Ley Orgnica de Prevenciones y Medio Ambiente de Trabajo

Se entiende por Accidente de Trabajo, todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una
lesin funcional o corporal, permanente o temporal, inmediatamente o posterior, o la muerte, resultante de una
accin que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasin del
trabajo. Igualmente se considera Accidente de trabajo: "Los accidentes que sufra el trabajador o trabajadora
en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que
haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora
y que exista concordancia cronolgica y topogrfica en el recorrido por motivos que no le sean imputables al
trabajador o trabajadora, y que exista concordancia cronolgica y tipogrfica en el recorrido". Artculo 69,
Numeral 3. Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de trabajo.
Empresa:
con el fin de garantizar los beneficios que otorga la mencionada Ley a los trabajadores y trabajadoras se
requiere que cada uno de ellos complete los datos solicitados a contunuacin:
1,- Datos del Trabajador:
Apellidos y Nombres:
Cdula de Identidad:
Direccin de Habitacin:
2,- Traslado Habitual desde su vivienda hacia su centro de trabajo ( marque con una X )
Caminando

SiSi

Transporte Colectivo

No
Si

Desde - Hasta
No

Desde - Hasta

Al Bajarse del transporte Colectivo va caminando

Vehiculo Propio:

De Otra Persona

Tipo de Vehiculo: Bicicleta

Si

No

Desde - Hasta

Maneja UD. El Vehiculo: Si

Motocicleta

Al Bajarse del transporte va caminando

Automvil
Si

No

taxi:

Camioneta

No

Desde - Hasta

Seale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde
que la informacin ser verificada:
3,- Traslado habitual desde su centro de trabajo hacia su vivienda ( marque con una X )
Caminando

SiSi

Transporte Colectivo

No
Si

Desde - Hasta
No

Desde - Hasta

Al Bajarse del transporte Colectivo va caminando

Vehiculo Propio:

De Otra Persona

Tipo de Vehiculo: Bicicleta

Al Bajarse del transporte va caminando

Si

No

Desde - Hasta

Maneja UD. El Vehiculo: Si

Motocicleta

Automvil
Si

No

No

taxi:

Camioneta
Desde - Hasta

Seale aproximadamente en cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su centro de trabajo, recuerde
que la informacin ser verificada:

En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su Vivienda a su
centro de trabajo

En el espacio siguiente dibuje un croquis de la ruta que habitualmente toma para llegar de su centro de trabajo
a su vivienda

Bajo Fe de Juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son ciertos y si cambiare
de domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en un lapso de 2 das hbiles, eximiendo a la
misma de responsabilidad alguna en caso del incumplimiento de la notificacin

Caracas, __________ de __________________ de _______

Firma del Trabajador