El expediente clnico es un conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole en el cual el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes. Son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, debern conservarse por un perodo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. La informacin contenida en el expediente clnico debe ser manejada con discrecin y confidencialidad, y slo puede ser dada a conocer a terceros por una orden de una autoridad competente, o a CONAMED para arbitraje mdico.
Deber contener: Hoja frontal (Razn y denominacin social, nombre, edad, sexo, cama o nmero de expediente, fecha y hora, diagnstico de ingreso, nombre y firma del responsable y quien lo elaboro) Historia Clnica completa Notas mdicas de reciente a antigua. Notas de urgencia Notas de interconsulta Notas de referencia y contra referencia Reporte de estudios de laboratorio y gabinete Hojas de enfermera Hojas de consentimiento informado Hojas de pre-operatorio, transoperatorio y post operatorio Nota de patologas Notas de egreso Todo lo relacionado a notas sociales Documentos o certificados.
Todas la notas deberan tener fecha, hora, nombre completo, firma de quien elabora, expresadas en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, sin enmendaduras ni tachaduras, y en buen estado, Existe tambin el expediente electrnico. El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan: Servir como protocolo de estudio en la investigacin clnica de un solo caso. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemticas sobre el paciente y su entorno. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crtica para la resolucin de la problemtica establecida. Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin de problemas. Monitorizar la evolucin, retroalimentar el proceso de investigacin para actualizar y mejorar la toma de decisiones. Servir de instrumento confiable para poder participar en investigaciones futuras. De instrumento legal que justifique el proceder mdico. En el papel como mdico por lo general se utiliza el expediente clnico como un medio para almacenar datos, perdiendo el concepto ancestral de que es la piedra angular que debe de servir como gua para la bsqueda de soluciones que beneficien al paciente, transformando los subjetivo en objetivo. Se debe apegar a lo establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de que se trata con seres bio-psico-sociales y que el proceso morboso no slo afecta un rgano, aparato o sistema, si no que afecta integralmente al individuo y que para reintegrarlo a su estado de salud debe de ser diagnosticado y tratado integralmente. La Noma Oficial Mexicana del <<Expediente Clnico>> est publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de Septiembre de 1999, y que apartir de esa feccha es de observancia general en nuestro pas y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicio de atencipon mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los ocnsultorios. Dicho ordenamiento est dirigido a sistematizar, homogenizar y actualizar el manejo del Expediente Clnico. Considerando la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud como el principal objetivo.
OBJETIVOS: 1. El alumno lograr conocer, identificar, y reconocer cada uno de los componentes que conforman el expediente clnico. 2. Conocer cada uno de los requisitos que debe llevar. 3. Conocer sus requisitos, sus diferencias y limitaciones al llenarlo y/o expedirlos. MATERIAL: 1. Ejemplos de expedientes clnicos
MTODO: 1. A cada equipo se le proporcionar un expediente clnico 2. Identificar el tipo de expediente clnico 3. Discutiran cada expediente clnico y se analizar 4. Entregarn prctica por equipo.
RESULTADOS: Documento. Si se encuentra. No se encuentra. Hoja frontal. x Historia Clnica Completa X Notas mdicas de reciente a antigua. X Notas de urgencia. X Notas de interconsulta. X Notas de referencia y contrareferencia. X Reporte de estudios de laboratorio y gabinete. X Hojas de enfermera. X Hojas de consentimiento informado. X Hojas de pre-operatorio transoperatorio y post operatorio. X Notas de patologas X Notas de egreso X Tdo lo relacionado a notas sociales. X Documentos o certificados. X
CONCLUSIONES: Al realizar esta prctica, nos permitimos conocer los documentos o archivos que integran un expediente clnico, ya que este documento ser de vital importancia en nuestra vida profesional, ya que en repetidas ocasiones, tendremos que armar un expediente clnico de nuestros pacientes. De esta manera, conociendo el orden, podemos adquirir habilidades para dominar el manejo de este, y as tener un orden para brindar la atencin adecuada al paciente con todos los datos recabados de sus anlisis, estudios, operaciones, etc. del paciente. Tambin es importante recalcar la importancia que tiene tanto para mdico, como para paciente, pues en el caso del paciente, puede tener la certeza que su informacin es confidencial y con fines de brindar un mejor tratamiento, mientras que para el mdico, exite un respaldo, pues si algun paciente lo demanda, con este expediente podemos saber cual fue el tratamiento que se sigui. CUESTIONARIO: A. Qu es el expediente clnico? El expdiente clnico es un conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole en el cual el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes.
B. Norma Oficial Mexicana que rige al expediente clnico. La Noma Oficial Mexicana 168 del <<Expediente Clnico>>
C. Vigencia del expediente clnico. Un perodo de 5 aos contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
D. Menciona el orden que debe llevar el expediente clnico. 1. Hoja frontal (Razn y denominacin oscial, nombre, edad, sexo, cama o nmero de expediente, fecha y hora, diagnstico de ingreso, nombre y firma del responsable y quien lo elaboro) 2. Historia Clnica completa 3. Notas mdicas de reciente a antigua. 4. Notas de urgencia 5. Notas de interconsulta 6. Notas de referencia y contra referencia 7. Reporte de estudios de laboratorio y gabinete 8. Hojas de enfermera 9. Hojas de consentimiento informado 10. Hojas de pre-operatorio, transoperatorio y post operatorio 11. Nota de patologas 12. Notas de egreso 13. Todo lo relacionado a notas sociales 14. Documentos o certificados.
BIBLIOGRAFA. Correa Mrquez R., Ortega Loubon R. Casos Clnicos, semiologa y publicacin. Ed iMedPub. 1era edicin 2010. Cisnero Garca Juventino. El expediente clnico. Disponible en: http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_revista=32&id_seccion=48 7&id_ejemplar=1261&id_articulo=12249 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-19988, del expediente clnico. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/EBCA157E-0D55-4A91-B98A- 429A7356DC56/0/2000161168.pdf