FRACTURILE OMOPLATULUII

Anatomie:


Scapula - bine nvelita de mase musculare si foarte mobila fracturi rare (1% din fr.
scheletului)






Sunt ntlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :
- Direct - (corp, acromion)
- Indirect, prin cdere cu braul in extensie - (col)
- Smulgere (contracii musculare violente) (coracoida, unghiul superoextern)
In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de energie nalta, acionnd
direct.
25% sunt nsoite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt
asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie pulmonara).
16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica:



1. Corp

2. Glena

3. Col anatomic

4. Col chirurgical

5. Apofiza coracoida

6. Acromion

7. Spina
Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpului cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei
Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul superointern si inferior de
regula fara deplasare. Fractur cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind
deschisa.

II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.
Fr. acromionului de obicei in afara articulaiei acromioclaviculare si mai rar la baza
acromionului, langa spina omoplatului.
Pot fi (Kuhn si colab.)
- tip I - deplasare minima
- tip II - deplasate.
Fr. coracoidei obinuit la baza apofizei. Fractura vrfului prin smulgere (m. biceps si
coracobrahia;); prin mecanism direct impactul capului humeral in luxaii.

III. Fracturi ale unghiului superoextern
- fracturi extraarticulare (col);
- fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulare coracoida si cavitatea glenoida fac parte din fragmentul separat.
Daca clavicula si articulaia acromioclaviculara sunt intacte fragmentul este
stabil si deplasarea poate lipsi.
Asocierea leziunii unuia din elementele complexului suspensor superior al
umrului, descris de Gross (glena, coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc)
poate duce la o deplasare importanta a fragmentelor.
In fr. colului , o deplasare importanta(in jos, nainte si nuntru) se poate produce
numai in cazul unei fracturi deplasate a claviculei de aceeai parte.

Fr. intraarticulara
- Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului humeral. In
acest caz capul nu se luxeaz.
- Fr. nsoita de luxaie sau subluxaie a capului humeral.

Acestea se clasifica (Ideberg) in:
Tip I fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara);
Tip II fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior, triunghiular care se deplaseaz
si este nsoit de luxaia capului;
Tip III fr. transglenoidiana oblica ajunge la marginea superioara omoplatului, se
asociaz cu fr. extremitii distale a claviculei sau cu o luxaie acromioclaviculara;
Tip IV fr. transglenoidiana orizontala traiectul se ntinde pana la marginea interna a
omoplatului;
Tip V fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

Clinic:
ncepe cu inspecia regiunii pentru a evidenia semne traumatice (escoriatii, plgi.)

In funcie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasare
semne clinice puine.(traumatism, durere, impotenta funcionala).
Atitudine - de umilina in traumatismele importante;
Palpare durere localizata la nivelul corpului, articulaiei scapulohumerale, unghi
superointern sau inferior, sau apofize.

Fr. cu deplasare
- fr. corpului
Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara);
Puncte dureroase in funcie de sediul fracturii. Crepitaii osoase.
- fr. extraarticulare ale colului sugestiv in cele cu deplasare mare;
Atitudine - de umilina, deformare in epolet (sugereaz o luxaie
scapulohumerala. Dg diferential semnul Berger absent, micrile dureroase dar posibile
mobiliznd si apofiza coracoida).
- fr. glenei -
umr global tumefiat, clinic sugereaz o luxaie, diagnostic pozitiv doar cu
ajutorul Rx.
- fr. apofizelor -
simplu in fr. acromionului(este la suprafaa, palpabil);
mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraului, inspir
profund radiografii in incidente speciale)
echimozele tardive - obliga la control Rx.

Se msoar deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia spinoaselor.
Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru depistarea leziunilor
asociate(traumatismul toracic cel mai frecvent).
Examenul neurologic este esenial (funcia n, axilar, musculocutanat si suprascapular).
Examenul vascular(a. brahiala si radiala) in caz de suspiciuni este necesar un examen
de specialitate.


Imagistica:
Rx.
- cele trei incidente ale seriei traumatice ale umrului.
- Fr. coracoida incidente oblice speciale
- Bilateral in caz de incertitudine.
- Rx. Toracica uneori este necesara.


Rx antero-posterioara Rx profil


Rx. Y Scapular.

Rx axilara vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei





Incidenta Stryker evideniaz coracoida si baza acesteia.





CT fr glenei


vedere anterioara vedere posterioara

CT cu reconstrucie necesar pentru evidenierea severitii leziunilor

Diagnostic pozitiv:

Nu exista tablou clinic tipic.

Diagnostic diferenial:

Contuzia umrului si luxaia dificil fara Rx. In caz de incertitudine Rx bilateral pentru
comparaie.

Evoluie:
Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare), in funcie de metoda de tratament.
Mobilizarea precoce a umrului necesara!!! Pentru a evita periartroza.
Fr. articulare pronostic rezervat.

Complicaii:
Imediate
- fr. deschisa (plgi mpucate)
- paralizia n. suprascapular
Tardive
- periartroza umrului
- artroza scapulohumerala


Tratament:
Iniial asigurarea funciilor vitale!
In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei nu este o prioritate.
Ortopedic:
Clasic (reducere si imobilizare) - proscris
- Reducerea este imposibila si nu este necesara.
- Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu
nepenirea articulaiei umrului):
Mobilizarea precoce tratament de electie!! - marea majoritate a cazurilor;
- 12-14 zile earfa sau aparat toracobrahial moale (pe perioada simptomatica);
- dup care ncepe exerciii active pana la limita durerii.


Chirurgical (are indicaii deosebite):
- fracturi glena;
- fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara;
- fracturi acromion de stres / iatrogene

Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucie de 2,7 si 3,5 mm, broe
Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala radiotransparenta.

Aborduri:
- posterior Judet (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei) pacientul
in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber. Poziionarea in decubit lateral este
preferata atunci cnd este necesara o mai buna ventilaie a pacientului (in traumatismele
importante ale cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).


Abord posterior Judet Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in T




Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic). Capsulotomie in T

a. 1. nervul suprascapular b. 3. m. deltoid
2. artera circumflexa 4. glena
5. m. infraspinos
6. m. rotund mic
7. n. suprascapular

- anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei, coracoida),
Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a scapulei pentru stabilizarea
acesteia. Capsulotomie in T
- superior (acromion);
Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului
- combinat (pt. fracturile complexe articulare).

- Fr. Tip I (fr corpului) - este excepional (excizia unui fragment inferoextern smuls;
reducere si fixare mai ales daca traiectul migreaz spre glena)
- Fr. Tip II (fr. apofizelor)
- fr. acromionului deplasate, cu reducerea spaiului subacromial reducere si
fixare cu banda de tensiune sau placa si uruburi.
- fr. coracoidei
- cu deplasare mare la sportivi si pacieni cu nivel de activitate crescut,
- complicate cu compresiune neurovasculara sau ruptura lig.
coracoclaviculare
- Fr. Tip III
- fr. colului scapulei cu deplasare mare mai mult de 1cm si 40 angulatie
(abord posterior, fixare cu placa si uruburi) sau instabile (osteosinteza claviculei/
reparaia articulaiei acromioclaviculare) reduc si stabilizeaz mulumitor.

La stabilirea indicaiei operatorii se tine cont si de vrsta, membru dominant si nivelul de
activitate al pacientului.
- fr. glenei (obiective refacerea suprafeei articulare si a stabilitii
glenohumerale)
- tip I depinde de mrimea fragmentului - se opereaz daca fragmentul
anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau
posterior reducere, fixare cu uruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea
leziunilor labrumului).
- tip II reducerea deschisa a luxaiei, stabilizarea fragmentului cu
uruburi necesara pentru stabilizarea capului in glena.

- tip III in deplasarea >5mm (abord deltopectoral prelungit in sus. Se
abordeaz leziunile complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un urub introdus de sus
in jos).
- tip IV in cazurile cu deplasare mare, in special daca fragmentul
superior este translat extern (osteosinteza cu urub).
- tip V se opereaz combinnd metodele de la tipul II si I.


Conduita postoperatorie:
- Crioterapie in primele 24 ore, antalgice si antiinflamatorii;
- imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile;
- abducie si rotaie externa pasiva pana la 4 saptamani;
- dup 4 sapatamani control Rx., mobilizare activa si contracii izometrice a m. coafei
rotatorilor;
- dup 6 saptamani este permisa reluarea activitii;
- control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciiilor de fora.




Bibliografie:
1. [Fractures of the shoulder girdle] - William N. Levine, Louis U. Bigliani , Guido Marra, NEW
YORK BASEL, ISBN: 0-8247-0898-9;
2. [Imaging of the Shoulder. Techniques and Applications] - A. M. Davies J. Hodler (Eds.),
Springer 2006, ISBN 3-540-26248-2
3. [Fracture Classifications in Clinical Practice] - Seyed Behrooz Mostofi, Springer 2006, ISBN-
10: 1846280257
4. [Practical Fracture Treatment] Fourth edition Ronald McRae, Max Esser, Churchill
Livingstone;
5. [Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed] - S. Terry Canale, James H. Beaty, ISBN: Mosby
Elsevier, 978-0-8089-2361-9;
6. [Handbook of Fractures, 3rd Edition] - Kenneth J. Koval M.D., Joseph D. Zuckerman M.D.-
Lippincott Williams & Wilkins 2006.
7. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd Edition] - Donald A. Wiss, Bernard
F. Morrey, Roby C. Thompson, Jr., - Lippincott Williams & Wilkins 2006;
8. [Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, 1st Edition] - Morrey,
Bernard F.; Morrey, Matthew C.- Lippincott Williams & Wilkins 2008.
9. [Patologia aparatului locomotor] Dinu M. Antonescu editura Medicala, 2006;
10. [Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare] Ovidiu Alexa Editura UMF Gr.
T. Popa Iasi, 2007;
11. [Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy, 1st ed] Jon C. Thompson -Elsevier Inc. 2002