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Defence nationale MOVING EXPENSE CLAIM (PART I) EA NO DV NO

National Défense DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE DÉMÉNAGEMENT (PARTIE I) NO RD NO PJ

SECTION A - GENERAL - GÉNÉRALITÉ


PRI / SN - CIDP / NM RANK - GRADE - CLASS SURNAME - NOM FIRST NAME - PRÉNOMS INITIALS - INITIALES ON - CASE
POSTING RELEASE
––––– ––––– ––––– ––––– –––––
MUTATION LIBÉRATION
FROM : UNIT / PLACE - DE : UNITÉ / LIEU TO: UNIT / PLACE - À : UNITÉ / LIEU EFFECTIVE (COS / RELEASE DATE)
DATE DE CHANGEMENT D’EFFECTIF /
––––– ––––– LIBÉRATION –––––
IS AUTHORIZED TO: - A L’AUTORISATION DE FROM: - DE : TO - À :
A. MOVE DEPENDANTS '
DÉMÉNAGER LES PERSONNES À SA CHARGE ––––– –––––
B. F & E LOCATION - M ET E LOCATION TO - À :
STORE OR MOVE
ENTREPOSER OU DÉMÉNAGER
––––– –––––
MOVEMENT OF - MOUVEMENT MESSAGE AUTHORITY - MESSAGE D’AUTORISATION QR & O - ORFC HHT - VRD
A. SERVICE MEMBER
TAKEN YES NO
MILITAIRE ––––– ––––– COMPLÉTÉ OUI NON
B. DEPENDANTS
DES PERSONNES À CHARGES ––––– ––––– SUCCESSFUL YES NO
AVEC SUCCÈS OUI NON
C. FURNITURE & EFFECTS
DES MEUBLES ET EFFETS ––––– –––––
DEPENDANTS FURNITURE & EFFECT DF & E RESTRICTION LIFTED BY (AUTHORITY) DATE AUTHORIZED TRAVEL TIME
PERSONNES À CHARGE MEUBLES ET EFFETS M ET E / P RESTRICTION LEVÉE (AUTORITÉ) TEMPS AUTORISÉ À VOYAGER

––––– ––––– ––––– KMS


DEPENDANTS WILL PROCEED ACCOMPANIED UNACCOMPANIED SPOUSE’S NAME - NON DU CONJOINT
LES PERSONNES À CHARGE ACCOMPAGNÉES NON ACCOMPAGNÉES ––––– DAYS ––––– NIGHTS
VOYAGERONT JOURS NUITS
–––––
TRAVEL DETAILS (PMC LIC NO, TRLR, BOAT, CAL, ETC) CHILDREN (DATE OF BIRTH)
DÉTAILS DU VOYAGE (VÉHICULE PRIVÉ, NO DE PLAQUE, REMORQUE, BATEAU, LIGNE AÉRIENNE COMMERCIALE, ETC) ENDANTS (DATE DE NAISSANCE)
––––– ––––– ––––– –––––
––––– ––––– ––––– –––––
––––– ––––– ––––– –––––
UNIT - UNITÉ COMMANDING OFFICER - COMMANDANT DATE

––––– ––––– –––––


SECTION B - ADVANCES - AVANCES
DATE AMOUNT REC DATE PON CASHIER DATE AMOUNT REC DATE PON CASHIER
MONTANT DATE DE REC NBS CAISSIER MONTANT DATE DE REC NBS CAISSIER

SECTION C - CERTIFICATIONS
RATIONS AND QUARTERS - QUARTIERS ET RATIONS FROM AUTHORIZED SIGNATURE - SIGNATURE AUTORISÉE DATE
WERE AVAILABLE WERE NOT AVAILABLE DE
TO
ÉTAIENT N’ÉTAIENT PAS
À
DISPONIBLE DISPONIBLE
HIGHER RATE OF LODGINGS AUTHORIZED IAW QR & O 209.86 / CFAO 209-20 AUTHORIZED SIGNATURE - SIGNATURE AUTORISÉE DATE

TAUX SUPÉRIEUR AUTORISÉ POUR LE LOGEMENT CONFORMÉMENT À L’ORFC 209.86 /


OAFC 209-29 NIGHTS AT
NUITS AU TAUX DE

Certified that the items claimed herein have not been claimed previously and that the Certified that this claim has been examined and the charges are admissible under the
details are as stated. regulations. Payment recommended.
Je certifie que je n’ai pas déjà demandé de remboursement pour les dépenses Je certifie avoir vérifié la présente demande et m’être assuré que les dépenses sont
susmentionnées et que les détails fournis sont exacts. raisonnables et admissibles en vertu des règlements. Paiement recommandé.
DATE CLAIMANT - RÉCLAMANT PHONE NO EXAMINING OFFICER - OFFICIER VÉRIFICATEUR DATE
NO DE TÉLÉPHONE
––––– ––––– ––––– ––––– –––––
Certified pursuant to section 34 of the financial administration act SIGNATURE DATE
certifié en vertu de l’article 34 de la loi sur l’administration financière ––––– –––––
NUMBER OF DAYS - NOMBRE DE JOURS APPROVED FOR PAYMENT

LODGINGS MEALS INCIDENTALS AUTHORITY QR & O PAIEMENT APPROUVÉ


LOGEMENT REPAS FAUX FRAIS ORFC AUTORISATION
CFE - FCE AUTHORIZED SIGNATURE - SIGNATURE AUTORISÉE

UNIT - UNITÉ COMMANDING OFFICER - COMMANDANT


209.86(4)

UNIT - UNITÉ COMMNDING OFFICER - COMMANDANT


209.86(4)

COMMAND - COMMANDEMENT COMMANDER - COMMANDANT


209.86(4)

SECTION D - FINANCIAL CODING - CODE FINANCIER SECTION E - SETTLEMENT - RÈGLEMENT


COMMITMENT FA ALMT GRC RES AMOUNT RECEIVED THE SUM OF - REÇU LA SOMME DE
ENGAGEMENT CF AFFECT CRG RESS
GST - TPS 2302 AP 35 TX 81710

––––– ––––– ––––– ––––– –––––


/ 100
––––– ––––– ––––– ––––– –––––
–––––
CLAIMANT - RÉCLAMANT DATE

PAID BY CDBA CHEQUE NO


PAYÉ PAR CHEQUE CBCM NO
REC GEN CHQ RQSTD ON DND 6
CHÈQUE REC GÉN RÉQUISITIONNE SUR DND 6
CASHIER’S PAID STAMP - ESTAMPE DU GROSS AMOUNT AMOUNT RECOVERED ON AR NO
CAISSIER (PAYE) MONTANT BRUT è MONTANT RECOUVRÉE SUR FE NO
LESS ADVANCES DND 508 / 509 NO
MOINS AVANCES è DND 508 / 509 NO
AMOUNT DUE CLAIMANT / PUBLIC ACCOUNTING OFFICCER - OFFICIER COMPTABLE DATE
SOLDE DUE AU RÉCLAMANT / À L’ÉTAT è
DND 1654 (4-91) Design : DPGS 7-4
7530-21-908-1714 Copie 1 - Officier comptable Dessin : DSÉG 7-4
2 - Section des réclamations
3 - Réclamant

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