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EXPEDITEUR :

ADRESSE
ADRESSE de votre INTERMEDIAIRE
(Voir sur votre contrat)
Numro de contrat :
at!orie (auto " #a$itation%)
A &&&&&&&&&&&&&&&&&" 'e
Monsieur 'e Directeur"
()ai ')#onneur de vous in*ormer +ue ,ar 'a ,rsente 'ettre recommande" -)entends *aire
cesser 'es e**ets du(des) contrat(s) d)assurances dont 'es r*rences sont ,ortes ci.dessus:

En application des dispositions de lArticle L 113-15-1 du Code des Assurances
- (LOI CHATEL) compter du !!""#!""!#!""!! suite / '0a$sence d0in*ormation
re'ative / 'a date 'imite d0e1ercice ,ar '0assur du droit / renonciation du contrat se'on 'es
dis,ositions du ,remier a'ina de '0artic'e 2334.35.3 du ode des Assurances&
A l$e%piration de la p&riode en cours' soit' sau( erreur' pour le """"""""""""""
- on*ormment au1 conditions tant !nra'es +ue ,articu'i6res du(des) contrat(s)
- En a,,'ication des dis,ositions de ')Artic'e 2334.37 du ode des Assurances
)ans un d&lai d$un mois' dater de la pr&sente noti*ication en a,,'ication des
dis,ositions de ')Artic'e 2334.38 du ode des Assurances" ,our 'e moti* suivant:
- #an!ement de domici'e
- #an!ement de r!ime matrimonia'
- #an!ement de situation matrimonia'e
- #an!ement de ,ro*ession
- Retraite ,ro*essionne''e
- essation d)activit ,ro*essionne''e
A dater de ce *our' con(orm&ment au% dispositions de l$Article L1+1-1, du Code des
Assurances tant devenu ,ro,ritaire des $iens assurs ,ar :
- Ac#at
- Succession
-ar suite de l$au.mentation de /otre tari(' sau* avis contraire de notre ,art" cette
rsi'iation ,rendra e**et 49 -ours a,r6s ')envoi de 'a ,rsente 'ettre&
Veui''e: me *aire ,arvenir" 'e cas c#ant" un re'ev d0in*ormations&
Veui''e: a!rer" Monsieur 'e Directeur" ')e1,ression de mes sa'utations distin!ues&
Si!nature