Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah badan hukum publik

yang bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan

kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) adalah badan
hukum publik yang bertanggungjawab kepada Presiden dan berfungsi menyelenggarakan
program jaminan hari tua, jaminan pensiun, jaminan kematian dan jaminan kecelakaan kerja bagi
seluruh pekerja Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia.
Pelayanan Kesehatan Tingkat I
Cakupan Pelayanan kesehatan yang diberikan
a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum
b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter gigi (penambalan, pencabutan, perawatan
syaraf gigi, karang gigi dan lain-lain).
c. Tindakan medis :
o BP Umum : Penjahitan luka, pembersihan luka, balut, insisi, eksisi dan tindakan
medis dokter umum lainnya.
o BP Gigi : Odontektomi, Alveolektomi, Operculektomi, Bedah flap, Insisi dan
Eksisi
d. Tindakan Odontektomi yang dilakukan di PPK I adalah IA dan IIA, untuk kelas lainnya
dilaksanakan di rumah sakit kerjasama dengan ketentuan 1(satu) kunjungan untuk 1(satu)
gigi dengan surat jaminan dan elektif.
e. Pemberian obat-obatan / resep obat sesuai dengan kebutuhan medis dengan dasar Standar
Obat JPK (Generik, DOEN & Obat merk dagang)
f. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana (antara lain : urin lengkap, darah
lengkap,rontgen thorax, sputum BTA 3 kali)
g. Pelayanan Keluarga Berencana (Pil, Suntik, IUD). Untuk pelayanan IUD, Implan,
Vasektomi dan Tubektomi dijamin dan dilakukan di PPK II dengan menggunakan
rujukan sesuai indikasi medis.
h. Pelayanan KIA termasuk pemeriksaan ibu hamil, pemeriksaan bayi/anak balita dan
pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT, Campak, Hepatitis B dan Polio), pemeriksaan
masa nifas.
i. Konsultasi kesehatan.
j. Melaksanakan rujukan/konsul ke Rumah Bersalin atau ke fasilitas tingkat lanjutan
(rumah sakit)
Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) :
1. Puskesmas yang ditunjuk
2. Klinik/Balai Pengobatan yang ditunjuk
3. Dokter Umum/Gigi praktek solo yang ditunjuk
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (Dokter Keluarga):

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan baik bersifat umum maupun gigi, datangilah
dokter keluarga / dokter gigi yang sudah dipilih sesuai dengan yang tercantum pada Kartu
Pemeliharaan Kesehatan (KPK). Untuk selanjutnya ikutilah petunjuk-petunjuk dibawah ini:
1. Setiap peserta yang datang berobat harus memperlihatkan KPK dan mendaftarkan diri
dengan mengisi pada Blanko Kunjungan di PPK I (JPK 4) dan menandatanganinya.
2. Peserta akan mendapatkan pelayanan dan akan diberikan resep obat sesuai indikasi medis
dan diambil diruang obat pada PPK Tingkat I.
3. Tindakan medis sederhana dapat dilakukan langsung pada fasilitas PPK Tk I setelah
selesai tindakan medis tandatanganilah Bukti Tindakan Perawatan ( F6.b1).
4. Bila peserta memerlukan pemeriksaan lanjutan, tindakan medis, pemeriksaan penunjang
diagnostik lanjutan, dokter keluarga akan merujuk ke fasilitas lanjutan yang ditunjuk.
Rujukan dilakukan menggunakan Surat Rujukan (F6.a1).
5. Surat Rujukan (F6.a1 ) rangkap 4 yang terdiri dari :
o Lembar 1 : Dokter spesialis (R.S.)
o Lembar 2 : Untuk pengambilan obat
o Lembar 3 : Untuk arsip Peserta
o Lembar 4 : Untuk arsip PPK Tingkat I pengirim.
Apabila diperlukan karena kondisi penyakit peserta (sesuai indikasi medis), maka surat
rujukan dapat digunakan maksimal 4 (empat) kali konsul dokter dalam satu bulan untuk
penyakit yang sama
6. Mintalah pada dokter spesialis yang merawat untuk memberikan jawaban rujukan / F6.a1
untuk diberikan kepada dokter keluarga yang merujuk (prinsip dokter keluarga).
7. Bila peserta masih perlu pemeriksan ulang (kontrol) lagi, mintalah dokter spesialis
mencantumkan tanggal kontrol kembali dan paraf dokter spesialis pada blanko Surat
Rujukan ( F6.a1 )
8. Pada saat kembali berobat, membawa 2 lembar fotocopy surat rujukan, dimana satu
lembar fotocopy diserahkan ke bagian pendaftaran di Rumah Sakit dan fotocopy yang
lainnya untuk pengambilan obat. Demikian selanjutnya dilakukan hal yang sama pada
saat harus kembali lagi.
9. Untuk kontrol pertama kali setelah post rawat inap, pasien tidak memerlukan surat
rujukan dari dokter PPK.
10. Bagi Peserta yang memerlukan rujukan untuk kontrol kembali setelah kontrol pertama
kali post rawat inap dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien oleh
dokter PPK I sesuai dengan permintaan dari dokter spesialis yang merawat dengan
menggunakan foto copy surat keterangan dokter / resume medis / surat jaminan rawat
inap.
11. Bagi peserta yang baru selesai rawat inap, mintalah resume medis (F6.c5) dari dokter
yang merawat di rumah sakit untuk disampaikan pada dokter keluarga (PPK Tingkat.I)
Standar Pelayanan Minimal adalah suatu standar dengan batas-batas tertentu untuk mengukur kinerja
penyelenggaraan kewenangan wajib daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar kepada masyarakat
yang mencakup jenis pelayanan, indikator dan nilai (benchmark).
Faskes rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat
lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Jenis Faskes
Fasiltas kesehatan yang termasuk Faskes rujukan tingkat lanjutan:
a. Klinik Spesialis
Klinik spesialis adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis spesialistik, diselenggarakan oleh
lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis. (Permenkes
No. 28 Tahun 2011)
b. rumah sakit umum
Rumah sakit umum adalah institusi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit. (UU No. 44 Tahun 2009)
c. rumah sakit khusus dalah institusi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,
golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya. (UU No. 44 Tahun 2009)
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (spesialistik); dan
b. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (subspesialitik).
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan dilakukan pada:
a. Klinik spesialis
b. RS Umum
c. RS Khusus
Kapitasi adalah sebuah metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan di mana penyedia
layanan dibayar dalam jumlah tetap per pasien tanpa memperhatikan jumlah atau sifat layanan
yang sebenarnya diberikan.
Tarif
Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA- CBGs adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan
yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.