Gestorragias

Las gestorragias son los sangrados que ocurren por un trastorno de la gestacin en cualquier perodo del embarazo
y que pueden afectar el bienestar del producto de la concepcin y tambin el de la gestante.

Clasificacin

1. Gestorragias del primer trimestre de la gestacin
El aborto
El embarazo ectpico
La enfermedad trofoblstica de la gestacin

2. Gestorragias del tercer trimestre de la gestacin
La placenta previa
El desprendimiento prematuro de la placenta
La rotura uterina


1. GESTORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN

ABORTO
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsin o la extraccin de un embrin o un
feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestacin contadas a partir de la fecha de la
ltima regla.
Si la interrupcin del embarazo ocurre antes de las 10 semanas recibe el nombre de aborto precoz, si ocurre entre
las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardo. En cualquier perodo, el feto no llega a la etapa de viabilidad, o sea, antes
de que sea capaz de existir fuera del tero de manera independiente

Causas

Aunque en ocasiones no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontneos, se dividen para su estudio
en:
1. Causas ovulares:
a. Alteraciones endocrinas del trofoblasto.
b. Fetos abortivos debido a las alteraciones del trofoblasto y cromosmicas del embrin.
2. Causas maternas:
a. Locales:
- Procesos inflamatorios de endometrio.
- Malformaciones uterinas.
- Hipoplasias uterinas.
- Tumores uterinos.
- Incompetencia cervical.
b. Sistmicas:
- Enfermedades infecciosas y parasitarias.
- Intoxicaciones exgenas: plomo, arsnico y otras.
- Trastornos endocrinos y metablicos: afecciones hepticas, renales, obesidad, hipotiroidismo y otros.
- Carencias alimentarias.
c. Extrnsecas:
-Traumatismos.
- Emociones.
- Agentes teratognicos.
Hasta aqu

Cuadro Clnico
Las formas clnicas segn el tipo de aborto son las siguientes:

1. Amenaza de aborto: Como su nombre lo indica, sugiere que el embarazo amenaza interrupcin; se caracteriza por la
existencia de un sangrado vaginal de moderada intensidad sin modificaciones cervicales (cuello no borrado ni dilatado),
que se acompaa en ocasiones de dolor en hipogastrio y7o en ambas fosas iliacas.

Diagnostico
Se basa en la clnica, pero adems es necesaria la observacin de que la gestacin sigue su curso para poder
catalogarla como amenaza de aborto. Para ello se requieren pruebas complementarias, como la ecografa mediante la cual
podemos confirmar la presencia de un saco Gestacional con un embrin y una frecuencia cardiaca fetal positiva.

Tratamiento
Restriccin de la actividad fsica y abstinencia sexual, sin llegar al reposo en cama.

2. Aborto en curso: es semejante a la amenaza de aborto, con la diferencia de que los sntomas son mucho ms intenso,
el sangrado vaginal es de mayor cuanta, el dolor est presente en la mayoras de los casos, ya que al iniciarse la
expulsin del embrin puede haber contracciones uterinas dolorosas y el crvix se dilata produciendo tambin.

Diagnostico
Es caracterstico del aborto en curso la existencia de crvix dilatado y blando que puede permitir el paso de un dedo
e incluso el tacto del saco gestacional, acompaado de la sintomatologa ya descrita.

Tratamiento
La conducta es activa en la mayora de los casos ya que, a diferencia de la amenaza de aborto, el pronstico de la
gestacin es malo. Existen tres posibilidades:
Quirrgico: consiste en la dilatacin del crvix, previa anestesia general si este no est lo suficientemente dilatado, y
la evacuacin de los restos que se puede realizar mediante aspiracin o legrado uterino, diversos autores
recomiendan la evacuacin por aspiracin por presentar menor nmero de complicaciones y ser menos traumtico.
Conducta conservadora: solo est indicado cuando se trata de un aborto en curso muy inicial con un embrin con
frecuencia cardiaca positiva, las modificaciones cervicales son escasas y el sangramiento no es muy abundante y se
autolimita.
Medico: administracin de medicacin que facilite la expulsin del contenido uterino sin la necesidad de realizar un
legrado evacuador. Misoprostol: se puede administrar con diversas pausas y dosis, desde 600 g (0.60000mg)
cada 3h va oral o vaginal (como mximo 3 dosis) hasta una dosis nica de 800g (0.80000mg) por va vaginal. (g=
microgramos)

3. Aborto Incompleto: En este tipo existe dilatacin cervical y salida al exterior de una parte del tejido ovular, se detecta el
tero ocupado, por lo general hay sangrado activo en mayor o menor intensidad.

Diagnostico
Es fundamental la ecografa que nos informa de que quedan restos ovulares en el interior del tero, los cuales se
visualizan generalmente como una lineal endometrial engrosada. La clnica tambin es importante; se observa un sangrado
continuo que puede ser abundante e ir acompaado o no de la salida de restos ovulares y el crvix uterino es permeable ya
que previamente se ha producido la expulsin de partes de contenido uterino.

Tratamiento
Conducta siempre activa, en primer lugar a que se suele asociar a un sangrado importante y, en segundo lugar, la
hemorragia no ceder hasta que se extraigan los restos ovulares. Existe adems riesgo de infeccin, por lo que la conducta
teraputica ser el legrado uterino evacuador, que esta facilitado adems por la dilatacin del crvix.

4. Aborto Complet: Es cuando ocurre la expulsin del feto completo, que se puede suponer por la observacin del saco
expulsado de forma ntegra o, cuando despus de la salida de abundante cantidad de material ovular cesa la hemorragia
y el dolor y se cierra el cuello uterino.

5. Aborto diferido: Es la muerte del feto sin que se produzca su expulsin. No existe actividad cardiaca. Esto se produce
sin que haya hemorragia vaginal o dolor.

Diagnostico
La ecogrfica es fundamental para el diagnostico ya que como se menciona anteriormente no suelen presentarse
sntomas acompaantes, salvo en ocasiones la sensacin subjetiva de la paciente de que disminuye o desaparece la
sintomatologa propia del embarazo.

Tratamiento
Se opta por el tratamiento mdico que facilite la expulsin de los restos ovulares ya que por generalmente se trata
de cuellos uterinos que por la ausencia de sntomas, se hallan completamente cerrados y su dilatacin previa al legrado es
dificultosa. Para ello la medicacin mas empleada es el MISOPROSTOL en la dosis ya descrita. Tras esperar un tiempo
prudencial (de 6-48h) durante la cual es posible repetir nuevas dosis. Si no se realiza la expulsin espontanea se procede a
realizar un legrado evacuador.

6. Aborto sptico: Generalmente, como consecuencia de una manipulacin o maniobra abortiva. Se puede asociar la
infeccin a un aborto, que suele tomar inicialmente el tero, pero puede afectar tambin a estructuras vecinas, incluso
dando lugar a una pelviperitonitis, que tiene lugar luego de un aborto. Se observa con mayor frecuencia en mujeres que
han sido sometidas a un aborto ilegal.
Es un proceso polimicrobiano en el que los grmenes ms frecuentes implicados son:
Escherichia coli
Enterobacter
Proteus
Streptococcus
clostridium

Clnica
Se caracteriza por fiebre >39C, mal estado general, dolor abdominal que se localiza en hipogastrio y ambas fosas
iliacas, as como aparicin de un flujo vaginal maloliente.

Tratamiento
Ingreso hospitalario.
En casos de fiebre >38C realizar hemocultivo y administrar antitrmicos y antibiticos (ampicilina 2g/6h,
gentamicina 1.5mg/kg/8h y clindamicina 600mg/6h) con esta triple pauta se cubre la mayor parte de los grmenes
causales.
La persistencia de fiebre altas a pesar del tto antibitico, y la presencia de oliguria, hipotensin y taquicardia deben
hacer pensar en la aparicin de un shock sptico y requiere ingreso en UCI.
Si la infeccin no responde al tto antibitico en ocasiones es necesario recurrir a la ciruga, incluso a la
histerectoma, para controlar el foco infeccioso.

Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia renal
Sndrome de distres respiratorio

7. Aborto de repeticin: Es el aborto que se presenta en 3 ocasiones o ms, de forma consecutiva y espontnea. Ocurre
con ms frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma edad de la gestacin. Generalmente sus
causas son:
Alteraciones cromosmicas, dado con mayor frecuencia por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno
de los componentes de la pareja.
Incompetencia cervical cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior.
Incompetencia de la cavidad uterina, dada por: malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se
caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez.

Criterios de remisin
Pacientes con antecedentes de aborto y hemodinamicamente inestable
Agravamiento de patologa de base
Ambiente socioeconmico y familiar que no permiten el reposo en domicilio
Pacientes con difcil acceso a los servicios de salud
Sangrado persistente o agravado
Dolor en hipogstrico persistentes o que se incremente su intensidad
Salida de liquido transvaginal
Fiebre


EMBARAZO ECTPICO

Se considera embarazo ectpico a la implantacin del blastocisto fuera de la cavidad uterina.

Cuadro clnico
Los sntomas ms caractersticos son el dolor que habitualmente es unilateral, variable intensidad y localizacin en el
bajo vientre, aunque puede extenderse a todo el hipogastrio en caso de rotura de la trompa, la amenorrea que dura pocas
semanas y las hemorragias vaginales que suelen ser de escasa intensidad.

Formas clnicas y Clasificacin
Desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue:
ovario, trayecto ovrico-abdominal, trompa y tero. As se originan las distintas variedades topogrficas de embarazo
ectpico.

1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda.
2. Ectpico ovrico superficial o profundo.
3. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa.
4. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero.

A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el embarazo:

1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre
el peritoneo.
2. Intraligamentario : La implantacin puede hacerse sobre anormalidades anatmicas: un quiste tuboovrico, una
deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un mun de trompa, un divertculo uterino o un cuerno rudimentario.

Existen variedades que dependen del nmero de embarazos:
1. Gestaciones ectpicas gemelares (dobles o triples).
2. Gestaciones ectpicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica con una intrauterina normal. Se han descrito tambin recidivas de
embarazos ectpicos en un mun de trompa operada.

Factores de riesgo
Infecciones por Chlamydia trachomatis
El Tabaquismo
Ciertas cirugas plvicas o abdominales (apendicectoma y la ciruga tubaria)
Mtodos anticonceptivos (DIU, tabletas Anticonceptivas, sujeto a controversias)
Edad materna (las tasas son 5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos).
Reproduccin asistida (estimulacin ovrica y la fecundacin in vitro)

Diagnstico
Se basa en los antecedentes, el interrogatorio, el examen fsico, los exmenes complementarios y pruebas auxiliares.
Lo primero es ante el menor sntoma sospechar que sea un embarazo ectpico.
Se indicara hemoglobina de urgencia.
Ecosonograma.
test inmunolgico de embarazo.
Otros medios diagnsticos sern:
La cuantificacin de la fraccin BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA de elevado diagnostico.
Laparoscopia que puede ser diagnostica y teraputica.
Ante la sospecha del ectpico complicado se confirmara el diagnostico de edema del peritoneo por la manera ms
rpida mediante puncin abdominal o por puncin del fondo del saco posterior la llamada culdocentesis.

Criterios de remisin
Todo embarazo ectpico complicado o no debe ser operado inmediatamente
Es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervencin o simultneamente a ella.


Enfermedad trofoblstica de la gestacin

Constituyen un grupo de tumores benignos y malignos, que tienen como comn denominador su formacin a partir
de la placenta humana. Son relativamente raras y tienen la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves,
que afectan a mujeres jvenes en sus aos reproductivos.

Clasificacin

Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se han dividido histolgicamente en 3 categoras:
1. Mola hidatiforme completa o pacial.
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens).
3. Coriocarcinoma.

Cuadro clnico

1. Mola hidatiforme

Completa:
Hemorragia vaginal, en el primer trimestre del embarazo
Expulsin de vellosidades coriales hidrpicas
En las publicaciones clsicas se describen la asociacin de:
Hipermesis gravdica
Anemia
Preeclampsia
Hipertiroidismo

En un pequeo nmero de casos durante la evacuacin de la mola hidatiforme completa puede aparecer un cuadro de
insuficiencia pulmonar aguda con dolor torcico, disnea, taquipnea y taquicardia, se asocia con tero aumentado de tamao
y elevados niveles de la fraccin BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA

El diagnstico clnico se hace mediante la ultrasonografa, en el que vemos la imagen caracterstica ecognica que llena
el tero (imagen de tormenta de nieve).

Parcial:
Cursa como cualquier proceso abortivo.


2. Mola invasiva (corioadenoma destruens)

Se basa en la demostracin de una mola completa que invade el msculo uterino, sin la aparicin de estroma
endometrial; las caractersticas histolgicas son idnticas a las de la mola completa.

Su diagnstico se hace aproximadamente a los 6 meses de la evacuacin molar. Si no la tratamos tiende a invadir la
pared uterina, lo cual provocara su perforacin y la hemorragia. Tambin puede presentar invasin vascular y metstasis a
distancia.

3. Coriocarcinoma

Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se puede presentar en cualquier tipo de
embarazo. Aproximadamente la mitad del total de los coriocarcinomas estn precedidos por una mola hidatiforme, y la otra
mitad estn equitativamente distribuidos entre embarazos normales a trmino y abortos o embarazos ectpicos.

Al examen macroscpico se observa una masa granular roja, que si la seccionamos encontramos necrosis y hemorragia.

El coriocarcinoma invade rpidamente el endometrio, y las metstasis sistmicas son el resultado de invasiones
vasculares. Los lugares ms frecuentes para metstasis son: pulmn, vagina, sistema nervioso central, rin, hgado y tracto
gastrointestinal.


2. GESTORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE DE LA GESTACIN

Placenta previa

Se conoce como placenta previa la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero, de forma
que puede ocluir el orificio cervical.

Variedades anatomoclnicas

1. Placenta lateral o insercin baja: el borde inferior de la placenta no llega al orificio cervical uterino. La distancia que lo
separa de ste es inferior a 10cm, por lo que se encuentra inserta en el segmento inferior en mayor o menor extensin.

2. Placenta marginal o parcial: el borde placentario toma contacto con el orificio interno, pero no lo rebasa.

3. Placenta oclusiva o total: la placenta ocluye totalmente el orificio cervical interno.

Cuadro clnico

Durante el embarazo:

Metrorragia: es el sntoma fundamental, tan elevada es su frecuencia que el clsico toda metrorragia del tercer trimestre
del embarazo es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario contina teniendo validez.
Aparece en el tercer trimestre de la gestacin entre los meses 7-8 de la gestacin, solo en el 30% de los casos
ocurre antes del tercer trimestre.
Su aparicin es brusca, inesperada, a veces en el ms absoluto reposo, e incluso durante el sueo. No va
acompaada de dolor. La gestante se siente repetidamente hmeda.
La sangre es liquida y roja, su cantidad es moderada (excepcionalmente sobrepasa los 500ml).
Existe tendencia a la hemostasia espontanea, por lo que con la ayuda del reposo el cuadro hemorrgico cede a
veces de forma tan brusca como apareci.

Sntomas generales: la posible hipotensin, taquicardia, palidez, etc., dependern de la intensidad y repeticin de las
metrorragias. Igual sucede con la afectacin de los valores de glbulos rojos, hemoglobina y hematocritos.

Diagnstico
Se basa en la anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las caractersticas ya descritas, es el signo cardinal; como
mtodos complementarios se utiliza la ultrasonografa, que es el ms sencillo, inocuo, con precisin en 97 % de los casos.

Conducta y criterios de remisin
Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro hospitalario con recursos quirrgicos.
El diagnostico y seguimiento debe realizarse por ecosonografia esta deber repetirse cada 15 das para localizar la
placenta y precisar si se ha producido su migracin o alejamiento del cuello por la formacin del segmento inferior.
As como tambin determinar el crecimiento, desarrollo y bienestar final.



Desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta (D.P.P.N.I.)

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, que ocurre despus de la semana 12 de la
gestacin y antes del tercer perodo del parto. Tambin se puede presentar hematoma retroplacentario o abruptio placentae.
Es una complicacin muy grave en nuestra prctica obsttrica, de mal pronstico y con alta mortalidad materna y fetal.

Etiologa
No se conocen con exactitud las causas que producen el DPPNI. Se suponen algunos factores, que a continuacin se
exponen:

Hipertensin crnica con o sin Preeclampsia y la Preeclampsia
Traumatismo sobre el abdomen de la gestante
Dficit de folatos
Malformacin y tumores del tero
El tabaquismo
La cocana
La rotura prematura de las membranas o precoz
Iatrogenia
Alteraciones genticas
Trastornos de la coagulacin

Cuadro clnico
Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los sntomas varan de acuerdo con la localizacin
del proceso y su extensin, e incluyen sangramiento materno en aproximadamente 20 % de los casos antes del parto, tero
irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la coagulacin en los casos graves.

Forma leve. La superficie placentaria desprendida es menos de 20 %. Si el desprendimiento es central, la sangre puede
no salir al exterior y se desliza por debajo de las membranas. Si es lateral, sale con ms facilidad al exterior. Esta
prdida de sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos cogulos. El tero puede aparecer normal o con ligera
hipertona o polisistolia. El dolor abdominal es escaso, o no se produce, y el feto est vivo, con tonos cardacos normales
o taquicrdicos.

Forma moderada. Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre oculta). El dolor abdominal es
moderado y existe hipertona uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte
fetal.

Forma grave. El sangramiento vaginal visible no guarda relacin con la gravedad de la paciente. El dolor abdominal
puede ser intenso, brusco, con sensacin de tensin del abdomen.

Existen sntomas de gravedad, como malestar general, sensacin de angustia y a veces lipotimia. En ocasiones la
paciente refiere que dej de sentir los movimientos fetales. En el examen fsico se advierte la gravedad de la paciente, que
presenta palidez extrema y pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar normal o elevada, bruscamente se hace
dbil e imperceptible.

Diagnstico
El cuadro clnico de DPPNI resulta bastante tpico, por las caractersticas del sangramiento, la palpacin del tero (tero
leozo) y el deterioro rpido del bienestar fetal, frecuentemente con la muerte de ste, y, adems, por la disarmona entre la
cantidad de sangramiento visible y la gravedad de la paciente.


Rotura uterina

Es la solucin de continuidad no quirrgica del tero, que ocurre por encima del cuello (Segmento) y en gestaciones
avanzadas, porque habitualmente las del cuello reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo, que se producen en
gestaciones pequeas, se denominan perforaciones uterinas. Es una complicacin muy grave y se acompaa de alta
mortalidad materna y perinatal.

Clasificacin

Segn su causa: traumtica y espontnea.
Segn su localizacin: en el segmento inferior o en el cuerpo uterino.
Segn su grado: completas e incompletas.
Segn el momento: durante el embarazo o el parto.


Cuadro clnico
Los signos de inminencia de rotura uterina generalmente sealan a una paciente:
Multpara, intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto de parto prolongado.
Y pueden existir relaciones feto plvicas desproporcionadas.
Contracciones enrgicas sin progreso de la presentacin.
Dolor intenso a la palpacin abdominal.
Distensin del segmento inferior, los ligamentos redondos tensos, el tero asemeja un reloj de arena.
Y la presentacin estar alta o con bolsa serosanguinea.
En la rotura consumada despus de los sntomas y signos que se observan en la eminencia de rotura uterina antes
descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo inmediatamente cesan las
contracciones uterina y experimenta un gran alivio, puede sentir movimientos fetales muy activos que luego cesan al
morir el feto.
Puede tener un ligero sangramiento pero aparecen los signos de shock las partes fetales se palpan con mucha facilidad.
La presentacin asciende el foco fetal es negativo la hipovolmia lleva rpidamente al shock y la vida de la madre
depender de la rapidez con que se diagnostique.

Diagnstico
Se basa en la clnica. Debemos sospechar, sobre todo, cuando se dan las manifestaciones descritas previamente
en mujeres en trabajo de parto con cesrea anterior.

En el parto vaginal tras cesrea debe extremarse la vigilancia:
- Monitorizacin fetal contina.
- Control de la dinmica uterina (preferentemente mediante catter intrauterino).
- Evitar la prolongacin excesiva del parto (ayuda instrumental si es preciso).
- Valoracin clnica del sangrado postparto.

Conducta
Quirrgica (Histerectoma obsttrica)