Vous êtes sur la page 1sur 49

Plan :

ØIntroduction
ØRappel anatomique
Øépidémiologie
ØFarceurs de risque
ØDiagnostic positif
ØDiagnostic différentiel
ØBilan d’extension
ØTraitement
ØSurveillance
ØDépistage de masse
Introduction  :
Le cancer colorectal représente l’une des
pathologies malignes les plus fréquentes.
Il se place en premier rang de la pathologie
cancéreuse en occident avec un taux de mortalité
important.
Son pronostic est corrélé à la précocité du
diagnostic qui permet une exérèse curative.
appel anatomique :
vLe colon  :
C’est la portion du gros intestin qui s’étend de l’angle
iléo-caecal au rectum.
ØDivision anatomo - chirurgicale :

2
portions:

Colon droit Colon gauche

le colonlaascendant, la moitie
moitie gauche droite
du colon du colon transverse
transverse, le colon descendant, le
ØVascularisation :
Le colon droit  : irrigué par l’artère mésentérique
supérieure qui par son bord droit donne :
ØArtère colique supérieure droite.
ØArtère colique moyenne droite (inconstante)
ØArtère colique inferieure droite ou l’artère
iléo-caeco-
appendiculaire.
Le colon gauche  : irrigue par l’artère mésentérique
inferieure qui donne naissance a :
•L’artère colique supérieure gauche.
•L’artère colique moyenne gauche.
•L’artère colique inferieure gauche.
ØDrainage lymphatique  :
5 groupes ganglionnaires :
•Groupe épi colique.
•Groupe para colique.
•Groupe intermédiaire.
•Groupe principal.
•Groupe central.
vLe rectum
C’est la terminaison du colon dans le pelvis.
ØDivision anatomique : 2 portions :
L’ampoule rectale : dans la partie haute du pelvis.
Le canal anal : segment le plus étroit du rectum, situe
dans le périnée.
Il s’ouvre à la peau par l’anus. Muni d´un appareil
sphinctérien
ØVascularisation :
ül’ampoule rectale irriguée par :
§Les artères hémorroïdales
supérieures : branche de la bifurcation
terminale la mésentérique inferieure.
§Les artères hémorroïdales moyennes :
branches de l’hypogastrique.
üLe canal anal irrigué par :
L’artère hémorroïdale inferieure  branche de
l’artère honteuse interne.
ØLes lymphatiques :
•L’ampoule rectale : 2 pédicules :
•Pédicule hémorroïdal supérieurs : satellite
des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs.
•Pédicule hémorroïdal moyen : satellite des
vaisseaux hémorroïdaux moyens.
•Le canal anal : sont issus de trois réseaux :
üMuqueux.
üSous muqueux
gagnant essentiellement
üMusculaire . les ganglions inguinaux in
Epidémiologie :
Le cancer colorectal est le quatrième cancer dans le
monde.
En France : 33.500 nouveaux cas par ans.
ØAge : leur incidence croit avec l’âge :
üFaible avant 30 ans.
üAugmente significativement entre 40 et 45
ans.
üMaximale vers 70 ans.
ØSexe : la probabilité de développer un cancer
colorectal au long d’une vie :
ü4.5  les hommes.
ü3.2  les femmes.
Donc une légère prédominance masculine avec un sexe
ratio de 1,5.
ØTopographie :

Colon Transverse
6 % Doubles localisations: 5 %

Colon Gauche
Colon Droit 4 %
15 %

Sigmoïde
45 %
3/4 à gauche
Rectum
30 %
acteurs de risque :
Øfacteurs génétiques :
üPolypose adénomateuse familiale.
üSyndrome de cancer colique héréditaire
sans Polypose (HNPCC ou syndrome de Lynch).
üAntécédents familiaux de cancer
colorectal.
ØPathologies coliques favorisantes :
üL’adénome : +++ 60 à 80% des adénomes
coliques se dégénèrent.
üRectocolite hémorragique.
üMaladie de chrohn.
Øfacteurs alimentaires :
üLes régimes riches en graisse animale et
en cholestérol et pauvres en fibres
végétales.
Øautres facteurs :
üTabagisme.
üAlcoolisme
üObésité
üSédentarité
natomopathologie :
q Macroscopie :
üFormes bourgeonnantes : 35%
üFormes ulcéro-végétantes : 30%
üFormes infiltrantes : 1%.
q Histologie :
v98% des cancer colorectaux sont des
adénocarcinomes :
üBien différenciés : 75%
üMoyennement différenciés : 10%
üPeu ou indifférenciés : 10%
vAutres formes :
üLymphosarcome
üLeiomyosarcome…ect.
q l’extension tumorale :
üLocale (surtout latéralement)
üGanglionnaire
üMétastatique :
§Hépatique : 75%.
§Pulmonaire : 15%
§Osseuse : 5%
§Cérébrale : 5%.
qclassification anatomopathologique :
üClassification de Dukes
(1932) :
Stade A Tumeur limitée à la paroi sans envahissement
ganglionnaire

Stade B Tumeur étendue au-delà de la paroi sans


envahissement ganglionnaire

Stade C Tumeur avec envahissement ganglionnaire


üClassification d’Astler-Coller (1954) :

Stade A Tumeur limitée à la muqueuse

B1 Tumeur atteignant la musculeuse sans extension


Stade B ganglionnaire

B2 Tumeur étendue au tissu péricolique sans extension


ganglionnaire
C1Tumeur atteignant la musculeuse avec extension
Stade C ganglionnaire

C2 Tumeur étendue au tissu péri colique avec extension


ganglionnaire
üclassification p
TNM :++
qStade Tis T1 T2 T3 T4
Stade 0 :p Tis N0 M0
Stade I : p T1 N0 M0
p T2 N0 M0
Stade II :p T3 N0 M0
p T4 N0 M0
Stade III :
Tout T N1 M0
Tout T N2 M0 Extension à un organe
Stade IV : adjacent
Tout T Tout N M1
Diagnostic positif  :

A / circonstances de découverte  :
qSymptomatologie digestive :
Ø Trouble de transite récent (alternance diarrhée-
constipation)
Ø Hémorragie digestive basse de faible abondance
(réctorragie++ cancer du rectum)
Ø Douleurs abdominales (crise colique)
Ø Syndrome rectal (cancer du rectum.
qSignes généraux :
ØAnémie ferriprive isolée+++
ØFièvre isolée au long cours
ØAEG
qUne complication :
ØOcclusion +++
ØAbcédation
ØPerforation
qUne métastase :
ØHépatique+++
ØPulmonaire
qDécouverte fortuite.
B / examen clinique  :
qInterrogatoire : âge, antécédents…
qExamen physique :
Ø Inspection : pâleur cutanéo-muqueuse, ictère…
Ø Palpation : masse abdominale, HPM, ganglion du
Troisier…
Ø Percussion : tympanisme, matité des flancs
(ascite)…
Ø Toucher rectale : +++ la moitie des cancer
rectaux sont accessibles au doigt.
Il permet d’apprécier les caractéristiques de la
tumeur :
ØTaille :
ØNombre
ØSensibilité
ØConsistance
ØSiege par rapport à la marge anale+++
ØMobilité.
Examen somatique complet.
C / Examens complémentaires  :
qBiologique :
ØFNS : anémie hypochrome microcytaire.
ØDosage sérique des marqueurs tumoraux : ACE,
CA19-9
qEndoscopique : coloscopie totale +++
Permet de :
ØVisualiser la tumeur
ØPréciser son siège et ses rapports
ØPoser le diagnostic par la réalisation de
biopsie.
CI : suspicion de perforation
Colon
normal

cancer colique

Recto sigmoïdoscopie : cancer du


rectum situé à 10 cm de la marge anale
qRadiologique :
ØLavement baryté en double contraste:
Si la coloscopie irréalisable ou incomplète.

Sténose rectale par cancer


ØColoscaner : constitue aussi une alternative à
la coloscopie lorsque celle-ci n est pas
réalisable.
Diagnostic différentiel  :
q
qCancer du colon  :
Ø Appendicite peseudotumorale (sujet âgé)
Ø Abcès appendiculaire
Ø Tuberculose iléo-caecale
Ø Sigmoïdite diverticulaire.
Ø Les maladies inflammatoires chroniques de
l’intestin : crohn, RCUH.
ØAutres :
üEndométriose colique (chez la femme)
üTumeurs bénignes (lipome…)
üCompression extrinsèque par un cancer de
voisinage (gastrique..)
qCancer du rectum  :
ØRectite :
üpost radique
üIschémique
üInflammatoire
üIatrogène
ØEndométriose rectale (la femme)
ØUlcérations vénériennes (les homosexuels)
Bilan d ’ extension  :
Ø
ØClinique .
ØBiologique : FNS, bilan hépatique, marqueur
tumoraux…
ØRadiologique : échographie A/P (foie+++), radiologie
thoracique, TDM abdominopelvienne
ØAutres : TDM cérébrale, scintigraphie osseuse,
echoendoscopie rectale,…
Traitement  :
La chirurgie reste le principal traitement du cancer
colorectal combinée aux autres outils thérapeutiques :
•Chimiothérapie (cancer du colon)
•Radiothérapie (cancer du rectum)
1 /- Traitement du cancer colique  :
qMoyens :
Øla chirurgie :
la chirurgie à visée curative  :
consiste à une exérèse en « monobloc » de la tumeur
associée à un curage ganglionnaire.
qMéthodes  :
ØHémicoletomie droite : la continuité digestive est
réalisée par anastomose iléo transverse.
ØHémicolectomie gauche, la continuité digestive est
réalisée par anastomose transverso-rectale.
ØColectomie segmentaire : emportant :
§Le segment colique tumoral
§Le méso colon en regard
La continuité anastomose colo-colique.
ØColectomie sub totale
ØColectomie total, avecanastomose iléo rectale
Cancer du côlon = chirurgie :
tumeur & drainage lymphatique

Curage lymphatique

tumeur

Hémi-colectomie droite
Cancer du côlon = chirurgie :
tumeur & drainage lymphatique

Tumeur colon Gauche Tumeur angle G Tumeur sigmoide

Hémicolectomie G Colectomies segmentaires


La chirurgie à visée palliative  :
üIndications :
§Tumeur inextirpable.
§Cancers évolué métastatique.
üMéthodes :
§ Dérivations internes : par anastomose latéro-
latérale circuitant la tumeur (iléo-transverse,
iléo-segmentaire, colo-colique…).
§ Dérivations externes : stomies : effectuées en amont
de la tumeur.

NB : la mise en place d’une prothèse colique transtumorale


sous control radiologique ou endoscopique à titre
provisoire peut être proposée.
Pricipes generaux:
• Le traitement chirurgical doit
commencer par une préparation
intensive et capitale du colon que
du malade lui-même.
• L´incision est le plus souvent
médiane afin d´explorer la cavité
abdominale dans sa totalité.
• Le type d´exerese dépond de la
localisation de la tumeur dans le
cadre colique.
ØChimiothérapie :
üÀ base de 5-FU et l’acide folique.
üBut : prévenir les récidives.
üDurée : 06 mois.
2 /- traitement du cancer rectal  :
qMoyens :
ØChirurgie  :
chirurgie à visée curative  :
§ Avec conservation du sphincter anal.
§ Sans conservation du sphincter anal.
üAvec conservation du sphincter anal  : indiquée
si la tumeur est située à plus de 5 cm de la marge
anale.
Les résections tumorales :
§ Voie transanale (microchirurgie endoscopique).
§ Voie de Kraske trans coccygienne.
Cancer du rectum = chirurgie :
tumeur + méso rectum & drainage lymphatique
et rétablissement de la continuité

Résection antérieure Proctectomie Amputation


abdomino-périnéale

Anastomose Anastomose:
colo-rectale colo-rectale basse Colostomie Gauche définitiv
ou colo-anale
Les résections rectales segmentaires :
§Voie abdominale avec anastomose colo rectale ou
colo anale.
§La laparoscopie est actuellement validée pour le
traitement du cancer du haut rectum.
üSans conservation du sphincter anal  : indiquée
si la tumeur est située à moins de 5 cm de la marge
anale.
Amputation abdomino-périnéale : réalisée par double voie
d’abord :
ØAbdominale : permettant :
§La dissection du rectum de son origine jusqu’au
plancher pelvien.
§La résection du méso-rectum.
§Lymphadenectomie mésentérique inférieure.
§La confection d’une colostomie terminale iliaque
gauche.
ØPérinéale : permettant :
La dissection du rectum périnéal ainsi que l’atmosphère
cellulo lymphatique péri rectal.
Ampoule rectale

anus
cancer

Pièce opératoire d’amputation abdomino-périnéale

Fermeture du périnée après AAP


La chirurgie à visée palliative  :
qIndication :
ØTumeur inextirpable.
ØPronostic réservé à court terme avec des
métastases.
qMéthodes : dérivations chirurgicales avec colostomie.
Ø
ØRadiothérapie  :
§Pré opératoire : prévenir les métastases.
§Post opératoire : réduire les récidives
locales.
Surveillance  :
Modalité de surveillance des cancers colorectaux après
exérèse à visée curative : (consensus-paris 1998)

surveillances
2 ans:
tous les 3 mois: clinique
échographie hépatique
1
tous les ans: radio pulmonaire
Métastases,
Récidives LR de 2 à 5 ans:
tous les 6 mois: clinique
échographie hépatique
tous les ans: radio pulmonaire

2 La coloscopie : 03 ans après l’intervention.


Puis tous les 05 ans jusqu’à 75 ans ( si elle
Polypes,
nouveaux ou est normale).
manqués
Dépistage de masse

«  Dépistage  » des Groupes à Risque


POPULATION FACTEURS DE RISQUE DEPISTAGE
Risque Age > 45 ans Évaluation de l ’ Hemoccult
moyen systématique en cours
Parent du 1 er degré Coloscopie tous les 5 ans à partir
de 45 ans ou 5 ans avant l ’ âge de
diagnostic chez le parent atteint
ATCD d ’ adénome (> Coloscopie à 1 puis tous les 5 ans
Risque élevé 1cm , ADV )
ATCD de cancer Coloscopie à 1 ans puis tous les 5
ans
ATCD de MICI * Coloscopie tous les 2 ans
(> 15 ans
d  ’ évolution)
Syndrome HNPCC ** Consultation onco - génétique
Coloscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5
ans av . l ’ âge
Risque de diagnostic le plus précoce
très élevé Polypose recto -
colique familiale Consultation onco - génétique
Rectosigmoïdoscopie souple de la
puberté à 40 ans
* Maladie Inflammatoire Chronique de l ’ Intestin - ** Hereditary Non -
Polyposis Colorectal Cancer
Test hémoccult : test de détection du sang occulte dans les selles,
tous les 02 ans, aux personnes âgées de 50 à 74 ans.
(selon les recommandation de la conférence de consensus Paris-1998).
Réalisation du test

Test + Test -

Réalisation d’une coloscopie

ns décelables à la Invitation normale


coloscopie
Coloscopie à renouveler le test de dépistage to
Incitation à consulter si des signes apparaisse

rise
Invitation
en chargeà du
renouveler
patient le test de dépistage 05 ans plus tard
Conclusion  :
Le cancer colorectal représente un problème majeur de
santé publique.
Son incidence peut être abaissé par l’exérèse
systématique des lésions précancéreuses, et la
réalisation d’une coloscopie devant tout signe d’appel ou
chez les sujets à risque.
Son traitement requiert une approche multidisciplinaire.
Son pronostic s’est améliore avec les progrès réalisés
dans son dépistage et sa prise en charge.