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Annexe C: Rapport de pertes diverses Réf.

OSQ24-6
Annex C: Miscellaneous loss report Ref QOA 24-6

Date: Numéro de rapport:


Report Number:

1. DÉTENTEUR DU MATÉRIEL / MATERIAL CUSTODIAN


Le matériel suivant a été signalé par: (Personne qui a perdu le matériel)
The following material was reported by: (Person who lost the material)

NM/CIDP Grade Nom et initiales Numéro de téléphone Unité


Rank Name and initials Telephone number Unit

Code de matériel Qté. Prix Unitaire Prix Total Remarques


Description
Stock number Qty. Unit price Total price Remarks

Total:
Je certifie que la source du(des) prix indiqué(s) a été vérifiée et est conforme à l'A-LM-007-014-AG-001.
I certify that the source of the price indicated is in accordance with A-LM-007-014-AG-001.

Date Signature du responsable de l'appro Nom en lettres moulées


Signature of supply clerk Name in block letters

CIRCONSTANCES ENTOURANT LA PERTE (Si nécessaire annexer une page et indiquer le # du rapport de police).
CIRCUMSTANCES SURROUNDING LOSS (If necessary annex a page and indicate the # of the police report).
Spécifier si vol; fraude; accident; négligence. / Include the cause of loss, fire, theft, neglect, accident, etc.

Date Signature de l'individu qui a perdu le matériel Nom en lettres moulées


Signature of the person who lost the material Name in block letters

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Annex C: Miscellaneous loss report Ref QOA 24-6

2. PERSONNE EN CAUSE QUI A PERDU LE MATÉRIEL / PERSON WHO LOST THE MATERIAL :
(si requis / if necessary).
Par la présente... / Hereby...
Je ne prends pas la responsabilité de la perte je n'accepte pas une déduction administrative.
I REFUSE the responsablility for the loss AND I DISAGREE for an administrative deduction.
Je prends la responsabilité de la perte j'accepte une déduction administrative.
I TAKE the responsablility for the loss AND I ACCEPT an administrative deduction.

Avez-vous fait une demande de réclamation auprès de vos assureurs?


Have you made a request to your insurers?
Non. Aucune demande de réclamation a été faite auprès de mes assureurs.
No request has been made to my insurers.
Oui. Une demande de réclamation a été faite auprès de mes assureurs.
Yes. A request has been made to my insurers.

Avez-vous reçu ou recevrez-vous un dédommagement monétaire pour la perte des équipements?


Have you received or will you receive a compensation for the lost materials?
Non. Aucun dédommagement a été reçu ou sera reçu pour la perte des équipements.
No compensation has been received or will be received for the lost materials.
Oui. Un dédommagement a été reçu ou sera reçu pour la perte des équipements.
Yes. A compensation has been received or will be received for the lost materials. >>> $

Note 1: Si des changements surviennent après cette déclaration, avisez, le plus tôt possible, le personnel de l'approvisionnement de votre unité.
If changes occur after this declaration, please notify the supply personnel of your unit as soon as possible.
Note 2: Toute fausse déclaration ou omission pourrait entraîner des mesures disciplinaires et/ou administratives.
Misrepresentations or omissions could bring disciplinary and/or administratives mesures.

Références / references: DOAD 7004-2 et/and DRAS 210.03

Commentaires / comments :

Date Signature de l'individu Nom en lettre moulées


Signature of the individual Name in block letters

3. Commentaires du : Superviseur de l'individu (Cmdt Cie ou CmdtA Cie) / ou / Officier superviseur du détenteur de compte / ou
/Cmdt URSC Est Det Mtl/Qc /ou / Superviseur du comptoir d'habillement.
Comments of : Supervisor of individual (Coy Cmdt or Coy 2 I/C) / or / Supervising Officer of account holder / or / Cmdt URSC
Det East Mtl/Qc / or / Clothing counter supervisor.
(Spécifier la raison de la perte et la cause par exemple : incendie, vol, négligence, accident, etc. Inscrire les mesure correctives prises.)
(Specify the reason of the loss and the cause, for example : fire, theft, neglect, accident, etc. Enter the correctives measure taken.)

Date Signature Nom en lettres moulées


Name in block letters

4. COMMENTAIRES DE L'OFFICIER D'APPROVISIONNEMENT DE SOUTIEN / OU DE L'UNITÉ


COMMENTS OF THE SUPPORT SUPPLY OFFICER / OR OF THE UNIT

J'atteste que les documents comptables appropriés ont été vérifiés et que le(s) prix unitaire(s) est (sont) exact(s).
I attest that the appropriate accounting documents were verified and the unit(s) price(s) was (were) accurate(s).

Date Signature de l'officier d'approvisionnement Nom en lettres moulées


Signature of the supply officer Name in block letter

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Annex C: Miscellaneous loss report Ref QOA 24-6

5. DIRECTIVES DE L'AUTORITÉ APPROBATRICE INITIALE / DIRECTIVES OF INITIAL AUTHORITY APROBATRICE

En vertu des pouvoirs qui me sont attribués, j'ordonne / je recommande que les mesures suivantes soient prises :
Under the terms of the capacities which are allotted to me, I order / recommend that following measurements are taken :

Le coût du matériel soit radié aux frais de l'État,


The cost of the material be written off at crown expense,
Recouvrement partiel pour la somme de :
Partial recovering for the sum of :
Recouvrement intégral pour la somme de :
Integral recovering for the sum of :
Envoyer à l'autorité supérieur
Send to higher authority

Commentaires / comments :

Date Signature du commandant Nom en lettres moulées


Signature of the commander Name in block letters

6. DIRECTIVES DE L'AUTORITÉ APPROBATRICE SUPÉRIEURE / DIRECTIVES OF HIGHER AUTHORITY APROBATRICE


Les circonstances entourant la perte du matériel énuméré ont fait l'objet d'une enquête conformément aux dispositions des ORFC. En
vertu des pouvoirs qui me sont attribués ou déléguées aux articles de la DOAD 1006-1 et de l'ORFC 38.03, j'ordonne / je
recommande que les mesures suivantes soient prises :
The circumstances surrounding the loss of the enumerated material were the subject of an investigation in accordance with the
provisions of the ORFC. Under the terms of the powers which are allotted to me or delegated from the articles DAOD 1006-1 and
QR&O 38.03, I order / I recommend that following measurements are taken :

a. Le coût du matériel au montant de soit radié aux frais de l'état; ou


The cost of the material to the amount of be written off at crown expense; or

b. Le coût du matériel soit radié aux frais de l'état et des mesures de récupération pour une valeur de
soient prises contre :
The cost of the material be written off at crown expense and measurements of recovery for a value of
is taken against :

NM/SN Grade/Rank Init Nom/Name

c. Une enquête sommaire une commission d'enquête soit ordonnée.


A summary investigation / a board of inquiry is ordered.
Commentaires / comments :

Date Grade Signature Nom et titre


Rank Name and title

7. DIRECTIVES DU COMMANDANT SQFT / DIRECTIVES OF LFQA COMMANDER


Commentaires / Comments :

Date Grade Signature Nom et titre


Rank Name or title

8. MESURES ADMINISTRATIVES / ADMINISTRATIVE MEASURES

Déductions administratives demandées :


Administrative deduction requested:

Promulguée dans le numéro des mouvements des données du personnel à l'unité ou des mouvements
des données du personnel de réserve.
Promulgated in the number of the data movements of the personnel to the unit or data movements of
the personnel of reserve.

Date Grade Signature Nom


Rank Name

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