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Government of Gouvernement du

Canada Canada APPLICATION FOR DEMANDE PROTECTED


EMPLOYMENT D’EMPLOI PROTÉGÉ

λ PLEASE TYPE OR PRINT IN BLACK INK λ VEUILLEZ ÉCRIRE À LA MACHINE OU EN LETTRES


MOULÉES À L’ENCRE NOIRE
λ YOU MUST INCLUDE A RÉSUMÉ λ VOUS DEVEZ SOUMETTRE UN CURRICULUM VITAE
Position title - Titre du poste Reference no - No de référence
––––– –––––
Family name - Nom Given name - Prénom
––––– –––––

Mailing address (include your postal code) CSN-PRI (see notes)


Adresse postale (indiquez votre code postal) NSC-CIDP (voir notes)  –––––
––––– Month Day Year
––––– Partial date of birth Mois Jour Année Last digit of year
––––– (see notes) only
Date de naissance incomplète  ––––– ––––– –––––  Dernier chiffre de
(voir notes) l’année seulement
Area code Area code
Telephone no. indicatif régional Facsimile no. indicatif régional E-Mail
No de téléphone ––––– ––––– N de télécopieur ––––– ––––– Courrier électronique –––––
Would you accept temporary employment ? Would you accept shift work ? Would you accept part-time work ?
Accepteriez-vous un emploi temporaire ? Accepteriez-vous des quarts de travail ? Accepteriez-vous un emploi à temps partiel ?
Yes No Yes No Yes No
Oui Non Oui Non Oui Non
You are entitled to work in Canada by reason of (check one only) - Vous avez le droit de travailler au Canada du fait que vous possédez (cochez une seule case) :
Canadian citizenship Permanent resident status Work permit
1 La citoyenneté canadienne 2 Le statut de résident(e) permanent(e) 3 Un permis de travail
Acceptable work location(s) - Lieu de travail acceptable(s) Minimal acceptable salary –––––
––––– Salaire minimal de travail

To which official language do you have a primary personal identification ? (the In which official language(s) do you consider you have a working ability ?
language in which you are more proficient) Dans quelle(s) langue(s) officielle(s) estimez-vous pouvoir travailler ?
À quelle langue officielle vous identifiez-vous le mieux ? (langue dans laquelle
vous êtes le/la plus compétent/compétente)
English French English French Both
Anglais Français Anglais Français Les deux
Which official language do a) In correspondence/Dans la b) During an interview/A une entrevue c) For a written exam/A un examen écrit
you wish to use ? correspondance
Quelle langue officielle English French English French English French
désirez-vous utiliser ? Anglais Français Anglais Français Anglais Français
Recruitment to the Public Service of Canada is based on the principles of Le recrutement à la fonction publique du Canada est fondé sur les principes du mérite et de
Merit and Employment Equity. Your voluntary response to the questions l’équité en matière d’emploi. Vos réponses volontaires aux questions ci-après permettront
below will assist us in determining whether the Public Service is becoming a de déterminer si la composition de la fonction publique devient une main-d’oeuvre plus
more representative Workforce. This information may also be used by représentative. Ces renseignements pourront également aider les ministères à déterminer les
departments to determine eligibility for employment equity programs and admissibilités aux programmes et services d’équité en matière d’emploi pour les femmes
services for women in non-traditional occupations. Aboriginal persons, occupant des emplois non traditionnels, les autochtones, les personnes handicapées, et les
persons with a disability, and members of visible minority groups. Please note membres des minorités visibles. Il est à noter qu’une personne peut être membre de
that a person may be a member of more than one designated employment plusieurs groupes cibles.
equity group.
Ne pas écrire dans les cases ombragées.
Do not write in shaded areas.
Veuillez consulter les renseignements concernant l’équité en matière d’emploi au
Please refer to the « Employment Equity information » on reverse. verso.
Are you / Êtes-vous If you are an Aboriginal person of Canada, please specify the group to which you belong (e.g. Status indians, Non-
status Indians, Métis, Inuit).
Si vous êtes Autochtone du Canada, veuillez préciser à quel groupe vous appartenez, (p.ex. Indiens inscrits, indiens
non-inscrits, Métis, Inuit)
a man ? a woman ? 
un homme ? une femme ? –––––
If by colour or race you are a member of a visible minority group, If you are a person with a disability, please describe below.
please specify the group that best describes your origin. Si vous êtes une personne handicapée, veuillez préciser ci-dessous, votre ou vos handicap(s).
Si vous êtes membre d’une minorité visible en raison de votre
couleur ou de votre race, veuillez préciser le groupe décrivant le
mieux votre origine.
 –––––  –––––
DECLARATION / ATTESTATION
All the information I have given in this application is true and complete. L’information fournie dans la présente demande est exacte et complète.

Signature Date
PSC 3391 (11-96) 7540-21-912-7743

Thank you for your interest in the Nous apprécions l’intérêt que vous manifestez à
Public Service of Canada l’égard de la fonction publique du Canada
EMPLOYMENT EQUITY INFORMATION RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE D’EMPLOI
The Government of Canada is committed to ensuring employment equity and Le gouvernement du Canada s’est engagé à faire respecter le principe d’équité
supports programs that promote a more equitable participation of women in non- en matière d’emploi et appuie les programmes visant à favoriser une participation
traditional occupations, Aboriginal peoples of Canada, persons with disabilities plus équitable des femmes occupant des emplois non traditionnels, des
and members of visible minority groups. Autochtones du Canada, des personnes handicapées et des membres de
groupes de minorités visibles.
NON-TRADITIONAL OCCUPATIONS FOR WOMEN EMPLOIS NON-TRADITIONNELS POUR LES FEMMES
An occupation or level where the current representation of women in the federal Est considéré comme non-traditionnel un emploi ou un niveau pour lequel le taux
Public Service is less than or equal to 30% is considered non-traditional. actuel de représentation des femmes dans la fonction publique fédérale est
inférieur ou égal à 30%.
ABORIGINAL PEOPLES AUTOCHTONES
AN ABORIGINAL PERSON is a North American Indian or a member of a First On désigne par AUTOCHTONE toute personne issue des Indiens nord-
Nation, Métis or Inuit. North American Indians or members of a First Nation américains, des Premières nations, des Métis ou des Inuit. Les termes « Indiens
include status, treaty or registered Indians, as well as non-status and non- nord-américains » et « Premières nations » se rapportent aux Indiens inscrits, aux
registered Indians. indiens non inscrits et aux indiens assujettis à un traité.
VISIBLE MINORITY MINORITÉ VISIBLES
A PERSON IN A VISIBILITY GROUP is someone (other than an Aboriginal On désigne par MEMBRE DE MINORITÉ VISIBLE toute personne qui n’est pas
person as defined above) who is non-white in colour/race, regardless of place of de race ou de couleur blanche (ne répondant pas aux caractéristiques
birth. autochtones susmentionnées), peu importe le lieu de naissance.
PERSONS WITH A DISABILITY PERSONNES HANDICAPÉES
A PERSON WITH A DISABILITY has a long-term of recurring condition or health On désigne par PERSONNE HANDICAPÉE toute personne ayant un problème
problem which limits the kind or amount of activity that he/she can do in the de santé chronique ou récurrent, qui limite le genre ou la quantité de tâches
workplace ; OR feels that he/she is perceived by others as limited in the kind or qu’elle peut exécuter sur le lieu de travail; OU tout individu estimant être perçu
amount of work which he/she can do because of a physical, mental, sensory, comme ayant des capacités limitées quant au type ou au volume de travail qu’il
psychiatric or learning impairment. peut accomplir en raison de troubles physiques, mentaux, sensoriels,
psychologiques ou d’apprentissage.
PRIVACY ACT LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
The personal information you provide is voluntary and will be used by Federal Les renseignements personnels sont fournis volontairement ; les ministères
government departments to determine suitability for employment and for fédéraux s’en servent pour déterminer l’admissibilité des candidatures ainsi que
statistical purposes. It is collected under the authority of the Public Service pour préparer des rapports statistiques. Ils sont recueillis en vertu de la Loi sur
Employment Act and the Employment Equity Act, and is protected under the l’emploi dans la fonction publique et la Loi sur l’équité en matière d’emploi, et
Privacy Act. The infornation may be retained in the Treasury Board Secretariat, protégés aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnel.
Public Service Commission and in the department’s applicable Personal Les renseignements fournis peuvent être conservés dans la banque de
Information Bank. You may obtain access to, request correction of or have a renseignements personnels pertinente établie par le Secrétariat du Conseil du
notation added to the information about yourself. Trésor, la Commission de la fonction publique ou le ministère. Vous pouvez avoir
accès aux renseignements qui vous concernent et demander des corrections à
votre dossier ou des annotations.

NOTES NOTES
• The client service number (CSN) and the personal record identifier (PRI) are • Le numéro de service client (NSC) et le code d’identification de dossier
numbers that help us to locate your records if you have previously been personnel (CIDP) permettent de repérer les dossiers des ex-
and applicant or an employee of the Federal Government. If you know fonctionnaires ou de tout individu ayant déjà postulé un emploi à
your CSN or your PRI number, please indicate in the appropriate box. l’administration fédérale. Les personnes qui connaissent leur NSC ou
leur CIDP sont priées de l’inscrire dans la case appropriée.
• "Partial date of birth" : In order to protect you from age discrimination, • "Date de naissance incomplète" - Pour éviter toute discrimination par l’âge,
provide only the last digit of your year of birth in this space. seul le dernier chiffre de l’année de naissance est requis.
• Information provided will remain confidential and will facilitate direct • Ces renseignements demeureront confidentiels et permettront à la
communication between you, the Public Service Commission and hiring commission de la fonction publique et aux ministères employeurs de
departments. communiquer directement avec vous.
• If you are a person with a disability and require technical aids or alternative • Si vous êtes une personne handicapée et avez besoin d’une aide technique
arrangements for exams or interviews, please advise the person who ou de dispositions spéciales pour passer un examen ou une entrevue,
contacts you. indiquez-le à la personne qui communiquera avec vous.

• Only applicants who best meet the requirements of anticipated Nous ne communiquerons qu’avec les candidats/candidates qui
job vacancies will be contacted. satisfont le mieux aux exigences des vacances prévues.
An incomplete or incorrect application may affect your status as an Une demande incomplète ou incorrecte peut nuire à votre
applicant. candidature.

DO NOT FORGET TO SIGN YOUR APPLICATION FORM AND TO N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER VOTRE DEMANDE D’EMPLOI ET DE
INCLUDE YOUR RÉSUMÉ. SOUMETTRE VOTRE CURRICULUM VITAE.

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