CUIDADOS PALIATIVOS

163 (Versin 7): En cuanto a los estertores agnicos (estertores pre mortem) es cierto que:
1. Es una situacin bien tolerada por la familia
2. Originan una respiracin silenciosa
3. Se tratan con morfina.
4. Se tratan con procinticos.
5. Se tratan con escopolamina.
RC: 5
Pregunta muy clnica. Por descontado que NO es una situacin bien tolerada por la familia (1
falsa), y quien haya tenido la oportunidad de escucharlos durante unas prcticas, saben el sonido
tan caractersticos que suponen (2 falsa tambin). El uso de procinticos suele limitarse a los
cuadros nauseosos o de estreimiento como segundo escaln (4 falsa).
La respuesta 3 puede dar lugar a dudas. El tratamiento con escopolamina se usa para limitar las
secreciones, que es la causa de los estertores pre mortem; mientras que la morfina se usa de
forma general para aliviar la disnea de cualquier tipo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------164. Cul de los siguientes es un marcador ms fiable de malnutricin en el paciente
mayor?
1. Prdida de peso de 1 kg en el ltimo mes.
2. ndice de masa corporal mayor que 24
3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de apetito.
4. Albmina 4,5 gr/dl.
5. Mini Nutritional Assessment menor que 17.
RC: 5.
Pregunta sobre nutricin que puede responderse mediante lgica MIR. La aplicacin de escalas
es un indicador de buena prctica clnica, de forma que la ms diferente de las respuestas suele
ser la correcta.

Si no conoces las escalas de nutricin (la must, la MNA) podemos usar la lgica. Prdida de peso
de 1 kg en un mes no suele ser preocupante, y a lo mejor esa persona se ha puesto a dieta (R1
falsa). Un IMC entre 20 y 24,99 se considera normal (R2 falsa). La albmina de 4,5 gr/dL est
dentro de parmetros de normalidad (entre 3 y 5 gr/dL) R4 es falsa.
Como en la pregunta anterior, la duda surge entre la 3 y la 5. Aqu quien suela manejar escalas de
nutricin puede acabar confundindose en su aplicacin. Una dificultad para tragar, masticar, etc.
suele ser factor suficiente para indicar la observacin nutrional de este paciente y hacer un
seguimiento en tres meses. Sin embargo la MNA por debajo de 18 es indicativo de riesgo de
malnutricin. Otra duda surge para quienes solemos usar la MNA-SF, como los mdicos de familia,
pero si recordamos bien la escala la puntuacin mxima de la versincorta es de 14, y preguntan
por la versin larga.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------167: Cul de las siguientes circunstancias NO define a un paciente con pluripatologa
crnica?
1. Mujer de 66 aos diagnosticada de HTA, enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con
retinopata diabtica.
2. Mujer de 75 aos exfumadora, FEVI 75%, IMC 25, Creatinina 1,2; sndrome ansiosodepresivo. Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 aos de edad diagnosticado de artrosis, con Barthel 40, HTA y dislipemia
controladas farmacolgicamente y enfermedad de Alzheimer.
4. Hombre de 55 aos de edad exfumador, diagnosticado de arteriopata perifrica sintomtica y
colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 aos de edad con enolismo, hipertensin portal e inmovilizado en domicilio desde
hace 5 aos por ACV.
RC: 2
Paciente pluripatolgico es aquel con ms de una enfermedad crnica que presenta sntomas
continuos o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones. Su autonoma se encuentra disminuida,
pudiendo llegar a presentar deterioro funcional y una frecuente fragilidad psico-social, por todo lo
cual le hace precisar de tratamientos complejos (Fuente: PAI paciente crnico Junta de Andaluca).
De todos los pacientes incluidos en la lista, la nica que no presenta enfermedades que puedan
requerir ingresos, y con la autonoma perfecta, es la nmero 2. Tiene 75 aos, pero no fuma, su

ventrculo tiene una buena fraccin de eyeccin, est en normopeso, tiene una leve insuficiencia
renal, no tiene demencia (test Pfeiffer al mximo) y tiene una autonoma estupenda (de 100). Ojal
estuviera yo as con su edad, si es que llego.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------168. Hombre de 84 aos afecto de insuficiencia respiratoria grave secundaria a lingangitis
carcinomatosa asociada a cncer gstrico. Un compaero de su servicio ha iniciado ese
mismo da tratamiento con morfina oral 10 mg/4 horas. El paciente est inquieto, a 34
respiraciones por minuto, la saturacin de O2 es de 80% con una FiO2 de 28%. Cul debe
ser su actitud?
1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
2. Aumentar la dosis hasta 20 mg/4h segn evolucin.
3. Aumentar el flujo de oxgeno a 35%.
4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopolamina.
5. Aadir al tratamiento risperidona.
RC: 2
Pregunta muy clnica, que no s si ser impugnable. La respuesta ms correcta, que es aplicar
corticoides para tratar el empeoramiento de la linfangitis, no est incluida. Tambin, un poco por
prctica clnica, yo iniciara sedacin en este paciente con bomba de perfusin de morfina y
midazolam. Sin embargo debemos elegir una de las siguientes.
De todas las respuestas posibles, la ms correcta es la 2. El tratamiento es correcto, se debe
eliminar la dificultad respiratoria mediante morfina, con lo cual no deberamos retirarlo, sino ms
bien aumentarlo (1 incorrecta, 2 correcta). La 3 aunque pueda parecer lgico en un paciente con
saturacin del 80%, al ser secundaria esa saturacin a la ocupacin entraalveolar que ocasiona la
linfangitis carcinomatosa, no va a mejorar con el aumento de flujo. La escopolamina es para
estertores hmedos (4 incorrecta). La risperidona se puede usar para la agitacin, pero teniendo
en cuenta que la causa inicial de la agitacin es la sensacin disneica, la 5 no sera correcta y lo
ms correcto sera duplicar la dosis de morfina.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------170. Una mujer de 90 aos demenciada, incontinente e inmovilizada por hemiparesia
presenta una lcera sacra de grado III. En la exploracin vemos que est en la cama sobre

una almohadilla hmeda y con una sonda de alimentacin que est bien colocada. Est
afebril y tiene un pulso y una tensin arterial normales. Tiene una lcera sacra de 44 cm
que se extiende hacia la fascia con exudado verde y piel normal que rodea la lcera. Cul
es la primera prioridad en los cuidados de esta paciente?
1. Empezar tratamiento con antibiticos.
2. Cultivar el exudado del decbito.
3. Aplicar vendajes semihmedos de solucin salina tres veces al da.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
RC: 2
Pregunta o todo o nada del MIR. Preguntan cul es la primera prioridad de este paciente.
Dentro de las respuestas la ms incorrecta es la 3, puesto que los vendajes semihmedos
maceran este tipo de heridas. El resto son correctas, y recomiendo revisar el Proceso Asistencial
Integrado de Paliativos de vuestra comunidad autnoma para aprender un poco ms de este tipo
de pacientes.
Si nos fijamos, aunque tengamos una escara grado III (porque llega a fascia), no presentamos
ningn tipo de complicaciones. El paciente est AFEBRIL, el pulso y la ta son normales y la piel
que rodea a la lcera es normal. En estos casos lo PRIMERO que recomiendan todas las guas es
cultivar ese exudado, y luego iniciar tratamiento con antibioterapia especfica. RC = 2.
Por descontando que para el tratamiento de las lceras sacras es necesario aplicar cambios
posturales y sondaje urinario, pero esas medidas, al igual que el inicio de la antibioterapia
emprica, son secundarias a tratar la causa principal, que es averiguar qu provoca el exudado
verdoso.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------Pregunta 129
Paciente de 93 aos diagnosticado de adenocarcinoma de colon ascendente con carcinomatosis
peritoneal, metstasis hepticas y pulmonares. Encamado en su domicilio el 90% del da. Sigue
tratamiento con morfina de liberacin retardada, dexametasona 8mg/da, lactulosa, parafina y un
zolpidem a las 22 horas. Comienza con dolor clico periumbilical, nuseas y vmitos alimentarios.

Tras su evaluacion es diagnosticado de obstruccin intestinal. Cul es el tratamiento ms

apropiado?
1. Suspender frmacos por va oral y preparar para realizacin de colonoscopia.
2. Administrar metoclopramida intravenosa para el control de vmitos y suspender laxantes y
morfina hasta reevaluar evaluacin clnica.
3. Suspender frmacos por va oral y administrar morfina, haloperidol, dexametasona y
bromuro de hioscina por va subcutnea para el control de sntomas.
4. Suspender frmacos por va oral y realizar tomografia axial computerizada para valorar
ciruga urgente.
5. Suspender frmacos por va oral y administrar fentanlo transdrmico para control del dolor
y metoclopramida y dexametasona por va intravenosa para control de vmitos.
Comentario:
Respuesta correcta: 3. En Fisterra (http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencionprimaria/control-sintomas-cuidados-paliativos/#5468)

podemos

leer:

En caso de obstruccin intestinal usar:

Antiemticos: Haloperidol sc 25-5 mg/8-12 horas (si la obstruccin intestinal es completa no

usar Metoclopramida)

Tratamiento del dolor:

Dolor clico con Hioscina 10-20 mg./6 horas

Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutnea.

Dexametasona: 40-80 ml/24 horas. Parenteral

Pregunta 130
En un paciente en situacin terminal de enfermedad que precisa morfina para un correcto control
sintomtico, cul de las siguientes actuaciones, encaminadas al control del estreimiento, est
contraindicada?

1. Pautar laxantes osmticos.

2. Pautar laxantes estimulantes de la motilidad colnica.
3. Pautar fibra.
4. Pautar laxantes reblandecedores de heces.
5. Pautar laxantes va rectal.

Comentario:
Respuesta correcta: 3. En el Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente
con cncer de M. Gonzlez Barn, 2 edicin, captulo 32, en la pgina 345, se dice:
No deben utilizarse de forma habitual laxantes del tipo salvado o metilcelulosa, ya que para ser
eficaces deben ingerirse con abundante agua, que no suele ser bien tolerada por estos pacientes.
Adems son poco eficaces en el estreimiento grave, que es el que suelen presentar los pacientes
oncolgicos en tratamiento con opioides.

Pregunta 134

Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las caractersticas clnicas de la
neumona que presenta un anciano frgil comparado con un adulto con el mismo diagnstico?

1. Ambos tipos de pacientes, por lo general, presentan un grado de comorbilidad similar.

2. Puede presentarse clnicamente en forma de delirium.
3. Tienen el mismo riesgo de sufrir prdida en sus capacidades de autocuidado.
4. En el anciano frgil requiere mayor grado de reposo o permanencia en cama para evitar
complicaciones.
5. La edad modifica la antibioterapia emprica de la neumona adquirida en la comunidad.
Comentario:
Respuesta correcta: 2 Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el
pronstico de un paciente con NAC. La CRB-65 (Chalmers, 2008) es una simplificacin de la
CURB-65 que a diferencia de sta slo tiene en cuenta parmetros clnicos, es de fcil aplicacin y
es la de mayor utilidad en Atencin Primaria. Valora la existencia de confusin, frecuencia
respiratoria (> 30 respiraciones por minuto), presin arterial sistlica (< 90 mmHg) o presin arterial
diastlica ( 60 mmHg) y edad ( 65 aos) asignando a cada uno de estos parmetros 1 punto
(Lins, 2003).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----

126.-"Por tercera vez en los ltimos 6 meses un hombre de 84 aos de edad con demencia
avanzada ingresa en un hospital por neumona aspirativa. Ha perdido 9.5 kg en los ltimos
10 meses. Tiene una lcera por presin en el sacro. No se comunica verbalmente, no

deambula y es dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Su mujer cuida de l
en casa y no quiere ingresar en una residencia. Un estudio de la deglucin indica que se
atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos. El mdico del hospital sugiere
alimentacin por sonda. La "Voluntad Vital Anticipada" del paciente establece que su mujer
es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atencin mdica y que l
no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida incluyendo la nutricin artificial.
Cul de las siguientes es la recomendacin ms apropiada para este paciente?:

1.-Colocar una SNG permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados.
2.-Colocar una SNG a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados
hasta que se curen las escaras.
3.-Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las lceras por
presin.
4.-Poner una sonda por gastrostoma y dar el alta a domicilio.
5.-Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del rea sanitaria".

Respuesta ms probable a la espera de la plantilla correctora: La 5.

Comentario: Quizs sea esta la menos cientfica de las preguntas MIR de este ao, por cuanto su
respuesta se basa en la interpretacin de una ley, que adems tiene carcter autonmico.
Probablemente en el espritu del examinador se quiera reflejar esta ley, en un caso repito extremo.
Veamos, partiendo del artculo 11 de la Ley 41 /2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica. (B.O.E. N 274, de 15 de noviembre) de carcter nacional, en Castilla-La Mancha se legisla
la Ley 6/2005, de 7 de julio, de Castilla-La Mancha, sobre la Declaracin de Voluntades
Anticipadas en materia de la propia salud. (D.O.C.M. N 141, de 15 de julio) y el Decreto 15/2006,
de 21 de febrero, del Registro de Voluntades Anticipadas de Castilla-La Mancha.(D.O.C.M. N 42,
de 24 de febrero).
En el resumen que publica la JCCM (http://pagina.jccm.es/sanidad/diptico.pdf) dice textualmente:
"La declaracin de voluntades anticipadas (tambin conocida como documento de instrucciones
previas o testamento vital) es la manifestacin escrita de una persona capaz que, actuando
libremente, expresa las instrucciones que deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia
sanitaria que desea recibir en situaciones que le impidan comunicar personalmente su voluntad, o
sobre el destino de su cuerpo o sus rganos una vez producido el fallecimiento.

En nuestra declaracin de voluntades anticipadas podemos hacer referencia a:

1. La expresin de los valores personales, a fin de ayudar en su da a la interpretacin del propio

documento y orientar a los mdicos en el momento de tomar decisiones clnicas.
2. Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos relacionados con nuestra salud que
deseemos o no recibir.
3. Podemos nombrar un representante que actuar como interlocutor ante el mdico responsable o
el equipo sanitario para que se cumplan las instrucciones contenidas en la declaracin.
4. Tambin podemos incluir nuestra decisin respecto a la donacin de rganos. En estos casos
no se requerir la autorizacin de la familia para la extraccin o utilizacin de los rganos
donados".Parece pues claro que la respuesta que se pretende es la 5.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --Pregunta 128
De las siguientes afirmaciones sobre el control sintomtico en pacientes al final de la vida
seale la correcta:

1. Si el paciente tiene dolor se emplearn siempre opiceos potentes para control sin tener en
consideracin la severidad y caractersticas del dolor.
2. Si precisamos sedacin para control de la fase agnica podemos realizarla de forma exclusiva con
morfina.
3. Los antidepresivos tricclicos no se consideran medicacin coadyuvante para el alivio sintomtico
del dolor.
4. Los neurolpticos a dosis bajas ayudan al control de las nuseas desencadenadas por el
inicio de un tratamiento con opiceos.
5. El dolor de caractersticas viscerales es el que peor respuesta tiene al tratamiento con opiceos.

Comentario:
Vmitos inducidos por opioides:

Haloperidol 1'5 10 mg/12-24 horas. Va oral o Sc.

Metoclopramida 5-10 mg/ 6-8 horas, oral o Sc.
Fenotiacinas a dosis bajas: Levomepromazina 6.25 mg/ una o dos veces da

Referencia:
Fisterra. Gua Clnica sobre el control de sntomas en cuidados
paliativos: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/control-sintomas-cuidados-paliativos/#25505

Pregunta 235
Paciente de 60 aos diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 aos. Realiz tratamiento con
radioquimioterapia y posteriormente hormonal durante 5 aos. Un estudio con gammagrafa sea
realizado por dolores seos politpicos demostr la presencia de metstasis seas. Actualmente

est en y tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. Acude a consulta
por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imgenes
compatibles con metstasis cerebrales. En relacin al tratamiento del dolor indique la CORRECTA:

1.
2.
3.
4.
5.

Se debe cambiar a opioides mayores.

Se deben administrar las dosis extras de opioides que sean necesarias.
Se deben aadir corticoides.
Se debe cambiar a un opioide mayor y mantener los AINEs.
Se debe ingresar al paciente para tratamiento endovenoso con opioide mayor.

Comentario:
Las metstasis cerebrales producen dolor por un cuadro de hipertensin craneal. El tratamiento de
eleccin son los corticoides. De eleccin la dexametasona en dosis oral de 4 a 16 mg/da.
Referencia:
Medicina Interna de Farreras-Rozman. 16 edicin (la ltima en la actualidad). Tomo 2. Seccin 12
Neurologa. Captulo 176 Tumores intracraneales. Complicaciones neurolgicas del cncer. Pgina
1465.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pregunta 129
Paciente de 93 aos diagnosticado de adenocarcinoma de colon ascendente con carcinomatosis
peritoneal, metstasis hepticas y pulmonares. Encamado en su domicilio el 90% del da. Sigue
tratamiento con morfina de liberacin retardada, dexametasona 8mg/da, lactulosa, parafina y un
zolpidem a las 22 horas. Comienza con dolor clico periumbilical, nuseas y vmitos alimentarios.
Tras su evaluacin es diagnosticado de obstruccin intestinal. Cul es el tratamiento ms
apropiado?

1. Suspender frmacos por va oral y preparar para realizacin de colonoscopia.

2. Administrar metoclopramida intravenosa para el control de vmitos y suspender laxantes y morfina
hasta reevaluar evaluacin clnica.
3. Suspender frmacos por va oral y administrar morfina, haloperidol, dexametasona y
bromuro de hioscina por va subcutnea para el control de sntomas.
4. Suspender frmacos por va oral y realizar tomografia axial computerizada para valorar ciruga
urgente.
5. Suspender frmacos por va oral y administrar fentanlo transdrmico para control del dolor y
metoclopramida y dexametasona por va intravenosa para control de vmitos.

Comentario:

Respuesta correcta: 3. En Fisterra (http://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/tecnicas-atencionprimaria/control-sintomas-cuidados-paliativos/#5468) podemos leer:

En caso de obstruccin intestinal usar:

o
o

Antiemticos: Haloperidol sc 2'5-5 mg/8-12 horas (si la obstruccin intestinal es completa no usar
Metoclopramida)
Tratamiento del dolor:
Dolor clico con Hioscina 10-20 mg./6 horas
Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutnea.
Dexametasona: 40-80 ml/24 horas. Parenteral

Pregunta 130
En un paciente en situacin terminal de enfermedad que precisa morfina para un correcto control
sintomtico, cul de las siguientes actuaciones, encaminadas al control del estreimiento, est
contraindicada?

1.
2.
3.
4.
5.

Pautar laxantes osmticos.

Pautar laxantes estimulantes de la motilidad colnica.
Pautar fibra.
Pautar laxantes reblandecedores de heces.
Pautar laxantes va rectal.

Comentario:
Respuesta correcta: 3. En el Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del paciente
con cncer de M. Gonzlez Barn, 2 edicin, captulo 32, en la pgina 345, se dice:
No deben utilizarse de forma habitual laxantes del tipo salvado o metilcelulosa, ya que para ser
eficaces deben ingerirse con abundante agua, que no suele ser bien tolerada por estos pacientes.
Adems son poco eficaces en el estreimiento grave, que es el que suelen presentar los pacientes
oncolgicos en tratamiento con opioides.

Pregunta 134
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las caractersticas clnicas de la
neumona que presenta un anciano frgil comparado con un adulto con el mismo diagnstico?

1.
2.
3.
4.

Ambos tipos de pacientes, por lo general, presentan un grado de comorbilidad similar.

Puede presentarse clnicamente en forma de delirium.
Tienen el mismo riesgo de sufrir prdida en sus capacidades de autocuidado.
En el anciano frgil requiere mayor grado de reposo o permanencia en cama para evitar
complicaciones.
5. La edad modifica la antibioterapia emprica de la neumona adquirida en la comunidad.

Comentario:
Respuesta correcta: 2 Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el
pronstico de un paciente con NAC. La CRB-65 (Chalmers, 2008) es una simplificacin de la
CURB-65 que a diferencia de sta slo tiene en cuenta parmetros clnicos, es de fcil aplicacin y
es la de mayor utilidad en Atencin Primaria. Valora la existencia de confusin, frecuencia
respiratoria (> 30 respiraciones por minuto), presin arterial sistlica (< 90 mmHg) o presin arterial
diastlica ( 60 mmHg) y edad ( 65 aos) asignando a cada uno de estos parmetros 1 punto
(Lins, 2003).

ONCOLOGA
Pregunta 43
El cncer de pncreas ms frecuente es:

1. El tumor papilar mucinoso intraductal.

2. El carcinoma neuroendocrino de pncreas.
3. El cistoadenocarcinoma de pncreas.
4. El insulinoma maligno.
5. El adenocarcinoma ductal de pncreas.

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Como dice Carlos, "literalmente, segn De Vita". Y segn otros libros donde lo busques, y es que
aproximadamente el 85 - 90% de los cnceres de pncreas son adenocarcinomas.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------Pregunta 110

Paciente de 43 aos de edad diagnosticado hace 3 aos de mieloma mltiple que est en perodo
de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia. Ingresa por fiebre, tos y expectoracin amarillenta.
La radiografa de trax muestra una imagen de condensacin en hemitrax derecho. El diagnstico
ms probable es:

1. Neumonitis txica postquimioterapia.

2. Neumona neumoccica.
3. Neumona por aspergillus.

4. Neumona vrica por virus respiratorio comunitario.

5. Neumona por citomegalovirus.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
"Segn DeVita, en los pacientes con neutropenia e infiltrado pulmonar, la causa ms frecuente son
bacterias (la respuesta 2 es la nica que lo propone). En los casos en los que no se observa
mejora con una pauta de antibitico de amplio espectro y cultivos negativos, hay que descartar
otras opciones como hongos y ms raramente virus. Los datos semiolgicos de fiebre y
expectoracin amarillenta, descartan la neumonitis txica que cursa con tos (y en ocasiones
fiebre)"

Tras la explicacin de Carlos poco me queda que aadir, slo que esta pregunta es bastante
lgica, a un paciente neutropnico tras la quimioterapia lo que le pasa es que est
inmunodeprimido y es ms susceptible a coger una infeccin. Pero la infeccin ms probable ser
la misma que cogeramos los dems, y cul es la neumona ms frecuente? la neumoccica.
Como bien dice l, que tenga fiebre y una expectoracin amarillenta, nos hacen pensar en
infeccin y no en una neumonitis txica (ms rara, sin duda).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----Pregunta 130
Un paciente de 26 aos de edad sin antecedentes mdico-quirrgicos previos acude a urgencias
por disnea de 15 das de evolucin. En la exploracin fsica no se detecta ningn hallazgo de
inters excepto un ndulo de consistencia dura en el testculo izquierdo. Se realiza una radiografa
de trax objetivndose mltiples ndulos pulmonares en "suelta de globos". En su analtica
destacan una B-hCG de 30.000 mIU/ml. Cul te parece el origen ms probable de la patologa de
este cuadro?

1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Tumor de Wilms.
4. Coriocarcinoma testicular.
5. Linfoma no Hodgkin.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
"De las opciones descritas, slo los tumores germinales (seminoma y coriocarcinoma testicular)
presentan elevacin de la B-hCG. Ambos tumores se originan en los testculos de varones jvenes
(primeras 3 dcadas) y ambos pueden aparecer con imgenes en suelta de globos; pero al
preguntarnos por el ms probable, la opcin ms acertada es el seminoma."

Nada ms que aadir, el ms frecuente es el seminoma y esa es la respuesta correcta. Lo que ms

me llama la atencin han sido las otras opciones que han dado... era fcil, no?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------

Pregunta 169
Un paciente es diagnosticado de un cncer de pulmn de 4 cm sin contacto pleural en el lbulo
superior derecho. El estudio de extensin pone de manifiesto la presencia de metstasis en
ganglios parahiliares derechos, sin evidencia de metstasis a distancia. El estadiaje del tumor ser:

1. Estadio I.
2. Estadio IIA.
3. Estadio IIB.
4. Estadio IIIA.
5. Estadio IIIB.
Respuesta correcta: 2

Comentario:
"Segn la 7 edicin del American Joint Committee on Cancer Staging Manual, nos encontramos
ante un tumor de pulmn de 4 cm (T2a) y con ganglios en el hilio del pulmn derecho - ipsilaterales
al tumor primario - (N1) sin metstasis a distancia conocidas (M0). Es por tanto un estadio IIA."
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pregunta 171
En relacin con el tratamiento de una mujer no fumadora de pulmn no microctico,
adenocarcinoma estadio IV, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?

1. Es obligado hacer la determinacin de la mutacin del factor de crecimiento

epidrmico (EGFR).
2. Gefitinib de entrada es el tratamiento estndar sin determinacin del EGFR.

3. Tiene un tratamiento estndar basado en camptotecinas.

4. Cualquier tipo de quimioterapia estndar es vlido.
5. No hay ningn factor predictivo para esta enfermedad.
Respuesta correcta: 1

Comentario:
"Aunque el rendimiento de la determinacin del estatus mutacional de EGFR es mayor en mujeres,
no fumadores y asiticos, las ltimas recomendaciones de diagnstico anatomopatolgico y
molecular, recomiendan el anlisis de EGFR en todos los paciente con diagnstico de cncer de
pulmn con histologa de adenocarcinoma, ya sea puro o mixto.
Es incorrecto el uso de un inhibidor tirosin kinasa como gefitinib en un paciente con cncer de
pulmn sin mutacin del EGFR (respuesta 2 errnea). El tratamiento quimioterpico estndar en un
adenocarcinoma de pulmn es un doblete basado en una sal de platino: cisplatino-pemetrexed
sera la primera opcin a considerar, siendo tambin vlidas cisplatino-vinorelbina, cisplatinogemcitabina o los ms clsicos cisplatino-docetaxel o carboplatino-paclitaxel (respuestas 3 y 4
errneas). Ante los tratamientos dirigidos en cncer de pulmn, el EGFR (as como los
reordenamientos de ALK y ROS) son factores predictivos de respuesta a los tratamientos con
inhibidores tirosin kinasa; tambin la histologa de adenocarcinoma es un factor predictivo de
respuesta al pemetrexed (respuesta 5 errnea)."

Amn, por descarte no hay otra, ha de ser la primera respuesta la correcta, pero con la explicacin
que os ha dado Carlos no queda ningn tipo de duda.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------Pregunta 11
Paciente de 70 aos con antecedente de carcinoma de colon
intervenido quirrgicamente y sometido a quimioterapia 2 meses
antes que acude a consulta refiriendo lumbalgia progresiva que
interfiere en el descanso. Exploracin fsica: limitacin marcada
de la movilidad lumbar y T 37,4 C. Presenta la siguiente
radiografa reproducida en la imagen. Cul de las siguientes es
la prueba diagnstica ms correcta a llevar a cabo en esta
situacin?

1. Gammagrafa sea con MDP-Tec99m y Galio

2. Tomografa por emisin de positrones (PET)

3. Densitometra sea.
4. Biopsia y examen patolgico y microbiolgico.
5. Determinar marcadores tumorales de neoplasia de colon.

Comentario: Cuando he empezado a leer las preguntas que me correspondan y me he

encontrado con sta os aseguro que no me ha parecido fcil sino todo lo contrario. De primeras,
cuando te dicen que se trata de un paciente con antecedente de carcinoma de colon y dolor de
espalda te viene a la cabeza: "metstasis, fijo!" Pero no, en este caso su antecedente nos puede
servir para pensar en que tras el tratamiento desarrollara una bacteriemia que acabara dando una
esponidilodiscitis infecciosa. (Infeccin del cuerpo vertebral. Normalmente se comprometen 2
vrtebras contiguas y el disco intervertebral (espndilodiscitis)).
Si os fijis en la imagen, veis cmo la lesin se encuentra entre las dos vrtebras (L3 y L4) y es
blanquecina. Si se tratara de una metstasis de cncer de colon esperaramos encontrarnos una
lesin osteoltica (oscura) ms que osteoblstica y nos resultara raro que tuviera este tipo de
metstasis sin lesiones hepticas o pulmonares... (aunque en medicina todo es posible).
En cuanto a la clnica, es cierto que el dolor podra ser as en los dos casos pero esa febrcula te
hace pensar "Por qu me dicen la temperatura en una metstasis sea? Y esa febrcula de qu
es?"
De tal manera que si dejamos de pensar en la metstasis sea como la causa de lo que le pasa a
nuestro paciente llegamos a la mejor respuesta que es la 4, que nos dara la solucin sin ningn
tipo de dudas. Puede parecernos agresiva, pero es la prueba que nos dara la etiologa segura y,
como dice Jose Ramn (@jrmmontes): "con la radiografa el diagnstico de espondilodiscitis ya
esta hecho, y no hara falta la gammagrafa (respuesta 1)."

Pregunta 12
Pregunta vinculada a la imagen n6. En el caso previamente expuesto, cul es la actitud
teraputica ms adecuada?

1.
2.
3.
4.
5.

Practicar una artrodesis lumbar con hueso autlogo.

Antibioterapia parenteral.
Iniciar calcio ms vitamina D y bifosfonatos.
Radioterapia.
Reposo y AINEs y revalorar al paciente en un mes.

Comentario:Contestada la pregunta anterior esta est clara, la 2 (adems debe mantenerse como
mnimo durante 4-6 semanas)

Pregunta 38
Hombre de 64 aos con cirrosis heptica Child A sin antecedentes de descompensacin. Tras
deteccin de una lesin focal heptica en ecografa de cribado se completa el estudio con una TC
toracoabdominal. En esta exploracin se objetiva la presencia de 4 lesiones hepticas (una de
ellas de hasta 6 cm) con patrn de captacin tpico de hepatocarcinoma, invasin vascular tumoral
y una metstasis en la glndula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere

nicamente astenia, pero no presenta sndrome general. El tratamiento de este paciente sera:

1. Tratamiento sintomtico y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasin

vascular y metstasis.
2. Quimioembolizacin transarterial (TACE), ya que el tratamiento aumenta la supervivencia de los
pacientes con hepatocarcinoma avanzado.
3. Quimioterapia sistmica con doxorrubicina iv ya que presenta enfermedad diseminada pero
presenta buen estado general.
4. Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enfermo con buen estado general,
Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.
5. El tratamiento adecuado es el trasplante heptico ya que es el nico procedimiento que elimina
completamente el tumor primario y evita las complicaiones futuras de la cirrosis.

Comentario:El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recin

diagnosticado, no darle ningn tipo de tratamiento ms que el sintomtico y de soporte a estas
alturas no sera lo correcto. La TACE no estara indicada por tener afectacin extraheptica. El
trasplante teniendo enfermedad extraheptica tampoco se lo haran. Nos quedan las respuestas 3
y 4, las dos con tratamiento sistmico (indicado por ser metastsico) y la correcta es la 4, por todas
las razones que da en la misma.

Pregunta 121
Cul es el tratamiento de la obstruccin intestinal por carcinomatosis peritoneal en la fase terminal
de la enfermedad?

1.
2.
3.
4.
5.

Sonda nasogstrica, aspiracin continua, sueroterapia intravenosa.

Ciruga desobstructiva.
Alimentacin parenteral total y laxantes.
Administracin por va subcutnea de morfina, buscapina, haloperidol y octretido.
Dieta absoluta y sueros por va intravenosa o subcutnea

Comentario: Lo primero que quiero hacer es definiros la enfermedad terminal porque, a mi modo
de verlo, es lo que determina la respuesta: "Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible
con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de autonoma, con muy escasa o nula
capacidad de respuesta al tratamiento especfico y con un pronstico de vida limitado a semanas o
meses, en un contexto de fragilidad progresiva."
En este caso la causa de la obstruccin intestinal es la carcinomatosis peritoneal de tal manera
que es posible que se trate de una obstruccin mecnica en ms de un punto y esto dificulta una
ciruga resolutiva del cuadro. Adems, aunque no nos comentan su estado general, someter al
paciente en esta fase de la enfermedad a una ciruga desobstructiva sin tener todas contigo de que
lo vayas a resolver no creo que sea lo ms apropiado. No deja de tratarse de una ciruga y si el
paciente est as lo ms probable es que tenga otras muchas metstasis y le quede poco tiempo.
Del resto de las respuestas slo os dir que, salvo en la primera, en las dems me falta algo, lo
ms bsico en un paciente obstruido, la sonda nasogstrica (para la descomprimir el tubo digestivo
alto, en especial si los vmitos son abundantes), as que creo que la mejor respuesta es la 1. La

SNG puede ser algo temporal pero creo que es bsica en este caso. Esa sera mi medida inicial,
incluso si valorado por ciruga al final se decidiera intervenir. En cuanto a la respuesta 4, podra
aliviarle, pero necesitara saber qu sntomas tiene y me falta algo tan importante como la
sueroterapia y la reposicin electroltica.

Pregunta 122
Cetuximab es un anticuerpo monoclonal anti-EGFR empleado en el tratamiento del cncer
colorrectal izquierdo avanzado. Existe un efecto secundario caracterstico cuya intensidad es
directamente proporcional a la eficacia antitumoral, seale cual:

1.
2.
3.
4.
5.

Hipertensin arterial.
Ictus.
Hemorragia.
Infarto agudo de miocardio.
Rash cutneo acneiforme.

Comentario: sta, aunque slo sea por eliminacin, es fcil. Todava la 1... Pero si fueran la 2, la 3
o la 4 mal bamos...

Pregunta 132
Hombre de 60 aos acude a urgencias por crisis comicial. Ex-fumador desde hace 3 aos, sin otros
antecedentes de inters. Una TAC evidencia metstasis mltiples. Cul es el origen ms
probable?

1.
2.
3.
4.
5.

Cncer de cabeza y cuello.

Cncer de pulmn.
Cncer de vejiga urinaria.
Cncer de colon.
Cncer de pncreas.

Comentario:
Muy fcil, no? El cncer de pulmn es la causa ms frecuente de las metstasis cerebrales y en
un 20-30% de los casos es a raz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aqu).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------Pregunta 202

En relacin al carcinoma inflamatorio de mama, cul de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. Las clulas tumorales muestran afectacin epidrmica.

2. Corresponde a formas de carcinoma in situ.
3. Tiene abundante infiltrado inflamatorio en el estroma del tumor.
4. Tiene buen pronstico.
5. Muestra invasin de linfticos drmicos por clulas tumorales.

Comentario:

La respuesta correcta es la 5, la caracterstica patolgica del carcinoma inflamatorio de mama es

que presenta mbolos de clulas tumorales en los linfticos drmicos. Existe afectacin de los
linfticos de la dermis, no de la epidermis, que es avascular y se nutre por difusin desde la dermis.
No es un carcinoma in situ sino un carcinoma localmente avanzado. Tiene abundante inflamacin
asociada, pero no en el estroma del tumor, sino de la piel de la mama, de ah la caracterstica piel
de naranja de las mamas con este tipo de tumor. Tiene muy mal pronstico.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------

HEMATOLOGA
Pregunta 19. Pregunta vinculada a la imagen n 10

Hombre de 74 aos, asintomtico, que en una analtica de rutina tiene leucocitos 37.000 / mL,
hemoglobina 15,7 g/dL, plaquetas 190.000/mL. En la exploracin no se aprecian adenopatas ni
organomegalias. Se hace una extensin de sangre perifrica (imagen). Cul es el diagnstico
ms probable?

1. Viriasis
2. Leucemia mieloide crnica
3. Gammapata monoclonal de significado incierto
4. Leucemia linfoide crnica
5. Sndrome mielodisplsico
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Dudbamos con la LMC, pero parece haber sombras Gumorecht en los ncleos.

Pregunta 20. Pregunta vinculada a la imagen n 10

Ante este cuadro clnico, cul sera el tratamiento ms indicado?
1. No tratar, esperar y ver.
2. Interfern.
3. Clorambucilo y prednisona.
4. Inhibidores de bcr/abl (imatinib).
5. Ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Si hubiera sido LMC, sera imatinib. Al ser LLC, estadio Rai 0, esperar y ver. Es la tpica pregunta
encadenada en que si la anterior est mal, esta la fallas.

Pregunta 31. Pregunta vinculada a la imagen n 16

Paciente de 48 aos fumador. Consulta por crisis de enrojecimiento simtrico y bilateral en ambos
pies, acompaado de dolor urente (imagen). La exploracin general, el examen neurolgico y los
pulsos perifricos son normales. En la analtica destaca Hb 16,8 g/dL, leucocitos 12.400 /mm3,
plaquetas 720.000/mm3. Bioqumica: Glucosa 87 mg/dL, Creatinina 0,7 mg/dL, protenas 7,5 g/dL,
Calcio 9,4 mg/dL, GOT 40 U/L, GPT 35 U/L, GGT 64 U/L, FA 124 U/L, LDH 187 U/L, VSG 24
mm/h. Hemostasia e inmunoglobulinas normales. Serologa frente a virus de hepatitis B y C

negativa. Cul es el diagnstico ms probable?

1. Livedo reticularis
2. Eritromelalgia
3. Enfermedad de Buerger
4. Mastocitosis sistmica
5. Crioglobulinemia mixta
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Eritromelalgia secundaria, con trombocitosis y eritrocitosis. La primaria se asocia a alteraciones en
gen SCN9A.

Pregunta 32. Pregunta vinculada a la imagen n 16

Cul de las siguientes apoyar el diagnstico de la enfermedad de base?
1. Biopsia cutnea
2. Microangiografa
3. Determinacin de crioglobulinas
4. Triptasa srica
5. Estudio de mutacin JAK2
Respuesta correcta: 5
Comentario:
La eritromelalgia secundaria a sndromes mieloproliferativos se asocia a mutacin del gen Janus
kinase 2 (JAK2).

Pregunta 103.
Muchacha de 19 aos, sin antecedentes mdicos de inters, salvo un cuadro gripal autolimitado 3
semanas antes, que acude al servido de urgencias por petequias y equimosis de aparicin
espontnea. En la exploracin fsica la paciente se encuentra con buen estado general, afebril,
normotensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas por EEII y
abdomen y equimosis pequeas en zonas de decbito. No se palpan adenopatas ni
esplenomegalia. La analtica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb 12.6 g/dL, leucocitos
5.500/mm3, plaquetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre perifrica ofrece una morfologa
eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y el recuento planetario es concordante
con la cifra del autoanalizador sin observarse agregados plaquetares. Bioqumica y proteinograma,
beta 2 microglobulina y LDH normal. Cul cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial ms
adecuado?
1. Transfusin de plaquetas.
2. Rituximab semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 das cada 21 das.
4. Plasmafresis diaria.
5. Prednisona a 1 mg/da durante 2-3 semanas.
Respuesta correcta: 1
Comentario:

Prpura trombocitopnica idioptica, pero con muy bajas plaquetas, por lo que hay que reponer. La
dosis de esteroide propuesta es demasiado baja.

Pregunta 104.
En una mujer de 29 aos se hallan en el curso de una analtica rutinaria los siguientes parmetros:
Hb 11 .5 g/dL, VCM 70 fl, HCM 28 pg, Ferritina 10 ng/mL, leucocitos 5.200/mm3, plaquetas
335.000/mm3. La exploracin fsica es normal. La exploracin mas indicada en esta situacin es:
1. Exploracin ginecolgica.
2. Estudio de sangre oculta en heces.
3. Estudio radiolgico del aparato digestivo.
4. Electroforesis de hemoglobinas.
5. Test de Coombs.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
La causa ms frecuente en mujer joven de anemia ferropnica microctica es por prdidas
ginecolgicas crnicas.

Pregunta 105
Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72 aos con fractura patolgica en fmur izquierdo.
Tras la intervencin quirrgica, se realiza un estudio diagnstico para averiguar la patologa
subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglobina 9.5 g/dl, protenias totales 11 g/dl, (VN: 6-8
g/dl), albmina srica 2 g/dl, (VN 3.5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l),
creatinina srica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique cules seran las pruebas diagnsticas
necesarias para confirmar el diagnstico ms probable:
1. Serie sea radiolgica y aspirado de mdula sea.
2. Electroforesis srica y urinaria y pruebas de funcin renal.
3. Aspirado de mdula sea y concentracion de calcio srico.
4. Aspirado de mdula sea y electroforesis srica y urinaria.
5. Biopsia de la fractura patolgica y serie sea radiolgica.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Va a tener un mieloma. Para diagnstico, una muestra (mdula sea) y electroforesis para
determinar el tipo de pico monoclonal. Luego, para extensin, valor pronstico y decidir
tratamientos, lo dems, pero una vez diagnosticado.

Pregunta 107
Hombre de 71 aos de edad que presenta analtica con pancitopenia severa sin presencia de
clulas inmaduras y con estudio medular sugestivo de anemia aplsica grave. Cul sera el
abordaje teraputico fundamental.
1. Tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1 g/Kg/da durante 5 das.
2. Estudio de hermanos y si alguno es HLA compatible, trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos.
3. Terapia inmunosupresora con ciclosporina e inmunoglobulina antitimoctica.
4. Soporte hemoterpico.
5. Quimioterapia y si respuesta trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Anemia aplsica grave y no candidato a transplante alognico por su edad. Antisupresores parece
lo ms idneo.

Pregunta 109
El tratamiento de primera lnea ms adecuado en el linfoma de Hodgkin clsico en estadio IIA es:
1. Quimioterapia tipo CHOP (6 ciclos).
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos) seguida de radioterapia en campo afecto.
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 clclos) seguida de trasplante autlogo de preogenitores
hematopoyticos.
4. Radioterapia en campo ampliaco (ej. tipo Mantle o tipo Y invertida). 5. Radioterapia en campos
afectos.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Algunos pacientes pueden ir bien con quimio sola, hasta seis ciclos pero no de
CHOP Impugnable?

Pregunta 108
Una paciente de 67 aos en tratamiento con ticlopidina acude a urgencias con cefalea, astenia y
petequias en extremidades inferiores. En la analtica presenta hemoglobina 8,2 g/dl, VCM 100 fl,
plaquetas 25000/ul y leucocitos 7500/ul con formula normal. La cifra reticulocitos est elevada y el
frotis de sangre se observa numerosos esquistocitos. Los estudios de coagulacin (TTPA, TP y
fibringeno) son normales. En la bioqumica destaca LDH 2700 UI/l y bilirrubina 2,6 mg/dl. Cul es
el diagnstico ms probable?
1. Purpura trombocitopnica autoinmune.
2. Purpura trombtica trombocitopnica.
3. Aplasia medular.
4. Trombopenia inducida por frmacos.
5. Coagulacin intravascular diseminada.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Tpico de la ticlopidina. No solo trombocitopenia sino tambin cefalea, esquistocitos, LDH alta y
bilirrubina alta.

Pregunta 109
El tratamiento de primera lnea ms adecuado en el linfoma de Hodgkin clsico en estadio IIA es:
1. Quimioterapia tipo CHOP (6 ciclos).
2. Quimioterapia tipo ABVD (2-4 ciclos) seguida de radioterapia en campo afecto.
3. Quimioterapia tipo ABVD (4 ciclos) seguida de trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticos.
4. Radioterapia en campo ampliado (ej. tipo Mantle o tipo Y invertida).
5. Radioterapia en campos afectos.
Comentario:
Respuesta 2, pero

Algunos pacientes pueden ir bien con quimio sola, hasta seis ciclos pero no de CHOP
Impugnable?

Pregunta 231
Todas la siguientes enfermedades se pueden acompaase de esplenomegalia palpable,
EXCEPTO una. Indique esta ltima.

1. Linfoma no Hodgkin.
2. Mieloma mltiple.
3. Tricoleucemia.
4. Enfermedad de Gaucher.
5. Mielosis con metaplasia mieloide.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Todas las dems pueden dar esplenomegalia. El mieloma no.
--------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------Pregunta 92
Los siguientes hallazgos estn presentes tanto en la deficiencia de cido flico como en la
deficiencia de vitamina B12, EXCEPTO uno:

1. Hemates macrocticos
2. Neuropata perifrica

3. Maduracin megaloblstica en la mdula sea

4. Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina indirecta
5. Hipersegmentacin de neutrfilos

Comentario:
La respuesta correcta es: 4. Niveles elevados de de lactato deshidrogenasa (LDH) y
bilirrubina indirecta
Esta pregunta es facilita, las anemias se repiten mucho en el MIR. En una anemia megaloblstica
por dficit de flico y/o B12, nos encontramos unos eritrocitos aumentados de tamao a causa del
retraso de la maduracin de esos hemates; por tanto, la respuesta 1 es cierta, as como la 3. Por
otra parte, como la eritropoyesis es ineficaz, aumentan los niveles de LDH y...un momento...qu
pinta la bilirrubina aqu? La bilirrubina no se eleva en caso de anemia megaloblstica, ese rasgo es
propio de las anemias hemolticas...por tanto la falsa es la 4. La 2 y la 5 creo que no es necesario
que las comente, pero si tenis duda preguntad :)

Pregunta 93
A una mujer de 30 aos, asintomtica, en un examen rutinario se le detecta anemia. En la
exploracin fsica se aprecia ictericia conjuntival y esplenomegalia. La paciente refiere historia
familiar de litiasis biliar en edades tempranas. Todo ello sugiere el diagnstico ms probable de:

1.
2.
3.
4.
5.

Dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa

Talasemia minor
Deficiencia de vitamina Bl2 y/o cido flico
Dficit familiar de piruvatokinasa
Esferocitosis hereditaria

Comentario:
La respuesta correcta es: 5. Esferocitosis hereditaria
Seguramente se os haya ido la vista a la respuesta 5, esferocitosis hereditaria, asociada a litiasis
biliar a temprana edad. Exacto, sa es la correcta. En el enunciado no han parado de dar pistas:
ictericia conjuntival, esplenomegalia e historia familiar de litiasis biliar a temperana edad. Ha
llegado a los 30 aos sin sufrir una crisis hemoltica, sin sufrir ningn sntoma. No han hablado de
microcitosis o macrocitosis para orientar a una talasemia minor o un dficit de B12 y/o flico. Ni de
crisis hemoltica asociada al consumo de frmacos, infecciones o ingesta de habas o guisantes. No
han dado pistas para pararse a pensar en otras posibilidades.

Pregunta 96
Un hombre de 58 aos, no fumador y sin ante cedentes personales relevantes, es ingresado en la
planta de neurologa por un accidente cerebrovascular agudo isqumico. Su hemograma muestra
18.5 g/dl de hemoglobina con un hema tocrito de 60%. Todos los siguientes datos con cuerdan con
el diagnstico de Policitemia Vera EXCEPTO uno. Selelo:

1.
2.
3.
4.
5.

Niveles de eritropoyetina sricos elevados

Presencia de la mutacin V617F del gen JAK-2
Esplenomegalia moderada
Presencia de prurito "acugeno" y eritromelalgia
Presencia de leucocitosis neutroflica y trombocitosis

Comentario:
La respuesta correcta es: 1.
La policitemia vera la han preguntado varias veces en el MIR. La respuesta correcta es la 1. Ante
un hemograma con un exceso de masa eritrocitaria, buscad siempre los niveles de EPO, os
ayudarn a distinguir una policitemia vera de una poliglobulia secundaria.

Pregunta 97
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a los linfomas de la zona marginal tipo
MALT gstrico?

1.
2.
3.
4.
5.

Se presentan frecuentemente con grandes masas adenopticas diseminadas.

Algunos casos se curan con tratamiento antibitico.
La ciruga radical es el tratamiento de eleccin hoy da.
Presentan un curso clnico agresivo.
Se caracterizan por el reordenamiento del gen bcl-1.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Algunos casos se curan con tratamiento antibitico
El linfoma MALT gstrico de bajo grado es un tumor relacionado con infeccin por H.Pylori y la
erradicacin de ste con una correcta antibioterapia logra la erradicacin del linfoma en un buen
porcentaje. No se presenta con frecuencia con grandes masas adenopticas, suele ser un hallazgo
endoscpico tras presentar el paciente sntomas gstricos inespecficos. En caso de ser linfomas
de alto grado, la primera opcin no es la ciruga, sino la quimioterapia. Su curso clnico es indolente
y tiende a permanecer localizado. Por trodo esto...la correcta es la 2.

Pregunta 98
Una mujer de 33 aos consulta por epistaxis de repeticin, petequias y equimosis. Las pruebas de
laboratorio muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de 4000 plaquetas/microlitro. El
diagnstico de presuncin inicial es de prpura trombocitopnica inmunitaria crnica (PTI). Cul
de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al diagnstico de PTI?

1. La presencia de adenopatas o esplenomegalia en la exploracin fsica sugiere un diagnstico

diferente de PTI.
2. El anlisis de mdula sea muestra un nmero disminuido de megacariocitos sin otras
alteraciones.
3. El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada con plaquetas a menudo grandes, sin
anemia salvo que exista una hemorragia importante o hemlisis autoinmune asociada (sndrome
de Evans).
4. El diagnstico de PTI se establece por exclusin de otros procesos causantes de trombocitopenia.
5. La determinacin de anticuerpos antiplaque tarios no es precisa para establecer el diagnstico.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. El anlisis de mdula sea muestra un nmero disminuido de
megacariocitos sin otras alteraciones.
Ante una trombocitopenia aislada no hay que perder de vista la exploracin fsica; as, la presencia
de adenopatas nos obliga a descartar la presencia de un linfoma, por ejemplo. La 1 es correcta. Al
realizar una biopsia-aspirado de mdula sea se ve que el nmero de megacariocitos es normal o
incluso est aumentado, el fallo no est en la mdula sino en la sangre perifrica, donde se
destruyen las plaquetas. As que...la respuesta falsa es la 2.

Pregunta 99
En la macroglobulinemia de Waldestrom se producen todas las manifestaciones que se indican
EXCEPTO una:

1.
2.
3.
4.
5.

Lesiones osteolticas.
Proliferacin de linfoplasmocitos
Componente monoclonal IgM
Hiperviscosidad.
Adenopatas y esplenomegalia.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1. Lesiones osteolticas

sta es facilita,la macroglobulinemia de Waldestrm se caracteriza por todo lo anterior excepto por
las lesiones osteolticas.

Pregunta 120
Un paciente con insuficiencia renal crnica estado IV (filtrado glomerular renal 25 ml/min) presenta
una hemoglobina de 8.6 gr/dl. El estudio de anemia muestra un volumen corpuscular medio de 78
fl y los niveles de ferritina en sangre son de 48 ng/ml (valor normal 30-300 ng/ml). Cul de las
siguientes opciones es la ms adecuada?

1.
2.
3.
4.
5.

Iniciar tratamiento sustitutivo con hemodilisis.

Administrar darbopoyetina alfa 0.7 mcg va subcutnea cada 2 semanas
Indicar realizacin de aspirado medular para completar estudio.
Reponer el dficit de hierro y si persiste la anemia iniciar tratamiento con un agente eritropoytico.
Realizar una endoscopia digestiva para descartar sangrado intestinal.
Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Administrar darbopoyetina alfa 0.7 mcg va subcutnea cada 2
semanas
Tenemos a un paciente con IRC avanzada. Si el rin no funciona bien, no cumple con todas sus
funciones...como segregar eritropoyetina. Si no segrega suficiente eritropoyetina, no se estimula la
eritropoyesis. El paciente no tiene dficit de hierro. Se ve claro que el fallo est en el rin, no hace
falta buscar ms. La duda estara entre iniciar tratamiento con hemodilisis y administrar
darbopoyetina, verdad? Considero que la correcta es la 2, administrar darbopoetina, dosis inicial
de 0.7 microgramos cada 2 semanas, ya que la hemodilisis mejorar la tasa de filtrado glomerular
y la sintomatologa del paciente, pero no har que el rin segregue ms EPO automticamente.
En la ficha tcnica (pdf) indican "Por otra parte, en pacientes no sometidos a dilisis, se puede
administrar una dosis inicial de 0,75 g/kg como inyeccin nica una vez cada dos semanas por
va subcutnea."

Pregunta 232
Un paciente de 29 aos acude a su consulta con diagnstico de aplasia medular severa. Cul es
el tratamiento de eleccin?

1.
2.
3.
4.
5.

Transfusiones peridicas y antibiticos.

Andrgenos y transfusiones de plaquetas
Transplante alognico de mdula sea si hermano HLA idntico.
Transplante autlogo de mdula sea para evitar rechazo.
Ciclosporina A y globulina antitimoctica.
Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Transplante alognico de mdulo sea si hermano HLA idntico

Transfundir a este paciente y hartarlo de antibiticos es darle pan para hoy y hambre para maana.
Queremos algo ms duradero. Los andrgenos y las transfusiones de plaquetas tampoco nos
arreglan el problema. Nos quedan las otras tres opciones. Un transplante autlogo no es
razonable, ya que la mdula sea de un paciente con aplasia medular es menor del 25%, de ah
poco se puede sacar. Por tanto, nos inclinamos por el transplante alognico de mdula sea si
tiene un hermano HLA idntico, ya que se es el tratamiento de eleccin segn marca el protocolo
de la Sociedad Espaola de Hematologa y Hemoterapia para pacientes con menos de 40 aos y
aplasia medular severa. Respuesta correcta, la 3.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----Pregunta 92
De todas las siguientes, cul es la complicacin que puede observarse en los enfermos
que reciben heparina?
1. Insuficiencia renal aguda.
2. Anemia hemoltica autoinmune.
3. Trombosis venas suprahepticas.
4. Sndrome leucoeritroblstico.
5. Plaquetopenia.

Comentario:
Hay dos maneras de responder a esta pregunta: recordando del tirn el concepto de
trombocitopenia inducida por heparinas y olvidando el resto de respuestas o razonndolas una por
una.
La respuesta 1, insuficiencia renal aguda, no es cierta, ya que la heparina no es uno de los
frmacos potencialmente nefrotxicos en rin sano.
La respuesta 2, anemia hemoltica autoimune, no es cierta porque al revisar el listado de frmacos
que pueden provocar anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros o calientes encontramos
tuberculostticos, antidiabticos, paracetamol, L-Dopa, hidantona, cimetidina, etc...pero no a la
heparina.
La respuesta 3... De verdad es necesario explicar por qu no es cierta? :)
La respuesta 4 no es cierta porque un sndrome leucoeritroblstico es la salida forzada de
eritroblastos y elementos mieloides inmaduros a sangre perifrica, siendo la causa fundamental un
tumor que infiltra a la mdula sea.
La respuesta 5 es la que considero cierta: es conocida la trombocitopenia inducida por heparinas,
ya que ese frmaco se une a la membrana de las plaquetas, actuando como un hapteno que
estimula la formacin de anticuerpos que se unen a la plaqueta, fijan el complemento y provocan la
lisis intravascular.
Comentario de @drlison:
La trombocitopenia o plaquetopenia inducida por heparina ocurre en el 5-10 % de los enfermos
tratados con ella y supone la complicacin mas frecuente.

Pregunta 93
Mujer de 35 aos sana que consulta por astenia. En el hemograma presenta anemia
microctica e hipocroma (hemoglobina de 7 gr/dl, volumen corpuscular medio de 68 fl,

hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una amplitud de distribucion eritrocitaria

elevada (ADE 20%), reticulocitos disminuidos (0.3%, 30000/l absolutos), contenido de
hemoglobina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trombocitosis (500000
plaquetas). Con los datos del hemograma, cul sera su sospecha diagnstica an sin
tener la bioqumica del paciente?
1. Rasgo talasmico
2. Anemia central, arregenerativa, por dficit de cido flico
3. Anemia perifrica, regenerativa, hemoltica
4. Anemia perifrica, regenerativa, por hemorragia activa aguda.
5. Anemia central, arregenerativa, por dficit de hierro.

Comentario:
Con los datos que nos dan, lo primero que nos viene a la cabeza es que se trata de una anemia
arregenerativa, ya que la mdula sea no ha respondido con una exaltacin de la eritropoyesis; de
ese modo eliminamos ya las opciones que nos hablan de anemia regenerativa. Lo siguiente que
nos orienta hacia la causa es que es microctica e hipocroma, lo cual es caracterstico de la anemia
por dficit de hierro, ya que el dficit de flico da lugar a una anemia megaloblstica y la
hemorragia activa no da microcitosis ni hipocroma, sino normocitosis y normocroma. Ya casi-casi
nos inclinamos por la respuesta 5, anemia central arregenerativa por dficit de hierro...pero queda
ah la respuesta 1, "rasgo talasmico", que nos incomoda y hace dudar si no estaremos yendo a lo
aparentemente fcil...hasta que recordamos que en la talasemia la ADE es normal.
Definitivamente, esta chica en edad frtil tiene una anemia por dficit de hierro, algo bastante
comn :) Quien tenga dudas puede consultar "Hematologa. Manual bsico razonado" de Jess
San Miguel

Pregunta 94
La alteracin gentica caracterstica del linfoma de Burkitt es la traslocacin t(8;14). Qu
oncogen se activa mediante esta traslocacin?
1. BCL-2
2. c-MYC
3. Ciclina D1
4. MAF
5. BCL-6
Comentario:
Esto no es una pregunta, esto es una putada...pues seores, si por arte de magia alguien se ha
acordado, la respuesta correcta es la 2, c-MYC. Regla mnemotcnica: "Burkitt es un mico".

Pregunta 95
La mutacin del gen JAK-2 constituye uno de los criterios mayores de diagnstico en una
de estas patologas:

1. Policitemia vera
2. Leucemia mieloide aguda tipo M4 de la FAB
3. Sndrome mielodisplsico tipo anemia refractaria
4. Leucemia mieloide crnica
5. Leucemia mielomonoctica crnica.

Comentario:
Otra pregunta de memorieta...la respuesta correcta es la 1, policitemia vera; para los escpticos,
recomiendo mirar "Hematologa. Manual bsico razonado" de Jess San Miguel, pgina 104,
apartado 18.

Pregunta 96
Una mujer de 43 aos consulta a su mdico de Atencin Primaria por cansancio,
gingivorragia y petequias. Se realiza analtica en la que destaca: anemia de 8 gr/dl,
trombopenia de 4000/microlitro y leucopenia de 1200/microlitro con neutropenia absoluta.
En estudio de coagulacin se observa alargamiento del APTT (43"), actividad de la
protrombina disminuida (55%), hipofibrinogenemia (98 mg/dl) y presencia de concentracin
elevada de D-Dimero y monmeros de fibrina. Se remite para estudio hematolgico urgente,
realizndose un aspirado de mdula sea en el que se observa infiltracin masiva por
elementos inmaduros de ncleo hendido y bastones de Auer en el citoplasma. Cul es el
diagnstico ms probable en este paciente?
1. Leucemia mieloide crnica
2. Leucemia aguda promieloctica
3. Leucemia aguda monoblstica
4. Leucemia linfoide crnica
5. Leucemia linfoide aguda.

Comentario:
Tras leer el enunciado tan largo, quedarse sin aire, repasarlo y agobiarnos, llega el momento de
echarle cara y agarrarnos a algo que sea muy caracterstico. Una mujer con pancitopenia. Una
mdula sea que muestra infiltracin masiva por elementos inmaduros que estn proliferando sin
parar... con bastones de Auer? Leucemia aguda promieloctica. Esos bastones son la fusin de
grnulos primarios de los mielocitos en desarrollo. Lo dicen Robin&Cotran en la pgina 696 de su
libro "Patologa general". Tambin lo dicen Carr y Rodak en su libro "Atlas de hematologa clnica"
en la pgina 157.

Pregunta 97
Cul de los siguientes datos NO es propio del sndrome hemoltico?
1. Adenopatas
2. Esplenomegalia
3. Hiperbilirrubinemia
4. Incremento LDH srica
5. Reticulocitosis.

Comentario:
Por descarte nos quedamos con la respuesta 1, adenopatas. En un sndrome hemoltico es
caracterstica la esplenomegalia por acmulo de hemates que se fragmentan e hiperactivacin del
sistema mononuclear-fagoctico que las barre y lleva al bazo, la hiperbilirrubinemia y elevacin de
LDH por liberacin del contenido de esos eritrocitos al fragmentarse y la reticulocitosis como
respuesta de la mdula para producir aceleradamente ms eritrocitos con los que sustituir a los
que se han roto.

Pregunta 98
Mujer de 32 aos con parlisis cerebral del parto que acude a Urgencias por cuadro de orinas
oscuras de unos das de evolucin en relacin con episodio de fiebre alta y tos seca. Al ingreso se
objetiva en hemograma 16900 leucocitos/mm3 (85% S, 11% L, 4% M), hemoglobina de 6.3 gr/dl;
VCM 109 fl, 360000 plaquetas/mm3. En la bioqumica LDH 2408; bilirrubina 6.8 mg/dl, (bilirrubina
no conjugada 6.1 mg/dl), GOT y GPT normales. En el estudio morfolgico de sangre se observa
anisocitosis macroctica con frecuentes formas esferocitadas y policromatofilia sin blastos. El
estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina, dificultando la prueba
cruzada. Cul sera su sospecha y el tratamiento ms adecuado?
1. Aplasia medular e inmunoterapia con timoglobulina y ciclosporina.
2. Esferocitosis hereditaria y esplenectoma.
3. Anemia hemoltica autoinmune asociada a infeccin respiratoria y corticoides.
4. Anemia perniciosa e inyecciones peridicas de vitamina B12
5. Leucemia aguda y quimioterapia.

Comentario:
Un enunciado largo lleno de datos bastante liosos. Podemos atacar esa pregunta de dos maneras:
fijndonos en los datos claves y yendo del tirn al diagnstico que consideramos o descartando
una por una. La coluria, la LDH, la presencia de panaglutinina y el estudio del frotis de sangre
perifrica "huelen" a anemia hemoltica.
La respuesta 1 no puede ser porque una aplasia medular no explica la coluria, la elevacin de
LDH, ni en el estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina; una aplasia
es una insuficiencia medular que se caracteriza por una desaparicin total o parcial de progenitores
hemopoyticos. Adems, no se observa una pancitopenia, que es lo que nos inclinara ms por
esta patologa.
La respuesta 2 tampoco es posible, ya que una esferocitosis no justifica la presencia de
panaglutinina.
La respuesta 3 es la que considero correcta: una anemia hemoltica autoinmune s justificara los
datos que nos dan: elevacin de LDH y bilirrubinemia por destruccin de los hemates,
policromatofilia, esferocitosis y anisocitosis porque la mdula est trabajando a marchas forzadas
para intentar compensar la anemia, que es regenerativa. El estudio de anticuerpos irregulares y la
presencia de panaglutinina tambin es un dato a favor de esta respuesta, ya que al unirse un
anticuerpo al hemate propicia su lisis y destruccin. La chica presenta tos y fiebre, lo que
concuerda con una infeccin respiratoria. Y el tratamiento inicial son los corticoides. Lo confirma
Sans Sabrafens en su libro "Hematologa clnica"
La respuesta 4 da lugar a bastantes dudas; no es posible porque una anemia perniciosa no justifica
la presencia de panaglutinina aunque s justificara la elevacin de LDH y bilirrubina; adems, es
una hemlisis intramedular, arregenerativa, no hay reticulocitosis ni lanzamiento a la sangre de
formas inmaduras en un intento de compensar y arreglar la situacin.
La respuesta 5 no es cierta porque no se observan blastos en sangre ni explica la presencia de

panaglutinina.

Pregunta 99
Cul de las siguientes drogas es til en el sndrome mielodisplsico?
1. Azacitidina
2. Imatinib
3. Bortezomib
4. Rituximab
5. Zoledronato.

Comentario:
Otra pregunta de memorieta, aqu no vale memorizacin alguna y es una putada de pregunta. Es
una pregunta impugnable porque podra tener dos respuestas correctas, azacitidina e Imatinib, ya
que ambas incluyen en su ficha tcnica la indicacin de tratamiento del sndrome mielodisplsico;
para impugnar esta pregunta aconsejo aportar la ficha tcnica de ambos productos, se obtiene con
facilidad pidindole a San Google "ficha tcnica" y el nombre de cada frmaco.

Pregunta 100
Entre los linfomas que se citan a continuacin, cul de ellos se presenta con ms frecuencia en
nuestro medio?
1. Linfoma de zona marginal tipo MALT
2. Linfoma linfoplasmoctico
3. Linfoma difuso de clulas grandes B
4. Linfoma de clulas del manto
5. Linfoma linfoblstico de clulas B precursoras.

Comentario:
El premio se lo lleva la respuesta 3, linfoma difuso de clulas grandes B, con un 31% del total de
los linfomas no Hodgkin.

Pregunta 101
Mujer de 25 aos de edad que desea quedarse embarazada y quiere saber qu tratamiento debe
realizar durante el eventual embarazo, ya que es portadora del factor V Leiden en heterocigosis.
Nunca ha tenido ningn fenmeno trombtico. Se realiz la determinacin del mencionado factor
como estudio familiar tras un episodio de embolia de pulmn en un hermano. Qu tratamiento se
debe aconsejar?

1. Dado que la gestacin es un estado protrombtico, existira un alto riesgo de tromboembolia

venosa, por lo que se debe desaconsejar el embarazo.

2. Se debe realizar tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas en el
puerperio inmediato, siendo opcional realizar igualmente seguimiento durante el embarazo.
3. El factor V Leiden en heterocigosis es una trombofilia de bajo riesgo y no hay necesidad
de ningn tratamiento en el embarazo y puerperio.
4. Se debe aconsejar aspirina a bajas dosis durante embarazo y puerperio.
5. Se debe realizar tratamiento con frmacos antivitamina K (acenocumarol) durante el embarazo.

Comentario:
Al leer las respuestas, lo primero que tenemos claro es que NO se debe administrar acenocumarol
a una mujer embarazada por riesgo de teratogenicidad. Al que lo haga durante la residencia se le
debe castigar con 100 fonendazos en la espalda. Descartamos respuesta 5. Lo segundo: si se
pone tratamiento, debe ser durante todo el embarazo, el status protrombtico no es slo durante el
puerperio, as que respuesta 2 descartada. Aconsejar a una mujer que no se quede embarazada
habiendo tratamientos que aseguren un bajsimo riesgo de trombosis y/o afectacin fetal?
Respuesta 1 descartada. Nos quedamos con la posibilidad de no dar ningn tratamiento por ser de
bajo riesgo o administrar aspirina a bajas dosis. Es cierto que el factor V Leiden en heterocigosis
se cataloga como de bajo riesgo, que no ha presentado episodio trombtico previo ni hay
combinacin con otra trombofilia; si miramos la gua CHEST, VIII edicin y repasam0s lo que se
dijo en el ltimo congreso de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, vemos que la
aspirina se emplea en caso de sndrome fosfolpido y que en el caso de esta mujer, sin trombosis
previa, sin abortos previos (se necesitan al menos dos) y adems siendo heterocigota, no es
necesario el tratamiento. Respuesta correcta, la 3.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------1. Pregunta asociada a la imagen 10.
Un paciente de 52 aos es derivado para estudio al hospital desde un centro de Atencin
Primaria donde consult por clnica de astenia y fatigabilidad fcil. El paciente bebe unos 80
gr de alcohol al da, refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos
accidentes de trnsito con fracturas diversas. La exploracin fsica muestra una palidez de
piel y conjuntivas y mltiples lesiones en cara, manos, labios y mucosa oral cuyo detalle
puede verse en la figura 10. Cul de las siguientes afirmaciones sera la ms correcta?
Bien, tenemos ante nosotros a un paciente con un consumo importante de etanol, anemia,
problemas de coagulacin y en la foto podemos ver pequeas telangiectasias en mano y cara.
La primera respuesta no sera correcta, ya que la prpura de Schnlein Henoch es ms frecuentes
en nios que en adultos y suele tener como antecedentes una infeccin del tracto respiratorio por
estreptococos o ingesta de frmacos. Adems, tendran que hablarnos de sntomas articulares, de
sntomas gastrointestinales y renales.
La segunda respuesta podra ser cierta, pero no lo es del todo. El consumo excesivo de alcohol
induce una cirrosis con sus araas vasculares, una trombocitopenia por inhibicin directa de la
trombopoyesis, pero causa una macrocitosis SIN anemia. Adems, esperara ver ictericia o algn
otro signo que me orientara ms a esto.

La tercera respuesta sera la ms correcta. La plaquetopenia me justifica las petequias y las

epistaxis, los esquistocitos me hablan de rotura de hemates por un estmulo mecnico, como una
hipertensin portal.
La cuarta no sera correcta porque no hay clnica de hemorragia digestiva ni se justificara as las
pequeas telangiectasias en labios y lengua.
La quinta... hace falta comentarla? :)

2. Pregunta asociada a la imagen 10. Supongamos que se establece el diagnstico de

presuncin de una enfermedad autosmica dominante en la que se ven implicados diversos
genes relacionados con el remodelamiento vascular y la angiognesis, cul de las
siguientes afirmaciones parece ms apropiada?
Ole ah, enrevesando un poquito la pregunta. Al leer esta pregunta lo primero que tenemos que
hacer es localizar esa enfermedad y a partir de ah leer las respuestas. Con los datos dados hasta
ahora me inclino por Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrgica hereditaria, con vasos
sanguneos reducidos a un simple endotelio y anemia ferropnica asociada. Nios, que es una
pregunta de Hemato, iros directamente a una patologa hematolgica que cumpla con ese perfil.
La primera no es cierta, al Rendu-Osler-Weber no se le asocian aneurismas de la aorta, sino
shunts arteriovenosos en pulmones e hgado, as como en cerebro.
La segunda podra ser cierta, a este sndrome se le asocian malformaciones arteriovenosas,
telangiectasias cerebrales, por lo que se podra dar la rotura de una de ellas y causar una
hemorragia cerebral.
La tercera es falsa por completo, el sustrato es que los vasos sanguneos estn reducidos a un
simple endotelio.
La cuarta no es cierta, no hay esquistocitosis en la anemia ferropnica, sino en la hemoltica.
La quinta la podran dar por vlida en el Ministerio porque puede haber poliglobulia reactiva a los
shunts; sin embargo, no es habitual, predominando la anemia ferropnica con disminucin del
hematocrito.
En esta pregunta pueden ocurrir dos cosas: que el Ministerio d por vlida la segunda, por ser algo
ms seguro o que se incline por el puede de la quinta a pesar de ser algo raro que en clnica
apenas se ve y que predomine lo contrario.

3. Mujer de 25 aos gestante de 9 semanas. Acude a Urgencias por presentar tumefaccin

de la pantorrilla izquierda de dos das de evolucin. Eco-doppler venoso de miembros
inferiores: ocupacin de la vena popltea femoral superficial y femoral profunda del miembro
inferior izquierdo por material ecognico con mala compresibilidad de dichos vasos. Cul
sera el tratamiento ms adecuado?
Parece que me espiaron por un agujerito en una de mis ltimas guardias, es casi-casi la
descripcin de una paciente a la que atend.
Lo primero a grabaros a fuego: los dicumarnicos NO se dan a una embarazada por el riesgo de
hemorragias, malformaciones fetales y aborto espontneo al atravesar la barrera placentaria.
Qu hacemos entones, heparina o fibrinolisis? Heparina, ya que estamos hablando de una
embarazada de 9 semanas, lejos del tercer trimestre de gestacin que es cuando aumenta el
riesgo de sangrado, mientras que la fibrinolisis tiene una contraindicacin relativa en caso de
embarazo o parto reciente y en el MIR se asocian a eventos cardiacos o cerebrovasculares.Por
tanto, la respuesta correcta es la dos.

4. Un paciente de 69 aos acude al servicio de Urgencias por debilidad, fatiga y epistaxis de

repeticin. El hemograma muestra anemia (hemoglobina de 8 g/dl), leucopenia (leucocitos

1200/mm3) y trombopenia (plaquetas 35000/mm3). Cul es el diagnstico menos probable?
Un paciente con pancitopenia. Repasamos las respuestas y nos encontramos con la leucemia
mieloide crnica, en la que no hay pancitopenia, sino panmielosis, con una proliferacin
desmesurada de la serie mieloide, la analtica muestra todo lo contrario a lo que se cita en el
enunciado. La correcta, por tanto, es la 4.

5. La hipogammaglobulinemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con:

sta es una pregunta de "detallito a recordar". La correcta es la 2, Leucemia Linftica Crnica.Esa
hipogammaglobulinemia da una inmunodeficiencia humoral progresiva.

6. Un paciente de 74 aos de edad es diagnosticado de leucemia linftica crnica estado IIB

de RAI-BINNET. Tras recibir 6 ciclos de fludarabina, presenta astenia importante y palidez de
la piel y mucosas. En la analtica destaca: leucocitos 5600 u/l, con frmula normal,
hemoglobina 3 g/dl y plaquetas 250000. Reticulocitos 0%. Niveles normales de LDH y
Coombs directo negativo. El diagnstico ms probable es:
La primera respuesta no es cierta, una leucemia prolinfoctica B se caracteriza por una gran
leucocitosis con >55% de prolinfocitos.
La segunda, anemia hemoltica autoinmune, descartada por ser el coombs negativo.
La tercera, descartada porque el sd de Richter implica un empeoramiento del estado general,
aumento de adenopatas o visceromegalias, as como incremento de la LDH.
La cuarta sera correcta al analizar los datos del hemograma y recordar que una eritroblastopenia
tiene entre sus causas las neoplasias.
La quinta no es correcta porque en el sndrome de lisis tumoral hay una elevacin bestial de la
LDH, entre otras cosas.

7. En cul de las siguientes circunstancias est indicada la transfusin de unidades de

plaquetas en un paciente con prpura trombocitopnica idioptica:
Para responder a esta pregunta hay que echarle morro y sentido comn. Te lo voy a poner ms
fcil: eres residente de Hemato, te llaman al busca y te presentan a estos cinco pacientes. Slo
tienes dos pools de plaquetas reservados, a quin se lo transfundes? Al que est ms malito,
verdad?
Mira al paciente de la primera respuesta, con 11000 plaquetas, melenas, discreta anemia, las
tensiones por los suelos y taquicrdico. Comntale a quien te llam al busca que hay que ponerle
dos pools de plaquetas, premedicando con dexclorfeniramina ya mismo.

8. Paciente con los siguientes parmetros en sangre perifrica: Hb 10 5 g/dl, leucocitos

11000 u/l con 40% segmentados, 10% cayados, 5% metamielocitos, 1% eosinfilos y 1%
basfilos. Normoblastos 5%. Plaquetas 300000 u/l. Morfologa de serie roja en sangre: anisopoiquilocitosis y dacriocitos. En la exploracin se palpa esplenomegalia de 12 cm bajo
reborde costal. Qu diagnstico, entre los siguientes, te sugieren estos datos?
Al mirar la analtica vemos formas inmaduras en sangre. Esto nos dice que hay algn proceso en la
mdula sea que est ocupndola y soltando blastos a la sangre de forma masiva. Adems,
nombran a los dacriocitos, que en el MIR apuntan a mieloptisis, tambin llamada mielofibrosis

primaria (por tanto, la correcta es la 3) donde la mdula sea es ocupada, siendo la primera causa
etiolgica una metstasis.

9. Qu etiologa habra que suponer ante una anemia de 5 g/dl de Hb, VCM de 125 fL,
reticulocitos de 2 por mil, LDH 5 veces superior al lmite normal e hiperbilirrubinemia no
conjugada.
Anemia, LDH por las nubes, hiperbilirrubinemia. Eso apunta a que los eritrocitos se estn
rompiendo. El aumento de volumen corpuscular medio nos habla de un intento desesperado de la
mdula por producir ms eritrocitos.
El primer impulso es "hemoltica", el segundo impulso es revisar exmenes de aos pasados y ver
que el Ministerio ha puesto preguntas similares dando por vlida la opcin de la anemia
megaloblstica, dficit de B12. La diferencia es que en anteriores preguntas (me suena una de
1997-98), se daba una cifra de reticulocitos alta, lo que jorobaba ms el acertar la pregunta; ahora
no hay aumento de reticulocitos, lo cual te hace pensar que es una anemia cogida en sus
principios, que la mdula an no se ha activado, o te fuerza a escoger el dficit de B12 como
opcin vlida. Qu hara yo en este caso? Como es MIRicina y no Medicina, aguantarme y poner
la que ellos dan como vlida en plan "aceptamos pulpo como animal de compaa".

10. Mujer con historia personal y familiar de sangrado de mucosas. El estudio de

coagulacin presenta un tiempo de hemorragia y tiempo de tromboplastina parcial activada
alargados. Actividad de protrombina del 100%. Que patologa de la coagulacin le sugiere
esto?
A la hora de responder esta pregunta, con opciones que pueden parecer muy similares entre s,
nos tenemos que fijar muy bien en los datos que nos da. El primero es que el sangrado es en
mucosas. El segundo, que el tiempo de hemorragia se halla alargado, lo que nos habla de un fallo
de hemostasia primario. Con stos ya apuntamos a la enfermedad de von Willebrand, una
enfermedad caracterizada porque las plaquetas tienen un defecto que disminuye su adhesividad.
Lo confirmamos con el resto de los datos: TTPA alargado y TP normal.

11. En condiciones de salud las clulas endoteliales vasculares dificultan la formacin de

trombos a travs de la produccin de las siguientes sustancias excepto:
La correcta es la 1, angiotensina II, ya que las clulas endoteliales no la producen sino que tienen
receptores para ella.

CASOS CLINICOS: EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

1. Una mujer de 63 aos sin historia mdica previa de importancia se presenta a
consulta externa con edema facial. El examen fsico confirma el reporte del paciente
mostrando distensin de las venas yugulares. Unos rayos X de trax mustran un
ensanchamiento mediastinal superior al compararlo con rayos X previos.
Posteriormente, una Tomografa Computarizada contrastada del trax muestra una

linfadenopata y una compresin externa de la vena cava superior por un ganglio

aumentado de tamao.
Cul es el paso siguiente ms apropiado para el manejo de esta paciente?
A. Inicio inmediato de radioterapia mediastina
B. BACAF de la linfadenopata mediastina
C. Tomografa por emisin de positrones
D. Iniciar anticoagulacin con warfarina
E. Resonancia magntica torcica

2. Un varn de 72 aos con cncer de prstata se presenta a la sala de urgencias con

dolor abdominal. Al interrogrsele con mayor detenimiento, el paciente reporta
dificultad para deambular durante la ltima semana, pero no tiene disfuncin de la
vejiga o del intestino. El examen fsico muestra un dolor focal en la vrtebra torcica
media (T6) a la percusin. La fuerza motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral)
y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo
definitivo el paciente es tratado con dexametasona intravenosa por la preocupacin
de que se trata de una compresin epidura. Cul de las siguientes modalidades de
imagen de la columna es recomendada para evaluar esta complicacin?
A. Rayos X simples
B. Gammagrafa sea
C. Mielografa
D. Resonancia magntica contrastada (Gadolinio)
E. Tomografa computada con contraste

3. Mujer de 32 aos con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias por fiebre de 39

grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente recibi quimioterapia 10 das atrs.
El examen fsico no muestra anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios
bsicos muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento de
granulocitos de 380 / uL.
Cul de las siguientes maniobras es la menos apropiada?
A. Hospitalizar luego de obtener cultivos
B. Transfusin de leucocitos
C. Iniciar antibiticos empricos, an sin conocer el germen
D. Obtener rayos X de trax an sin tener sntomas pulmonares
E. Se pueden utilizar antibiticos orales en ciertas situaciones