REFLEKSI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
STROKE NON HEMORAGIK
Disusun oleh
Ardiriawan
01.0!."#0$
%em&im&ing '
dr. Sri Suwarni, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2!"
A. IDENTITAS PASIEN
1. (ama ' (y. )
. Umur ' " tahun
*. +enis kelamin ' %erempuan
,. (o -) ' 0.*"0
". Agama ' Islam
#. %endidikan ' S)%
.. %ekerjaan ' swasta
!. Status ' menikah
$. Diantar oleh ' keluarga
10. /anggal )asuk ' ! )ei 01,
#. SU#JEKTIF
Anamnesa dilakukan se0ara allo dan autoanamnesis pada tangga *0 )ei 01, di &angsal
1illy.
1. Keluhan Utama ' %using &erputar
. Riwayat %enyakit Sekarang '
1okasi ' Kepala
2nset ' " hari S)RS3 ketika pasien sedang &eristirahat
Kualitas ' Akti4itas sehari5hari terganggu dan &erjalan di&antu keluarga
Kuantitas ' pasien merasakan pusing &erputar3 &i0ara pelo3 &elom pernah sakit
seperti ini se&elumnya.
6aktor yang memper&erat ' &angun dari tempat tidur3&erdiri dan &erjalan
6aktor yang memperingan ' istirahat7tiduran
8ejala lain ' &i0ara pelo9:; mual 9:;3 muntah 9:;3 demam 95;
penurunan kesadaran 95;.
*. Kronologis ' " hari S)RS pasien mengeluh pusing &erputar
pada saat mem&uka mata setelah &angun tidur. Kemudian disertai mual tapi muntah 1
kali. , hari yang lalu pasien mulai pelo saat &er&i0ara.
,. Riwayat %enyakit Dahulu
Riwayat sama ' disangkal
Riwayat <ipertensi ' ada
Riwayat %enyakit +antung ' disangkal
Riwayat %enyakit %aru ' disangkal
Riwayat D) ' disangkal
Riwayat Stroke ' disangkal
Riwayat Kejang ' disangkal
Riwayat penyakit maag ' disangkal
Riwayat alergi o&at ' disangkal
". Riwayat %enyakit Keluarga
- Riwayat <ipertensi ' ada 9ayah;
- Riwayat %enyakit +antung' disangkal
- Riwayat %enyakit %aru ' disangkal
- Riwayat D) ' ada 9ayah;
- Riwayat Stroke ' disangkal
#. Riwayat Sosial =konomi
Kesan ekonomi ' menengah3 untuk &iaya kesehatan ditanggung sendiri
$. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status %resent
Keadaan Umum ' &aik
Kesadaran ' 0omposmentis 8-S 1" =
,
)
#
>
"
>ital Sign '
/ensi ' 1"07!0 mm<g
(adi ' $1?7menit
RR ' 0 ?7menit
Suhu ' *#3#
0
-
&. Status Internus
Kepala ' )eso0ephale3 nyeri tekan 95;3 alopesia 95;
)ata ' -onjungti4a anemis 9575;3 sklera ikterik 9575;3 pupil 9&ulat3 isokor
&ulat3 @ *mm;
1eher '
o Sikap ' Simetris
o %ergerakan ' (ormal
o %em&esaran kelenjar limfe ' 95;
o Kaku kuduk ' 95;
+antung ' irama regular3 &ising jantung 95;3 mur5mur 95;3 gallop 95;
%aru ' suara 4esikuler3 suara tam&ahan 95;
A&domen ' kulit normal3 0em&ung3 &ising usus 9:;3 timpani3 nyeri tekan
epigastrik 95;
=?tremitas '
Superior Inferior
Akral dingin 575 575
Akral sianosis 575 575
2edem 575 575
-apillary refill AB7 AB AB7 AB
0. Status %sikikus
o -ara &erpikir ' Realistis
o %erasaan hati ' Euthyme
o /ingkah laku ' (ormoaktif
o Ingatan ' Caik
o Ke0erdasan ' Caik
d. Status (eurologikus
1. N.I % OLFAKTORIUS&
Su&jektif ' anosmia 95;
2. N II % OPTIKUS&
tajam penglihatan ' tidak dilakukan
lapang penglihatan ' normal
melihat warna ' normal
funduskopi ' tidak dilakukan
*. N III % OKULOMOTORIUS &, N IV %TROKLEARIS &, N VI %A#DU$ENS &
D' S'
%ergerakan &ul&us ( (
(istagmus 5 5
=ksoftalmus 5 5
Stra&ismus 5 5
%upil &ulat3isokor3@ *mm &ulat3isokor3@ *mm
Refleks terhadap sinar : :
Refleks kon4ergensi : :
)elihat kem&ar 5 5

". N V % TRIGEMINUS &
Sensi&ilitas taktil dan nyeri muka ' normal3 simetris
(. N VII %FA$IALIS&
D' S'
)engerutkan dahi : :
)enutup mata : :
)enahan rangsang mem&uka mata : :
)enyeringai : :
)en0u0u7&ersiul : :
%enge0apan lidah 7* : :
). N VIII %VESTI#ULO$O$HLEARIS&
D' S'
+=(/IK +ARI : :
/=S D=C=R tidak dilakukan tidak dilakukan
/=S RI((= tidak dilakukan tidak dilakukan
*. N I+ %GLOSSOPHARINGEUS&
%enge0apan 17* posterior lidah ' 9:; (ormal
Arkus faring ' normal3 simetris
Sengau ' 95;
,. N + % VAGUS &
Arkus faring ' simetris
Cer&i0ara ' sengau 95;
)enelan ' normal
(adi ' $1 ?7menit reguler
-. N +I %A$$ESORIUS &
)engangkat &ahu ' :7:
)emalingkan kepala ' simetris
!. N +II % H.PLOGOSSUS &
%ergerakan lidah ' normal
/remor lidah ' 95;
Artikulasi ' disartria
1idah ' de4iasi ke kiri
e. Cadan dan Anggota 8erak
!. #ADAN
)2/2RIK
Respirasi ' normal
Duduk ' normal
S=(SICI1I/AS
/aktil ' :7:
(yeri ' :7:
/hermi ' tidak dilakukan
Diskriminasi titik ' :7:
2. ANGGOTA GERAK ATAS
)2/2RIK
M/0/ri1 D' S'
%ergerakan C C
Kekuatan 9,:; 9";
/onus (ormotonus (ormotonus
/rofi =utrofi =utrofi
S=(SICI1I/AS
D' S'
/aktil D&n D&n
(yeri D&n D&n
/hermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi titik D&n D&n
R=61=K
D' S'
Ci0eps ( (
/ri0eps (
Hoffman 5 5
Trommer 5 5
2. ANGGOTA GERAK #A3AH
)2/2RIK
M/0/ri1 D' S'
%ergerakan C C
Kekuatan 9"; 9,:;
/onus (ormotonus (ormotonus
Klonus 5 5
/rofi =utrofi =utrofi
S=(SICI1I/AS
D' S'
/aktil D&n D&n
(yeri D&n D&n
/hermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi titik D&n D&n
R=61=K
D' S'
%atella E E
A0hilles E E
Babinski 5 5
Chaddock 5 5
Oppenheim 5 5
Gordon 5 5
Schaeffer 5 5
Gonda 5 5
Bing 5 5
Rossolimo 5 5
Mendel-Bechtre 5 5
f. 8erakan A&normal
/remor ' 5
g. Alat >egetatif
)iksi ' d&n
Defekasi ' d&n
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. %emeriksaan 1a&oratorium Darah ' 9tgl ! )ei 01, ;
<emoglo&in ' 1"3# gF
1eukosit ' $!00 7ul
<ematokrit ' ,# 7ul
/rom&osit ' #$000 7ul
<itung jenis 1eukosit
( segmen ' #1
1imposit ' *"
)onosit ' ,
8ula Darah Sewaktu ' !*
Ureum ' *
-reatinin '130
Kalium ' *3$" mmol71 9*3#5"3";
(atrium ' 1*#30 mmol71 91*"51"";
-lorida ' 10#3! mmol71 9."510!;
)g ' 30 mmol71
9/gl *1 )ei 01,;
-holesterol total ' 0 mgF
/rigliserida ' $# mgF
Asam Urat ' "3# mgF
E. RESUME
Anamnesis dilakukan se0ara allo dan autoanamnesis pada tanggal *0 mei 01, di
&angsal 1illy.
%asien mengeluh pusing &erputar3 mual3 tapi muntah 1 kali
%asien tidak pernah sakit seperti ini
%ada pemeriksaan fisik didapatkan kenaikan reflek fisiologis pada anggota gerak kiri atas
pada &agian tris0ep. Dan didapatkan penurunan reflek fisiologis di anggota gerak &awah.
%ada pemeriksaan 1a&oratorium tidak didapatkan kelainan &ermakna.
Sirira4 S0r/15 S6/r5
o
Kesadaran ' 3" ? 0 G 0
o
)untah ' ?1 G
o
(yeri kepala ' ? 0 G ,
o
Diastolik ' 031 ? !0 G !
o
Ateroma ' 5* ? 1 G 5*
o
Konstanta ' 51
:
o
S1/r 51
Su7p560 S0r/15 N/n H58/ra9i1
F. ASSESMENT
1. D7 Klinis ' >ertigo sentral
<emiparese de?tra U)( 7 fase diasesis 7 kena sel motorik
9motor neuron di kortek sere&ri;.
%aresis ner4us HII sentral Sinistra
D7 /opis ' hemisfer sere&ri gyrus post0entralis de?tra
D7 =tiologis ' suspek S(< trom&osis
. Diagnosa lain ' hipertensi grade I

G. PLANNING
!. S0r/15
M5di1a85n0/7a
"C'
o Creathing '
&e&askan airway
su0tion
&eri oksigen
jika masih tersum&at jalan napas maka dilakukan =/
o Clood
Ceri 0airan R1
antihipertensi &ila tekanan darahnya tinggi
o Crain '
posisikan kepala pasien *0derajat untuk menhindari terjadinya
oedem sere&ri
hindari pem&erian 0airan hipotonis3 misalnya infus de?trose
&ila terdapat kejang &erikan anti kejang
&ila perlu &erikan manitol jika /IK meningkat
o Cowel '
=4aluasi reflek menelan
=4aluasi intake makanan
-ek gerakan peristaltik usus
%asang (8/ jika diperlukan
=4aluasi defekasi3 &ila perlu &erikan pen0ahar
o Cladder '
=4aluasi urine apakh terdapat inkontinensia ataupun retensi
urin
=4aluasi keseim&angan 0airan infus yang masuk dengan jumlah
urin yang keluar
%asang kateter &ila didapatkan retensi atupun inkontinensia urin
Antiplatelet ' Aspirin dosis tunggal &erikan 1"05*00 mg3 &erikan
sesegera mungkin setelah terjadinya kerusakan sel3 lanjutkan dengan
dosis maintenan0e !0 mg perhari.
(europrotektor ' %ira0etam *?*g3 0itikolin ?1000mg I> perhari.
(eurotropik ' 9C13 C#3 C1; *H1
N/n M5di1a85n0/7a :
Konsultasi ke ahli 8iIi untuk menentukan diet rendah garam dan
rendah lemak.
Reha&ilitasi )edik setelah melewati fase akut.
M/ni0/rin9 '
Keadaan umun3 tanda5tanda 4ital serta per&aikan gejala dan tanda.
Edu1a7i '
)enjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan
keluarganya.-ukup istirahat3 atur pola makan3 tenangkan pikiran dan
minum o&at se0ara teratur. Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol
rutin di poliklinik syaraf. Cerikan dukungan kepada pasien agar pasien
tidak depresi.
P585ri17aan p5nun4an9
o %emeriksaan darah lengkap
o =K8
o -/ s0an
Edu1a7i
o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o melakukan reha&ilitasi 9&eru&ah posisi dan &erpindah tempat; istirahat
yang 0ukup
o menjaga pola makan dan minum o&at se0ara teratur3
o menjaga kondisi tu&uh terutama pada saat akti4itas kerja
o kontrol ke dokter se0ara rutin
2. Hip5r05n7i
M5di1a85n0/7a
o /idak di&erikan terle&ih dahulu3 tetapi setelah fase akut 9.510 hari; tetap
di&erikan
N/n 85di1a85n0/7a
o Diet rendah garam dan lemak
M/ni0/r
o >ital sign dan KU serta tekanan darah
Edu1a7i
o istirahat yang 0ukup
o olahraga teratur
o hindari kegiatan yang melelahkan
o menghindari stress
o konsul ke dokter se0ara teratur
N/n 85di1a85n0/7a
o Diet rendah kalori
o Diet rendah gula
o Diet rendah lemak
M/ni0/r
o >ital sign dan KU serta gula darah sewaktu3 gula darah puasa3 dan gula
darah post pandrial.
H. PROGNOSA
Ad sanam ' du&ia ad &onam
Ad 4ital ' du&ia ad &onam
Ad fungsional ' du&ia ad &onam