ISSN 1810-0791 Vol.

2, N4
Braslia, maro de 2005
Uso racional
de medicamentos:
temas selecionados
4
Demncia: evidncias contemporneas
sobre a eccia dos tratamentos
Lenita Wannmacher*
Pgina 1: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos
Resumo
O aumento da longevidade do ser humano leva necessidade de suplantar as
dificuldades inerentes senectude, especialmente a demncia, a fim de manter
a qualidade de vida dos idosos. Para tal, so recomendadas diferentes medidas
no-medicamentosas que podem colaborar para a autonomia dos indivduos e
a reduo de algumas co-morbidades. Quanto aos medicamentos preconizados
para os quadros demenciais de variadas etiologias, as evidncias so ainda meto-
dologicamente pobres, apontando para eficcia apenas sintomtica e parcial que
se associa ao aparecimento de efeitos adversos, por vezes preocupantes.
Introduo
O
aumento da longevidade do ser humano, fenmeno mundial,
fruto dos avanos cientficos contemporneos. Mas, ao
que parece, a atualidade no est devidamente preparada para
essa suposta benesse. Por isso, estudos se voltam para avaliar
estratgias que propiciem melhor qualidade de vida numa faixa
etria praticamente inexistente em outras pocas.
Em 1970, os idosos constituam 3,1% da populao brasileira.
Em 1995, essa taxa subiu para 4,9%. Estimam-se ndices de
8,8% em 2020 e 18,4% em 2050, abrangendo todas as classes
sociais e todas as regies do Brasil
1
. O envelhecimento, mesmo
encarado como parte da evoluo natural do organismo e no
como doena
2
, acarreta problemas, enfermidades e limitaes.
Em um levantamento, 75% dos idosos apresentaram pelo menos
trs enfermidades e 50%, sete ou mais delas
3
.
Em idosos, so chamativas as deficincias cognitivas. Demncia
caracterizada como prejuzo crnico, global e irreversvel da funo
cerebral
4
. Observam-se perda de memria (inicialmente para even-
tos recentes), perda da habilidade de tomar decises e de executar
tarefas em seqncia complexa e mudanas de personalidade
4
.
Estima-se que 6% da populao acima dos 65 anos e 30% dos in-
divduos com 90 anos ou mais tenham alguma forma de demncia
5
.

O estudo de Rotterdam
6
indicou que, em algum perodo da vida,
demncia se desenvolve em 33% das mulheres e 20% dos homens
com mais de 65 anos de idade. Alm das deficincias cognitivas em
si, com deletrias conseqncias ocupacionais e sociais, surgem co-
morbidades como ansiedade, depresso, psicoses etc.
Nos dias atuais, a doena de Alzheimer (DA) a mais co-
mentada das demncias, caracterizando-se por perda insidiosa,
lenta e progressiva de memria que abrange reas de fala,
motricidade, comportamento e de funo operativa
4
. Chega-
se ao diagnstico aps excluso de outras causas, mediante
investigao clnico-laboratorial. A demncia vascular decorre
de ocluso arterial cerebral, afetando funes operativas,
com ou sem dficits motores e de linguagem, e tendo incio
mais sbito e progresso mais escalonada que os de DA
4
. A
demncia de corpos de Lewy envolve insidioso prejuzo de
funo, com manifestaes de Parkinson, alucinaes visuais,
habilidades cognitivas flutuantes e aumento no risco de quedas
4
.
Pode haver demncia associada a doenas sistmicas, tais
como Aids, doenas de Parkinson, Huntington, Pick e Creut-
zfeldt-Jakob e quadros endcrinos, nutricionais, infecciosos,
neurolgicos, hepticos e renais. H ainda demncia induzida
por substncias qumicas (chumbo, mercrio, monxido de
carbono, inseticidas organofosforados e solventes industriais),
medicamentos (lcool, inalantes, hipno-sedativos, metotrexato
intratecal, anticonvulsivantes) e toxinas.
Com freqncia, pacientes, familiares e profissionais de sade
subestimam os sintomas iniciais, considerando-os como alte-
raes normais da idade. Outro erro freqente atribuir as
manifestaes demenciais exclusivamente DA.
Tais pacientes merecem o desenvolvimento de mltiplas aes
que minorem suas deficincias e limitaes e permitam a melhor
qualidade de vida possvel, para eles, seus familiares e cuidadores.
O impacto da doena sobre as famlias e a sociedade exige que
estratgias sejam testadas no sentido de preveni-la ou de aliviar
*Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), hoje atuando na Universidade de Passo Fundo,
RS. consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro efetivo do Comit de
Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, no perodo 2005-2009. autora de trs livros de Farmacologia Clnica.
Pgina 2: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos
Medidas medicamentosas
Os medicamentos at agora introduzidos na prtica clnica tm
eficcia sintomtica, no havendo qualquer agente disponvel
capaz de interferir sobre a etiopatogenia das demncias em
geral ou impedir a progresso da doena
8
. Tambm no so
isentos de efeitos adversos e tm potencial para interao com
outros medicamentos. Ambos os aspectos so preocupantes
em idosos, mais suscetveis a riscos medicamentosos e mais
freqentemente em uso de polifarmcia
11
. Em pacientes demen-
tes, o nmero mdio de medicamentos utilizados diariamente
significativamente maior do que o empregado por pacientes
no-dementes (2,7 versus 1,9; P <0,001)
12
, o que aumenta a
chance de interaes.
Evidncias sobre a eccia
das medidas no-medicamentosas
em demncias
Em estudo qualitativo
13
, mdicos de ateno primria sade
responderam a questionrio de auto-avaliao sobre manejo de
pacientes com demncia. Um tero deles expressou limitada
confiana em sua habilidade diagnstica e dois teros afirmaram
ter capacidade para tratar problemas associados demncia.
Muitos acreditavam que tais pacientes deviam ser tratados por
especialistas. Esse estudo concluiu que a educao de mdicos
generalistas deve enfatizar conhecimento epidemiolgico, tiro-
cnio que permita diagnstico precoce e habilidade para manejar
problemas comportamentais relacionados demncia.
Familiares e cuidadores tambm devem ser treinados para en-
frentar o problema da demncia. Ensaio clnico randomizado
14
comparou 127 familiares de pessoas dementes mantidas no domi-
clio os quais participaram de treinamento para apoiar a funo
diria de manejar esses pacientes com um grupo controle que
executava cuidados habituais. Avaliaes foram feitas no incio
do estudo e aps seis e 12 meses para medir a continuidade das
tarefas treinadas. Aos seis meses, o grupo interveno referiu
melhora nas habilidades (P = 0,028), menor necessidade de ajuda
(P = 0,043) e menos problemas comportamentais (P = 0,019).
Aos 12 meses, registrou-se manuteno do afeto do cuidador
(P = 0,033) e houve tendncia manuteno de habilidades e
melhora de comportamento.
Intervenes psicoeducacionais realizadas em grupos de cuidado-
res de 30 pacientes demenciados contriburam para a reduo na
freqncia de distrbios de comportamento. Observou-se que
processos de apoio complementaram os aspectos educacionais
dentro dos grupos treinados
15
.
Metanlise
16
de 30 ensaios clnicos randomizados avaliou o benefcio
do exerccio fsico em 2020 pessoas com mais de 65 anos, demncia
ou outros dficits cognitivos. Houve melhora significativa de capa-
cidade fsica, desempenho funcional, funo cognitiva e comporta-
mento em relao aos indivduos de grupos sem exerccio.
A terapia ocupacional ajuda pessoas com mais de 60 anos a viver
de modo independente. Reviso sistemtica
17
de 17 estudos
mostrou a necessidade de treinar pacientes, adicionalmente
adoo de cuidados fsicos no ambiente (altura de assentos de
cadeiras, camas e vaso sanitrio; barras fixas nas paredes, princi-
palmente em banheiro, rampas em vez de degraus, retirada de
tapetes, uso de bengalas ou andadores etc.). H alguma evidncia
de que a associao de treinamento de habilidades a cuidados
com o ambiente diminui quedas e aumenta capacidade funcional,
participao social e qualidade de vida.
Em 40 pacientes com doena de Alzheimer, mantidos em domi-
clio, a terapia ocupacional breve melhorou significativamente sua
qualidade de vida e a de seus cuidadores
18
.
Reviso sistemtica Cochrane
19
de quatro ensaios clnicos ran-
domizados (n = 144) avaliou a terapia da reminiscncia que
consiste em discutir atividades, eventos e experincias vividos no
passado por meio de fotografias, objetos familiares e msicas, ao
menos uma vez na semana. Os resultados foram estatisticamente
significantes para cognio, humor e comportamento em geral.
Ante o pequeno nmero e a limitada qualidade metodolgica dos
estudos, a concluso foi de que so necessrios mais estudos para
confirmar os resultados iniciais promissores.
A chamada orientao para a realidade consiste em fornecer
informao destinada a reorientar o paciente no tempo e no
suas manifestaes cognitivas, psicolgicas e comportamentais.
As ltimas ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes
acometidos de DA e outros tipos de demncia
7
.


As intervenes objetivam melhorar funes cognitivas (memria,
ateno, orientao e concentrao), reduzir sintomas comporta-
mentais e psicolgicos (agresso, ansiedade, depresso e psicose)
e melhorar qualidade de vida do paciente e de seus familiares e
cuidadores, com mnimos efeitos adversos
4
. A ausncia de res-
posta adequada s medidas usualmente tomadas decorre, muitas
vezes, do agravamento da doena. No h qualquer tratamento
capaz de reverter ou estabilizar a doena. A melhora apenas
sintomtica e quase sempre parcial.
Medidas no-medicamentosas
As medidas descritas no quadro I devem ser enfatizadas, por se
mostrarem eficazes e induzirem menores riscos
8,9
.

Quadro I. Medidas no-medicamentosas ecazes
no manejo da demncia (adaptado da referncia 10)
Bom relacionamento entre profissionais de sade,
familiares e cuidadores envolvidos no atendimento
ao paciente, promovendo trabalho integrado.
Orientao e treinamento de familiares e cuidadores
para o atendimento ao paciente, por meio de pro-
gramas de educao e apoio.
Estabelecimento de rotina de atividades para o
paciente, incluindo deambulao, exerccios fsicos,
atividades sociais e intelectuais, dentro do possvel.
Adequao do ambiente domstico s necessidades
e limitaes do paciente, tornando-o mais seguro e
fcil de ser percorrido.
Modulao dos estmulos ambientais, j que seu
excesso pode piorar a confuso mental e causar agi-
tao, e sua escassez pode levar ao isolamento.
Acompanhamento por terapeutas ocupacionais e/ou
fisioterapeutas.
Intervenes usando abordagem cognitiva e/ou
comportamental.

Pgina 3: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos

espao ou em relao a uma outra pessoa. Os cuidadores devem
ser instados a repetir as informaes a cada novo contato. Reviso
sistemtica
20
de seis pequenos ensaios clnicos (n=125) comparou
essa estratgia a no-tratamento, obtendo melhora cognitiva e
de comportamento com a interveno.
Evidncias sobre a eccia de
medicamentos em demncias
Os estudos clnicos sobre a terapia medicamentosa em demncia
apresentam muitos problemas metodolgicos. A funo cogni-
tiva freqentemente avaliada por meio de diferentes escalas,
nenhuma delas refletindo diretamente desfechos importantes
para os pacientes dementes ou seus cuidadores. Alm disso, a
melhora na cognio no se traduz necessariamente em melhora
de qualidade de vida, desfecho de grande relevncia clnica, e
pouco estudado. Sintomas psiquitricos, grau de limitao na
realizao das atividades dirias, tempo de institucionalizao e
morte (raramente relatada devido curta durao da maioria dos
estudos) so desfechos primordiais raramente analisados.
Pequeno tamanho de amostra, anlise retrospectiva de dados,
uso de diferentes medidas de avaliao, emprego de variados
esquemas de administrao dos medicamentos, curtos pero-
dos de seguimento e falta de adequao no estabelecimento
dos critrios diagnsticos, especialmente em publicaes mais
antigas, constituem outras limitaes metodolgicas. Alm disso,
poucos estudos enfocam cuidados primrios, que seriam mais
representativos do que feito com a populao demenciada
4
.
Em geral os ensaios sobre a efetividade de medidas medicamen-
tosas mostram maiores taxas de excluso, recusa em participar
do estudo e perda de seguimento em comparao com os de
medidas no-medicamentosas, o que pode limitar a generalizao
dos resultados para a populao em geral
21
.
O Quadro II mostra a categorizao dos efeitos dos medicamen-
tos, segundo as evidncias contemporneas
4
.
Em 2003, o brao sobre memria do Womens Health Initiative
(WHI)
24
avaliou o efeito da TRH, feita com estrgenos conjugados
+ medroxiprogesterona, em mulheres com mais de 65 anos, sem
sinais de demncia, por cerca de quatro anos. Sessenta e uma das
pacientes apresentaram demncia, sendo 40 (66%) no grupo
interveno e 21 (34%) no grupo placebo. Isso representou um
aumento de risco que poderia resultar em 23 casos adicionais de
demncia em 10.000 mulheres por ano (NND de 434). Doena
de Alzheimer foi o diagnstico mais comum em ambos os grupos.
No houve diferena com relao a prejuzos cognitivos leves ou
de funo cognitiva global. O estudo concluiu que a TRH aumentou
o risco de demncia e que no preveniu o risco de dficit cognitivo
leve nessas pacientes. Tal resultado pode ser atribudo a aumento
de acidentes vasculares enceflicos (AVE), provavelmente induzi-
dos pelo progestgeno que tem capacidade de produzir eventos
tromboemblicos
25
. A publicao de alguns dos resultados do WHI
apontou risco maior de AVE isqumico, mas no hemorrgico, em
mulheres sob TRH em comparao s que receberam placebo
26
.
Pela implicao de elementos do processo inflamatrio na gnese
da doena de Alzheimer, avaliou-se o uso de agentes antiinfla-
matrios na preveno dessa e de demncias vasculares. Coorte
prospectiva de base populacional
12
, com seguimento mdio de sete
anos por indivduo, envolveu 6.989 indivduos com 55 anos ou mais,
livres de doena no incio do estudo, que recebiam principalmente
prescrio de diclofenaco, ibuprofeno e naproxeno. O risco relativo
de desenvolver DA com tratamentos curtos (um ms ou menos),
intermedirios (entre mais de um ms e 23 meses) e longos (24
meses ou mais) foi de 0,95 (IC95%: 0,70-1,29), 0,83 (IC95%: 0,62-
1,11) e 0,20 (IC95%: 0,05-0,83), respectivamente. O uso oral de
salicilatos associou-se a aumentado risco de demncia vascular risco
relativo de 2,99 (IC95%:1,57-5,71) e de 4,88 (IC95%: 2,38-10,0)
para consumo intermedirio e longo. Este achado foi atribudo a fator
de confuso, j que as condies clnicas em que esses frmacos so
indicados acarretam, por si s, maiores chances de desenvolvimento
de demncia vascular. Alm de no haver evidncias de eficcia dos
AINEs, seus efeitos adversos renais e gastrintestinais devem ser
considerados em pacientes idosos.
Como colesterol tambm foi implicado na patognese de DA
27
,
estudos observacionais avaliaram o emprego de estatinas na
preveno da doena
28,29
. No entanto, no h ensaios clnicos na
literatura sobre o assunto.
30
Frmacos que, por diversos mecanismos, preservam a acetilco-
lina cerebral precursores (lecitina, acetil-L-carnitina), agonistas
colinrgicos (xanomelina, nicotina) e inibidores de colinesterases
(tacrina, rivastigmina, galantamina e donepezil) foram estudados
no tratamento de DA.
Em reviso Cochrane
31
, a m qualidade dos ensaios clnicos e a
inconsistncia dos dados no permitiram a anlise dos efeitos
atribudos nicotina. Alm disso, seu uso associa-se a aumento
da ansiedade. Paralelamente, fumo fator de risco para acidente
vascular cerebral e possivelmente para demncia vascular.
Dentre os inibidores das colinesterases, tacrina, rivastigmina,
galantamina e donepezil tm sido usados no tratamento de DA
de leve a moderada intensidade.
Metanlise
32
de 12 ensaios clnicos controlados por placebo
(n=1.984) e reviso sistemtica
33
de 21 ensaios clnicos randomiza-
dos (n=3.555) demonstraram que tacrina melhorou desempenho
cognitivo e impresso clnica global, sem modificar a autonomia do
paciente. Paralelamente, apresentou baixa biodisponibilidade e efei-
tos adversos importantes (hepatotoxicidade, alteraes gastrintesti-
nais e miopatia), no sendo comumente usada na prtica clnica.
Em ensaio clnico randomizado
34
, duplo-cego e controlado por
placebo,

donepezil administrado a 473 pacientes com DA por
Quadro II. Evidncias sobre resultados da
terapia medicamentosa em demncia
Benefcio provvel: donezepil, galantamina, Gingko
biloba, memantina
Balano entre risco e benefcio: tacrina, rivastigmina,
fisostigmina
Benefcio desconhecido: nicotina, AINE, vitamina
E, estatinas
Benefcio improvvel: estrgenos, selegilina, cicloserina

Para mulheres sadias em menopausa, estrgenos, isoladamente

ou em associao com progestgenos, foram propostos para
obteno de efeito protetor sobre declnio cognitivo e desenvol-
vimento de demncia. No entanto reviso Cochrane
22
avalia que
no h suficiente evidncia que corrobore tal indicao.
Os estudos observacionais foram animadores, porm metanlise
que avaliou a eficcia de terapia de reposio hormonal (TRH) em
prevenir declnio cognitivo e demncia em mulheres saudveis na
ps-menopausa no evidenciou efeito benfico definido
23
.
Pgina 4: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos
24 semanas melhorou significativamente a funo cognitiva na
escala ADAS-cog, mas sem repercusso sobre qualidade de vida.
Metanlise
35
de 13 ensaios clnicos randomizados e duplo-cegos
que compararam donezepil a placebo em portadores de DA leve
e moderada concluiu que houve melhora cognitiva, de estado
clnico global, de comportamento e nas atividades dirias em
12, 24 e 52 semanas, proporcional dose, mas no relacionada
severidade da doena. Mais participantes abandonaram os grupos
de tratamento devido a efeitos adversos (nusea, vmito, diar-
ria). Outra reviso Cochrane
36
analisou os efeitos de donezepil
(5 e 10 mg/dia) versus placebo em demncia vascular, mostrando
melhora significativa em cognio, e habilidade funcional. O fr-
maco foi bem tolerado. Metanlise
37
que comparou donezepil e
galantamina na melhora de sintomas cognitivos em pacientes com
DA no identificou diferenas entre os frmacos, confirmando
modestos efeitos de ambos. Outra metanlise
38
comparou eficcia
e tolerabilidade de donezepil, galantamina e rivastigmina versus
placebo em DA. Os trs agentes mostraram similar eficcia em
testes cognitivos e melhora clnica global. Galantamina e rivas-
tigmina associaram-se a maior risco de suspenso de tratamento,
principalmente quando usadas doses mais altas.
Metanlise
39
de sete ensaios clnicos, duplo-cegos e controlados
por placebo evidenciou que rivastigmina melhorou testes cogni-
tivos, sem alterar desempenho na execuo de atividades dirias,
de 3.370 pacientes com DA. Efeitos adversos (nuseas, vmitos,
diarria, anorexia, cefalia, sncope, dor abdominal e tontura) foram
mais freqentes com as doses maiores. A taxa de suspenso de
tratamento foi maior no grupo que recebeu rivastigmina.
Metanlise
40
de oito ensaios clnicos, duplo-cegos, em paralelo e
controlados por placebo avaliou a eficcia de galantamina em
DA de leve a moderada. Houve melhora da funo cognitiva que
se manteve por seis meses. No foi possvel definir eficcia quanto
a atividades dirias e comportamento. Em ensaio clnico rando-
mizado, multicntrico e controlado por placebo
41
, galantamina
melhorou significativamente funo cognitiva e impresso clnica
global em DA leve e moderada. A descontinuidade de tratamento
foi maior nos grupos que receberam tratamento ativo, sendo
proporcional s doses. Estudo brasileiro
42
investigou a eficcia
de galantamina em 29 pacientes com DA, mediante a avaliao
de desempenho em testes neuropsicolgicos computadorizados.
Aps 12 semanas de tratamento, houve melhores respostas nos
testes referentes ateno e memria episdica.
Reviso sistemtica
43
e metanlise
44
concluram que as melhoras de-
terminadas por inibidores da colinesterase so pequenas, no tendo
sido estabelecida sua transposio para reais benefcios na vida.
Em estudo observacional
45
com durao de seis meses, no foram
observadas diferenas significativas de eficcia entre donepezil,
galantamina e rivastigmina em pacientes com DA. Houve impor-
tante variabilidade de respostas nos pacientes tratados.
Como no h estudos que comparem os diferentes representan-
tes entre si, a seleo de determinado agente feita com base
em perfil de efeitos adversos e comodidade de administrao
(nmero de doses dirias). Ainda no se avaliaram efeitos desses
frmacos em pacientes com quadros mais graves de Alzheimer.
Outro agente amplamente usado Gingko biloba L., testado em
ensaios clnicos realizados em pacientes com diferentes formas
de demncia.

Metanlise
46
e reviso sistemtica
47
demonstraram
diferenas estatisticamente significativas em relao a placebo
sobre funo cognitiva e impresso global avaliada pelo cuidador,
mas sem afetar a impresso clnica global, em pacientes com DA.
Reviso Cochrane
48
evidenciou benefcio em escalas de impresso
clnica global e de cognio, bem como boa tolerabilidade. Po-
rm, ante a inconsistncia de resultados dos trs mais recentes
estudos, os autores opinam que necessria mais evidncia para
definir o real benefcio.
Vitaminas E, B1, B12 e cido flico tambm tm sido estu-
dados em demncias. Ensaio clnico controlado por placebo
49

mostrou que vitamina E em alta dose melhorou alguns desfechos
(morte, institucionalizao, perda da capacidade de exercer
atividades bsicas dirias e demncia grave), mas no houve me-
lhora de funo cognitiva, e mais pacientes no grupo tratamento
apresentaram quedas (RR = 3,07; IC95%:1,09-8,62). Em reviso
Cochrane,
50
no foi possvel estabelecer concluses sobre a efic-
cia de vitamina B1 (tiamina) em demncia de Alzheimer devido a
nmero restrito de estudos com metodologia adequada, pequeno
tamanho de amostra e inadequados relatos dos resultados.
Frmacos com ao glutamatrgica (D-cicloserina, memantina)
no alteraram significativamente o desempenho de pacientes com
DA. Em reviso Cochrane,
51
a administrao de cicloserina por
seis meses apresentou ausncia de efeito teraputico e associou-
se a maior nmero de suspenses de tratamento em comparao
com placebo. Reviso Cochrane
52
constatou modesta melhora
de funes cognitivas e funcionais, humor, comportamento e
impresso clnica com memantina usada por seis semanas para
tratamento de DA de moderada a severa, demncia vascular
e mista. Nos pacientes com DA, o benefcio no se manteve
evidente ao fim de seis meses. Ocorreu menos agitao nos pa-
cientes tratados. Memantina ocasionou baixa incidncia de efeitos
adversos. Em ensaio clnico controlado por placebo
53
,

realizado
em 252 pacientes com DA de moderada a severa, memantina
melhorou a autonomia depois de 28 semanas de tratamento (OR
= 3.03; IC95%: 1.38 - 6.66).
Selegilina, inibidor seletivo da monoamino oxidase B, tem sido
usada no tratamento de DA ou demncia associada doena de
Parkinson. Metanlise
54
concluiu que no se evidenciou benefcio
clinicamente significativo no tratamento de DA, embora houvesse
resultados favorveis para alguns desfechos.
Em reviso Cochrane
55
,

nimodipino, bloqueador de canais de cl-
cio, foi avaliado no tratamento de DA, demncia cerebrovascular
ou mista. Houve benefcio em escalas cognitivas e de impresso
clnica global, mas no em escalas de avaliao da capacidade de
realizao de atividades dirias.
Tratamento farmacolgico de
sintomas comportamentais e
psicolgicos associados a demncias
Estima-se que at 50-70% dos pacientes dementes tm agitao
(manifesta por agressividade, gritos, hiperatividade e desinibio),
particularmente em estgios intermedirios e finais de doena
56
.

J psicose (parania, iluses e alucinaes) menos freqente,
mas pode levar a agitao e agresso.
Em reviso
57
de 83 estudos realizados em 2.206 pacientes com
mais de 60 anos, demncia ou prejuzo cognitivo, a maioria das
intervenes no-farmacolgicas avaliadas apresentou impacto
positivo, embora nem sempre significativo, no manejo de psicose
e agitao. Dentre os medicamentos, os antipsicticos tm sido
usados para reduzir a agressividade, principalmente haloperidol.
Reviso Cochrane
58
no evidenciou melhora em agitao e agres-
so de pacientes demenciados em comparao a controles, pelo
que no recomenda o uso rotineiro desse medicamento com tal
finalidade. Os efeitos adversos parecem ser bem tolerados porque
a suspenso de tratamento no foi diferente entre os grupos.
Pgina 5: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos
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No h evidncias sobre a eficcia de qualquer terapia na preveno de demncia.
Para tratamento de variadas formas de demncia, as medidas no-medicamentosas parecem melhorar a autonomia nas tarefas
dirias, evitar algumas co-morbidades (quedas, por exemplo) e contribuir para a qualidade de vida dos pacientes, familiares e
cuidadores, com menos efeitos adversos.
Os diferentes medicamentos preconizados para tratamento da doena de Alzheimer e de outras demncias tm efeitos
sintomticos, variveis e modestos. A doena progride, apesar de seu uso.
Os estudos foram realizados em pacientes com demncia, especialmente DA, de leve a moderada. No h evidncias sobre
sua eficcia em comprometimento grave.
No h estudos que comparem os frmacos entre si. Todas as comparaes se fazem com placebo por curto tempo de seguimento.
Antipsicticos melhoram a agitao associada demncia, devendo seu uso ser contrabalanado com a piora dos aspectos
cognitivos e com os efeitos extrapiramidais.
No h evidncias para recomendar o uso de anticonvulsivantes e benzodiazepnicos no controle da agitao demencial.
No h eficcia definida para uso de antidepressivos no tratamento de depresso associada a demncias.

Evidncias contemporneas sobre o manejo das demncias

Metanlise
59
avaliou a eficcia de antipsicticos em demncia, de-
monstrando melhora em relao ao placebo, mas sem diferena
significativa de eficcia entre os diversos agentes comparados. Efeitos
adversos foram mais comuns nos grupos que receberam antipsi-
cticos, predominando sedao (21%), alteraes do movimento
(13%) e hipotenso postural (8%). Entretanto, a taxa de suspenso
de tratamento no diferiu da observada no grupo controle.
Quetiapina foi comparada a rivastigmina e placebo no tratamento
de 80 pacientes demenciados, agitados e institucionalizados,
sendo avaliada por testes quanto agitao e alterao no
desempenho cognitivo durante 26 semanas. Comparativamente
ao placebo, nenhum dos frmacos mostrou diferena significativa
em relao agitao. Quetiapina acentuou significativamente o
declnio cognitivo em seis (P = 0,009) e 26 semanas (P = 0,01) em
comparao ao placebo, o que no ocorreu com rivastigmina.
Ensaio clnico randomizado, duplo-cego e cruzado
61
comparou
eficcia e tolerabilidade de risperidona e haloperidol no tratamen-
to de distrbios comportamentais de 120 pacientes demenciados
(DA, demncia vascular e mista) e institucionalizados durante 18
semanas. A avaliao por diferentes escalas mostrou que ambos
os frmacos aliviaram a agitao, mas risperidona induziu menos
efeitos adversos.
Depresso problema comum, no havendo eficcia clnica
estabelecida de antidepressivos devido s dificuldades de inter-
pretao dos resultados obtidos
62
. Ensaio clnico randomizado e
controlado por placebo avaliou o efeito de sertralina em pacien-
tes com doena de Alzheimer e depresso por 12 semanas
63
.

O
antidepressivo no se associou piora cognitiva em mulheres, ao
contrrio dos homens. Nesse estudo, a melhora de humor no
se correlacionou com melhora cognitiva.
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Pgina 6: Demncia: evidncias contemporneas sobre a eccia dos tratamentos
Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas e ticas
pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se guia pela hierarquia
da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico so mais considerados
que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda estes, mais do que a opinio
de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus de recomendao de condutas.
ISSN 1810-0791
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Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.
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Wannmacher. Reviso de Texto: Ana Beatriz Marinho de Noronha. Consultor de
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Ltda. Conselho Editorial: Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/FIOCRUZ), Paulo
Picon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio Hoefler (CEBRIM).
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