Natalia Alvarado Gonzlez

Fonoaudiologa

Teletn 2012

Evaluacin Disfagia
Nombre:
edad:
ficha:
Fecha aplicacin:
diagnstico mdico:
Derivado por:
Historia de alimentacin:
Al nacer
(leche/colados/picados)_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actualidad
Va de alimentacin:
tipo de solidos:
lcantidad
Liquidos (jugo)
consistencia
cantidad:
Leche:
consistencia:
cantidad:
Otros antecedentes de
relevancia:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Antecedentes respiratorios importantes: (tos crnica, asma, respiracin dificultosa, otros)

Estado Nutricional (cambios de apetito, boca seca, dolor de faringe. Regurgitacin, otros)

Mtodo de alimentacin __ va oral __ otro cul? :

Tono funcional
predominante:
Control motor
Cabeza

Tronco

Base de
sustentacin

Organizacin de lnea
media

Uso de
manos

Movilidad
funcional

Natalia Alvarado Gonzlez

Fonoaudiologa

Evaluacin miofuncional
Facial
Simetra facial: __normal __ alterada
Nariz
Simetra __normal __desviada
Labios
Fisura: __si __ no
Tamao: __normal __evertido
__corto
__simtricos __ asimtricos
Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes.
Cierre labial: en reposo __ presente __ausente
Con esfuerzo __presente __ausente

Mejillas

__simtricos __ asimtricos
Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes.
Heridas internas: __si __ no

Mandibula

__simtrico __asimtrico
__protrucin __retraccion __ascenso __descenso __lateralicacion
Amplitud: __adecuada __descendida __exacerbada
ATM: __normal __salto
Tamao: __normal __macroglosia __microglosia
Frenillo: __normal __ corto __C. funcional __ grueso
Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes.

Lengua

Teletn 2012

Tono predominante
Labios reposo :
__hipotnicos __hipertnicos
__eutnicos
Labios contra resistencia:
__hipotnicos __hipertnicos
__eutnicos

Mejillas reposo: __hipotnicos

__hipertnicos __eutnicos
Mejillas contra resistencia:
__hipotnicos __hipertnicos
__eutnicos

Lengua
__hipotnico __hipertnico
__eutnico

Paladar

Duro
Forma: __normal __alto __ojival
Fisura: __presente __ausente
Fistula: __presente __ ausente

uvula

__presente __ausente
__normal __corta __larga __bifida
__presentes __ausentes
Tamao __ normal __asimetricas __ hipertrficas

Grado: __I __II __III

Etapa __temporal __ completa __transicin __ permanente

Mal posiciones: __si __no
Caries: __si __no
Giroversiones: __si __no

Mordida:
__normal __bis a bis
__abierta __invertida
__overjet

amigdalas

Denticion

Blando
Fisura: __presente __ausente
Movilidad en fonacin:
__adecuada __disminuida __
ausente

Natalia Alvarado Gonzlez

Fonoaudiologa

Reflejos orales
primitivos

Patolgicos

Bsqueda

Protrusin lingual

Succin deglucin

Distonia de boca abierta

Mordida

Mordida tnica

Arcada

Movimientos orales alterados

Sello labial
Contraccin de mejillas
Elevacin del pice lingual
Protrusin lingual
Alteracin propulsin lingual
Alteracin lateralidad lingual
Alteracin de alineamiento mandbula/ maxilar
Alteracin de acanalamiento lingual
Alteracin de lateralizacin mandibular

Anlisis de la funcin de alimentos

Consistencia de alimentos
Posicin del paciente
Apertura bucal
Lengua (eficacia-propulsin)
Masticacin
Formacin del bolo alimenticio
Esfnter bucal posterior
Reflejo de deglucin
Tos-antes-durante-despus
Residuos

Caractersticas predominantes

Observaciones

Teletn 2012

Natalia Alvarado Gonzlez

Fonoaudiologa

Disfagia oral

estado

Teletn 2012
observaciones

Fase anticipatoria

__baja alerta

__hiperreactividad __normal

Fase preparatoria oral

__dficit de
prensin

__falla de
trituracin

Fase oral
Solidos

Dificultad
Semislidos Lquidos Mltiples
degluciones

Disfagia Faringea
Estado del cierre velofaringeo
Tos protectora
Respiracin ruidosa
Incoordinacin deglucin respiracin
aspiraciones
penetraciones

observaciones

__derrame
del bolo
alimenticio