ANALISA DATA

DATA

MASALAH

DS:
Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada lengan kiri, seperti
teriris-iris, yang muncul bila tangan tersentuh
atau digerakkan. Nyeri hilang dalam 2-3 menit.
Dari skala 1-10 nyeri pada skala 5-6.
DO :
klien menjerit bila merasa nyeri
klien tampak tenang bila tidak diganggu
P: 24x/mnt
DS:
Perubahan perfusi serebral
Klien mengatakan merasa pusing
DO:
TD:140/90mmHg
Tampak cairan pada daerah luar cranium
pada CT scan
Faktor resiko:
Resiko kekurangan volume cairan
Perdarahan aktif dari luka yang terbuka
Telinga masih mengeluarkan darah
Peningkatan metabolisme tubuh

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Nyeri berhubungan dengan
cedera jaringan dan tulang

Tujuan

Intervensi

Selama penanganan 1x7 jam 1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi

nyeri klien bisa
dan intensitas nyeri.
terkontrol/berkurang, dengan 2. Tinggikan bagian yang sakit dengan
kriteria hasil:
menggunakan
bantal
atau
Klien bisa tidur
menginggikan kaki tempat tidur
dengan tenang
3. Berikan
tindakan
kenyamanan
Klien tidak menjeritdasar,misalnya pijatan, rubah posisi.
jerit

Rasional
1. Mengidentifikasi
masalah
dan
tindakan yang tepat.
2. Mengurangi terbentuknya edema
3. Memfokuskan kembali perhatian,

4.
4. Dorong penggunaan manajemen stress 5.

misalnya teknik relaksasi napas dalam

5. Tingkatkan waktu tidur tanpa gangguan
6.
6. Berikan analgetik sesuai indikasi.
Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema serebral.

Selama penanganan 1x7jam,

perfusi jaringan serebral
adekuat, dengan kriteria
hasil:
GCS stabil atau
normal
Tanda vital stabil
atau normal
Tidak ada tandatanda peningkatan
TIK

meningkatkan relaksasi dan dapat

meningkatan kemampuan koping.
Meningkatkan relaksasi
Mengembalikan fokus perhatian,
meningkatkan relaksasi dan rasa
kontrol.
Kekurangan
tidur
dapat
meningkatkan persepsi nyeri
Menghilangkan nyeri

7.
1. Menentukan pilihan intervensi
2. Mengkaji kesencerungan pada tingkat
kesadaran dan potensila peningaktan
TIK.
3. Peningkatan tekanan darah sistemik
yang dikuti oleh penurunan tekanan
darah diastolik merupakan tanda
peningkatan TIK.
4. Menentukan status batang otak.
5. Demam
dapat
mencerminkan
netral dan tidak menekan.
kerusakan hipotalamus.
8. Anjurkan keluarga untuk berbicara 6. Mengevaluasi status perfusi jaringan.
terhadap klien
7. Keluarga dapat memberikan rasa
nyaman kepada klien
9. Batasi pemberian cairan melalui IV
menurunkan
edema
10. Berikan oksigen tambahan sesuai 8. Membantu
serebral
indikasi
9. Menurunkan hipoksemia
11. Berikan obat sesuai indikasi(diuretik )
10. Menurunkan air dari sel otak.

1. Tentukan
faktorfaktor
yang
berhubungan
dengan
potensial
peningkatan TIK
2. Pantau GCS
3. Pantau TD
4. Evaluasi kemampuan pupil
5. Pantau suhu
6. Pantau masukan dan haluaran
7. Pertahankan kepala pada posisi tengag atau

Resiko kekurangan volume

cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui
perdarahan

Selama penganan selam 1x 7

jam, klien tidak mengalami
kekurangan cairan dengan
kriteria hasil;
Balance cairan
positif
Perdarahan berhenti.

1. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler

dan kekuatan nadi perifer.
2. Awasi haluaran urine dan berat jenisnya.
Observasi warna urine dan hemates sesuai
indikasi.
3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan
yang tampak
4. Timbang berat badan setiap hari
5. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar
tiap hari sesuai indikasi
6. Selidiki perubahan mental
7. Pasang / pertahankan kateter urine
8. Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (
Hb, elektrolit, natrium ).

1. Memberikan
pedoman
untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler.
2. Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine
30-50 cc/jam pada orang dewasa.
3. Peningkatan permeabilitas kapiler,
perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan cairan melalui
evaporasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
4. Penggantian cairan tergantung pada
berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya
5. Memperkirakan
luasnya
edema/perpindahan
cairan
yang
mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
6. Penyimpangan pada tingkat kesadaran
dapat
mengindikasikan
ketidakadekuatan
volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
7. Observasi ketat fungsi ginjal dan
mencegah stasis atau refleks urine.
8. Resusitasi
cairan
menggantikan
kehilangan
cairan/elektrolit
dan
membantu mencegah komplikasi.
9. Mengidentifikasi kehilangan darah
dan kebutuhan penggantian cairan
dan elektrolit.

TGL
11/07

Dx
Kep
1

JAM

IMPLEMENTASI

08.00 1. Mengkaji keluhan nyeri

09.00 2.

09.00 3.

09.15 4.
10.00

5.
2

08.00 1.

08.00 2.
08.10 3.
08.00 4.
09.00 5.

Hasil: nyeri dirasakan pada tangan kiri jika

tersentuh atau bergerak dan dirasakan selama 2-3
menit dengan skala 5-6.
Menopang tangan kiri klien dengan menggunakan
bantal
Hasil: klien mengeluh tambah sakit tidak, sehingga
tidak jadi dilakukan.
Mendorong klien menggunakan teknik relaksasi
napas dalam bila nyeri
Hasil: klien hanya melakukan 2 kali lalu berhenti dan
menjerit
Bekerjasama dengan keluarga untuk mendorong
klien untuk tidur tanpa gangguan.
Hasil: klien tidur tiap kali tidak ada gangguan dari
perawat atau dokter.
Berikan analgetik sesuai indikasi.
Hasil: diberikan ketorolac 1 ampul melalui IV.
Mengkaji adanya tanda-tanda potensial peningkatan
TIK:
Hasil: klien mangatakan merasa pusing tapi tidak
merasa mual dan tidak pernah muntah.
Mengkaji GCS
Hasil: GCS 15
Mengkaji TD
Hasil: TD: 140/90mmHg
Mengevaluasi kemampuan pupil
Hasil: refleks cahaya baik, ukuran pupil 2 mm
Mengukur suhu
Hasil: 37,3oC

JAM

EVALUASI
S:
Keluarga mengatakan nyeri hanya timbul bila klien
tangannya diganggu. Tapi setelah diberi obat, klien sudah
tidur nyaman.
O:
Klien banyak tidur
Sudah tidak menjerit kecuali jika klien meminta
minum.
TD : 140/80mmHg
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

S:

Klien mengatakan pusing masih terasa jika kepala

bila membuka mata.
Keluarga mangatakan klien sudah tidur dengan
nyenyak.

TD: 140/8mmHg
P: 24X/mnt
S: 36,70C
N: 84x/mnt
Kien tidak muntah
Reflkes pupil normalMNJ44 NIHHUIEHN,TR

O:

09.00 6. Menghitung masukan dan haluaran

Hasil: balance cairan bekerjasama dengan keluarga.

08.00 7. Memposisikan kepala pada posisi tengah atau netral dan
tidak menekan.
Hasil: sudah terposisikan sejak awal.
09.00 8. Menganjurkan keluarga untuk berbicara terhadap

GCS 15
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi

klien
09.00
Hasil: Keluarga mau menemani klien.
9. Membatasi pemberian cairan melalui IV.
10.00
Hasil: RL 18 tpm.
10. Memberikan obat sesuai indikasi
Hasil: injeksi Piracetam 1 ampul.
11/07

08.00 10. Memasang kateter urine

Hasil: klien menjerit saat dipasang kateter. Urine keluar
sekitar 100 cc.
11.
Mempertahankan tampon dan balutan luka.
08.00
Hasil: luka terbalut, perdarahan berhenti.
12.
Menghitug haluaran urine.
14.00
Hasil: 220 cc dari jam 08.00-14.00
13. Mengobservasi warna urine.
14.00
Hasil: merah (hematuri) dan terdapat kristal
14. Memantau perubahan mental
10.00
Hasil: mental stabil (normal)
15. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan elektrolit
08.30
dan darah.
Hasil: darah berhasil diambil dan diantar ke lab.
14.00 16. Menghitung balance cairan
Hasil:

S:

Keluarga mengatakan klien masih puasa

Perdarahan berhenti.
Hematuria dan kristal
Urine : 220 cc
IWL:
Balance cairan:

P:

A:
P: