AGRADECEMOS EL APOYO FINANCIERO DEL INSTITUTO CARLOS SLIM DE LA SALUD

Da
Internacional
del Cncer
de Mama



Puebla, Pue.
Octubre 17, 2014




Felicia Marie Knaul,
Directora, Harvard Global Equity Initiative,
Profesor Asociado, Harvard Medical School,
Presidenta-fundadora, Tmatelo a Pecho, A.C.
Economista Principal, Fundacin Mexicana para la Salud
Cncer de mama:
prioridad apremiante
para la salud en Mxico
Dualidad:
Evidencia y abogaca

Evidencia
inspirada en la
abogaca



Abogaca basada
en la evidencia


Accin:
proyectos, programas, polticas
Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en
desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
De la anecdota


a la
evidencia
Ju
Enero, 2008
Junio, 2007
De la ancdota

a la Evidencia
Comisin Global para Ampliar el
Acceso a la Atencin del Cncer en
los Pases en Desarrollo

Salud global + atencin del cncer
=
Cerrando la brecha del cncer:
Propuestas para ampliar el acceso en los pases en desarrollo
I: Mucho debera hacerse
II: Mucho podra hacerse
III: Mucho puede hacerse
1: Prestacin innovadora de los
servicios
2: Acceso a medicamentos, vacunas y
tecnologas asequibles
3: Financiamiento innovador: Local y
global
4: Evidencias para la toma de
decisiones
5: Regulacin y liderazgo
Guin
1. De la ancdota a las evidencias
2. Prioridad para
pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
Cncer de mama ALyC:
mitos y realidades
Es una enfermedad
de pases
desarrollados


Es una enfermedad
de las mujeres de
edad avanzada



Es de menor
prioridad que el
cncer de cervix
La mayora de casos y de
muertes ocurren en el
mundo en desarrollo

Una gran proporcin de los
casos y de las muertes
quizs la mayora sucede
en mujeres <55

Ms muertes y AVISAs
perdidos por cncer de
mama, en todas las regiones
en desarrollo con excepcin
de las ms pobres
A nivel global
El cncer ms comn entre las mujeres
Segundo ms comn entre todos los cnceres
1.7 millones de nuevos casos al ao: 11% de todos los
nuevos casos de cncer
4.8 millones viven con la enfermedad (diagnosticadas)
522 mil muertes al ao
En los pases ms pobres la letalidad es cercana al 50%,
mientras que en los pases ricos es la mitad: 25%
El cncer de mama es la tercera causa de muerte en
Amrica Latina y afecta principalmente a mujeres
jvenes (<55 aos)
Fuente: Estimaciones propias con base en Globocan 2012
US
DATA
By 2004 the
overall
survival rate
had increased
to 85.8%
194454 saw a
five-year
overall
survival rate
of just 40%
05 year
relative
cumulativ
e survival
BREAKDOWN
OF
SUBGROUPS
Localized
(conned to
primary site)
Regional
(spread to
regional
lymph
nodes)
Distant
(cancer has
metastasized)
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(
%
)


SURVIVAL FACTORS
Many factors influence a womans chance of survival, including how early the tumour is detected and its
molecular profile. Even so, women diagnosed now are much more likely to survive than women in decades past.
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(
%
)


Patients are living longer each
decade, because of improvements
in surgery, screening, hormone and
biologic therapies, and
chemotherapies.
Doctors often detect cancer while the
tumour resides in the breast alone.
So-called localized tumours grant the
patient the best prognosis. As the
cancer spreads, it often becomes
increasingly difficult to cure.
By splitting tumours into categories based on their
molecular make-up, researchers can target
therapies to the patient. Although mortality rates
are relatively low for ER+ patients, the total
number of breast cancer deaths from this type
exceeds those for the HER2+ and triple-negative
group, as they are much more common.
522,000+
The # of women who died from
breast cancer worldwide in 2010
ADVANCES FOR SOME Increased screening and improved therapies
have resulted in lower mortality rates in some population segments.
But, although the decline is steep for white women, it is more gradual
for African-Americans. The reasons range from inadequate access to
healthcare services to biological differences that might reflect genes or
environmental exposures.
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1
0
0
,
0
0
0


Year of death
African-
American
White American
GLOBOCAN 2008, ACS GLOBAL CANCER FACTS & FIGURES 2ND EDITION, OECD INDICATORS 2011, MD ANDERSON CANCER CENTER, NCI, PARISE, C. ET AL. THE BREAST CANCER JOURNAL 2009
Fuentes: Knaul, Arreola, Mendez. estimaciones basadas en IHME, 2011.
La transicin del cncer:
Cncer de mama y crvix
53%
20%
19%
-31%
0%
Pases de
ingresos medios
y bajos
Pases de
ingresos altos
% cambio en # de muertes
1980-2010
Los pases en
desarrollo representan
>90% de las muertes
por cncer de cervix y
>60% de las muertes
por cncer de mama.
Ambas enfermedades
son principales causas
de muerte
especialmente en
mujeres jvenes.
Un gran porcentaje de los casos y muertes
ocurre en mujeres pre-menopusicas <55
Pases de ingresos altos Pases de ingresos bajos
15-39
40-54
>55
Edad del
diagnstico

Edad de
muerte
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
66%
33%
34%
67%
Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.
Edad de la deteccin de cncer de mama segn
grupo de edad en ALyC, 2010
50%
0
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45-54 15-44
25%
Afecta a mujeres jvenes,
adems de las de ms edad
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
Mortalidad por cncer de mama por grupo de edad en
Amrica Latina y el Caribe, 2002
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15-44 45-54
50%
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y, el 50% de las muertes por CaMa
sucede en mujeres menores de 55 aos.
Fuente: Estimaciones de los autores basadas en IARC, Globocan 2012
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La oportunidad de sobrevivir no debera definirse
por los ingresos.
Sin embargo, as es.
A la vez ... las alternativas de accin son muchas
~

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Pases de
ingresos
bajos
Ingresos
medios bajos
Ingresos
medios altos
Pases de
ingresos
altos
0
20
40
60
48%
40%
38%
24%
Mama
Brecha de
inequidad en
la sobrevida
Mxico
Fuente: Estimaciones propias con base en Globocan 2012
80% del total
75-80% de mama
95% de crvix
Muertes por cncer Evitables:
1/3 a 1/2 o 2.4-3.7 millones
Mama 4-5% o 271-355 mil
Regin de
ingresos
% de muertes
consideradas
evitables
Mama
Ingresos bajos 52-60% 6%
Ingresos medios
bajos
44-57% 5%
Ingresos medios
altos
33-48% 6%
Ingresos altos 21-35% 4%
Pases de Ingresos
Medios y Bajos:
Muertes
evitables
Tendencias en mortalidad e incidencia CaMa
EUA, por grupo tnicos, 1975-2010
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0
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Ao
*Tasa ajustadas por edad a la poblacin estandar en los EUA en 2000.
Fuente:ACS Facts and Figures 2014.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Anglosajonas
Afroamericanas
Hispanas/Latinas
1
9
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1

1
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3

Incidencia
Mortalidad
Deteccin = sobrevida:
Deteccin por
Estadio
Sobrevida en
EE.UU. segn ACS
0 - 1 99%
2 - 3 84%
4 24%
Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc.,
y Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de mama. Mxico, D.F.

Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad
apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a la accin
Mxico: resumen de hechos
A partir de 2006 el cncer de mama es la
segunda causa de muerte entre las mujeres de
30 a 54 aos de edad y la principal causa de
muerte por tumores.
A partir del 2006, las mujeres tienen ms
probabilidad de morir por cncer de mama que
por cncer de crvix.
Con apego al tratamiento y deteccin a
tiempo: sobrevida de cncer de mama alcanza
99%
Slo el 5-10% de los casos en Mxico se
detectan en etapa 1 o in situ comparado con
un 60% (aprox.) en EE.UU.
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2012. SINAIS. Secretara de Salud.
Mortalidad de cncer de mama y crvix
en Mxico 1955-2012: Baja de crvix
2006: CM>CC.
Por primera vez en ms de 5 dcadas.
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2
Breast cancer Cervical cancer
Mama Cervix
9.3
10
2.5
8.2
2.4
16.9
8.8
7
M
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Mortalidad: cncer de mama y crvix en
Entidades Federativas seleccionadas (1979-
2012)
Oaxaca
0
5
10
15
20
25
1
9
7
9

1
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5

1
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0

1
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2
0
0
0

2
0
0
5

2
0
1
2

Distrito Federal
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1
9
7
9

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1
Puebla
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2012. SINAIS. Secretara de Salud.
2
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1
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0
5
2
0
1
2
Jalisco
Evolucin de la diferencia entre la tasa de mortalidad
por cncer de crvix y de mama en Mxico por
niveles de marginacin estatal (1979 -2011)
-10
-5
0
5
10
15
1
9
7
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1
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2
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0
5
2
0
1
0
2
0
1
1
Ao
Muy alta
Alta
Media
Baja
Muy baja
Fuente: Estimaciones propias basadas en datos de la DGIS. Base de datos de defunciones 1979-2011 y Indice de
Marginacin Estatal y Municipal 2010.
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Ingreso altos
0
10
20
30
40
50
1992 2002 2006
Etapa 1 Etapa 2 Etapas 3 y 4
%
Evolucin de la deteccin segn
etapa, Mxico (IMSS:1992, 2002, 2006)
Deteccin tarda:
aumenta con la pobreza
Municipios ms marginados: 50% estado 4
Municipios menos marginados: 10% estado 4
Fuente: Estimaciones de los autores con base en datos del IMSS, 2006.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Alta Medio Bajo Muy baja
Etapa 1 Etapa 2
Etapa 3 Etapa 4
% casos
diagnosticados en
etapa 4
Deteccin tarda x estado
< Bajo
> Medio
> Alto
Deteccin tarda = mayor costo
por ao paciente, IMSS (2005)
Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13. Valores en pesos de 2005

Costo total en pesos: por
etapa de diagnstico y
evolucin
I
$74,521
II
$102,042
III
$154,018
IV
$199,273
Costo promedio $110,459
Deteccin = sobrevida:
Deteccin por
Estadio
Sobrevida en
EE.UU. segn ACS
0 - 1 99%
2 - 3 84%
4 24%
Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc.,
y Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de mama. Mxico, D.F.

Mxico:
5-10% en etapas 0-1,
70% en etapas 3-4
Beneficios de la
deteccin oportuna
Sobrevida

Costos de atencin

Requerimientos de tratamiento

Nosotros somos la solucin.

Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras

5. De la evidencia a la accin
Mxico: asegura el tratamiento

Todas las mexicanas
tienen derecho a la
proteccin financiera
en salud para el
tratamiento del cncer
de mama
Innovacin
mundialmente
reconocida
Cncer de mama:
continuo de atencin
Prevencin
primaria
Deteccin
temprana
Diagnstico Tratamiento Sobrevida
Cuidados
paliativos
Mxico: Ejemplar inversin en prevencin de
factores de riesgo y tratamiento, pero ...
deteccin tardia y sobrevida baja.
Fortalecer la deteccin temprana, la sobrevida y
los cuidados paliativos con un enfoque diagonal
Barrera: La falta de calidad en el
trato y en los servicios
Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cncer de
mama seal problemas en la atencin mdica en el
proceso de deteccin de la patologa.
RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO
Nigenda et al.
No les realizan exploracin mamaria en su examen
anual de rutina de papanicolaou
El mdico le resta importancia a los signos y
sntomas manifestados por la mujer y la enva a
casa sin diagnstico
Tanto prestadores del primer nivel como
especialistas reconocieron la poca sensibilidad del
personal de salud ante las demandas de las mujeres
Barrera: La falta de acceso a la deteccin,
especialmente para las ms pobres
Porcentaje de mujeres que en los ltimos 12 meses acudieron a un
mdulo de medicina preventiva para deteccin del cncer de mama
por quintil de ingresos
Fuente: ENSANUT, 2012
Slo 1 de
cada 5
mujeres entre
40-69
reportaron
revisin
clnica o
mamografa
en 2012
12.6
17.5
18.0
24.0
31.9
0
10
20
30
+ Pobre
Quintil I
Quintil II Quintil III Quintil IV - Pobre
Quintil V
%

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br
Adems
Estigma, machismo y falta de informacin
Juanita:
Cncer de mama avanzado y
metastsico como resultado de una
serie de oportunidades perdidas
Barrera: Gastos asociados al
diagnstico y el tratamiento
El transporte especialmente para la
quimioterapia
El costo estimado de transporte y
alimentos para las pacientes que
asisten a quimioterapia en Guadalajara,
trasladandose desde otros puntos del
estado, llega hasta $618 pesos por
cada sesin.
Guin
1. De la ancdota
a las evidencias
2. Prioridad para pases en desarrollo
3. Mxico: prioridad apremiante
4. Mxico: barreras
5. De la evidencia a
la accin
Aprovechar el primer nivel atencin para
mejorar la deteccin y cuidado del CaMa
Diagonalizar la prestacin:
Inclusin de la deteccin temprana del
cncer de mama en Oportunidades
Gua de orientacin y
capacitacin a titulares
beneficiarios del programa
Oportunidades incluye
informacin sobre cncer de
mama de 2009/10
3 millones de copias a
promotoras y capacitadores
Con alcance a 5.8 millones
de familias = ms del 90%
de los hogares pobres
En Jalisco
2008: el lanzamiento de Tmatelo a Pecho
2010: Diseamos e iniciamos la capacitacin a
promotoras
2011: Iniciamos la capacitacin a mdicos y enfermeras
del primer nivel de atencin, y a mdicos pasantes
Innovaciones en la prestacin de los servicios de salud:
al pilotear un programa de quimioterapia domiciliaria a
pacientes con CaMa
Diseando y probando un programa de satlites para acercar
el tratamiento de la quimioterapia a las pacientes de CaMa
Resultados
Capacitacin a promotoras de
salud:

300 promotoras profesionales (100
en Jal.)

3,700 promotoras comunitarias en
salud (1700 en Jal.)

Incremento significativo en los
conocimientos, especialmente
en exploracin clnica
*
*
10
9
8
7
6
5
Pre Post Follow-up
Risk Score (0-10)
*
Family History Score (0-9)
12
11
10
9
8
Pre Post Follow-up
Symptom Score (0-12)
*Significantly different from Pre-
values (p <.001) using paired T-tests
Significantly different from Pre-
values (P<.05) using paired T-tests
Jalisco (N=52)
Nuevo Len (N=52)
Pre Post Follow-up
10
9
8
7
6
5
12
11
7
6
Resultados de Promotoras Profesionales de la
Salud, antes y despus de capacitacin
Puebla (N=126)
Pre Post Follow-up
7
6
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11
10
9
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8
7
6
5
4
3
Pre Post Follow-up
Risk Score (0-10)
10
9
8
7
6
5
Pre Post Follow-up
Family History Score (0-9)
Symptom Score (0-12)
*
*
*Significantly different from Pre-values (p
<.001) using paired T-tests
Significantly different from Pre-values
(P<.05) using paired T-tests
Jalisco (N=191)
Nuevo Len (N=173)
12
11
Resultados de Promotoras Comunitarias de la
Salud, antes y despus de capacitacin
Resultados: The Oncologist
El modelo de capacita al capacitador, basado en competencias,
mejor de manera estadsticamente significativa conocimiento y
comprensin en cncer de mama en todos los grupos de
promotoras de la salud.
Hubo un incremento estadsicamente significativo en:
1) entender el cncer de mama como problema de salud,
2) aprender como rearlizar la revisin clnica y sobre aspectos
del tratamiento, y
3) conocimiento sobre factores de riesgo del cncer de mama,
sntomas e historial familiar.
Ganancias en conocimiento permanecieron 3-6 meses despus
de la capacitacin
Existe un gran potencial de involucrar promotores de la salud en
Mxico, y otros pases, para hacer frente a la creciente carga del
cncer de mama.
Resultados adicionales
Servicios de salud Estatales
mdicos y enfermeras del 1 nivel:
1,500 (820 en Jal.)
La calificacin media se increment 25%
Incremento significativo en conocimientos
especficamente en exploracin clnica
mdicos pasantes:
Aproximadamente 900 (600 en Jal.)
Incremento significativo en los conocimientos,
especialmente en exploracin clnica

IMSS: 2,365 (10% Jal) y se planea llegar 8000 al
finalizar el ao y 32,000 en 2015
Reto: de la sobrevivencia a la
supervivencia
Se
optimista
y
optimalista

Seminario internacional:
La mujer joven y el cncer de mama












AGRADECEMOS EL APOYO FINANCIERO DEL INSTITUTO CARLOS SLIM DE LA SALUD













Da
Internacional
del Cncer
de Mama



Puebla, Pue.
Octubre 17, 2014




Felicia Marie Knaul,
Directora, Harvard Global Equity Initiative,
Profesor Asociado, Harvard Medical School,
Presidenta-fundadora, Tmatelo a Pecho, A.C.
Economista Principal, Fundacin Mexicana para la Salud
Cncer de mama:
prioridad apremiante
para la salud en Mxico