DECLARACIN DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SCTR-ONP

PLIZA N :

MES Y AO DE VIGENCIA :

EMPLEADOR :
RUC :
DIRECCIN :
TELFONO :
PERSONA DE CONTACTO :
CORREO ELECTRNICO :
GIRO DE NEGOCIO :
CATEGORA DE TRABAJADORES
CANTIDAD DE
TRABAJADORES
1. Trabajadores que
desarrollan operaciones
directas de alto riesgo

EMPLEADOS
OBREROS

2. Trabajadores que
desarrollan operaciones de
soporte a la actividad
fundamental de alto riesgo.

EMPLEADOS

3. Trabajadores que
desarrollan operaciones de
carcter administrativo, con
eventual exposicin a la
actividad de riesgo.

EMPLEADOS

4. Trabajadores que
exclusivamente desarrollan
trabajos administrativos sin
ningn contacto con la
actividad de riesgo.

EMPLEADOS

TOTAL
REMUNERACIONES

TASA %

PRIMA NETA

OBREROS

OBREROS

OBREROS

SUB-TOTAL

I.G.V. 18%

TOTAL

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

El empleador que suscribe el presente documento declara bajo juramento que los datos contenidos en el mismo se ajustan a la
verdad.
La presente declaracin debe ser presentada a la Oficina SCTR ubicada en la Av. Nicols Arriola N 727 Urb. Santa Catalina - La
Victoria, en el siguiente horario: 9:00 a.m. 5:00 p.m. Tambin puede ser remitida en formato PDF al siguiente correo
electrnico: declaracionesSCTR@onp.gob.pe
Para la emisin de la Pliza srvase abonar en cualquier agencia del Banco Interbank a la CUENTA ONP-SCTR el importe
C
indicado como TOTAL
Para cualquier informacin srvase comunicarse a los telfonos: 472-3413 634-2222 anexo 2789