B.

Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, tachypnea.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit jantung kongesti/katup dan penyakit
serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan tekanan darah.
Nadi: denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaan denyut.
Denyut apical: titik point of maksimum impuls, mungki bergeser atau sangat kuat.
Frekuensi/irama: takikardia, berbagai disritmia.
Bunyi jantung: tidak terdengar bunyi jantung I, pada dasar bunyi jantung II dan bunyi jantung III.
Murmur stenosis valvular.
Distensi vena jugularis/kongesti vena.
Desiran vaskuler tidak terdengar di atas karotis, femoralis atau epigastrium (stenosis arteri).
Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat atau tertunda.
c. Integritas ego
Gejala : Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah kronik, factor stress multiple.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang meledak,
gerak tangan empati, muka tegang, gerak fisik, pernafasan menghela nafas, penurunan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gejala ginjal saat ini atau yang lalu (misalnya: infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit
ginjal masa lalu).
e. Makanan dan cairan
Gejala : Makanan yang disukai mencakup makanan tinggi garam, lemak, kolesterol serta makanan
dengan kandungan tinggi kalori.
Tanda : Berat badan normal atau obesitas.
Adanya edema, kongesti vena, distensi vena jugulalaris, glikosuria.
f. Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala sub occipital.
Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.
Gangguan penglihatan dan episode statis staksis.
Tanda : Status mental: perubahan keterjagaaan, orientasi. Pola/isi bicara, afek, proses fikir atau
memori.
Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman tangan
Perubahan retinal optik: sclerosis, penyempitan arteri ringan mendatar, edema, papiladema,
exudat, hemorgi.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung).
Nyeri tungkai yang hilang timbul/klaudasi.
Sakit kepala oxipital berat.
Nyeri abdomen/massa.
h. Pernafasan (berhubungan dengan efek cardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi
menetap/berat).
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja tachypnea, ortopnea, dispnea, nocturnal
paroxysmal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda : Distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.
i. Keamanan
Keluhan : Gangguan koordinasi/cara berjalan.
Gejala : Episode parastesia unilateral transien, hypotensi postural.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respons terhadap masalah actual dan resiko tinggi. MenurutMarllyn Doengoes
(2000), diagnosa keperawatan pada hipertensi adalah sebagai berikut :
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
b. Intolerans aktifitas
c. Nyeri (akut)
d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.
e. Koping individual tidak efektif
f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan.
3. Perencanaan
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untik prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan keperawatan dibagi menjadi, mandiri
(dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberiperawatan lainnya).
a. Curah jantung, penurunan, resti, terhadap.
Berhubungan dengan : Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia myokardia,
hypertropi/rigiditas (kekakuan) ventrikuler,
Tujuan:
1) Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima.
2) Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tekanan darah.




2. Catat keberadaan, kualitas
denyutan sentral dan perifer.




3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi
nafas.

1. Perbandingan dari tekanan
memberikan gambaran yang lebih
lengkap tentang keterlibatan/bidang
masalah vaskuler.
2. Denyutan karotis, jugularis, radialis,
dan femoralis mungkin diamati atau
tekanan palpasi. Denyutan pada tungkai
mungkin menurun: efek dari
vasokontraksi.
3. Bunyi jantung IV umum terdengar
pada hipertensi berat dan kerusakan
fungsi adanya krakels mengi dapat
mengindikasi kongesti paru sekunder
terhadap atau gagal jantung kronik.
4. Mungkin berkaitan dengan
vasokontraksi atau mencerminkan
dekompensasi atau penurunan curah
jantung.
5. Mengindikasi gagal jantung,
INTERVENSI RASIONAL




4. Amati warna kulit, kelembaban
suhu, dan masa pengisian kapiler.

5. Catat edema umum/tertentu.

6. Beri lingkungan tenang, nyaman,
kurangi aktifitas/keributan lingkungan
dan batasi jumlah pengunjung dan
lamannya tinggal.
7. Pertahankan pembatasan aktifitas
(jadwal istirahat tanpa gangguan,
istirahat di tempat tidur/kursi), bantu
pasien melakukan aktifitas perawatan
diri sesuai kebutuhan.
8. Lakukan tindakan yang nyaman
(pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur).

9. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi,
dan panduan imajinasi.


10. Pantau respon terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah.
11. Kolaborasi dalam pemberian obat-
obat sesuai indikasi seperti:
Diuretik tiazoid: diuril, esidrix,
kerusakan ginjal atau vaskuler.
6. Membantu untuk menurunkan
rangsangan simpatis, menurunkan
relaksasi.


7. Menurunkan stress dan
ketegangan yang mempengaruhi
tekanan darah dan perjalanan penyakit
hipertensi.


8. Mengurangi ketidaknyamanan dan
dapat menurunkan rangsang simpatis.


9. Menurunkan rangsangan stress
membuat efek tenang, sehingga akan
menurunkan tekanan darah.
10. Respon terhadap terapi obat
tergantung pada individu dan efek
sinergis obat.
11. Dapat memperkuat agen
antihipertensi lain dengan membatasi
retensi cairan.

12. dapat menangani retensi cairan
dengan respon hipertensi yang dapat
melibatkan beban kerja jantung.
13. Bila hipertensi berhubungan dengan
adanya fcokromositoma maka
pengangkatan tumor dapat
INTERVENSI RASIONAL
bendroflumentiazoid
12. Kolaborasi dalam memerikan
pembatasan cairan dan diet natrium
sesuai indikasi.

13. Siapkan untuk pembedahan bila ada
indikasi.


memperbaiki kondisi.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
b. Intoleran aktifitas
Berhubungan dengan: kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O
2

Tujuan: Berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan/diperlukan.
Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang dapat diukur.
Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda toleransi fisiologis.
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji respon pasien terhadap
aktifitas frekuensi nadi, peningkatan
tekanan darah yang nyata
selama/sesudah aktifitas.



2. Instruksikan tehnik penghematan
energi (menggunakan kursi saat mandi,
duduk, menyisir rambut atau menyikat
gigi, lakukan aktifitas dengan perlahan).
3. Berikan dorongan untuk
1. Menyebutkan parameter
membantu dalam mengkaji respon
fisiologis stress terhadap aktifitas dan
bila ada merupakan indicator dari
kelebihan kerja yang berkaitan dengan
tingkat aktifitas.
2. Dapat mengurangi penggunaan
energi dan membantu keseimbangan
antara suplai antara suplai dan
kebutuhan O
2
.

3. Kemajuan aktifitas bertahap
mencegah penurunan kerja jantung
INTERVENSI RASIONAL
melakukan aktifitas/perawatan diri
bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan
bantuan sesuai kebutuhan.
tiba.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
c. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan: peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Tujuan: melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/tidak terkontrol
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Mempertahankan tirah baring
selama fase akut.
2. Berikan kompres dingin pada dahi,
pijat punggung, dan leher, tenang,
redupkan lampu kamar, tehnik relaksasi.


3. Hilangnya/minimalkan aktifitas
vasokonstriksi yang dapat menurunkan
dan sakit kepala, misalnya: batuk
panjang, mengejan saat BAB, dan lain-
lain.
4. Bantu pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan.

5. Berikan cairan, makanan lunak,
perawatan mulut yang teratur bila
terjadi perdarahan hidung atau kompres
di hidung telah dilakukan untuk
menghentikan perdarahan.

6. Kolaborasi dalam pemberian
1. Meminimalkan stimulasi atau
menurunkan relaksasi.
2. Menurunkan tekanan vaskuler
serebral dan yang memperlambat/
memblok respon simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit kepala dan
komplikasi.
3. Menyebabkan sakit kepala pada
adanya tekanan vaskuler serebral karena
aktifitas yang meningkatkan
vaskonotraksi.


4. Pusing dan pengelihatan kabur
sering berhubungan dengan sakit
kepala.
5. Menaikkan kenyamanan kompres
hidung dapat mengganggu menelan
atau membutuhkan nafas dengan mulut,
menimbulkan stagnasi sekresi oral dan
mengeringkan mukosa.
6. Dapat mengurangi tegangan dan
ketidaknyamanan yang diperbuat oleh
INTERVENSI RASIONAL
analgesic dan antiancietas. stress.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
d. Nutrisi, perubahan, lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan: Masukan berlebihan sehubungan dengan metabolic
Pola hidup monoton.
Keyakinan budaya.
Tujuan:
1) Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan.
2) Menunjukkan perubahan pola makan.
3) Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal.
4) Melakukan/mempertahankan program olahraga yang tepat.
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji pemahaman pasien tentang
hubungan langsung antara hipertensi
dan kegemukan.



2. Bicarakan pentingnya menurunkan
masukan kalori dan batasi masukan
lemak, garam, gula sesuai indikasi.


3. Tetapkan keinginan pasien untuk
menurunkan berat badan.

1. Kegemukan adalah resiko
tambahan pada hipertensi karena
kondisi proporsi antara kapasitas aorta
dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan peningkatan massa
tubuh.
2. Kesalahan kebiasaan maksimum
menunjang terjadinya atherosklerosis
dan kegemukan yang merupakan
predisposisi untuk hipertensi dan
komplikasinya.
3. Motivasi penurunan berat badan
adalah internal. Individu harus
berkeinginan untuk menurunkan berat
badan bila tidak maka program sama
sekali tidak berhasil.
4. Membantu dalam menentukan
kebutuhan individu untuk
INTERVENSI RASIONAL



4. Kaji ulang masukan kalori harian
dan pilihan diet.




5. Instruksikan dan bantu memilih
makanan yang tepat, hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi dan
kolesterol.
6. Kolaboratif, rujuk ke ahli gizi sesuai
indikasi.

penyesuaian/penyuluhan dan
mengidentifikasi kekuatan/ kelemahan
dalam program diet terakhir.
5. Penting untuk mencegah
perkembangan aterogenesis.


6. Memberikan konseling dan
bantuan dengan memenuhi kebutuhan
diet individual.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
e. Koping individual, inefektif berhubungan dengan:
1) Krisis situasional/diaturasional.
2) Perubahan hidup beragam.
3) Relaksasi tidak adekuat.
4) System pendukung tidak adekuat.
5) Persepsi tidak realistic.
6) Sedikit atau tidak pernah olahraga.
7) Nutrisi buruk.
8) Harapan yang tidak terpenuhi.
9) Kerja tidak berlebihan.
10) Metode koping tidak efektif.
Tujuan:
1) Mengidentifikasi kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi.
2) Mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk
menghindari/mengubahnya.
3) Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif.
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji keefektifan strategi koping
dengan mengobservasi perilaku,
misalnya: kemampuan menyatakan
perasaan dan perhatian, keinginan
berpartisipasi dalam rencana
pengobatan.
2. Catat laporan gangguan tidur,
peningkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi, peka rangsang,
penurunan toleransi sakit kepala,
ketidakmampuan untuk mengatasi
atau menyelesaikan masalah.
3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi stressor spesifik dan
kemungkinan strategi untuk mengatasi
atau menyelesaikan masalah.
4. Libatkan pasien dalam
perencanaan perawatan dan berikan
dorongan partisipasi maksimum dalam
rencana pengobatan.
5. Dorong pasien untuk
mengevaluasi prioritas atau tujuan
hidup.
1. Mekanisme adaptif perlu untuk
mengubah pola hidup seseorang,
mengatasi hipertensi kronik, dan
mengintegrasikan terapi yang
diharuskan ke dalam kehidupan
sehari-hari.

2. Manifestasi mekanisme koping
maladaptik mungkin merupakan
indicator marah yang ditekan dan
diketahui telah menjadi penentu
utama tekanan darah diastolic.

3. Pengenalan terhadap stressor
adalah langkah pertama dalam
mengubah respon seseorang terhadap
stressor.

4. Memperbaiki keterampilan
koping dan dapat meningkatkan
kerjasama dalam regimen teraupetik.

5. Fokus perhatian pasien pada
realitas situasi yang ada relatif
terhadap pandangan pasien tentang
apa yang diinginkan.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi rencana pengobatan berhubungan
dengan:
1) Kurang pengetahuan/daya ingat
2) Misinterpretasi informasi
3) Keterbatasan kopnitif.
4) Menyangkal diagnosa.
Tujuan:
1) Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan
2) Mempertahankan tekanan darah dalam parameter normal.
3) Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan.
Intervensi dan Rasional :
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam
belajar, termasuk orang terdekat.
2. Tetapkan dan nyatakan batas
tekanan darah normal, jelaskan tentang
hipertensi dan efeknya pada jantung,
pembuluh darah, ginjal, dan otak.
3. Hindari mengatakan tekanan darah
normal dan gunakan istilah terkontrol
dengan baik saat menggambarkan
tekanan darah pasien dalam batas yang
diinginkan.
4. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
factor-faktor resiko kardiovaskuler yang
dapat diubah misalnya obesitas, diet,
tinggi lemak jenuh, kolesterol, pola hidup
monoton, dan minum alcohol, pola hidup
stress.
5. Rekomendasikan untuk menghindari
mandi air panas, ruang penguapan,
1. Mengidentifikasi kemampuan
klien dalam menerima pembelajaran.
2. Meningkatkan pengetahuan klien
tentang tekanan darah normal dan
efek hipertensi.


3. Tekanan darah normal pada
setiap orang berbeda tergantung pada
banyak faktor.



4. Mencegah meningkatnya
tekanan darah dengan
memperhatikan faktor faktor resiko.
INTERVENSI RASIONAL
penggunaan alcohol yang berlebihan.
6. Anjurkan pasien untuk berkonsultasi
dengan pemberi perawatan sebelum
menggunakan obat.
7. Instruksikan pasien tentang
peningkatan masukan makanan atau
cairan tinggi kalium.




5. Dapat menyebabkan tekanan
darah berubah ubah.


6. Menghindari terjadinya resiko
overdosis obat.


7. Mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit tubuh.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan/implementasi harus sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Dalam pelaksanaan
keperawatan ada 4 tindakan yang dilakukan yaitu :

a. Tindakan mandiri
b. Tindakan observasi
c. Tindakan health education
d. Tindakan kolaborasi
5. Evaluasi
Tahapan evaluasi merupakan proses yang menentukan sejauh mana tujuan dapat dicapai, sehingga
dalam mengevaluasi efektivitas tindakan keperawatan. Perawat perlu mengetahui kriteria
keberhasilan dimana kriteria ini harus dapat diukur dan diamati agar kemajuan perkembangan
keperawatan kesehatan klien dapat diketahui Dalam evaluasi dapat dikemukakan 4 kemungkinan
yang menentukan keperawatan selanjutnya yaitu :
a. Masalah klien dapat dipecahkan .
b. Sebagian masalah klien dapat dipecahkan.
c. Masalah klien tidak dapat dipecahkan.
d. Dapat muncul masalah baru.
Evaluasi untuk klien dengan hipertensi dapat disesuaikan dengan masalah yang telah ditanggulangi
dengan mengacu pada tujuan yang telah ditentukan.
a. Apakah tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima oleh klien?.
b. Apakah klien dapat beraktifitas secara mandiri ?.
c. Apakah kebutuhan nutrisi klien terpenuhi ?.
d. Apakah klien dapat menggunakan koping yang efektif ?.
e. Apakah pemahaman klien tentang penyakit meningkat ?.