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Public Service Fonction publique PROTECTED

Canada Canada
PROTÉGÉ

Application Demande
for Employment d’emploi

PLEASE USE THIS FORM WHEN APPLYING IN VEUILLEZ UTILISER CE FORMULAIRE POUR
CLOSED COMPETITIONS (Competitions SOUMETTRE VOTRE CANDIDATURE LORS DE
restricted to federal public servants). CONCOURS INTERNES (c. à d. - limitées aux
fonctionnaires fédéraux).

GENERAL INSTRUCTIONS DIRECTIVES GÉNÉRALES

• It is important to complete this application form in full and • Il est important de remettre ce formulaire dûment rempli au
submit it to the Personnel Department responsible for bureau du personnel chargé du concours particulier.
the specific competition. An incomplete or incorrect Une demande incomplète ou incorrecte peut nuire à
application may affect your status as an applicant. votre candidature.

• It is recommended that you include a résumé in which • Nous vous recommandons fortement d’y joindre un
you describe your employment / voluntary curriculum vitae décrivant votre (vos) expérience(s)
experience, qualifications and publications, and de travail ou de bénévolat, vos qualités, vos
which includes a list of références who have supervised publications ainsi que les noms des personnes qui
your work and to whom we may refer in confidence. pourraient répondre à votre travail et avec lesquelles
nous pourrions communiquer à titre confidentiel.

• Please provide all personal information requested - • Assurez-vous de fournir tous les renseignements
name, address, telephone numbers, and social personnels requis : nom, adresse, numéros de
insurance number. This information will remain téléphone et numéro d’assurance sociale. Ces
confidential and facilitate direct communication renseignements demeureront confidentiels et
between you and the hiring department. It will also permettront au ministère employeur de communiquer
ensure that your file is easily retrieved and directement avec vous. Ils aideront à retrouver votre
distinguishable from all other applications. dossier parmi ceux des autres candidats.

• Where applicable, place a check mark in the numbered • S’il y a lieu, cochez la case numérotée qui correspond à
box corresponding to your answer. votre réponse à la question posée.

• If you are a person with a disability and require • Si vous êtes une personne handicapée et avez besoin
technical aids or alternative arrangements for d’une aide technique ou de dispositions spéciales
exams or interviews, please advise the department of pour subir un examen ou une entrevue, veuillez
these special needs when you are contacted. l’indiquer à l’agent ministériel qui communiquera avec
vous.

YOUR APPLICATION / RESUME WILL BE REVIEWED TO VOTRE DEMANDE D’EMPLOI ET VOTRE CURRICULUM
SEE IF YOU MEET THE REQUIREMENTS OF THE VITAE SERONT EXAMINÉS AFIN DE VÉRIFIER SI VOUS
POSITION FOR WHICH YOU ARE APPLYING. RÉPONDEZ AUX EXIGENCES DE L’EMPLOI QUE VOUS
AVEZ POSTULÉ.

DO NOT FORGET TO SIGN YOUR APPLICATION FORM N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER VOTRE DEMANDE D’EMPLOI

PSC 3000 (04-92) 7540-21-909-1735

GENERAL INFORMATION RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX


• Please type or print in black ink. • Dactylographiez ou écrivez en majuscules à l'encre noire.
• Title or type of position sought - Titre ou type de poste recherché Competition / reference number - Numéro de concours ou de référence

––––– –––––
Family name - Nom Given name - Prénom Initials-Initiales Social insurance number
Numéro d'assurance sociale
––––– ––––– ––––– ––––– ––––– –––––
Mailing address - Adresse postale Permanent home address if different from mailing address
Adresse domiciliaire permanente, si elle diffère de l'adresse postale

––––– –––––

––––– –––––
City-Ville Province Postal code-Code postal City-Ville Province Postal code - Code postal
––––– ––––– – – – – – – ––––– ––––– – – – – – –
Telephone numbers
Numéros de téléphone ∋ Home
Domicile
Area code
–––––
- Indicatif régional
–––––
Work/other
Travail ou autre
Area code
–––––
- Indicatif régional
–––––
You are entitled to work in Canada by reason of: Canadian citizenship Permanent resident status Work permit
Vous avez le droit de travailler au Canada du fait la citoyenneté canadienne le statut de résident(e) un permis de travail
que vous possédez : permanent(e)
Are you - Êtes-vous Date available for employment Are you willing to move? - Accepteriez-vous de
Date de disponibilité pour l’emploi déménager?
a veteran? a veteran’s widow? Yes No
ancien combattant? veuve d’ancien combattant? ––––– oui Non
If you are willing to move, list acceptable employment location - Le cas échéant, donnez les endroits où vous accepteriez d’être affecté(e)

–––––
Which official language do you know best of speak most frequently? In which official language(s) do you consider you have a working ability?
Quelle langue officielle connaissez-vous le mieux ou utilisez-vous le plus souvent? Dans quelle(s) langue(s) officielle(s) estimez-vous pouvoir travailler?
English French English French Both
Anglais Français Anglais Français Les deux
Do you have a federal government security level? Yes No If yes,
Possédez-vous une cote de sécurité du gouvernement fédéral? Oui Non Si oui, ∗ a) from what department?-de quel ministère?
–––––
b) at what level? - à quel niveau? c) obtained in (year)?
Basic reliability Enhanced reliability Confidential Secret Top secret cote obtenue en (année)?
Vérification de base Vérification approfondie Confidentiel Très secret –––––
Are you a federal public servant? Total number of hours Classification Is your present term of employment less than six months?
Etes-vous fonctionnaire fédéral? of work per week Lev Votre emploi actuel est-il pour une période déterminée de
moins de six mois?
Nombre total d’heures Gr. S-Gr. Niv
Yes
Oui
No
Non
If yes,
Si oui

de travail par semaine –––– Hrs.
h
–– ––– –– Yes
Oui
No
Non
EDUCATION ÉTUDES
• You will be required to present proof of your credentials. • Vous devrez produire une preuve de vos titres et qualités.
If complete, number of years completed
• ELEMENT
ARY

Number of years completed
Nombre d’années terminées –
SECONDARY
SECONDAIRES
Completed
Terminées
∗ Yes
Oui
No
Non Nbre d’ann. term., si vous n’avez pas de ––
PRIMAIRES – diplôme
ACADEMIC QUALIFICATIONS OBTAINED - TITRES SCOLAIRES
Year obtained Name of educational institution
Level - Niveau Année Field of study - Domaine d’études Nom de l’établissement
d’obtention
––––– ––––– ––––– –––––
––––– ––––– ––––– –––––
––––– ––––– ––––– –––––
Professional or other qualifictions / education / languages / acquired skills - Titres professionnels ou autres qualités / études / langues / compétences acquises

–––––

Indicate software types and versions in which you have a working ability - Quels genres et versioins de logiciels savez-vous utiliser?

–––––

WORK EXPERIENCE EXPÉRIENCE DE TRAVAIL


• You need not complete this section if you are attaching a résumé that • Vous n’avez pas à remplir cette partie si vous annexez à votre demande, un
contains the information requested. curriculum vitae contenant les renseignements suivants.
• Name of present employer - Nom de l’employeur actuel M Y-A M Y-A
Period From To
––––– Période ∗ Du ––––– ––––– Au ––––– –––––
Job title - Titre du poste City - Ville Prov. or country - Prov. ou pays
––––– ––––– –––––
Name of present employer - Nom de l’employeur actuel M Y-A M Y-A
Period From To
––––– Période ∗ Du ––––– ––––– Au ––––– –––––
Job title - Titre du poste City - Ville Prov. or country - Prov. ou pays
––––– ––––– –––––
Name of present employer - Nom de l’employeur actuel M Y-A M Y-A
Period From To
––––– Période ∗ Du ––––– ––––– Au ––––– –––––
Job title - Titre du poste City - Ville Prov. or country - Prov. ou pays
––––– ––––– –––––
Briefly describe your work experience which directly relates to the position for which you are applying.
Décrivez brièvement votre expérience professionnelle pertinente au poste qui vous intéresse.

–––––

REFERENCES RÉFÉRENCES
• Name two persons who have supervised your work and to whom we may refer • Donnez les noms de deux personnes qui ont été vos supérieurs immédiats et
in confidence. avec lesquels nous pourrons communiquer à titre confidentiel.
• In the staffing process the department may perform reference checks and/or • Afin de doter un poste, le ministère peut procéder à une vérification des
review your Public Service personnel record to determine your suitability références ou consulter votre dossier personnel de fonctionnaire pour
for employment. établir votre admissibilité au poste qui vous intéresse.
• Name and position title - Nom et titre du poste Employed by - Employeur Address and telephone no - Adresse et no de téléphone
––––– ––––– –––––
Area code Ind. rég.
––––– ––––– –––––
––––– –––––
––––– ––––– –––––
Area code Ind. rég.
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EMPLOYMENT EQUITY (UNDERREPRESENTED GROUPS) ÉQUITÉ EN MATIÈRE D’EMPLOI (GROUPES SOUS-REPRÉSENTÉS)
Your voluntary response to the four questions below will assist us in ensuring Les réponses que vous fournirez volontairement aux quatre questions
that the Public Service is fully representative of the public it serves and may suivantes nous aideront à nous assurer que la fonction publique du Canada est
also identify you as eligible for programs and services designed to improve entièrement représentative du public qu’elle sert. De plus, vous serez peut-être
representation of groups targeted by Employment Equity Programs in the Public désigné(s) comme personne admissible aux programmes et aux services
Service of Canada. destinés à améliorer la représentation des groupes visés par les programmes
d’équité en matière d’emploi dans la fonction publique du Canada.
To assist you in completing the questions below, please refer to the Avant de remplir cette section, veuillez consulter les renseignements
Employment Equity information on the next page concernant les programmes d’équité en matière d’emploi, à la page
suivante.
1. Are you / Êtes-vous 2. If you are an aboriginal person of Canada, please specify the group to which you belong.
Si vous êtes un(e) autochtone du Canada, veuillez préciser à quel groupe vous appartenez.
a man? a woman?
un homme? une femme? ∗ –––––
3. If by colour or race you are a visible minority, please specify the group that 4. If you are disable, please describe your disability(ies).
best describes your origin. Si vous êtes une personne handicapée, veuillez préciser votre ou vos
Si vous êtes membre d’une minorité visible en raison de votre couleur ou de déficiences.
votre race, veuillez préciser le groupe décrivant le mieux votre origine.

∗ ––––– ∗ –––––
DECLARATION / ATTESTATION
All the information I have given in this application is true and complete. Tous les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et
complets.

Signature Date

EMPLOYMENT EQUITY INFORMATION PROGRAMMES D’ÉQUITY EN MATIÈRE D’EMPLOI

The Public Service of Canada is committed to ensuring employment equity and La fonction publique du Canada s’est engagée à faire respecter le principe
supports programs that promote a more equitable participation of women, d’équité en matière d’emploi et appuie les programmes visant à favoriser une
Aboriginal peoples of Canada (Inuit, Métis, Non-status Indians, Status Indians), participation plus équitable des femmes, des autochtones du Canada (Inuit,
persons with disabilities and members of visible minority groups. If you belong Métis, Indiens non inscrits, Indiens incrits, des personnes handicapées et des
to one of these underrepresented groups, please complete the « Employment membres de groupes de minorités visibles. Si vous appartenez à un de ces
Equity » section of the application form (on te previous page) using the following groupes sous-représentés, veuillez remplir la partie « Équité en matière
information. d’emploi » de la page précédente en utilisant les renseignements ci-dessous.

1 - WOMAN / MAN 1 - FEMME / HOMME


To help us gather statistical information and to ensure equitable Pour nous aider à rassembler des statistiques et à assurer une
representation in all occupations whithin the Public Service of Canada, représentation équitable dans tous les secteurs professionnels de la
please place a check mark in the appropriate box. fonction publique du Canada, veuillez cocher la case appropriée.

2 - ABORIGINAL PEOPLES OF CANADA 2 - AUTOCHTONES DU CANADA


Aboriginal peoples of Canada are persons who identify themselves as: Les autochtones du Canada sont les personnes qui s’identifient comme :
INUIT, MÉTIS, NON-STATUS INDIAN, or STATUS INDIAN. Please INDIEN INSCRIT, INDIEN NON INSCRIT, INUIT, ou MÉTIS. Veuillez
indicate in the « Employment Equity » section the group to which you indiquer dans la partie « Équité en matière d’emploi » le groupe auquel vous
belong. appartenez.

3 - VISIBLE MINORITY GROUPS 3 - GROUPES DE MINORITÉS VISIBLES


Members of visible minority group are persons who are by virtue of their Les membres de groupes de minorités visibles sont des personnes qui, en
race or colour a visible minority in Canada, regardless of their country of raison de leur race ou de leur couleur, font partie d’une minorité visible au
birth. Please indicate in the « Employment Equity » section which ONE of Canada, quel que soit leur pays d’origine. Veuillez indiquer, dans la partie
the following groups best describes your origin. «Équité en matière d’emploi » le groupe parmi les suivants qui décrit le
mieux vos origines.
• Black • Visible Minority • Noir • Minorité visible - Asiatique de
• Chinese West Asian/North African • Chinois l’Ouest ou Nord-africain
• Filipino • Visible Minority • Philippon • Minorité visible - Latino-américain
• South Asian Latin Amerian • Asiatique du Sud (Indo- • Océanien
(Indo-Pakistani) • Oceanic Pakistanais) (Polynésien,Micronésien,
• Japanese (Polynesian, Micronesian, • Japonais Mélanésien, etc)
• Korean Melanesian, etc) • Coréen • Personne de race ou de couleur
• South-East Asian • Persons of Miked race or colour • Asiatique du Sud-Est mixte
(Burmese,Cambodian, Laotian, • Other Visible Minority Group (Birman,Cambodgien, Laotien, • Autre groupe de minorité visible
Thai, Vietnamese, etc) (Provide more details on your Thalandais, Vietnamien, etc) (fournir plus de détails dans
application or covering letter) votre demande d’emploi ou
votre lettre
d’accompagnement)

4- PERSONS WITH DISABILITIES 4 - PERSONNES HANDICAPÉES
Persons with disabilities are those persons who for purposes of Les personnes handicapées sont celles qui estiment être désavantagées,
employment consider themselves, or believe that a potential employer aux fins d’emploi, en raison d’une déficience persistante et grave, ou qui
would likely consider them, disadvantaged by reason of a persistent and croient qu’un employeur éventuel les considérerait comme telles. S’il y a
severe disability. If applicable, please indicate in the « Employment lieu, veuillez indiquer la nature de votre (vos) déficience(s) dans la partie
Equity » section the nature of your disability. (Indicate more than one if « Équité en matière d’emploi ».
appropriate).
• Partially sighted • Epilepsy • Presque aveugle • Épilepsie
• Blind • Learning disability • Aveugle • Difficultés d’apprentissage
• Hard of hearing • Psychiatric disability • Malentendant • Troubles psychiatriques
• Deaf • Mental disability • Sourd • Déficience mentale
• Coordination/Dexterity • Other pertistent and severe • Coordination ou dextérité • Autre déficience persistante et
• Speech disability • Parole grave
• Mobility • Mobilité

PRIVACY ACT LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
The information you provide is used to determine suitability for employment as Les renseignements que vous fournissez servent à déterminer l’aptitude à
well as for related satistical studies by the departments. It is collected under l’emploi et à recueillir des statistiques pour des études connexes faites par les
the authority of the Public Service Employment Act. Personal information is ministères. Leur cueillette est autorisée par la Loi sur l’emploi dans la fonction
protected under the Privacy Act and is held in the Departmental Employee publique et ils sont protégés par la Loi sur la protection des renseignements
Standard Bank (Staffing). The information on employment equity is retained for personnels. Ils sont conservés dans les fichiers ordinaires des ministères
statistical and administrative purposes in the departmental standard bank on (Dotation). Les renseignements sur l’équité en matière d’emploi sont conservés
Employment Equity and may be provided to the Public Service Commission’s à des fins administratives et statistiques dans le fichier ordinaire ministériel sur
Employment Equity Program. It is also provided to Treasury Board for l’Équité en matière d’emploi et peuvent être fournis au Programme d’équité en
statistical purposes. You may be given access to, request correction of, or matière d’emploi de la Commission de la fonction publique. Ils sont aussi
have a notation attached to the information about yourself. For more fournis au Conseil du trésor à des fins statistiques. Vous pouvez avoir accès
information, see Info Source. aux renseignements qui vous concernent et demander des corrections à votre
dossier ou des annotations. Pour obtenir de plus amples renseignements,
consultez Info Source.

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