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Analyse cphalomtrique

A. Lambert, O. Setbon, B. Salmon, V. Sebban


En orthodontie, la cphalomtrie consiste appliquer des mesures sur des documents radiographiques du
crne. Elle repose sur la reconnaissance dune radiographie de limage des structures squelettiques,
dentaires, muqueuses et cutane. Partie intgrante du dossier initial actuel, lanalyse cphalomtrique est
un examen complmentaire qui aide au diagnostic, pronostic et plan de traitement de tout orthodontiste.
Il faut bien sr privilgier lexamen et le sens cliniques, et garder un esprit critique sur les valeurs
cphalomtriques au moment des dcisions thrapeutiques. Comme le conclut trs bien le texte de la
Haute Autorit de sant (HAS), quelle que soit la multiplicit des mesures, lanalyse cphalomtrique
reste le fruit dun consensus a minima indispensable pour lorthodontiste, le chirurgien maxillofacial,
ltudiant ou le chercheur ; chacun y trouve loutil clinique, mtrique, didactique ou prospectif qui lui
convient la condition de lutiliser avec lil critique du scientique empreint de doute en labsence de
tout autre instrument quivalent . Le recours une cphalomtrie que lon pourrait qualier de
volumique, qui sappuierait sur des acquisitions de la tomodensitomtrie, devrait permettre de lever
certains facteurs limitant de la cphalomtrie bidimensionnelle en proposant des mthodes davantage
reproductibles bases sur des rfrences anatomiques prcisment identies et non sur leurs projections
radiologiques. limage de la navigation chirurgicale, limagerie tridimensionnelle est la base du
dveloppement des futures perspectives de traitements en orthopdie dentofaciale : simulations et
planications orthodontiques assistes par ordinateur, conception robotise de ls prforms et de
brackets individuels, etc.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Analyse cphalomtrique ; Tlradiographie ; Scanner ; Cphalomtrie 3D ; Orthodontie
Plan
Introduction 1
Historique de la cphalomtrie 2
Principe de formation de limage radiologique et techniques
radiographiques bi- et tridimensionnelle 2
Formation de limage radiologique 2
Diffrentes incidences tlradiographiques 3
Technique de trac et identication des points 3
Techniques dimagerie tridimensionnelle : scanner rayon X
et CBCT ( cone beam computer tomography ) 4
Aspects dosimtriques et principes de radioprotection 4
Diffrentes analyses 5
Analyses typologiques (Bjrk, Sassouni) 5
Analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner, Ricketts, Downs) 5
Analyses architecturales (Coben, Delaire) 7
Intrt de la cphalomtrie dans laide au diagnostic 9
Diagnostic squelettique 9
Diagnostic dentoalvolaire 10
Diagnostic esthtique 10
Intrt de la cphalomtrie dans laide au pronostic 11
Rotations de Bjrk 11
Types de croissance de Tweed 12
Analyse craniofaciale de Tweed-Merrield 12
Visualisation of treatment objective (VTO) de Ricketts 12
Catgories auxologiques de Petrovic 12
Intrt de la cphalomtrie dans lvaluation des effets
dun traitement et de la croissance : les superpositions 13
Dnitions et principes 13
Intrts 13
Mthodes de superposition 13
Analyse cphalomtrique informatise 15
Analyse bidimensionnelle : 2D 15
Analyse cphalomtrique scanographique 3D 15
Limites de la cphalomtrie 15
Problmes lis linterprtation de limage radiologique 16
Problmes lis au reprage de points 16
Problmes de la abilit des plans dorientation et de rfrence 16
Problmes de lutilisation de moyennes, de constitution dune
population de rfrence et de dnition de la normalit 17
Conclusion 17
Introduction
La cphalomtrie est une mthode de biomtrie applique au
crne. Elle drive de lanthropomtrie qui consiste effectuer
des mesures sur le vivant ou sur des pices anatomiques
actuelles ou disparues (fossiles). En orthodontie, la cphalom-
trie consiste appliquer des mesures sur des documents
radiographiques du crne. Elle repose sur lanatomie
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1 Mdecine buccale
.
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cphalomtrique, cest--dire la reconnaissance sur une radio-
graphie de limage des structures squelettiques, dentaires,
muqueuses et cutane. Cette mthode a permis lorthodontie
de faire de nombreux progrs tant sur le plan clinique (diagnos-
tic, valuation) que sur celui de la recherche applique. Partie
intgrante du dossier initial actuel, ltude cphalomtrique
accompagne lorthodontiste ds sa formation et suscite de
nombreuses discussions sur son intrt et ses volutions
[1]
.
Historique de la cphalomtrie
Avant lapparition de la tlradiographie, le diagnostic tait
propos aprs un examen clinique aussi complet que possible,
ltude des moulages et ltude de la face et du profil en direct
ou sur support photographique
[2]
.
La tlradiographie est ne de deux dcouvertes :
Carrea, en 1922, imagine la premire technique tlradiogra-
phique. En loignant la source de lobjet et en rapprochant
lobjet du film, on obtient un faisceau de rayons X moins
divergent, quasi parallle, permettant de se rapprocher de la
projection orthogonale et de minimiser le phnomne
dagrandissement. Classiquement la distance foyer-objet est
de 4 mtres ;
Broadbent, en 1931, perfectionne la technique en la standar-
disant grce lemploi dun cphalostat, qui sert dune part
orienter la tte grce des viseurs lumineux et dautre part
la stabiliser dans une position identique reproductible pour
chaque clich, grce deux tiges portant deux olives
auriculaires.
En 1920, Angle avait orient Broadbent vers un projet dtude
de la croissance de la face
[3]
. En 1922, Broadbent eu lide que
les superpositions sur la ligne sous-nasale (SN) ou sur la ligne
canal auditif-orbite montreraient plus clairement les change-
ments des dents et des mchoires pendant le traitement
orthodontique. Mais lutilisation de ses clichs montra que sa
technique ntait pas suffisamment standardise pour avoir
deux films identiques avec la mme distance film-source de
rayons X. Ceci amena en 1925 la fabrication du radiographic
craniometer pour obtenir des clichs standardiss partir de
crnes secs. Cet instrument montra que des profils radiologiques
pouvaient tre obtenus de manire tellement prcise que
diffrents oprateurs pouvaient produire des radiographies
identiques. On avait une vue en deux dimensions. La machine
a t redessine pour permettre aussi la production dun film
frontal complmentaire au film latral. On obtenait des enregis-
trements en trois dimensions (3D) pour permettre des mesures
de changements orthodontiques et du dveloppement facial
pendant la croissance. En 1926, lexprience sur le premier
cphalostat de Broadbent confirma que des radiographies
correctement orientes de la tte et de la face peuvent tre
ralises, et que les rsultats sont les mmes que ceux obtenus
avec le radiographic craniometer. Les expriences ont continu et
les cphalostats ont t perfectionns pour obtenir une techni-
que fiable pour des tudes longitudinales long terme de la
croissance de lenfant, grce la fondation Bolton et au
financement apport par Mme France Bolton, nat, en 1928.
Ltude Bolton est lune des plus larges tudes longitudinales
menes sur la croissance faciale. Entre 1930 et 1973, 5 000
enfants vont tre radiographis tous les 6 mois jusqu lge de
4 ans puis tous les ans jusqu lge adulte ; ainsi 22 000
enregistrements ont ainsi t rpertoris. Cette tude visait
utiliser la cphalomtrie pour ltude de la croissance indivi-
duelle et la production de standards fiables.
Les mthodes de superposition ont ainsi dbut avec ltude
de Bolton qui est fonde sur Bo-Na avec R enregistr. Mais les
auteurs vont ensuite faire des superpositions gnrales et locales
drives des constructions de leur analyse (Tweed, Down, etc.).
La cphalomtrie orthodontique va rellement stendre
partir de laprs-guerre avec le dveloppement des techniques
orthodontiques et les mthodes de traitement des diffrents
auteurs
[4]
. Certaines analyses vont simplement mesurer des
variables et les comparer des moyennes, ce sont les analyses
dimensionnelles et dautres vont comparer le sujet lui-mme,
ce sont les analyses architecturales :
Tweed (1946) met au point une analyse pour servir sa
technique de traitement ;
Bjrk (1947) partir de ltude de 600 enfants et adultes fait
un diagnostic des anomalies antropostrieures du progna-
thisme facial et dentoalvolaire ;
Riedel, Thompson et Graber mettent au point lanalyse de
Northwestern University (Chicago) en 1948 avec lutilisation
de la ligne SN et des angles SNA-SNB ;
Ballard (1948-1951) croise les avis des diffrents auteurs et
expose une philosophie de la croissance. Il dfinit des
rapports de classe squelettique (I-II-III) avec lanalyse de
Northwestern en y rajoutant lANB (angle NB). Il analyse les
dents par les inclinaisons des incisives selon Tweed et parle
de compensations dentoalvolaires qui permettent aux dents
de sadapter un type squelettique gntiquement dtermin.
Downs (1948-1956) a le souci dassocier lanalyse cphalom-
trique lexamen clinique, en particulier du profil, en
dterminant un type facial squelettique (angle facial, angle de
convexit, etc.) et en analysant les dents par rapport au
squelette.
Linfluence des mthodes cphalomtriques amricaines a t
longtemps prpondrante. Ces nombreuses tudes ont propos
des analyses cphalomtriques rapportant les mesures indivi-
duelles la norme, ces critres variant avec les auteurs en
fonction de leur choix esthtique et de leur conception de la
croissance. Si Ricketts crit quune analyse scientifique de la
beaut faciale doit tre aborde sur une base mathmatique, en
France, Julien Philippe critique, en 1970, lemploi systmatique
de la cphalomtrie et prfre la clinique. Burstone laccuse
mme davoir strilis la pense orthodontique et davoir
retard les progrs de lODF (orthopdie dentofaciale) . En
1971, au congrs de Lyon, Delaire prsente une analyse archi-
tecturale dans laquelle les moyennes napparaissent plus.
Pour Charron, globalement, on assiste un retour raisonna-
ble et raliste dune cphalomtrie dont la place est au niveau
des examens complmentaires, cdant le pas sil le faut aux
exigences de lesthtique et de la fonction.
Aprs un rappel de la technique tlradiographique, nous
aborderons dans un premier temps les diffrents types danaly-
ses cphalomtriques en deux dimensions (2D), puis nous
tudierons les analyses assistes par ordinateur et les analyses
3D, et enfin les intrts et limites de ces diffrentes analyses.
Principe de formation de limage
radiologique et techniques
radiographiques
bi- et tridimensionnelle
Formation de limage radiologique
De mme nature lectromagntique que la lumire visible,
mais dune longueur donde 1 000 10 000 fois infrieure (de
lordre du nanomtre), les rayons X sont des rayonnements
ionisants produits en bombardant une anode de tungstne par
un faisceau dlectrons acclrs par une forte diffrence de
potentiel au sein dun tube rayon X. Les interactions entre
lectrons et noyaux lourds de tungstne sont lorigine de
lmission dun rayonnement de freinage, autrement dit du
faisceau incident de rayons X.
Lexposition est rgle par trois constantes :
lintensit qui conditionne le nombre de photons X produits
(aspect quantitatif), donc lexposition du dtecteur (film ou
capteur) matrialis par un noircissement global (densit
optique) de limage ;
le temps dexposition qui est gnralement reli lintensit ;
la tension dont laugmentation permet de dlivrer des
photons X plus nergtiques et donc plus pntrants (en
fonction de la corpulence du patient) et diminue le contraste
global de limage (aspect qualitatif).
La formation de limage repose sur lattnuation du faisceau
de RX (rayons X) incident de faon variable en fonction de
lpaisseur, de la densit et du coefficient dattnuation massi-
que (cest--dire de la minralisation) des tissus traverss dans le
corps expos. Ces diffrences dabsorption sont lorigine du
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contraste de limage radiante qui est rvle par un film
argentique ou un dtecteur numrique. Ainsi, le faisceau
mergent, porteur de limage transmise, impressionne, dans le
cas dun film, une mulsion de bromure dargent sur laquelle se
forme limage latente, invisible. Limage visible est alors obtenue
par le processus de dveloppement de lmulsion. Selon la
modulation du faisceau incident par les tissus traverss, limage
prsente, sous la forme dune gamme de gris, la projection
bidimensionnelle des structures explores. La densit de gris est
fonction de la radio-opacit des tissus, allant du noir pour les
structures peu ou pas radioclaires au blanc pour les structures les
plus attnuantes.
Dans le cas dun systme numris, lattnuation du faisceau
de RX dtermine dans chaque pixel (lment lmentaire) du
capteur est informatiquement convertie en niveaux de gris. La
performance des dtecteurs numriques svalue notamment par
la sensibilit et le pouvoir de rsolution, cest--dire la capacit
de distinguer des lments trs fins avec un contraste suffisant.
On distingue les mthodes de numrisation directes et
indirectes :
les procds indirects font appel des plaques photostimula-
bles qui se prsentent sous la forme dun support de mme
format que les cassettes analogiques. Ces plaques radiolumi-
nescentes (ERLM) ont la proprit de conserver lnergie
acquise lors de lexposition aux rayons X et de ne la restituer
sous forme de photons lumineux quaprs stimulation par un
faisceau laser. Lors de lexposition, lnergie du rayonnement
incident est stocke dans le film sous forme dune image dite
latente . Des molcules de terres rares absorbent les RX et
passent dans un tat nergtique suprieur dit mtastable .
Lors de la lecture, la plaque est place dans un lecteur laser.
Un faisceau He-Ne balaye la surface de lcran. Physiquement,
les molcules de terres rares reviennent leur tat fondamen-
tal en mettant de la lumire visible proportionnellement
lnergie pralablement reue. Un capteur associ un
intensificateur de luminance compte lnergie lumineuse
rmise pour chaque pixel stimul. Un dispositif de traite-
ment dimages permet lobtention de clichs de bonne
tonalit et une dynamique leve qui pourront alors tre
imprims sur un support transparent et/ou archivs sur
support numrique ;
les procds de numrisation directes recourent des capteurs
plans convertissant directement les photons X en signaux
lectriques (couche de semi-conducteurs base de slnium
coupl une lectronique de lecture) ou via une tape
supplmentaire de conversion des photons X en photons
lumineux avant le comptage (scintillateur diodure de csium
coupl une matrice de photodiodes base de silicium
amorphe).
Les images radiologiques classiques prsentent :
un agrandissement qui diminue quand les distances source-
objet et objet-rcepteur sont rduites ;
une dformation conscutive la gomtrie de projection
conique ;
un manque de nettet, du fait de la granulation du film
argentique, du bruit de limage numrique, et des flous
gomtrique (pnombre de la source non ponctuelle), physi-
que (voile du rayonnement diffus), cintique (mobilit du
patient lors de lexamen) et anatomique (paisseurs et
densits variables des structures traverses).
Le recours la tlradiographie longue distance afin de
diminuer les dformations et lagrandissement de limage a
ncessit lutilisation de la haute tension, impliquant des
appareillages puissants. Limage sest enrichie en dtails : les
structures osseuses sont parfaitement visibles, les tissus mous
mieux rendus, en particulier au niveau du cavum, de la base de
la langue, du pharynx et du larynx. Mais la haute tension reste
insuffisante pour une bonne visualisation du contour peaucier.
Lutilisation de filtres gnralement en aluminium (ou en
laiton) placs soit la sortie du tube, soit entre le sujet et le
film, ont permis une lisibilit concomitante du contour cutan
et des tissus durs sur le mme document radiographique
[5]
.
Diffrentes incidences tlradiographiques
Tlradiographie de prol en occlusion
Elle constitue, avec le clich panoramique, le dossier radiolo-
gique de base de lorthodontiste. Lincidence de profil peut aussi
tre ralise bouche ouverte, pour dgager limage condylienne
(travaux de Ricketts), au repos physiologique, pour apprcier
lespace dinocclusion ou en RC (relation centre), en cas de
dcalage important avec lICM (intercuspidie maximale).
On positionne le patient dans un cphalostat (pour garantir
la reproductibilit des clichs) avec le profil gauche du cot du
capteur numrique, le plan de Francfort cutan tant lhori-
zontale. Le rayon directeur est perpendiculaire au plan sagittal
mdian et passe par le centre des olives auriculaires.
Cette radiographie de profil renseigne sur les rapports
dentoalvolaires (dj apprcis lors de lexamen clinique),
dentosquelettiques et squelettosquelettiques dans les sens
sagittal et vertical. Elle permet aussi la visualisation des
structures environnantes, selle turcique, vertbres cervicales,
malformations osseuses ventuelles et les tissus mous telles que
les tonsilles et le profil cutan.
Lexploitation de ces clichs avec le trac de points (du profil
gauche, le moins dform), de lignes et de plans aboutit
llaboration danalyses cphalomtriques reprsentant une part
importante du diagnostic
[6]
. Largement utilis en ODF, le clich
tlradiographique prsente nanmoins, outre les flous gom-
triques, physiques, morphologique et cintiques communs
toute image radiologique, une difficult de lecture de certaines
zones du fait de la superposition sur un seul plan dune
structure tridimensionnelle (loi de confusion des plans). Le
reprage des points cphalomtriques est donc source dimpr-
cision et pose le problme de la valeur du trac, des structures
de rfrence et des mesures. De plus, il faut tenir compte de la
tendance frquente la propulsion lors de la ralisation de des
clichs.
Un premier clich dtude peut tre intressant pour valuer
le type de croissance par superposition un second clich
ralis avant le dbut de traitement (clich dominant) qui sera
le document dlaboration des analyses cphalomtriques. Un
autre clich de contrle intermdiaire peut tre utile pour
visualiser lorientation des axes dentaires en cours de traitement.
Enfin, un dernier clich en fin de traitement actif permet de
vrifier lobtention des objectifs de traitement. La stabilit du
traitement est value grce lanalyse cphalomtrique en
contention.
Tlradiographie de face
Elle est ralise en plaant le patient dans le cphalostat face
au capteur, le plan de Francfort tant horizontal et le rayon
directeur perpendiculaire laxe joignant les olives auriculaires
en passant par le plan sagittal mdian. Ce clich permet ltude
de la symtrie faciale, des rapports transversaux des maxillaires
et complte la cphalomtrie 2D par lapport de la dimension
manquante
[7]
. En effet, il constitue une aide au diagnostic
diffrentiel des latrognathies ainsi qu celui des endo- ou
exognathies. Il fournit aussi des renseignements complmentai-
res quant la ventilation du patient, la dviation ventuelle
de la cloison nasale et au dveloppement des sinus.
Les incidences axiales sont rarement pratiques mais reprsen-
tent le troisime lment de lexamen cphalomtrique tridi-
mensionnel pratiqu selon le plan de Francfort. Le sujet est en
position menton-vertex-plaque, le rayon directeur est perpendi-
culaire au plan de Francfort et passe par laxe biolivaire. De
mme que lincidence de face, lincidence axiale peut tre utile
dceler une anomalie du sens transversal ; elle permet de plus
dapprcier la forme crnienne dans un plan horizontal, les
sinus, la symtrie mandibulaire et son implantation dans les
cavits glnodes.
Technique de trac et identication
des points
Pour raliser un trac cphalomtrique, le clinicien doit
connatre lanatomie du crne et de la face
[8]
. Il est important
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de garder lesprit que le clich radiographique en deux
dimensions reprsente la projection dun objet en trois dimen-
sions. Il faut savoir distinguer et tracer les structures bilatrales
qui ne sont pas toujours superposes en raison des asymtries
faciales, de lagrandissement de limage et des erreurs de
positionnement du patient dans le cphalostat
[9]
. Par conven-
tion, la tlradiographie de profil est place avec limage du
patient regardant droite. Le trac et lidentification des points
cphalomtriques peut tre ralis manuellement au crayon sur
papier calque, le rapporteur ou, de plus en plus, linformatique
permettant la mesure des angles. Chaque analyse a dfini ses
propres points et lignes mais de nombreux points sont commu-
nment utiliss par les auteurs. Il est important de connatre la
dfinition et labrviation des points utiliss. Par exemple, le
pogonion, dit Pog est le point le plus antrieur de la
symphyse mentonnire.
Techniques dimagerie tridimensionnelle :
scanner rayon X et CBCT ( cone beam
computer tomography )
La tomodensitomtrie X (TDM) ou scanographie, appele
CT-scan pour computed tomography par les Anglo-Saxons, est une
imagerie tomographique qui permet dobtenir des coupes
anatomiques reconstruites dans tous les plans partir de
lacquisition radiologique dun volume. Les premiers bilans
tomodensitomtriques odontostomatologiques nutilisaient pas
de logiciels spcifiques et seules des coupes axiales et transver-
sales directes taient ralises. Depuis, les constructeurs propo-
sent des programmes spcifiquement adapts ltude des
maxillaires (type DentaScan

). Le principe consiste obtenir,


partir des donnes numriques enregistres durant une acquisi-
tion dans le plan axial, des coupes reconstruites, cest--dire
recalcules par lordinateur dans diffrents plans de lespace.
Lacquisition des coupes natives repose sur la rotation continue
dun tube radiogne autour du patient en dplacement vitesse
constante dcrivant ainsi une gomtrie dite hlicodale ou
spirale . Lattnuation dun faisceau de rayons X est mesure
dans de multiples incidences. Le tube et les dtecteurs tournent
en continu autour de lobjet tudi, permettant dobtenir des
profils dattnuation ou projections des angles de rotation
diffrents. Ces projections sont chantillonnes et numrises,
puis mathmatiquement rtroprojetes dans une matrice de
reconstruction. Le volume explor est virtuellement dcoup en
units de volume lmentaires nommes voxels. Lattnuation
du faisceau de RX ralise par chacun de ces voxels est ensuite
traduite en valeurs de densit et enregistre. La densit des
diffrents tissus est exprime en units Hounsfield (UH) dont
lchelle arbitraire schelonne de -1 000 pour lair +4 000
pour los compact. Par convention, la valeur 0 correspond
leau. Une gamme de densits doit alors tre slectionne par
fentrage pour que limage soit analysable par lil humain.
Cette fentre se dfinit par sa largeur (nombre de niveaux de
densit) et son niveau (valeur centrale des densits visualises)
et est adapte la nature des tissus tudis (par exemple, fentre
tissus durs). Une fois ces coupes axiales obtenues, lacquisition,
qui nexcde plus une dizaine de secondes, est proprement
parler termine. Lobtention des images finales relve dun
traitement informatique des donnes par un ou des logiciels
spcifiques de reconstruction multiplanaire (MPR). Ralises aux
prix de lourds calculs informatiques, les reconstructions 3D sont
des reprsentations de lobjet anatomique dans sa dimension
volumique. Lobjet peut tre mobilis directement sur lcran de
lordinateur. Une multitude de vues peuvent tre ralises. Les
structures anatomiques, laide doutils informatiques de
segmentation et de seuillages, peuvent tre reprsentes de
manire isole. Par exemple, il est possible de ne visualiser que
les dents en ne conservant lcran que laffichage des densits
dentaires. On peut galement attribuer telle couleur telle
gamme de densit afin de proposer des reprsentations en
couleur par des techniques de volume rendering ou de transpa-
rence. Ces reprsentations 3D, cosmtiques, nont nanmoins
pas systmatiquement un intrt clinique vident
[10]
. De
rcents logiciels de cphalomtrie permettent aujourdhui
dexploiter les donnes issues de ces acquisitions pour travailler
directement en volume sur un modle tridimensionnel du
patient.
Les appareils CBCT ralisent lacquisition radiologique dun
volume gnralement plus restreint et selon un concept diff-
rent de la tomodensitomtrie
[11]
. Un faisceau conique de
rayons X puls et un dtecteur bidimensionnel oppos (inten-
sificateur coupl une camra CDD ou capteur plan) effectuent,
selon un axe fixe, une seule rotation complte, simultane et
couple autour de la tte du patient. Pour chaque angle de cette
rotation, le dtecteur enregistre lattnuation du rayonnement X
sous la forme dune matrice selon une image comparable celle
dune radioscopie numrise. Le traitement informatique par
des algorithmes de reconstruction des donnes brutes numri-
ques permet des reconstructions dimages dans tous les plans de
lespace. En orthodontie, seuls les dispositifs grands champs,
cest--dire capables dexplorer lensemble du volume maxillofa-
cial, peuvent fournir les informations ncessaires une analyse
cphalomtrique. En outre, de rcentes tudes tendent
montrer quil serait possible de recrer informatiquement des
pseudoprofils en occlusion partir de ces acquisitions et que les
mesures effectues sur les tracs cphalomtriques en question
seraient aussi fiables qu partir des clichs conventionnels
[12,
13]
. Cependant, le praticien doit tre averti de lincidence
dosimtrique quimpliquerait un recours systmatique aux
imageries tridimensionnelles qui doivent demeurer des techni-
ques dexploration de seconde intention
[14]
.
Aspects dosimtriques et principes
de radioprotection
Les directives europennes Euratom 96/29 et 97/43 transpo-
ses dans le droit franais introduisent les principes de justifi-
cation et doptimisation correspondant lobtention de
linformation avec le minimum de dose (principe ALARA : as
low as reasonably achievable). Toutefois, rappelons que le
radiodiagnostic utilise des rayonnements ionisants de faibles
nergies et travaille des niveaux de doses largement en
dessous du seuil o des effets cancrignes ont pu tre rapports
(200 mSv). Retenons que le principe de prcaution prime, mais
que la dose efficace, qui tient compte de la radiosensibilit des
tissus irradis et permet la comparaison des procdures dima-
gerie, devrait systmatiquement tre rapporte lexposition
naturelle qui est en moyenne de 6,5 Sv par jour en France
(2,4 mSv par an). Loptimisation des constantes et des volumes
explors en scanographie (protocole low dose) ont ainsi permis
de rduire la dosimtrie des examens vises odontostomato-
logiques, notamment lors des explorations pdiatri-
ques
[15]
(Tableau 1).
Une collimation adquate doit limiter lexposition des
organes radiosensibles, notamment lil (risque de cataracte) et
surtout la thyrode chez lenfant (tablier de plomb). Le champ
dacquisition en TDM ou CBCT doit donc tre strictement
ajust la rgion dintrt.
Lquipement radiographique est install selon des normes
bien prcises et doit tre contrl rgulirement par des
organismes agrs et indpendants du cabinet. Les praticiens et
manipulateurs ont obligation de formation la radioprotection
des patients (cf. Commission des dispositifs mdicaux de
lAssociation dentaire franaise).
Tableau 1.
Dose efficace des diffrents clichs radiographiques.
Modalit dimagerie Dose efficace
moyenne (Sv)
quivalence en
jours dexposition
naturelle
Clich rtroalvolaire 5 < 1
Tlradiographie de profil 2,5 < 1
Panoramique dentaire 10-30 2 5
CBCT 20-200 9 30
TDMoptimise (par arcade) 200-300 30 45
CBCT : cone beamcomputer tomography ; TDM : tomodensitomtrie.
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Diffrentes analyses
Selon Muller
[16]
, les diffrents types danalyses cphalomtri-
ques se divisent en trois catgories :
les analyses typologiques (Bjrk, Sassouni) ;
les analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner, Ricketts, Downs,
etc.), bases sur des donnes statistiques (mesures linaires et
angulaires) ;
les analyses architecturales (ou structurales) qui analysent des
proportions afin de comparer le sujet lui-mme (Coben,
Delaire).
Dautres analyses sont cites et enseignes : Wylie, Enlow, de
Coster, Johnson, Muller, cole dentaire de Paris, analyse en z,
Burstone, Wits, etc.
Analyses typologiques (Bjrk, Sassouni)
Les analyses typologiques ne font pas appel des normes
chiffres, mais tiennent compte des caractristiques morpholo-
giques et dterminent pour un individu un type facial dquili-
bre par comparaison avec des standards. Elles trouvent leur
origine en Europe dans les annes 1950, les traitements taient
conduits dans une optique fonctionnaliste qui privilgiait les
problmes de croissance et dquilibre neuromusculaire.
Analyse de Bjrk
Dans les annes 1960, Bjrk a tudi la croissance de la
mandibule sur des sujets porteurs dimplants mtalliques
indicateurs
[17]
. La mthode structurale, fonde sur la technique
dimplants, permet de prvoir le type de croissance daprs une
seule tlradiographie. Cest une approche diagnostique non
mtrique sur lvolution probable de la mandibule au cours de
la croissance laide dune tlradiographie de profil. On dgage
une tendance partir de sept signes structuraux. Il y a deux
types extrmes de rotation. Le mot rotation de croissance
doit tre compris comme la modification de forme de la
mandibule au cours de la croissance. Cest une rotation de
forme et non un mouvement. Il est important pour lorthodon-
tiste de connatre le type de croissance du patient avant
llaboration du plan de traitement, tant il est vident quil
existe une relation directe entre le type du sujet et les indica-
tions ou contre-indications de divers appareillages possibles. Il
permet dorienter la thrapeutique vers la recherche dun
traitement sans extraction dentaire (rotation antrieure) ou
saccommodant dextraction (rotation postrieure) (Fig. 1).
Elle donne une ide de pronostic ; plus le type de rotation est
accus et plus les problmes cliniques sont importants. Selon
Loreille, il est primordial dessayer de dfinir les rotations quil
y ait ou non des malocclusions dj constitues
[5]
.
Ayant regard la radiographie et ventuellement fait le trac
des structures anatomiques en notant ses particularits, nous
pouvons dj avoir une ide de la typologie du sujet si celle-ci
est marque. Mais ces typologies fortement marques sont rares
et plus nombreux sont les cas moyens.
Analyse de Sassouni
Lanalyse de Sassouni utilise deux incidences (face et profil),
ce qui permet dtudier les trois sens de lespace. Les structures
faciales sont tudies par rapport des arcs de cercle centrs sur
le point de convergence dun plan tangent la base du crne
et du plan mandibulaire
[16]
.
Sur la tlradiographie de profil, on trace 4 plans : crnien,
palatin, occlusal et mandibulaire. Le plus souvent, 3 plans, sur
les 4, se rencontrent en O. Celui des 4 plans qui ne converge
pas, reprsente la rgion dans laquelle lquilibre facial a t
rompu. Le point O est le centre dun cercle de 15 mm de
diamtre dans lequel passent les 4 plans. On trace 4 arcs de
cercle partir du point O, un arc antrieur passant par le
nasion, un arc basal passant par A (point alvolaire maxillaire),
un arc mdian par le point temporal et larc postrieur par
le point le plus postrieur de la selle turcique. On finit par le
trac des grands axes des dents.
Lintersection des 4 plans en 1 point constitue la dfinition
mme de la face bien quilibre et bien proportionne. Le plan
palatin (axe de symtrie dans le sens vertical) coupe normale-
ment langle (plan base du crne-plan mandibulaire) en 2 angles
gaux. Larc antrieur passant par Na doit galement passer par
ENA, le bord incisif de lincisive suprieure et le pogonion. Larc
basal passant par A passe par B (point alvolaire mandibulaire).
Larc mdian passant par Te passe par la face msiale de la
6 suprieure et larc postrieur passe par le point gonion
(point dans langle de la mandibule) (Fig. 2).
Analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner,
Ricketts, Downs)
Les analyses dimensionnelles mesurent la position des
diffrentes structures de la face par rapport un plan ou une
ligne de rfrence. Les diffrentes mesures linaires et angulaires
obtenues sont compares des moyennes. Ces moyennes sont
obtenues partir dun chantillon slectionn qui reprsente
des individus soit exempts de toute malocclusion pour Downs,
soit pris au hasard pour Ricketts. Elles datent des annes 1940-
1950 et sont plus nombreuses et plus populaires, car elles
rpondent davantage aux besoins cliniques de diagnostic et de
pronostic. Leurs principales diffrences concernent le choix des
systmes de rfrence (plan de Francfort ou Sn) et la nature des
mesures effectues (linaires ou angulaires).
La plupart des auteurs mesurent des angles. Ainsi, Ricketts
mesure 10 angles dont les valeurs sont interdpendantes. Son
plan dorientation est le plan de Francfort
[16]
(Fig. 3, 4).
La ligne de rfrence choisie par Tweed est galement le plan
de Francfort qui constitue, avec laxe de lincisive mandibulaire
et le plan mandibulaire, un des cots du triangle de Tweed .
Les valeurs cphalomtriques refltant les relations antropost-
rieures et verticales du squelette et les dimensions des tissus
mous doivent tre corrles au diagnostic du triangle facial.
S-Na est la ligne de rfrence de Steiner. Elle matrialise la
partie antrieure de la base du crne. Elle est indpendante des
structures faciales. Les chevrons de Steiner schmatisent laxe
des incisives. partir de ces chevrons, les arrangements
possibles sont prvus en fonction de la valeur de langle ANB.
5
8
A
6
4
2
1
3
7
8
5
7
2
3
4
B
6
1
Figure 1. Signes caractrisant les deux types de rotation de croissance,
selon Bjrk (daprs Muller). 1. Orientation du col du condyle ; 2. canal
mandibulaire ; 3. angle mandibulaire ; 4. chancrure prangulaire ;
5. angle interincisif ; 6. symphyse mandibulaire ; 7. axe des molaires ;
8. hauteur de ltage infrieur.
A. Rotation antrieure.
B. Rotation postrieure.
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
5 Mdecine buccale
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 07/03/2010 par OTTAWA UNIVERSITY OF (26899)
Cette analyse prend en considrations les compensations
dentoalvolaires dans le sens vertical. Les analyses angulaires
sont plus prcises que les analyses linaires, nanmoins, plus le
plan de rfrence est loign plus la mesure est imprcise
(Fig. 5).
Les mesures linaires sont des mesures millimtriques directes
ou projetes sur un plan de rfrence. En 1948, Wylie a publi
P
la
n
ta
n
g
e
n
t
la
b
a
s
e
d
u
c
r
n
e
P
la
n
ta
n
g
e
n
t
la
b
a
s
e
d
u
c
r
n
e
G
NC
D
Centre de
convergence
P
la
n
m
a
n
d
ib
u
la
ire
P
la
n
m
a
n
d
ib
u
la
ire
Figure 2. Lanalyse dans les trois dimensions des cphalogrammes de face et de prol (daprs Sassouni, American Journal of Orthodontics, juin 1958).
G : gauche ; D : droite ; NC : base de la crista galli.
Na Na
FH
FH
1
9
2
6
7
10
P
8
4
5
Xi
3
B
a
P
t
C
C
D
C
Figure 3. Les dix facteurs de lanalyse simplie de Ricketts. 1. Axe
facial ; 2. angle facial ; 3. angle mandibulaire ; 4. hauteur tage infrieur ;
5. arc mandibulaire ; 6. distance A-plan facial (NaPo) ; 7. distance du bord
incisive mandibulaire la ligne Apo (moyenne + 0,5 mm) ; 8. inclinaison
de lincisive mandibulaire par rapport Apo (moyenne 22) ; 9. position
de la molaire suprieure ; 10. variation de la position de la lvre infrieure
par rapport la ligne esthtique de Ricketts (pointe du nez-point du
menton). FH : plan de Francfort ; Ba : point basion ; DC : milieu du col du
condyle sur la ligne basion-nasion ; Xi ; centre gomtrique de la branche
montante ; Pt ; point ptrygodien ; CC : intersection axe facial et ligne
basion-nasion (centre gomtrique de croissance selon Ricketts) ; Na :
point nasion ; P : point pogonion.
ZA
AG
5
4
JG JG
CN NC
JD
GA
AZ
ZD
3
ZG
1
G D
2
Figure 4. Lignes et plans de lanalyse de face de Ricketts (daprs
Muller). 1. Ligne frontofaciale ; 2. ligne jugale ; 3. plan sagittal mdian ; 4.
horizon bizygomatique ; 5. plan occlusal. G : gauche ; D : droite ; ZG :
point zygomatico-orbitaire sur le contour orbitaire la suture frontoma-
laire gauche ; ZD : point zygomatico-orbitaire sur le contour orbitaire la
suture frontomalaire droite ; ZA : point zygomatique au centre de limage
de larcade gauche ; ZD : point zygomatique au centre de limage de
larcade droite ; NC : point nasal, au niveau de la plus grande largeur de
lorice nasal gauche ; CN : point nasal, au niveau de la plus grande
largeur de lorice nasal droit ; JG : point jugal gauche situ lintersection
du contour de la tubrosit du maxillaire avec limage du processus
pyramidal ; JD : point jugal droit situ lintersection du contour de la
tubrosit du maxillaire avec limage du processus pyramidal ; AG : point
antgonial gauche, au fond de lchancrure prangulaire ; GA : point
antgonial droite, au fond de lchancrure prangulaire.
28-600-A-10 Analyse cphalomtrique
6 Mdecine buccale
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une premire analyse par projections orthogonales sur le plan
de Francfort. Il sagit dune mthode purement mtrique, lie au
taux dagrandissement de linstallation radiologique utilise.
Coben a repris le mme systme de projections, mais a utilis
des pourcentages par rapport une longueur propre au sujet,
chappant ainsi au problme (Fig. 6).
Les analyses positionnelles de Steiner, Margolis, Coutand, etc.,
tudient des angles mais galement des rapports de position
entre structures anatomiques tudies, points, lignes ou plans
construits. Les constructions gomtriques dans ces analyses
sont propres lauteur. Lanalyse de Coutand utilise la bissec-
trice de langle form par les plans palatin et mandibulaire. Le
point C est lintersection des perpendiculaires au plan palatin
et au plan mandibulaire tangentes aux procs alvolaires
suprieur et infrieur. Coutand tudie la position de ce point
C
[16]
(Fig. 7).
Analyses architecturales (Coben, Delaire)
Puisque les normes classiques sont critiques (cf. infra, Limites
de la cphalomtrie), on comprend la prfrence de certains pour
linterprtation des radiographies par des rgles de proportions
individuelles qui traduisent un quilibre physiologique. Les
proportions des diffrentes structures du massif craniofacial dun
individu sont compares les unes aux autres et situes dans le
cadre dune typologie faciale et mandibulaire. Le sujet nest plus
compar des moyennes mais lui-mme et la structure
responsable du dsquilibre dans larchitecture du profil
individuel est mise en vidence. Les chirurgiens choisissent
souvent une analyse architecturale pour la chirurgie
orthognathique.
Analyse de Coben
Publie en 1955, lanalyse de Coben prsente plusieurs
particularits intressantes lies lutilisation dune bote ,
rectangle orient, qui constitue un systme de coordonnes
rectangulaires et lutilisation de pourcentages qui traduisent
la participation dun segment anatomique la structure prise
globalement. La boite comporte 5 lignes : deux lignes parallles
Francfort passant par Na et par Me, 3 lignes perpendiculaires
passant par larticulaire, le basion et une ligne antrieur au
profil. On projette les points sur les lignes. Ltude de la face et
de la base du crne seffectue en calculant la part que prend
chaque segment par rapport lensemble. Il appelle profondeur
la mesure de la projection horizontale dune structure et
hauteur la projection verticale. La participation de chaque
projection la profondeur faciale est calcule en pourcentage de
Ba-Na. La participation de chaque projection la hauteur faciale
est calcule en pourcentage de Na-Me. On reporte les pourcen-
tages du sujet examin sur le diagramme de dviation standard
de Coben et on trace les segments joignant les valeurs. Dun
simple coup doeil, il est possible de vrifier si le sujet sinscrit
dans la variabilit normale ou sil en diffre, et dans quelle
rgion il sen carte le plus. Il est intressant de visualiser sur le
diagramme les moyennes dun sujet par rapport aux normes
entoures de leur cart-type. On voit si le sujet dvie de la
normale et, si oui, la rgion responsable
[16]
(Fig. 8, 9)
Analyse de Delaire architecturale et structurale
Delaire a mis au point son analyse pour pallier les inconv-
nients des mthodes classiques qui ne se rfrent qu des
normes apprcies essentiellement au niveau des lments
dentoalvolaires et de la partie antrieure du squelette facial.
Celles-ci sont insuffisantes pour juger de la normalit de
lensemble du squelette facial et ne conviennent pas ltude
de grandes malformations squelettiques et la chirurgie
E S 51
82
80
2
76
22
A
4 131
14
32
Go
B
Pog
20
4
22 L Na
Gn
Figure 5. Points, plans et valeurs idales de lanalyse de Steiner (exem-
ple daprs Muller). S-NA : 82 ; S-NB : 80 ; ANB : 2 ; GoGn-SN : 32. Le
point le plus antrieur du menton est projet en L sur plan SN ; le point le
plus distal du condyle en E. Distance SL : 51 mm ; distance SE : 22 mm.
Ange SND : 76 (D : centre de la symphyse). Angle incisive suprieure-
NA : 22 ; distance incisive suprieure NA : 4 mm ; angle incisive
infrieure-NB : 25 ; distance incisive infrieur-NB : 4 mm ; angle interin-
cisif : 131 ; plan docclusion : 14. Point E : projection orthogonale, sur la
ligne S-Na, du point le plus distal de la tte du condyle ; S : centre de la
selle turcique ; Na : point nasion ; point L : projection orthogonale, sur la
ligne S-Na, du pogonion ; A : point le plus dclive de limage de la
concavit antrieure du maxillaire ; B : point le plus dclive de limage de
la concavit antrieure de la symphyse mandibulaire ; Go point gonion :
Gn : point gnathion ; Pog : point pogonion.
17 17 16 52
1
0
1
Figure 6. Mensurations utilises dans la mthode danalyse de W. Wylie
(daprs Muller).
M
D
C
m
Z
3 5 mm
Figure 7. Analyse de Coutand. Point C : intersection des perpendicu-
laires au plan palatin et au plan mandibulaire tangentes aux procs
alvolaires suprieur et infrieur ; D : intersection du plan bispinal et du
plan mandibulaire ; DZ : bissectrice de langle form par le plan bispinal et
le plan mandibulaire. Les perpendiculaires ces droites tangentes la
concavit des procs maxillaire (M) et mandibulaire (m) se rencontrent en
C.
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
7 Mdecine buccale
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maxillofaciale. Delaire constate labsence complte de docu-
ments cphalomtriques dans les ouvrages les plus rcents et les
plus complets consacrs aux syndromes malformatifs craniofa-
ciaux, preuve de leur inutilit dans le diagnostic diffrentiel de
ces affections . Selon lui, il est ncessaire de se rfrer dautres
critres de normalit bass sur les conditions physiologiques
de lquilibre du squelette cphalique (critres architecturaux) et
sur laspect des pices osseuses et leurs rapports avec les parties
molles avoisinantes (critres structuraux). Il existe des constan-
tes en ce qui concerne lalignement normal de certains lments
squelettiques sur des lignes dites d quilibre . Lanalyse de
Delaire apparat complexe mais est rapidement matrise.
Lanalyse architecturale craniofaciale comporte le trac de 12
lignes dquilibre squelettiques (4 lignes crniennes [C1-C4)]
et 8 craniofaciales [CF1-CF8]) et de 2 lignes dentaires (incisives)
par rapport auxquelles la position de diffrents lments
anatomiques du sujet est tudie. Ces lignes permettent une
analyse du crne, une analyse faciale de lquilibre antropost-
rieur (CF1 CF3) et vertical (CF4 CF8) de la face par rapport
au crne et une analyse dentaire. La situation des diffrents
points de repre par rapport aux lignes renseigne sur la nature
et limportance des anomalies squelettiques, basales, alvolaires
et dentaires (dcalage des bases, degr de pro- ou rtromaxillie
ou mandibulie, msio- ou rtroposition canine, etc.). Par
exemple, CF1 passe normalement par le sinus frontal, FM, le
versant antrieur de lorifice dentre du canal nasopalatin,
lapex de lincisive centrale infrieure et le point menton de
Delaire. Cette analyse met en vidence des dsquilibres qui
peuvent tre locorgionaux (secondaires une dysfonction
orofaciale), gnraux entrant dans le cadre de grands syndro-
mes architecturaux (syndromes des faces courtes, faces
longues, syndrome prognatique, etc.) ou malformatifs spcifi-
ques (cranio-facio-stnose, achondroplasie, dysostose cldocra-
niennes, etc.)
Ltude directe sur la tlradiographie ou tude structurale
porte plus particulirement sur ltat des corticales osseuses, des
traves de renforcement, des sinus, etc., et sur celui de toutes les
parties molles superficielles (contours cutans et muscles
faciaux) et profondes (systme glosso-vlo-pharyng). Cette
tude structurale donne des renseignements sur les influences
fonctionnelles subies par le squelette. Les diffrents lments du
rachis cervical sont galement tudis : vertbres, articulations,
courbure du rachis (Fig. 10).
Orientation vestibulaire du crne
Bien avant les orthodontistes, les anthropologistes se sont
intresss la ncessit de dfinir des plans de rfrence pour
analyser, mesurer et comparer des crnes. Les plans anatomiques
classiques prsentent linconvnient dtre dtermins par des
points osseux situs sur des os soumis eux-mmes la crois-
sance ou la snescence, donc mobiles tout au long de la
vie
[18]
.
Girard et Perez, en 1922, ont mis lhypothse que le laby-
rinthe de loreille interne possde une relation constante avec
le vecteur pesanteur. En position dalerte, en position dveil
maximal , la tte est oriente de telle sorte que le canal semi-
circulaire externe de loreille interne soit horizontal. Lorienta-
tion vestibulaire du crne consiste dans un premier temps
obtenir une image radiologique de ce canal grce une tomo-
graphie parasagittale du canal semi-circulaire externe, une
tomographie sagittale de la tte et une tlradiographie de profil
oriente grce la tomographie sagittale (Fig. 11).
La mthode vestibulaire sapplique tous les vertbrs, car les
mchoires et les labyrinthes apparaissent ensemble au cours de
lvolution. Elle est donc plus gnrale que les analyses mtri-
ques ou structurales puisquelle permet aussi de comparer les
lignes animales, les primates et les Hommes.
Ce systme de rfrence est fiable comme plan de superposi-
tion car il est identifiable du ftus ladulte, utilisable sur
crne sec comme sur le vivant, non soumis la croissance, et il
Na-S
S-Ba
S-Ar
Ar-Go
Na-ENA
ENA-I
Na-Me
M-i.
Me
Na Na
Figure 8. Projections verticales : hauteur. Les participations de chaque
projection la hauteur faciale sont calcules en pourcentage de NM
(analyse de Coben). Na : point nasion ; S : centre de la selle turcique ; Ba :
basion ; Ar : point articulare ; Go : gonion ; ENA : pine nasale antrieure ;
Me : menton ; I : incisive suprieure ; i : incisive infrieure.
Ba-N
Ptm-A Ba-S
Ri
Go
Go Pog Ar Ba
G
o
-P
o
g
S-Ptm
Figure 9. Projections horizontales : profondeurs. Les participations de
chaque projection la profondeur faciale sont calcules en pourcentage
de Ba-N (analyse de Coben daprs Muller). Na : point nasion ; S : centre
de la selle turcique ; Ba : point basion ; Go : point gonion ; Pog : point
pogonion ; Ptm : sommet de la fosse ptrygomaxillaire ; Ar : point articu-
lare ; A : point le plus dclive de limage de la concavit alvolaire
suprieure ; Ri : angle entre le basion vertical et le plan ramal. Il reprsente
linclinaison du ramus. Le basion horizontal est parallle au plan de
Francfort ; le basion vertical est perpendiculaire au basion horizontal.
Figure 10. Analyse de Delaire.
28-600-A-10 Analyse cphalomtrique
8 Mdecine buccale
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permet de dterminer les structures avec des coordonnes
tridimensionnelles. En raison des difficults inhrentes au mode
opratoire, la mthode vestibulaire est essentiellement rserve
la recherche, mais citons Delatre et Fenart
[18]
qui ont travaill
sur cette cphalomtrie.
Intrt de la cphalomtrie dans
laide au diagnostic
La tlradiographie et la cphalomtrie permettent de quan-
tifier les caractristiques squelettiques, dentaires et lpaisseur
des tissus mous du patient. Cette quantification permet de
mesurer la gravit dun cas, de le comparer dautres cas ou
lui-mme au fur et mesure du temps, et elle permet aussi de
communiquer avec dautres confrres au sujet du patient. La
cphalomtrie a une valeur didactique pour expliquer un
diagnostic des tudiants (dont la formation passe par son
apprentissage) ou un patient et sa famille lors du rendez-
vous de bilan diagnostic .
La ralisation du trac cphalomtrique conduit lobserva-
tion plus approfondie de la radiographie. Cette observation du
clich permet aussi une approche qualitative de la typologie
faciale, de lpaisseur des corticales, de la forme et de lorienta-
tion de la mandibule, ou plus particulirement de la symphyse,
et galement des tissus mous. Le profil qui comprend le
revtement cutan du front au menton (dont ltat de contrac-
tion en dit long) est valu esthtiquement. Lil et les
paupires sont galement visibles sur les clichs. Dun point de
vue fonctionnel, partir du nez, on repre le trajet des voies
arifres, on recherche la prsence des tonsilles linguales,
palatines, pharyngiennes qui constituent des obstacles ventila-
toires. Le voile du palais, la langue, lpiglotte et le repli sus-
piglottique sont bien visibles. Beaucoup de renseignements
sont apports par la simple lecture du clich sans quil soit
ncessaire deffectuer des tracs ou des mesures.
Selon les recommandations de lHAS. Indication de lortho-
pdie dentofaciale et dento-maxillofaciale chez lenfant et
ladolescent, juin 2002) les tlradiographies de profil et de face
appartiennent aux documents ncessaires en fonction des
besoins et non constamment ncessaires ltablissement
du diagnostic.
Diagnostic squelettique
Nous allons dvelopper les valeurs cphalomtriques princi-
pales qui permettent dapprcier les dcalages squelettiques dans
les trois sens de lespace.
Le dcalage sagittal des bases est valu grce plusieurs
valeurs qui diffrent lgrement selon les auteurs :
Langle ANB = SNA-SNB de Riedel est utilis par Tweed et
Steiner. La normalit se situe entre 0 et 4. Elle correspond la
classe I de Ballard, au-dessus, on parle de classe II squelettique,
au-dessous de classe III. Les angles SNA et SNB permettent de
dtecter la position des bases osseuses maxillaire et mandibu-
laire par rapport la base du crne et leur responsabilit dans
un ventuel dcalage (classes II ou III).
Langle Facial de Downs = S-Na-Pog (angle infropostrieur)
a une valeur moyenne de 88 6, il dtermine la position
mandibulaire par rapport la base du crne. Il prsente sur le
SNB lavantage de sappuyer sur un point rellement basi-
laire : le pogonion (point le plus antrieur de la symphyse
mentonnire).
La mesure linaire de la convexit squelettique de Ricketts est
la distance entre A et la ligne reliant le nasion au pogonion. Sa
norme et de 2 mm 2 et diminue de 1 mm en 3 ans partir
de 9 ans. Cette valeur donne galement une apprciation du
dcalage des bases sans prcision de la partie responsable ; elle
est corrler avec langle facial et laxe facial. Si elle est
suprieure 4 mm, on est face une classe II, si elle est
infrieure 0, cest une classe III.
Pour complter la position, dans le sens antropostrieur de
la mandibule, Steiner utilise son SND dont la normalit est
de 76 en plus de SNB. Le point D, centre de la symphyse,
prsente lavantage de ne pas tre affect par les mouvements
dentaires lors du traitement orthodontique. Ltude de la
position mandibulaire est complte par deux autres mensura-
tions linaires : SE et SL ; E et L tant respectivement les
projections orthogonales de la partie postrieure du condyle et
du pogonion sur SN. La distance SE, dont la normalit est de
22 mm, reprsente la position de la partie postrieure de la
mandibule, et SL (51 mm) la position de la partie antrieure en
intercuspidie maximale. Si SE augmente au cours de traitement,
il y a proglissement do risque de rcidive.
Le Wits publi par Jacobson (1975) est la dimension du
segment (AO-BO), perpendiculaire au plan docclusion partir
des points A et B. Le sujet de classe I a un AO-BO se situant
entre -2 et 2 mm, au-del, il sagit dune classe II. Au-dessous,
cest une classe III. Cette valeur ajoute une valeur pronostique
lANB auquel il doit tre corrl
[8]
.
Langle de convexit de Downs, A-Na-Pog, dcrit la convexit
du profil ; il mesure entre 0 et 2, plus il augmente, plus le
profil est convexe.
Langle entre AB et le plan facial (Na-Pog) de Downs, dont la
normalit est de -4,6, reprsente la limite antrieure des bases
osseuses lune par rapport lautre.
Le sens vertical traduit des typologies dont la terminologie
diffre en fonction des auteurs. Sassouni parle dopen ou de deep
bite ; Schudy, dhypo- et dhyperdivergent ; Muller, dexcs
vertical antrieur ou postrieur ; Ricketts, de dolicho-mso-
brachy faciaux ; Bjrk, de rotation postrieure ou antrieure ;
Opdebeeck, de face courte, face longue, etc. Encore une fois les
B
Ba
x
y
Ba
Figure 11.
A. Tlradiographies et crne orient selon les axes
vestibulaires.
B. Principaux points utiliss au laboratoire de cra-
niologie compare de Lille du Pr R. Fenart (daprs
Muller). Ba : basion ; x : abscisses ; y : ordonnes.
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
9 Mdecine buccale
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moyens dvaluation sont varis, ils donnent des indications sur
la divergence faciale et une ide du pronostic :
langle FMA de Tweed reprsente langle entre le plan de
Francfort et le plan mandibulaire, il se situe normalement
entre 20 et 30. En dessous, il sagit dun hypodivergent,
au-dessus, dun hyperdivergent. Lobjectif de repositionne-
ment de lincisive mandibulaire au cours du traitement
orthodontique varie en fonction de cet angle ;
Steiner utilise la ligne SN comme rfrence de la base du
crne, langle SN/Go-Gn se situe entre 28 et 32. Plusieurs cas
peuvent donner le mme Go-Gn/SN et le mme FMA, comme
par exemple une insuffisance verticale postrieure ou un
excs vertical antrieur ;
Wendel Wylie mesure le pourcentage de ltage infrieur de
la face sur la hauteur totale : ENA-Me = 55 % Na-Me
(ENA = projection de ENA sur Na-Me) ;
La mesure de langle infroantrieur form par S-Gn et le plan
de Francfort reprsentent laxe Y de Downs. Sa normalit se
situe entre 53 66, et il augmente avec lhyperdivergence.
Pour Brodie, laxe Y reprsenterait laxe de croissance ;
Enfin, Ricketts utilise cinq mesures interactives et dpendan-
tes les unes des autres pour traduire la divergence faciale :
C 1/5. Laxe facial : Ba-Na/CC-Gn (= angle infropostrieur)
= 90 3,5 (Pt est le milieu du 1/4 supropostrieur de la
fente ptrygomaxillaire, Pt-Gn coupe Ba-Na en CC) donne
la direction gnrale de la croissance,
C 2/5. Langle facial : plan de Francfort/Na-Pog (= angle
infropostrieur) = 87 3 donne la position du menton
dans le sens antropostrieur et renseigne sur le sens
vertical. Il diminue chez les sujets dolichofaciaux,
C 3/5. Langle mandibulaire : plan de Francfort/plan mandi-
bulaire est lquivalent du FMA de Tweed = 26 4. Si cet
angle (comme le premier) diminue le sujet est plutt
brachyfacial, dans le cas contraire, dolichofacial,
C 4/5. La hauteur de ltage infrieur : ENA Xi Pm= 47 4
donne la divergence entre les mchoires,
C 5/5. Enfin, larc mandibulaire = DC Xi Pm (= angle post-
rosuprieur) = 26 3,5 met en vidence la morphologie
mandibulaire (DC est le centre du condyle).
Ltude des asymtries implique une tlradiographie de face :
lanalyse de Sassouni 3D utilise ces deux radiographies. Sur la
tlradiographie de profil, les structures faciales sont tudies
par rapport des arcs de cercle centrs sur le point de
convergence dun plan tangent la base du crne et du plan
mandibulaire. Sur la tlradiographie de face, on trace quatre
lignes. La ligne Lo-Lo (intersections des lignes orbitaires
obliques et des orbites), une perpendiculaire Lo-Lo passant
par Nc (base du processus crista galli) qui permet dvaluer la
symtrie transversale de part et dautre de cette ligne. Enfin,
des deux cots, les lignes : Lo-Mx (Mx est le point le plus
dclive de la concavit de la partie latrale du maxillaire). La
face vestibulaire de la premire molaire suprieure doit tre
tangente (+1 2 mm) la ligne Lo-Mx, sinon on diagnosti-
que une exo- ou une endognathie. Dans la classe II division
1, on a une tendance la rduction du diamtre transversal ;
lanalyse du film de face de Ricketts comporte le trac de
lignes et de plans :
C 1/4. Le plan sagittal mdian : perpendiculaire la ligne
bizygomatique et passant par le processus crista galli passe
par les points interincisifs et le point menton sil ny a pas
dasymtrie ou de latrodviation,
C 2/4. Le plan docclusion : milieu dintercuspidation des
premires molaires droite et gauche,
C 3/4. Les lignes jugales (JL-AG et JR-GA) permettent de
situer les molaires par rapport aux mchoires (les points J
tant sur les tubrosits maxillaires et les points G tant les
points antgoniaux mandibulaires),
C 4/4. Les lignes frontofaciales (ZL-AG et ZR-GA) permettent
de situer les bases maxillaires et la dtermination de leur
largeur (ZL et ZR tant les points zygomato-orbitaires, sur
les contours orbitaires aux sutures frontozygomatiques). Par
exemple : si la distance JL ZL-AG est petite, le maxillaire
est large gauche. Il est donc possible de diagnostiquer
une endo- ou une exognathie et de prciser si elle est
symtrique ou non.
Pour lanalyse de face effectue manuellement, on se rfre
un tableau simplifi comportant seulement 12 facteurs (non
dtaill ici).
Diagnostic dentoalvolaire
La version de lincisive infrieure intervient dans le calcul de
la dysharmonie dentomaxillaire et sa normalit varie beaucoup
selon les auteurs de mme que leurs objectifs de traitement.
Tweed mesure la version de lincisive sur le plan mandibu-
laire. Selon lui lIMPA (incisive mandibular plane angle) est de 92
quand le FMA est infrieur 20, en revanche il diminue chez
les hyperdivergents : si 30 > FMA > 20, FMIA = 68 et si FMA
> 30, FMIA = 65, en dcoule lIMPA.
Steiner mesure la distance et langle entre laxe de lincisive
et Na-B : [i-Na-B] = 4 mm, i-NaB = 25. Ricketts mesure lui
aussi une distance et un angle mais cette fois-ci entre lincisive
et A-Pog : [i-A-Pog] = +1 mm 2, i-APog = 22 4.
Dans lanalyse de Vaugeois, on trace un axe perpendiculaire
au plan mandibulaire et passant par le centre de la symphyse.
On mesure la distance de cette ligne au bord libre de lincisive
mandibulaire et on la multiplie par 2 pour trouver le nombre
de millimtres ncessaires sur larcade.
La version de lincisive suprieure se mesure par rapport au
plan de Francfort dans lanalyse de Tweed (107). Pour Steiner,
la distance i-Na-A = 4 mm, langle i-NaA = 22. Pour Ricketts,
laxe de lincisive maxillaire doit tre tangent au rebord
postrieur de lorbite.
Langle interincisif de Tweed est de 135 et se situe entre 125
et 130 en fonction du type facial dans lanalyse de Ricketts. Les
chevrons de Steiner permettent de prvoir les axes des incisives
en fonction de langle ANB.
Le plan docclusion est diffrent selon les auteurs. Pour
Downs, il quivaut la ligne joignant les milieux des recouvre-
ments incisif et molaire. Langle entre le plan docclusion et le
plan de Francfort varie entre 1,5 et 14,3 dans les cas normaux.
Pour Jacobson, cest la ligne joignant le milieu du recouvrement
incisif et la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire
maxillaire (et non le milieu de lintercuspidation molaire). Pour
Ricketts, cest la ligne joignant les milieux des recouvrements
des prmolaires et des molaires.
Lvaluation de lencombrement postrieur dans lanalyse de
Tweed se fait sur le calque en mesurant sur le plan occlusal la
distance entre la face distale de la dent de 6 ans et le rebord
antrieur de la branche montante lendroit o son image
coupe le plan occlusal. Si cette image est simple la distance est
double. La croissance de la mandibule est estime par la
Fondation Tweed 1 mm par an et par ct jusqu 17 ans pour
les garons et 15 ans pour les filles. Ricketts mesure la distance
comprise entre la limite postrieure de la fente ptrygomaxil-
laire (PTV) et la face distale de la premire molaire infrieure,
projetes sur le plan de Francfort. Cette distance doit tre gale
lge +3 mm 3. Une distance infrieure cette norme
moyenne contre-indique la distalisation des molaires, sauf cas
dagnsie des 18 et 28
[19]
.
Diagnostic esthtique
Grce au filtrage des rayons X, les contours peauciers sont
visibles sur la tlradiographie de profil. Pour lvaluation
esthtique du profil, afin de se dgager de la subjectivit de son
propre sens de lesthtique, des lignes de rfrences ont t
proposes par certains auteurs :
langle Z de Merrifield est langle form par le plan de
Francfort et la tangente au pogonion cutan et la lvre la plus
prominente, sa norme est de 78. La ligne Z caractrise la
position antropostrieure de la mandibule. De plus, lquili-
bre des tissus mous est valu grce aux mesures des pais-
seurs de la lvre suprieure et du menton cutan ; upper lip
= total chin ;
pour Steiner, les lvres doivent affleurer la ligne S, tangente
au pogonion cutan et au milieu du S form par le contour
infrieur du nez ;
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10 Mdecine buccale
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la ligne esthtique E de Ricketts relie le pogonion cutan et
la pointe du nez, la lvre suprieure doit tre 2 mm en
retrait de cette ligne et la lvre infrieure est lgrement en
arrire ;
langle H de Holdaway se mesure entre la ligne Na-B et la
ligne reliant le pogonion cutan et la lvre suprieure, sa
norme se situant entre 7 et 9 si lANB est normal ;
Burstone utilise le plan palatin (bispinal) comme rfrence et
7 mesures horizontales et 3 verticales pour dcrire le
profil
[16]
.
Nanmoins, comme lindique Philippe
[20]
, les tissus mous des
lvres et du menton sont trs rarement au repos au moment de
la prise de clichs en occlusion, la tlradiographie au repos
est difficile raliser.
Pour Bassigny
[19]
, il faut mme abandonner lvaluation des
structures cutanes sur les tlradiographies qui sont fausses si
le patient prsente une classe II ou III squelettique ou un excs
vertical antrieur ; outre le fait que lon ne puisse tre en
position habituelle de repos en intercuspidie maximale .
Intrt de la cphalomtrie
dans laide au pronostic
Dans les annes 1940, Broadbent et Brodie proposent la
tlradiographie comme moyen dtude des prvisions de
croissance. Ils font des superpositions et concluent une
croissance rgulire et uniforme, quasi homothtique partir
dun point R proche de la selle turcique, les diffrents points
faciaux sen loignant dans le temps en ligne droite. Cette
notion est aujourdhui largement conteste.
La prvision de croissance est intressante lors de ltablisse-
ment du diagnostic et du pronostic de traitement du patient qui
grandit encore, dans la mesure o la thrapeutique peut
modifier la direction de la croissance et/ou la croissance peut
modifier laction et le rsultat thrapeutiques. La comparaison
de clichs standards, pris diffrents stades du dveloppement
craniofacial, a permis diffrents auteurs davancer avec un
risque calcul des pronostics sur la croissance des sujets tudis.
Il en est ainsi des rotations de Bjrk, des types de croissance de
Tweed, de lanalyse craniofaciale de Tweed-Merrifield, des VTO
de Ricketts et des catgories auxologiques de Petrovic
[17]
.
Rotations de Bjrk
Cest une mthode qualitative de prvision de croissance qui
renseigne sur lvolution probable de la mandibule au cours de
la croissance et permet de dterminer les moyens thrapeutiques
en fonction de ces informations. Grce aux mthodes de
superpositions implantaires, Bjrk a dcrit sept signes structu-
raux (auxquels on peut ajouter langle mandibulaire) qui
permettent sur un seul clich de classer lindividu et de prdire
le sens de la rotation. Ces sept signes ne sont pas systmatique-
ment tous retrouvs pour un cas donn, mais cest laccumula-
tion de ces signes qui est rvlateur dun type particulier de
rotation de croissance. Par ailleurs, Bjrk souligne que ces signes
structuraux ne sont pas aussi marqus avant la pubert. Le
clinicien doit connatre le type de croissance du patient avant
dlaborer son plan de traitement car il existe une relation
directe entre le type du sujet et les indications ou contre-
indications des divers appareillages possibles. Plus le type de
rotation est accus, plus les problmes cliniques seront impor-
tants. Par exemple, les appareils qui surlvent locclusion
aggravent une rotation postrieure, les extractions aggravent
une rotation antrieure
[17]
(Tableaux 1, 2).
Leiba et Charron
[21]
, en 1973, ont tabli lchelle ELCE : il
sagit dattribuer une valeur chiffre (entre -2 et +2) aux signes
tlradiographiques de rotation de Bjrk (Tableau 3) :
on note 0 si le signe utilis ne scarte pas de la moyenne ;
on note -2 si le signe semble traduire une rotation postrieure
marque ;
on note -1 si le signe semble traduire une rotation postrieure
faible ;
on note +2 si le signe semble traduire une rotation antrieure
marque ;
on note +1 si le signe semble traduire une rotation antrieure
faible.
Ensuite, on fait la somme algbrique des valeurs attribues
chaque signe pour dterminer le type de rotation et son degr
daccentuation. Ces valeurs vont de -16 (rotation postrieure
trs marque) +14 (rotation antrieure trs marque). La valeur
0 correspond une rotation moyenne. Dune manire gnrale,
on peut considrer que du ct ngatif de laxe, il y a tendance
la rotation postrieure tandis que du ct positif, il y a
tendance la rotation antrieure. Plus la valeur trouve se
rapproche dune extrmit de laxe, plus cette rotation est
Tableau 2.
Signes structuraux de Bjrk.
Caractres Rotation antrieure Rotation postrieure
Direction du col du condyle Trapu et dirig en avant Allong, grle et inclin en arrire
Image du canal dentaire infrieur Courbe Rectiligne
Angle mandibulaire Ferm Ouvert
chancrure prangulaire Bord infrieur de la mandibule en rocking-chair Existence dune chancrure prangulaire
Angle interincisif Ouvert Ferm
Symphyse mentonnire
Corticale osseuse
paisse
paisse
Peu paisse
Mince
Angle postrieur entre les axes des dents de 6 ans > 180 < 180
Hauteur de ltage infrieur Diminue Augmente
Tableau 3.
Valeurs chiffres des signes de Bjrk (Leiba et Charron).
Valeur -2 -1 0 +1 +2
Orientation col du condyle Trs en arrire En arrire Normal En avant Trs en avant
Rapport coron/condyle Peu important Normal Important
Largeur branche montante troite Normale Large Trs large
Angle mandibulaire Trs ouvert Ouvert Normal Ferm Trs ferm
chancrure mandibulaire Trs marque Marque Normale Peu marque Bord arrondi
Forme de la symphyse Trs efface Efface Normale Marque Trs marque
Corticale sous symphysaire Fine Normale
Angle interincisif Ferm/bance Ferm Normal Ouvert Ouvert/supra
Courbure canal mandibulaire Droit Normal
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
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accentue dans un sens ou dans lautre. Il semble donc que
cette mthode permette dliminer les causes derreur classique
de trac et de prise de mesure sur ce trac. Elle confirme quun
seul ou mme deux signes trs marqus ne peuvent suffire
affirmer le type de rotation mais que cest bien lensemble des
signes qui y contribue. En effet, il existe peu de cas o la
rotation est pure et la plupart des clichs montrent un amal-
game de signes traduisant soit une rotation antrieure, soit une
rotation postrieure
[22]
.
En 1984, Bjrk, Skieller et Linde-Hansen ont montr que les
quatre variables cphalomtriques les plus troitement lies au
sens de la rotation sont par ordre dcroissant : lindex de
hauteur faciale (HFP/HFA), langle goniaque, langle de la ligne
mandibulaire (ML1) et langle de la ligne palatine (ENA-ENP)
avec la ligne SN.
Types de croissance de Tweed
Il sagit de dterminer la direction ou le type de croissance
dun patient sans traitement et en priode de croissance. Deux
tlradiographies spares dau moins 12 mois sont ncessaires.
La superposition se fait sur SN, avec S enregistr. Tweed dcrit
trois types de croissance :
le type A reprsente 25 % de la population pour laquelle la
face se dveloppe en bas et en avant dune manire harmo-
nieuse, sans modification de la valeur de langle ANB. Dans
ce type de croissance, le pronostic est gnralement bon ;
dans le type B, 15 % de la population, la croissance seffectue
vers le bas et en avant, avec un tage moyen se dplaant
vers lavant plus rapidement que ltage infrieur. Les diffi-
cults augmentent et croissent avec la valeur de langle ANB ;
dans le type C, 60 % de la population, ltage infrieur de la
face crot en bas et en avant plus rapidement que ltage
moyen, avec diminution de la valeur de langle ANB. Ce type
peut sembler favorable dans les cas de classe II, mais si la
croissance se manifeste dune manire trop marque et trop
longtemps, il y a risque de perturbation dans les zones
infrieures avec des risques de rcidives dencombrement ou
de version qui ncessitent une contention longue.
Si les clichs de prtraitement nont pas t faits, la valeur de
langle FMA nous renseigne sur les directions de croissance et
Tweed donne pour un FMA infrieur 20 une croissance
surtout horizontale, pour un FMA compris entre 20 et 30 une
croissance harmonieuse et pour un FMA suprieur 30 une
dominante verticale qui assombrit le pronostic.
Analyse craniofaciale de Tweed-Merrield
partir de donnes cphalomtriques de nombreux cas
traits, la Fondation Tweed a cr un index de difficult de
traitement pour valuer un cas :
si 22 FMA 28 : il ny a pas de handicap. En revanche,
chaque degr en plus ou en mois est multipli par 5 points ;
pour 1 ANB 5 : il ny a pas de handicap. Chaque degr
de diffrence augmente le handicap de 15 points ;
pour 78 SNB 82 : il ny a pas de handicap. Chaque degr
de diffrence augmente le handicap de 5 points ;
pour 70 angle Z 80 : il ny a pas de handicap. Chaque
degr de diffrence augmente le handicap de 2 points ;
pour 8 plan docclusion 12 : il ny a pas de handicap.
Chaque degr de diffrence augmente le handicap de
3 points ;
pour 0,65 hauteur faciale 0,75 : il ny a pas de handicap.
Chaque centime de diffrence augmente le handicap de
300 points.
De ces observations, le Dr Gramling (directeur de recherche
la Fondation) a tabli une chelle de difficult des traitements
des classes II. Cest le pronostic en fonction du handicap facial :
handicap suprieur 120 : pronostic impossible ;
handicap de 100 119 : pronostic trs rserv ;
handicap de 90 99 : pronostic rserv ;
handicap de 80 89 : pronostic favorable ;
handicap de 70 79 : pronostic bon ;
handicap de 60 69 : pronostic excellent.
En fonction du handicap, il faudra informer le patient sur la
difficult du traitement, la ncessit dextractions et sur le
besoin essentiel de sa coopration.
Visualisation of treatment objective
(VTO) de Ricketts
La prvision de croissance selon Ricketts est la construction
graphique de limage de ce que sera le cphalogramme de profil
dun sujet dans un certain nombre dannes. Cette prvision
peut tenir compte de la croissance uniquement ou des effets du
traitement projet ajouts ceux de la croissance. Il sagit alors
dune visualisation des objectifs de traitement. Son intrt se
trouve dans la possibilit denvisager diffrentes solutions
thrapeutiques, den tablir la prvision et de juger de la
faisabilit de chaque solution. La solution optimum est retenue.
Les diffrentes squences mcaniques capables de provoquer ces
dplacements sont alors dtermines. Lexamen de la VTO
permet aussi de noter les mcaniques contre-indiques pour le
cas tudi. En cours de traitement, la comparaison des clichs
avec la VTO permet de contrler la ralisation des objectifs
fixs.
Catgories auxologiques de Petrovic
partir dune tude faite sur des patients auxquels on a plac
des implants pour raliser des superpositions fiables, Lavergne et
Gasson ont dgag 11 groupes rotationnels et ont propos un
schma sous forme darborisation qui reprsente linfluence des
rotations des mchoires sur la morphogense des malocclusions.
Ces 11 groupes rsultent de deux tapes dans larborisation,
lune fait rfrence aux vitesses relatives des croissances
maxillaire et mandibulaire, lautre est une tape dharmonisa-
tion, de compensation ou de surcompensation des rotations de
croissance. En rajoutant chacun de ces groupes les notions
dopen bite (OB), deep bite (DB) et normal (N), on obtient les
33 types rotationnels de larborisation 3 niveaux de Petrovic.
Lavergne et Gasson ont ensuite dfini 6 catgories auxologiques
ou catgories biologiques de potentiel de croissance et de
potentiel de rponse la thrapeutique. Elles sont classes en
fonction de la vitesse dapposition sous-prioste et de la vitesse
de renouvellement de los alvolaire mandibulaire. Il existe des
relations troites entre les 6 catgories auxologiques de potentiel
de croissance et les 11 groupes rotationnels. Lidentification
dun type rotationnel donn permet en fait une identification
indirecte de la catgorie auxologique laquelle le sujet appar-
tient. Lobjectif est de dfinir le groupe rotationnel du patient
partir dune tlradiographie de profil initiale afin de dfinir
le potentiel de croissance et de rponse quon peut attendre au
cours de la thrapeutique
[17]
(Fig. 12).
Cette tude complique a t critiqu par Lautrou
[17]
car elle
ne prend pas en compte le sens de la rotation du patient avant
traitement, et par le fait que les variables qui servent classer
N.OB
P
P
A
1
2
R
R
A
N.OB
N.DB
N.N
M.N
M.OB
M.DB
D.DB
D.OB
D.N
D.DB
D.OB
D.N
D.DB
D.OB
D.N
D.DB
P
A
3
R
N.DB
D.OB
D.N
N.N
N.N
N.DB
N.OB
M.DB
M.OB
M.N
M.DB
M.OB
M.N
M.DB
M.OB
M.N
Figure 12. Arborisation de Lavergne et Gasson (1982) modi par
Petrovic (1987) cite par Lautrou. A : rotation antrieure ; R : rotation
neutre ; P : rotation postrieure ; OB : open bite ; N : normal ; DB : deep
bite. 1, 2 et 3 indiquent la diffrence de potentiel de croissance maxillo-
mandibulaire : mandibule = maxillaire = 1, mandibule < maxillaire = 2,
mandibule > maxillaire = 3. D, N, M indiquent la relation squelettique
sagittale : mandibule classe II = D, mandibule classe I = N, mandibule
classe III = M.
28-600-A-10 Analyse cphalomtrique
12 Mdecine buccale
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les patients sont toutes matricielles donc soumises aux modela-
ges de surfaces et ne font jamais appel aux structures stables du
squelette.
La prvision de croissance apparat comme une ncessit. Elle
porte un intrt tant clinique que pdagogique, diagnostique et
pronostique. Cependant, elle prsente des limites lies la
cphalomtrie (reprage des points, choix du rfrentiel, etc.
numrs ci-aprs) et aux prvisions elles-mmes. Toutefois,
cette dmarche ne peut se traduire que par une amlioration du
plan de traitement, de la thrapeutique et finalement du savoir
en raison du concept intellectuel quelle implique notamment
dans le domaine des interactions possibles entre croissance et
thrapeutique.
Intrt de la cphalomtrie dans
lvaluation des effets dun
traitement et de la croissance :
les superpositions
Dnitions et principes
La superposition consiste, comme son nom lindique,
superposer deux tracs tlradiographiques dun mme sujet,
effectus un certain intervalle de temps. lorigine, elle a t
rendue possible grce la standardisation des clichs. Actuelle-
ment, un logiciel comme Procuste (Penin X, Rev Orthop Dento
Faciale, 1999) superpose les tracs grce la mise lchelle
informatique. Quelle soit manuelle ou informatique, une
superposition ne peut tre fiable que si loprateur effectue les
deux tracs en mme temps et quil a une bonne connaissance
de lanatomie radiologique. Les clichs doivent tre de bonne
qualit avec un intervalle de temps suffisant.
Elle permet de mettre en vidence des changements de forme
du squelette ou des mouvements dentaires dans le temps du fait
de la croissance ou suite une thrapeutique. La comparaison
des tracs donne un aspect dynamique la cphalomtrie en
intgrant les facteurs espace et temps.
[5]
Il existe deux grands
types de superposition qui fournissent des renseignements
complmentaires :
les superpositions densemble, qui permettent de suivre le
mouvement de structures distance de la zone superpose du
fait de la croissance des structures adjacentes ;
les superpositions locales, qui mettent en vidence les varia-
tions de taille et de forme dune pice osseuse donne ainsi
que les mouvements dentaires en superposant au niveau de
la zone tudie.
La superposition seffectue sur une zone devenue fixe et par
rapport laquelle les diffrents points de repre se dplacent.
Pour effectuer une superposition, il est ncessaire de dfinir un
point denregistrement sur lequel les deux tracs sont superpo-
ss et un plan (ou une ligne) de superposition qui doit tre, si
possible, indpendant des zones de croissance et facilement
reprable (appartenant au plan sagittal mdian pour moins de
dformation). Le choix dune ligne horizontale met en vidence
des dplacements antropostrieurs, tandis quune ligne verti-
cale indique ceux qui sont verticaux.
Il existe des repres anatomiques priosts instables car
susceptibles dtre modifis par un processus dapposition-
rsorption linterface os-matrice (immense majorit des points
et lignes utiliss en cphalomtrie conventionnelle) mais
dautres sont stables comme les lignes basicrniennes de De
Coster et de Bjrk et Skieller pour les superpositions densemble.
Pour les superpositions locales, Bjrk et Skieller dmontrent
quil existe des zones anatomiques stables comme le contour
antrieur du processus zygomatique au maxillaire et le contour
interne de la corticale du bord infrieur de la symphyse, le canal
dentaire infrieur et la limite infrieure des germes minraliss
des molaires et prmolaires permanentes avant le dbut de
ldification radiculaire la mandibule.
Les repres peuvent aussi tre crs artificiellement grce
limplantation dlments mtalliques dans des zones non
susceptibles dtre atteintes par les processus de remodelage.
Intrts
Les superpositions sont utiles la recherche. Ltude grande
chelle de Bolton (1930-1973) a dailleurs permis de mieux
comprendre la croissance et a servi de rfrence de base de
nombreux travaux scientifiques. Lanalyse informatise Procuste
se base sur les rsultats de cette tude. Comme lcrit Chabre,
de nombreuses recherches fondamentales (croissance) et
cliniques (effets thrapeutiques) ont dmontr la valeur irrem-
plaable de la cphalomtrie en tant quinstrument de
recherche .
Mais les superpositions ralises quotidiennement au sein du
cabinet dorthodontie ont pour objectif principal lamlioration
des protocoles de traitement. Selon Cristol, avant traitement,
les superpositions structurales donnent une indication sur la
quantit de croissance venir (potentiel de croissance). Elles
permettent dinterprter au mieux la thrapeutique dans un
contexte de croissance . Pendant le traitement, comme aprs le
traitement, cette dmarche permet de vrifier latteinte des
objectifs et les effets de la mcanique orthodontique. Selon
Chabre, la cphalomtrie est donc une aide notre autova-
luation, puisque par ltude des superpositions elle permettra au
praticien daffiner son sens clinique, danalyser leffet de sa
mcanique et de dterminer ses possibilits thrapeutiques ainsi
que ses limites . Les superpositions locales objectivent les
mouvements dentoalvolaires. En contention, la croissance
rsiduelle est observe en vue danalyser la stabilit ou la
rcidive du traitement.
Mthodes de superposition
Mthodes classiques de superposition
Elles font intervenir des points et des lignes choisis sur des
surfaces anatomiques matricielles. Selon Loreille
[5]
, lexamen
dun mme sujet ncessite trois superpositions : la superposition
densemble sur SN avec S enregistr, la superposition locale
maxillaire sur le plan palatin ou sur le plancher des fosses
nasales pour mettre en vidence les dplacements dentoalvo-
laires de larcade maxillaire et la superposition mandibulaire. Or,
Bjrk et Skieller (1977) ont montr que la superposition sur SN
masque en partie le dplacement vertical de la symphyse car le
point N se dplace en bas et en avant au cours de la crois-
sance, et la superposition locale maxillaire masque une partie
du dplacement dentaire vertical car le plancher des fosses
nasales a tendance sabaisser. Enfin, la superposition locale
mandibulaire est celle qui montre les plus grandes variations
dans les interprtations que lon peut en faire car la mandibule
effectue un dplacement primaire (changement de forme et de
taille), un dplacement secondaire la fois en postrieur
(positionnement de la cavit glnode) et en antrieur (crois-
sance suturale de la face et dentoalvolaire du maxillaire), de
plus elle est le sige dimportants modelages de son enveloppe
prioste
[23, 24]
.
Mthode implantaire
Elle ncessite la mise en place pralable dimplants mtalli-
ques dans des zones du squelette facial non susceptibles dtre
atteintes par un processus de modelage priost ou sutural. En
superposant sur les implants, Bjrk (1966) met en vidence quil
existe des contours priosts momentanment au repos contrai-
rement aux zones actives et des rotations maxillaire et mandi-
bulaire en observant le dplacement de la ligne basicrnienne.
Tout cela a dbouch sur la dfinition de nouvelles mthodes
de superposition.
Mthodes anatomiques structurales
Elles utilisent comme repres des structures anatomiques
stables. Ces repres anatomiques stables deviennent des tmoins
de la permanence de los, au mme titre que des implants
[23,
24]
. Les superpositions densemble utilisent les lignes basicr-
niennes de De Coster et de Bjrk. Au maxillaire, Bjrk et Skieller
(1977), Nielsen (1989) puis Doppel (1994) utilisent le contour
antrieur du processus zygomatique pour superposer leur trac
en tenant compte dans le sens vertical de labaissement du
plancher des fosses nasales deux fois plus faible que llvation
du plancher de lorbite. la mandibule, Bjrk et Skieller
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
13 Mdecine buccale
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 07/03/2010 par OTTAWA UNIVERSITY OF (26899)
proposent dutiliser les structures stables dj cites pour dfinir
une ligne de rfrence dune longueur prcise qui part du
point le plus antrieur du menton et tangente le bord infrieur
dun germe molaire ou du canal dentaire infrieur. Les tlra-
diographies sont superposes sur les structures stables et la ligne
de rfrence est reporte. Pancherz, en 1998, dcrit une super-
position gnrale sur la fosse crbrale antrieure sur la ligne de
Bjrk. Il passe dune analyse linaire une analyse structurale.
Dibbets (1990) a publi une technique originale de superpo-
sition structurale mandibulaire base sur lutilisation dun guide
de transfert, constitu de deux points marqus sur le trac de
rfrence devenant ainsi des implants fictifs, qui sont reports
sur les autres tracs. Il faut dessiner les tracs conventionnels sur
tous les clichs de la srie sauf les structures anatomiques stables
qui, elles, sont traces sur un guide de transfert perc de 2 trous
de 0,5 mm de diamtre 5 cm de distance dans les limites du
corps mandibulaire. Ces 2 points implantaires fictifs sont
reports sur chacun des tracs en superposant au mieux les
structures anatomiques stables mandibulaires. Les 2 points sont
relis sur chaque trac pour obtenir un trait implantaire fictif
qui permet deffectuer des superpositions structurales mandibu-
laires ou basicrniennes. Selon Dibbets, la croissance du condyle
mandibulaire a une composante linaire qui allonge la diago-
nale (proportion contrebalanante) et une composante circulaire
qui la fait tourner (rotation contrebalanante). La proportion
contrebalanante est le pourcentage de la croissance du condyle
qui participe lallongement de la diagonale mandibulaire. Elle
se rduit dautant plus que la direction de croissance du condyle
alimente la rotation, et inversement. Lintrt dexaminer sa
valeur est par exemple de mettre en vidence un dficit ven-
tuel dallongement de la diagonale dans les classes II 2 ou un
excs dans les classes III ou encore la modification possible par
un traitement orthodontique de la proportion contrebalanante
dans le sens de ltirement de la diagonale dans les classes II en
rduisant la rotation contrebalanante
[23, 24]
.
En reprenant les ides de Dibbets et en les combinant aux
techniques de Bjrk, Lautrou
[23, 24]
a dfini une technique
complte de superpositions structurales densemble et locales
maxillaire et mandibulaire base sur le mme principe du guide
de transfert. Ce guide comprend le trac de rfrence des
structures anatomiques stables basicrniennes, maxillaires et
mandibulaires du clich le plus net de la srie et les lignes de
rfrence qui simulent les lignes implantaires. la mandibule,
on utilise la ligne implantaire de Dibbets, au maxillaire, on
dessine une croix dont lun des segments est tangent la crte
de lapophyse zygomatique et lautre perpendiculaire en son
milieu ; sur la base du crne, on trace une croix centre sur S,
dont la branche horizontale (3 cm) se confond avec SN et la
branche verticale (3 cm) est perpendiculaire en S. Ces lignes
implantaires sont ensuite transfres sur tous les tracs de la
srie par une superposition au mieux des structures stables de
la base du crne, du maxillaire et de la mandibule :
la superposition densemble sur la croix basicrnienne permet
de mettre en vidence les rotations squelettiques (totales) du
maxillaire et de la mandibule, les dplacements des structures
instables (plan palatin, systmes dentoalvolaires) et les
rotations matricielles (rotation du plan bispinal au maxillaire
et de la ligne ML1 de Bjrk la mandibule) ;
la superposition locale maxillaire met en vidence le dpla-
cement de la croissance primaire du maxillaire et ventuelle-
ment la bascule du plan palatin, les dplacements
dentoalvolaires et le sens de rotation du maxillaire (en
regardant la rotation de la croix basicranienne) ;
la superposition locale mandibulaire rvle les phnomnes
de modelage par apposition et rsorption de lenveloppe
prioste, le sens et lintensit de la rotation intramatricielle
(rotation de la ligne ML1), la direction et la quantit de
croissance du condyle, la direction et la quantit de dplace-
ment du systme dentoalvolaire et le type de rotation totale.
Analyse LDV (Lautrou Dunglas Vermelin)
[25]
Elle associe les principes des superpositions structurales de
Bjrk, Nielsen et Dibbets un systme de coordonnes rectan-
gulaires structurales permettant dapprcier les dplacements de
points dentaires et squelettiques dans les dimensions antro-
postrieure et verticale. Au cours de la construction du guide de
transfert de la base du crne, intervient une modification de la
procdure de Lautrou : on rajoute un systme de coordonnes
rectangulaires structurales qui permet dapprcier les dplace-
ments des points dentaires et squelettiques. Laxe horizontal des
x est le plan de Francfort horizontal de la radio initiale. En
tant transfr en mme temps que la croix basicrnienne, il
devient plan de Francfort structural (FHs). Laxe vertical des
y est la ligne du nasion vertical (perpendiculaire Francfort
en Na). En tant transfre en mme temps que la croix
basicrnienne, elle devient ligne du nasion vertical structurale
(Na-Vs). Cette technique permet la mesure des dplacements par
rapport aux axes des coordonnes rectangulaires. Johnston et
Pancherz sont responsables du chiffrage de lanalyse LDV.
Dans toute correction orthodontique dune dysmorphose du
sens antropostrieur, il est important de connatre la part qui
revient au squelette et au systme dentoalvolaire dans la
rduction du dcalage. En projection sur FHs, tout dplacement
qui tend corriger la classe II est affect dun signe positif (recul
dentaire ou squelettique au maxillaire, avance dentaire ou
squelettique la mandibule) et inversement pour les dplace-
ments qui tendent laggraver. La correction du dcalage
antropostrieur de la classe II peut tre analys au niveau des
molaires (correction de la classe II molaire) et au niveau des
incisives (correction du surplomb). On peut ainsi en dduire des
pourcentages de participation du squelette ou de la denture la
correction, et mme prciser le site maxillaire ou mandibulaire
de la correction. La prennit des rsultats est mieux assure par
les dispositifs qui entranent plus de participation squelettique
que dentaire (Fig. 13).
Les dplacements verticaux des 10 points squelettiques et
dentaires sont apprcis en projection sur Na-Vs.
Cette analyse est complte par le calcul des rotations et
proportion contrebalanantes et linclinaison de la diagonale
qui joue un rle majeur dans lavance symphysaire dans la
face. Toute composante dallongement de la diagonale peut tre
potentialise, stabilise ou anantie par une diminution, une
stabilit ou une augmentation de la divergence de celle-ci par
rapport la base du crne.
Correction du surplomb
Participation
squelettique
Participation
dentaire
Maxillaire Mandibule Maxillaire Mandibule
Correction de la classe II molaire
Participation
squelettique
Participation
dentaire
Maxillaire Mandibule Maxillaire Mandibule
Figure 13. Participations squelettiques et dentaires dans les corrections du surplomb et de la classe II molaire.
28-600-A-10 Analyse cphalomtrique
14 Mdecine buccale
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 07/03/2010 par OTTAWA UNIVERSITY OF (26899)
Analyse cphalomtrique
informatise
Analyse bidimensionnelle : 2D
ce jour, plusieurs logiciels offrent la possibilit de raliser
rapidement et automatiquement une analyse cphalomtrique
2D
[26]
. partir de la saisie de points cphalomtriques,
plusieurs analyses sont disponibles. Le gain de temps est vident
et lon peut oublier les calques, la rgle rapporteur, etc. Le
fonctionnement est trs simple. Il faut dans un premier temps
procder lacquisition de la radiographie. Cette tape est
automatique pour les radiographies numriques (ralises au
cabinet ou rcupres sur DVD ou Cd-rom ou ncessite de
scanner ou de prendre en photographie une radiographie
argentique lchelle ou non si les mesures ne sont quangulai-
res). Lidentification des repres se fait ensuite la souris avec
parfois annonce vocale des points saisir. Certains logiciels
proposent mme une fonction de reconnaissance automatique
du profil cutan. On trouve aussi des outils pour faciliter la
saisie comme des loupes ou encore la possibilit de modifier la
luminosit ou le contraste.
Chaque diteur de logiciels a programm diffrentes analyses
qui existaient dj (Steiner, Tweed, Ricketts, Delaire, Sassouni,
TTD, etc.). On obtient aprs cliquage des points, une lecture
immdiate des rsultats. Il est mme possible de personnaliser
sa propre analyse cphalomtrique et de faire des simulations de
traitement. Linformatisation de la cphalomtrie a surtout
apport la rapidit, la facilit, le confort dutilisation et le
stockage, mais pour linstant peu dinnovations en termes
danalyses proprement dites. Une des mthodes cphalomtri-
ques qui utilise la puissance informatique et qui ne peut tre
ralise la main est la mthode Procuste qui permet de
visualiser rapidement le trac du patient superpos un
quilibre squelettique issu des donnes de Bolton par minimi-
sation de la somme des carrs des carts entre les points.
Analyse cphalomtrique scanographique
3D
Le bilan dimagerie avant traitement orthodontique repose
sur la tlradiographie du crne de profil complte par un
clich panoramique dentaire. Bien quindispensables, ces
techniques sont imparfaites en raison de lcrasement des
structures anatomiques tridimensionnelles sur un plan par
dfinition bidimensionnel. Limagerie tridimensionnelle permet,
partir dune acquisition volumique unique, la ralisation de
reconstructions bi- et tridimensionnelles de bonne qualit
(voxels isotropiques)
[27]
. Limagerie mdicale moderne donne
ainsi accs la troisime dimension avec des applications
spcifiques lorthodontie grce lutilisation de logiciels
ddis (imagerie et cphalomtrie 3D).
Parmi les logiciels danalyse cphalomtrique 3D
[28, 29]
,
C2 000 et Cepha 3 DT permettent de raliser de faon quasi
exhaustive lanalyse cphalomtrique du patient dans les
3 dimensions de lespace partir dun document unique.
La mthode propose par Faure
[30]
combine les donnes
dacquisition tomodensitomtriques ou CBCT avec des repres
anatomiques afin dlaborer un modle tridimensionnel de
larchitecture craniofaciale des patients laide des logiciels
informatiques C2 000 et Cepha 3 DT.
Le modle tridimensionnel obtenu met en vidence les
asymtries au niveau de la charpente maxillofaciale mais aussi
au niveau des arcades dentaires. La normalit de larchitecture
craniofaciale est galement dfinie.
Afin de crer un modle anatomique, des repres anatomi-
ques et les dents sont relevs sur les reconstructions dacquisi-
tion scanner et sont tous situs sur les axes trigminaux de la
croissance neuromatricielle de la face retenus par Moss dans son
hypothse des matrices fonctionnelles. Sont ainsi identifis huit
repres : les foramens supraorbitaires, infraorbitaires, menton-
niers et les ttes des marteaux. Les dents sont galement
indexes. Le modle tridimensionnel ainsi obtenu est com-
pos dun tage osseux et dun tage alvolodentaire. Ltage
osseux ou charpente maxillofaciale est calcul partir des
coordonnes des repres anatomiques. Ltage alvolodentaire
est reprsent par les axes de chacune des dents et des groupes
de dents. Le modle tridimensionnel hirarchise les lments
depuis la dent unitaire, les quatre hmiarcades, les deux arcades
maxillaire et mandibulaire prises isolment ou ensemble jusqu
la charpente maxillofaciale.
Cette analyse cphalomtrique tridimensionnelle utilise des
paramtres conventionnels comme les angles, les distances et les
aires. Chaque structure a ses propres coordonnes et des calculs
dorientation dans lespace de nimporte quelle structure par
rapport une autre est donc possible. Par exemple, un ensemble
de dents par rapport son arcade, par rapport larcade
antagoniste ou une arcade par rapport lautre ou par rapport
la charpente maxillofaciale.
Le logiciel permet de montrer la forte corrlation existante
entre les paramtres 2D et 3D (au niveau squelettique, dentoal-
volaire et dentaire). Cette analyse 3D savre surtout intres-
sante dans les dysmorphoses complexes.
Linconvnient de cette mthode est davoir une quantit
dinformations trop lourde analyser. Par exemple, le torque
incisif 2D est donn par le trac moyen de la superposition des
4 incisives ou de lincisive la plus prominente. Ces logiciels
donnent le torque, langulation et le volume de chacune des
dents. Charge lorthodontiste de nextraire que les informa-
tions les plus pertinentes.
Lavantage est en outre lanalyse dans les moindres dtails de
dysmorphose en gnral (analyse dune population de classes I,
II ou III) ou en particulier (tude dun cas pour rechercher
lorigine du problme).
Ainsi, Faure et al. ont pu analyser, travers un chantillon de
134 sujets, la compensation alvolaire du dcalage des arcades :
les torques incisifs maxillaires et mandibulaires ne sont pas ou
faiblement lis la position de larcade dentaire. En revanche,
il existe une corrlation entre torque incisif et dcalage antro-
postrieur, lexclusion des malocclusions de classe II1. Force
est de constater que cette malocclusion est part et plus
facilement soumise lenvironnement fonctionnel. Toujours
pour ce mme chantillon, les auteurs en dduisent quun fort
dcalage squelettique ninduit pas systmatiquement une
compensation dentoalvolaire au niveau incisif. Lanalyse du
sens vertical confirme que lexcs vertical squelettique est
fortement li une descente des arcades dentaires ainsi qu
une bascule du plan docclusion. Enfin, les auteurs prouvent la
corrlation existant entre occlusion de classe II et excs alvo-
laire maxillaire transversal par des torques latraux radiculoves-
tibulaires, ce quils appellent le syndrome du grand
maxillaire .
Pour conclure, le logiciel nous permet, quand cest ncessaire,
daller plus loin et dtre plus prcis dans notre analyse et
finalement dajouter une nouvelle dimension nos classiques
analyses cphalomtriques bidimensionnelles. Cette technique
assure une analyse globale, non plus dune projection dans un
plan, mais directe des volumes dento-maxillo-faciaux. Cest un
outil intressant pour le chirurgien maxillofacial pour guider
son geste et laborer la stratgie thrapeutique la plus juste.
Cest une aide pour lorthodontiste pour ce qui est de la forme
des arcades maxillaire et mandibulaire mais aussi leur intgra-
tion dans la face. On attend, pour le futur, une synergie entre
ce type danalyse cphalomtrique tridimensionnelle et les
autres outils numriques qui malheureusement ne travaillent
pas en synergie. Concrtement, partir dune acquisition
volumique, on aimerait obtenir dans le futur lanalyse
cphalomtrique 3D du patient, ses modles dtudes numri-
ques, un set-up numrique intgr dans la charpente maxillofa-
ciale et le positionnement virtuel des attaches en vue de la
ralisation dun collage indirect prcis avec en bonus le dessin
des arcs.
Limites de la cphalomtrie
Historiquement lapport de la cphalomtrie a fait considra-
blement progresser lorthodontie, tant au niveau de la recherche
que des objectifs thrapeutiques. La scurit apparente donne
par ces mesures chiffres ne doit pas masquer les limites et les
insuffisances de ce procd dvaluation. LHAS dans ses
recommandations pour la pratique clinique rdiges en juin
2002, concernant le sujet des indications de lorthopdie
.
.
Analyse cphalomtrique 28-600-A-10
15 Mdecine buccale
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dentofaciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladoles-
cent, spcifie que malgr sa rigueur mthodologique, lanalyse
cphalomtrique repose sur :
une image radiologique de sommation en deux dimensions
de structures tridimensionnelles ;
un reprage des points qui nest pas forcment indiscutable ;
le trac de points ou de plans de rfrence dont la fiabilit
nest pas assure ;
la mesure dangles ou de distances dont un seul paramtre est
suppos varier compar des normes statistiques ;
la notion de croissance variabilit prvisible entre les
individus dune mme population ;
labsence dchantillons statistiques tmoins ;
parfois une confusion entre lien de causalit et lien
statistique.
Le texte spcifie dautre part qu on ne traite pas une
anomalie, cest--dire une variation par rapport la moyenne,
pour elle-mme mais on traite les anomalies qui entranent des
handicaps.
Problmes lis linterprtation de limage
radiologique
Selon Houston
[31]
, limprcision du reprage des points est
due la qualit des clichs, aux conditions dans lesquelles sont
ralises puis releves les mesures et lhabilet de loprateur.
Selon Quintero
[32]
,
la premire erreur ralise en cphalom-
trie tlradiographique rside dans le fait que le film en 2D
reprsente des structures en 3D ; il en rsulte des distorsions de
reprsentation des structures dans les sens vertical et horizontal.
La qualit des clichs peut tre affecte par des erreurs lors de
leur prise qui sajoute aux erreurs de projection lors de la
formation de limage radiologique. Major et al.
[33]
ont mesur
quune erreur de positionnement de la tte dans le cphalostat
de 5 affecte certaines valeurs et notamment la position de
lorbital. Le flou cintique se produit lorsque le sujet oscille de la
tte (en dpit du cphalostat) ; la tte est en effet anime de
faibles mouvements (rythmes cardiaque et respiratoire). Pour y
remdier, il faut que le temps dexposition soit le plus court
possible
[34]
. Dautre part la formation de limage radiologique
obit certains principes comme la loi des teintes, la loi de
confusion des plans et la loi de projection conique.
Le flou gomtrique est une zone de pnombre li la non-
ponctualit de la source, se formant autour dune image lors de
la ralisation dun clich. Pour le minimiser, le foyer doit tre
le plus loin et le plus fin possible. Lorsque les rayons incidents
ne sont pas strictement perpendiculaires au film, la projection
de lobjet nest pas homogne, do la distorsion de limage.
Pour Major et al.
[35]
, la prcision didentification des points
dpend de nombreux facteurs :
les points se situant sur une arte vive ou lintersection de
deux courbes sont plus aiss identifier que ceux qui sont
situs sur une courbe plate ou large (les points comme le
nasion et le menton, qui sont placs sur des artes ou des
structures prises en enfilade, sont plus prcisment identifia-
bles) ;
les points situs dans des rgions de fort contraste sont plus
faciles identifier ;
les superpositions dautres structures telles que les tissus mous
sur la rgion didentification du point rendent lidentification
moins aise (point A masqu par limage de la convexit des
joues).
Il est galement admis que les points latraux sont moins
constants que les points mdians
[36]
.
Problmes lis au reprage de points
Selon Carlsson
[36]
, la plus grande source derreur en
cphalomtrie est lerreur de reprage des points. Tout dabord,
chaque point doit avoir une dfinition crite exacte pour ne pas
donner de place aux interprtations et certains points sont
parfois extrapols. Il a t dmontr par Gravely, cit par
Garnault
[37]
, que les erreurs de reprage dpendent troitement
de lexprience des examinateurs.
Il apparat, daprs toutes les tudes, que la prcision de
localisation des points cphalomtriques est lie au type de
point. Cest l effet point .
Cousin
[38]
fut un des premiers tudier cette dispersion :
les points mdians, y compris les points construits (S-Gn)
sont les plus constants ; ce sont eux qui entranent les carts
angulaires les plus faibles. Le point A est cependant moins
bon que les autres ;
les points latraux sont toujours plus variables, et toutes les
lignes qui sy rapportent ont des carts angulaires importants.
Les tudes menes par Cousin, Midtgrd, Bjrk et Linder-
Aronson
[39, 40]
et par Baumrind et Frantz
[6]
sur ce sujet
aboutissent la conclusion quil existe trois types de points :
un premier groupe de points trs reproductibles dont lcart
moyen entre deux reprages nexcde pas 0,7 mm. Ce sont
les points S suivi de bord libre des incisives mandibulaires,
bord libre des incisives maxillaires et nasion ;
un deuxime groupe de points dont la reproductibilit est
comprise entre 1 et 2 mm. Ce sont les points A, EN A, B,
apex des incisives suprieures et infrieures, Po, Pog ;
enfin, un troisime groupe constitu par ENP, basion et
orbital qui est le moins reproductible de tous.
Ces conclusions ont bas leur principe sur ltude de lenve-
loppe derreurs. Mais certains points ont une grande variabilit
dans le sens vertical et peu dans le sens horizontal et inverse-
ment ; ces mesures des dispersions verticales et horizontales ont
t tudies par Turner et Weerakone
[41]
, Stathopoulos et
Poulton
[42]
. Il est important dtudier les variations des mesures
angulaires et linaires ralises sur des lignes ou plans utilisant
ces points (Bjrk, Brown, Solow, cits par Benauwt et Char-
ron
[43]
). Le point B, par exemple, varie peu dans le sens sagittal
et plus dans le sens vertical, la ligne SNB est donc peu affecte
par la variabilit dun point dont la reproductibilit globale est
qualifie de moyenne. Ces tudes quittent le strict domaine de
ltude de la reproductibilit des points pour une critique de
lanalyse cphalomtrique en validant ou rejetant des lignes et
des plans utiliss. Cest par une tude mesurant les variations
dangles que Cousin
[38]
conseille de rejeter le plan de Francfort
du point de vue de sa prcision de reprage et lui prfre la
ligne SNa.
Plusieurs travaux ont dautre part compar les mthodes de
trac entre elles pour la prcision et la reproductibilit de la
localisation des points. La digitalisation directe des points est
aujourdhui la mthode la plus reproductible et mme la plus
prcise (Richardson, Sandler, cit par
[42]
). Mais la forme du
curseur est importante et ne doit pas masquer les structures
priphriques. Nanmoins, le trac seul a montr des perfor-
mances suprieures dans le reprage de points construits comme
larticulare et le gonion ; ils sont rellement construits sur le
trac et seulement estims sur lordinateur. La cphalomtrie
numrise permet donc dautomatiser ces tapes sans risque
derreur
[44]
.
En ce qui concerne la radiographie tridimensionnelle, il
savre que limage fournie par CBCT est dune qualit incons-
tante selon les dispositifs, ce qui ne facilite pas le reprage des
points. Dautant plus que limmense quantit dinformations
fournies par ces tomographies volumiques est difficile grer.
Enfin, il sagit de points anatomiques et non radiologiques qui
ncessitent de lentranement pour tre reprs car la dmarche
est compltement diffrente.
Problmes de la abilit des plans
dorientation et de rfrence
Les analyses dimensionnelles postulent que le plan de
rfrence est comparable pour tous les individus. Or, la base du
crne est lie la forme faciale ce qui cre un biais sur la
fiabilit des mesures. Par exemple, la ligne SN nest plus valable
dans les malocclusions de la classe III, du type prognathie
infrieure. La position de rfrence de lincisive infrieure est
apprcie, pour certaines analyses, par rapport un plan
mandibulaire qui, physiologiquement, ne prsente pas de
relation avec linclinaison de ces dents. De plus, en fonction des
typologies varies et de considrations purement gomtriques,
un mme dcalage des bases peut correspondre des valeurs
diffrentes de ANB.
Dans le chapitre des superpositions, nous avons vu que les
zones stables sont rares, tant donn limportance et la varit
du modelage priost. Ceci est surtout trs important pour les
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tudes longitudinales o le praticien cherche une zone de
rfrence pour les superpositions, mais galement pour les
tudes transversales o le praticien recherche une zone de
rfrence pour ses mesures.
La limite dinterprtation des superpositions a t tudie,
entre autres, par Fenart, Sved et Cousin
[38]
. De nombreux
paramtres sont considrer si on veut pouvoir donner un sens
linterprtation de celles-ci. Lavnement de mthodes
rigoureuses de superpositions structurales depuis une dizaine
dannes le permet.
Problmes de lutilisation de moyennes,
de constitution dune population
de rfrence et de dnition
de la normalit
En orthodontie en gnral et en cphalomtrie en particulier,
le praticien est appel comparer la variabilit dun caractre
par rapport ce qui est considr comme normal , afin den
dduire des consquences thrapeutiques. Or la normalit dun
caractre est dfinie partir dun chantillon reprsentatif dune
population. Cette slection prend en compte des individus
normaux et anormaux, pour un chantillon pris au hasard dans
la population et des individus prsentant un ou des caractres
normaux ou anormaux pour un chantillon slectionn. Elle
dpend pour une part de la subjectivit de lauteur estimant tel
ou tel profil plus satisfaisant que dautres. Les standards
cphalomtriques ne tiennent compte ni de lge, ni du sexe, ni
de lethnie, ni du volume des tissus mous. Ils sont bases sur
ltude dindividu sans pathologie, avec un tat facial et
dentomaxillaire satisfaisant. Les chantillons sont-ils reprsen-
tatifs des patients ? Dautre part, il nexiste pas un type normal
mais une multiplicit de types normaux.
Pour Deblock, il est important de ne pas considrer les
moyennes cphalomtriques comme des objectifs de traitement
car vouloir sapprocher de la moyenne, cest souvent sloigner
de lquilibre proportionnel du patient . Pour Philippe
[20]
, la
notion doptimum individuel soppose celle de normalit .
Les critres esthtiques sont variables selon le lieu, le temps et
lethnie.
Pour Salzmann, cit par Bassigny
[19]
, lutilisation de
standards cphalomtriques tirs dindividus avec dexcellentes
occlusions comme un moyen de dcider des objectifs de
traitement na aucune justification scientifique.
Dans le rapport de la HAS de juin 2002 prcdemment cit,
il est prcis que les analyses cphalomtriques restent un
tuteur pour lorthodontiste plus fiable lorsque le patient est
compar lui-mme, elles ne seront au mieux quun instrument
de classification ds quelles se rfrent lchantillon de
population de rfrence.
Conclusion
La cphalomtrie est un examen complmentaire qui aide au
diagnostic, pronostic, et plan de traitement de tout orthodon-
tiste. Elle permet dapprcier aussi exactement que possible,
avant, pendant et aprs celui-ci, la position de nombreuses
structures squelettiques et dentaires. Il faut bien sr privilgier
lexamen et le sens cliniques et garder un esprit critique sur les
valeurs cphalomtriques au moment des dcisions thrapeuti-
ques. La cphalomtrie a galement une utilit statistique,
didactique et permet la communication entre les praticiens.
Comme le conclut trs bien le texte de lAnaes, quelle que
soit la multiplicit des mesures, lanalyse cphalomtrique reste
le fruit dun consensus a minima indispensable pour lortho-
dontiste, le chirurgien maxillofacial, ltudiant ou le chercheur ;
chacun y trouve loutil clinique, mtrique, didactique ou
prospectif qui lui convient la condition de lutiliser avec lil
critique du scientifique empreint de doute en labsence de tout
autre instrument quivalent .
Dans lensemble des disciplines mdicales, on assiste un
engouement pour la radiologie tridimensionnelle et lorthodon-
tie devra sadapter ce changement en mettant au point des
analyses 3D ralisables par tous. Le recours une cphalomtrie
que lon pourrait qualifier de volumique, qui sappuierait sur
des acquisitions TDM, devrait permettre de lever certains
facteurs limitants de la cphalomtrie bidimensionnelle en
proposant des mthodes plus reproductibles bases sur des
rfrences anatomiques prcisment identifies et non sur leurs
projections radiologiques. limage de la navigation chirurgi-
cale, limagerie tridimensionnelle est la base du dveloppement
des futures perspectives de traitements en ODF : simulations et
planifications orthodontiques assistes par ordinateur, concep-
tion robotise de fils prforms et de brackets individuels, etc. En
outre, limpact dosimtrique de ces mthodes ne devra pas tre
perdu de vue et lindication justifie par un contexte clinique
complexe.
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228, boulevard Robert Ballanger, 93420 Villepinte, France.
B. Salmon, Docteur en chirurgie dentaire, DESCB, assistant hospitalo-universitaire Paris 5.
Hpital Bretonneau, Assistance publique - Hpitaux de Paris, 2, rue Carpeaux, 75018 Paris, France.
V. Sebban, Docteur en mdecine, radiologue.
13, rue Beaurepre, 75010 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lambert A., Setbon O., Salmon B., Sebban V. Analyse cphalomtrique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Mdecine buccale, 28-600-A-10, 2010.
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