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1 FASE PROCESO PSICODIAGNOSTICO:

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Realizado por: Lic .Nicolasa Galeano. Lic. Andrea Gutirrez. Lic. Valentina Cabello Podest
MODLO !
Apellido y Nombre Entrevistado Apellido y Nombre Entrevistador
CONSENTIMIENTO INFORMADO
OBSERVACION DE BEBES
Por la presente yo .. madre/padre de .
Autorizo al alumno/a ..de la facultad de , carrera
Licenciatura de Psicologa, perteneciente a la niversidad . a realizar
la observaci!n a mi "i#o/a durante dos encuentros, durante el mes de del a$o
%& Las misma constaran' () *bservaci!n' +ama,-ebe. y la %) *bservaci!n' Pap/,+am/, -ebe.
0omo conocimiento de 1ue constar/ la observaci!n de beb2, y 1ue el ob#etivo del mismo es realizar
las pr/cticas educativas y academicas unicamente, tambi2n me es aclarado 1ue toda la informaci!n
1ue se recabe en el transcurso del proceso ser/ resguardado ba#o la forma de anonimato, 1ue no se
realizar/ una devoluci!n, ni se brindar/ informaci!n acerca de los resultados obtenidos del mismo.
3irma y aclaraci!n 3irma y aclaraci!n
Padre o tutor Entrevistador/es
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Prohibida la reproduccin parcial o total sin autorizacin del autor
USO EXCLUSIVO PARA LAS CATEDRAS: Ev. Aplicada II USAL .Integracin Psicdiagnstic UCA. Se!inari en Cl"nica UCS#
5erramientas -/sicas del Psicodiagn!stico 6ecolecci!n de.' Lic. Nicolasa 7aleano
MODLO !!
Apellido " No#bre del ntre$istador %ec&a: Apellido " No#bre del'los ntre$istadores
CONSENTIMIENTO INFORMADO
l presente traba(o es realizado por )))))))))))))))))))))))* alu#nos de la
+ni$ersidad))))))))))))))))))))))))))))))..
l ob(eti$o de este traba(o es la realizaci,n de prcticas educati$as para la #ateria))))).)))))))).
n la #is#a se realizarn )))))))))))))))))))))))))))))))))).
La participaci,n en este traba(o es $oluntaria. La in-or#aci,n .ue se reco(a ser con-idencial " no se usar para
nin/0n otro prop,sito -uera del estricto ob(eti$o educati$o.
1abiendo recibido la in-or#aci,n necesaria* " saldando todas #is dudas acerca del traba(o .ue se realizara*
acepto a participar $oluntaria#ente en este traba(o realizado por las alu#nas)))))))
Acepto una copia de esta -ic&a de consenti#iento in-or#ado* " .ue no &abr de$oluci,n de los resultados
cuando esta tarea &a"a concluido.
%ir#a del entre$istado %ir#a del ntre$istador
Aclaraci,n Aclaraci,n
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USO EXCLUSIVO PARA LAS CATEDRAS: Ev. Aplicada II USAL .Integracin Psicdiagnstic UCA. Se!inari en Cl"nica UCS#
5erramientas -/sicas del Psicodiagn!stico 6ecolecci!n de.' Lic. Nicolasa 7aleano
MODLO !!!
Apellido " No#bre ntre$istado Apellido " No#bre ntre$istador
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Do" #i consenti#iento* para .ue se #e realice un)))))))))))))))))* cu"a naturaleza " -inalidad #e
&an sido e2plicadas por )))))))))))))))))))))))))))))))))))
1e recibido la su-iciente in-or#aci,n " aclaraciones .ue &e solicitado con respecto al proceso psicodia/n,stico
Con-ir#o .ue &e e2plicado al paciente'participante ))))))))))))))))))))))..en .u consiste " la
-inalidad del procedi#iento.
Lu/ar " -ec&a:
%ir#a del ntre$istado %ir#a del ntre$istador
Aclaraci,n Aclaraci,n
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USO EXCLUSIVO PARA LAS CATEDRAS: Ev. Aplicada II USAL .Integracin Psicdiagnstic UCA. Se!inari en Cl"nica UCS#
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MODLO !V 3 MNOR4
Apellido " No#bre del ntre$istado
Apellido " No#bre del ntre$istador
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Menores
n representaci,n de )))))))))))))))))))))))).en calidad de
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Mani-iesto .ue &e recibido toda la in-or#aci,n necesaria* de -or#a clara* co#prensible " satis-actoria sobre la
naturaleza " prop,sito de los ob(eti$os* procedi#ientos* te#poralidad* &onorarios* del proceso a se/uir.
Por otra parte el psic,lo/o'a #e &a e2plicado .ue se /uardar con-idencialidad de los datos obtenidos de #i &i(o
#enor de edad.
Considero .ue &e tenido la oportunidad de plantear #is dudas " .ue #e &an sido resueltas de -or#a in#ediata.
Por todo lo .ue se #e &a e2plicado en -or#a oral presto #i con-or#idad'consenti#iento para .ue #i
&i(o)))))))))))))))))))))participe en este proceso teraputico'psicodia/n,stico* en el #es
)))))del a5o)))6 " para .ue .uede constancia de ello a continuaci,n -ir#o este docu#ento.
%ir#a del Padre o 7utor: Aclaraci,n
%ir#a del Pro-esional: Aclaraci,n
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MODLO V 3 ADOL4CN74
Apellido " No#bre del ntre$istado
Apellido " No#bre del ntre$istador
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Adolescentes
Por la presente "o )))))))))))))))))autorizo a la licenciada'o )))).. a ad#inistrar pruebas
psicol,/icas e iniciar un trata#iento teraputico con #i &i(a'o)))))))))))))
1e tenido la in-or#aci,n pertinente de lo .ue se realizar a lo lar/o del trata#iento psicol,/ico* se &a
respondido a #is dudas* " se #e &a atendido las $eces .ue lo &e solicitado.
4e #e &a de(ado claro .ue si #i &i(a se retrasara #s de 89 #inutos de la &ora acordada para la sesi,n*
in#ediata#ente #e ser in-or#ado $:a tele-,nica.
+na $ez realizado el consenti#iento del -a#iliar a car/o* si co#o paciente accede a participar en el trata#iento
teraputico* se le pedir responder pre/untas en entre$istas " aplicar test en caso de re.uerirlos.
Con la in-or#aci,n .ue se reco(a se le /arantizar con-idencialidad* esto .uiere decir .ue sie#pre se /uardar
el anoni#ato de los datos " no se usar para nin/0n otro prop,sito -uera del trata#iento.
Puede realizar pre/untas en cual.uier #o#ento durante su participaci,n en las sesiones6 e i/ual#ente puede
retirarse del #is#o en cual.uier #o#ento sin .ue eso lo per(udi.ue de nin/una -or#a.
Con-ir#o .ue &e e2plicado al -a#iliar a car/o )))))))))))))......)." a la paciente
)))))))))))))))))).. en .u consiste el procedi#iento " cul es su -inalidad.
%ec&a " Lu/ar:
%ir#a del %a#iliar o tutor: DN!:
%ir#a del Paciente: DN!:
%ir#a del Pro-esional: Matricula:
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2 FASE PROCESO PSICODIAGNSTICO
PROTOCOLIZACION PARA MATERIAL GRAFICO:
Los datos .ue deben colocarse detrs de toda tcnica /ra-ica:
%ec&a:)))))) A5o: ;<<)..
7cnica: )))))))))))))))))).
7ie#po 7otal:))))))))))))))))
Cantidad de &o(as: ))))))))))))) P/))de ))
No#bre " Apellido del su(eto:))))))))))))))))))))))))))))))))))
dad: )))
1istoria Cl:nica N=))))))))))).
2a#inador: Lic )))))))))))))))MN MP)))))))
Obser$aciones:
)))))))))). ))))))))..
%ir#a del su(eto %ir#a del 2a#inador
Psicodia/n,stico Cl:nico Co#pleto. %olio ))))).de )))))))).
Dise5
ado por Lic Andrea Gutirrez para las Ctedras: $aluaci,n Aplica !!. +4AL. '!nte/raci,n Psicodia/n,stico. +CA.' 4e#inario
Cl:nica. +C4%' ARAP4!C
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FASE PROCESO PSICODIAGNSTICO
CARAT!LA DEL INFORME PSICOLOGICO
INFORME PSICOLGICO
1


Profesional: Fecha
Profesional que lo solicita: Total pginas
Nombre del paciente HCN:
Edad
Nombre y pellido del adulto responsable
Estado ci!il
cti!idad y"o profesi#n
$oti!o de consulta %&re!e resumen'
(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
Tests administrados
N de entre!istas
)
*El informe Psicol#gico se reali+a cuando el Estudio Psicodiagn#stico es solicitado por otro profesional
de la salud quien ser su destinatario, El solicitante del -nforme Psicol#gico deber hacerlo por escrito. y
se/alar las ra+ones de su solicitud, El 0u1eto del -nforme Psicol#gico deber autori+ar la informaci#n,. o
el adulto responsable cuando se trata de un ni/o o 1o!en menor de edad. o adulto no aut#nomo,.
El destinatario del -nforme Psicol#gico tendr el mismo derecho y el mismo deber de confidencialidad.
que el profesional que reali+# el Psicodiagn#stico. y se compromete a no darle difusi#n fuera del estricto
marco para el que fue solicitado2 %)334 56alentina 7odr8gue+ menbar, Narcisismo normal y
patol#gico en la -ntegraci#n 9iagn#stica, Ed, -95&uenos ires',
7ecibido : %firma y aclaraci#n'
Fecha :
8