le chauffeur?
Non APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES 1.Yes
DID CIVIL POLICE REQUEST A WRITTEN REPORT? Warning signs given by driver? Oui
LA POLICE CIVILE A-T-ELLE DEMANDÉ UN RAPPORT ÉCRIT? Signaux d'advertissment 2. No NAME - NOM
donnés par le chauffeur?
NAME - NOM Yes No Non
Oui Non DND vehicle equipped with safety 1.Yes ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.
belts?
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. DID THE OTHER PARTY MAKE A STATEMENT? Oui
L'AUTRE PARTIE A-T-ELLE FAITE UNE DÉCLARATION? Le véhicule du MDN est-il équipe 2. No APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES
de ceintures de sécurité ?
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES Yes No Non
Oui Non Safety belts fastened at the time 1.Yes
of impact?
DID THE OTHER PARTY INDICATE HE WOULD ACCEPT Oui NAME - NOM
RESPONSIBILITY?
NAME - NOM Les ceintures de sécurité étaient-elles 2. No
attachées au moment de la collision?
L'AUTRE PARTIE A-T-ELLE LAISSÉ ENTENDRE QU'ELLE Non ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.
ACCEPTERAIT LA RESPONSABILITÉ?
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. Weather Conditions - Conditions Atmosphériques
Yes No 1. Cloudy - Nuageux 4. Snow or Sleet - Neige ou APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES
neige fondante
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES Oui Non 2. Fog or Mist - Brouillard ou
brume
IF YES, WHAT DID THE OTHER PARTY SAY?
DANS L'AFFIRMATIVE, INSCRIVEZ CETTE DÉCLARATION 3. Smoke or Dust - Fumee 5. Clear - Temps clair NAME - NOM
ou poussiere
NAME - NOM 6. Rain - Pluie
Light Conditions - Visibilite ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. 1. Daylight - Plein jour
2. Dawn/Dusk - Aube/crepuscule APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES NAME OF MSE OFFICER OR NCM TO WHOM YOU REPORTED THIS 3. Darkness (Road, Area or Building not lit)
COLLISION Obsurite (Route, ou batiment non eclaire)

NOM DE L'OFFICIER OU SOUS-OFFICIER DU MMS A QUI VOUS DND DRIVER'S APPARENT INJURIES
4. Darkness (Area, Road or Building Lit)
NAME - NOM AVEZ SIGNALE CETTE COLLISION Obscuirite (Route, secteur ou batiment eclaire) BLESSURES APPARENTES DU CHAFFEUR DU MDN
Type of Road - Genre de Route Road Surface

ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. Rank Name Base/Station/Unit 1.Single Lane - A une voie Revetement
de la route
Grade Nom Base/Station/Unite 2. Dual Lame - A deux voies UNUSUAL CONDITIONS - State any unusual conditions you noticed
relative to the collision. For example-presence of alcohol; unusual
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES WITNESSES - NOT INVOLVED IN COLLISION 3. Multi-Lane - A plusieurs voies behavior.
TÉMOINS - NON IMPLIQUÉS DANS LA COLLISION 4. Expressway - Autoroute DETAILS PARTICULIERS - Signalez tout détail particulier que vous
avez remarque concernant la collision (présence d'alcool,
NAME - NOM Road Conditions - Etat de la Route comportement inusité, ect).
NAME - NOM 1. Wet - Mouilee
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. 2. Muddy - Boueuse
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. 3. Snow Covered - Enneigee
NAME - NOM 4. Icy - Glacee
APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES 5. Defective - Defectuese
ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL. 6. Under Repair - En reparation
7. Obstruction (Not lighted) - Obstacle (non-eclaire)
8. View Obstructed (building) - Vue obstruee (edifice)
9. Dry - Sec
 DRIVER'S REPORT OF COLLISION OTHER VEHICLE OR PROPERTY INVOLVED

FILL OUT DIAGRAM FAITES UN SCHÉMA RAPPORT DU CHAUFFEUR EN CAS DE COLLISION AUTRE VÉHICULE OU BIENS MATÉRIELS IMPLIQUES
1. Show position of vehicles involved - before coliision - at point of 1. Indiquez la position des véhicules impliquées - avant la collision - au FILL OUT AT SCENE OF COLLISION NAME OF OTHER DRIVER- NOM DE L'AUTRE CHAUFFEUR
impact - after collision moment du choc - après la collision
Á REMPLIR SUR LES LIEUX DE LA COLLISION.

*Indicate approximate distance from curb* *Indiquez la distance approx du bord du trottoir* SURNAME - NOM DE FAMILLE INITIALS - INTIALES ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.
2. Show approximate width of road(s) in meters 2. Indiquez la larguer approximative de la (des) route(s) en mètres.
3. Indicate with arrows direction vehicles were travelling. PRI/SN - CIPD/NM RANK -GRADE UNIT - UNITE APPARENT INJURIES - BLESSURES APPARENTES
3. Indiquez par des flèches la direction dans laquelle les véhicules
4. Show position of traffic signs or lights. roulaient.
4. Indiquez la position des signaux ou feux de circulation. CFR NO - Matricule du véhicule DATE & TIME OF COLLISION LICENCE NO OF OTHER DRIVER
Indicate North Each vehicle by number Signs Lights NO DE PERMIS DE L'AUTRE CHAUFFEUR
Indiquez le Nord Chaque véhicule par numéro SPECIFY LOCATION OF COLLISION (INCLUDING CITY/TOWN: PROVINCE
STREET/HIGHWAY, ECT) - LIEU DE LA COLLISION (PRÉCISE LA
VILLE, LA RUE, LA ROUTE, ETC) OWNER'S NAME - NOM DU PROPRIETAIRE
Indicate 1 2 Signaux
Indiquez DND/MDN Other/Autre Feux ADDRESS & TEL NO. - ADRESSE ET NO DE TEL.

When a collision occurs: MAKE OF VEHICLE - MARQUE DU VEHICULE

1. STOP
2. Protect scene of collision by directing traffic and placing safety TYPE - GENRE YEAR - ANNEE
triangles.

3. Offer assistance to injured (call medical help and make injured person LICENSE NO OF OTHER VEHICULE
comfortable until medical help arrives)
NO DE PLAQUE D'IMMATRICULATION DE L'AUTRE VEHICULE
4. Report collision to civilian police immediately if there are any deaths or PROVINCE
injuries.
POLICY NO - No POLICE
IS VEHICLE INSURED - LE VEHICLUE
5. Report collision to civilian police if apparent damage is in excess of EST-IL ASSURE?
Provincial reporting requirements.
Yes No
6. Give your name, address and license number, to other driver whether
requested or not, and get his.
NAME & ADDRESS OF INSURANCE COMPANY TEL - TEL
7. Complete this form and submit to your MSE officer. NOM & ADRESSE DE LA COMPANIE D'ASSURANCE
8. Contact the MSE Safety section at the closest base or station and
advise them of the collision.

9. Do not discuss the collision with anyone except police or military NAME & ADDRESS OF INSURANCE AGENT TEL - TEL
officials.
NOM & ADRESSE DU COURTIER D'ASSURANCE
(Circumstances may alter the above sequence)
Si une collision se produit
1. Arrêtez. APPARENT DAMAGE TO OTHER VEHICLE OR PROPERTY (NOT
DAMAGE THAT VISIBLY APPEARS TO HAVE BEEN CAUSED
2. Assurez la protection des lieux de la collision en dirigeant la circulation BEFORE THIS COLLISION)
et en placent des triangles reflectuers.
Describe what happened (include medical treatment on injured at scene of the collision)
Décrivez la collision (indiquez les soins médicaux donnes aux blesses sur les lieux) 3. Offrez votre aide aux blessées (faites preventir un médecin et installez Dommages apparents causes à l'autre véhicule ou aux biens matériels
le blesse confortablement) (notez les dommages qui semblent avoir été subis avant cette
collision.)
4. Signalez immédiatement la collision a la police civile, s'il y a des morts
ou des blesses.

5. Signalez la collision a la police civile, si les dommages apparents

dépassent la limite établie par la province.

6. Donnez vos nom, adresse et numéro d'immatriculation au conducteur

do l'autre véhicule, qu'il exige ou non, et obtenez de lui les mêmes
resiegnments.

7. Remplissez la présente formule et remettez-la au Bureau du MMS.

8. Communiquez avec la Section du Sécurité du MMS de la
Base/Station la plus proche.

9. Ne vous entretenez de la collision qu'avec la police ou représentants

militaire.

Le circonstance peut changer l'ordre ci-dessus.

DND 423