FICHA DE AVALIAO ESTTICA - Facial e Corporal

Nome:

Idade:

Data de Nascimento:

Estado Civil:

Filhos?

E-mail:

No

Telefone Residencial: (

Sexo:

Feminino

Masculino

Sim Quantos?

Fone Celular: (

Endereo:
Bairro:

Estado:

UF:

Profisso:

Indicao:

Motivo da visita:

Faz uso de algum medicamento?

No

Sim

Alergia a medicamentos ou cosmticos?

No

Sim

Qual?

J fez algum procedimento cirrgico?

No

Sim

Qual?

Est gestante?

No

Sim

Tempo de gestao:

Ciclo menstrual?

Normal

Faz uso de contraceptivo?

No

Sim

Portador de marca-passo?

No

Sim

Possui prtese facial ou corporal?

No

Sim

Em qual regio est localizada?

Diabetes?

No

Sim

Faz controle?

Fitoterpico

Regular

Nutricosmtico

Homeopatico

Alopticos

Lactante?

Ortomolecular

No

Sim

Irregular

Qual?

Qual o medicamento?

Hipertenso?

No

Sim

Hipotenso?

No

Sim

Faz controle?

Asma?

No

Sim

Bronquite?

No

Sim

Cncer?

No

Sim

Problema cardaco?

No

Sim

Epilepsia?

No

Sim

Hepatite?

No

Sim

Rinite?

No

Sim

Hipertireoidismo?

No

Sim Hipotireoidismo?

Qual o medicamento?

No

Sim

FICHA DE AVALIAO ESTTICA - Facial e Corporal

Outros problemas endcrinos?

No

Sim

Quais?

Usa lentes de contato?

No

Sim

Funcionamento Intestinal?

Irregular

Hbitos alimentares e
composio do cardpio?

Acar ou alimentos doces

Leite e derivados

Frutas

Frituras e gorduras

Massas e pes

Verduras

Alimentos Diet e/ou Light

Cereais integrais

Legumes

Bebida alcolica

Oleaginosas

Industrializados

Regular (dirio)

Hbitos urinrios?

Irregular

Regular

(enlatados, congelados)

Nmero de refeies ao dia?

Pratica atividades fsicas?

No

Sim

Quais?

Fumante?

No

Sim

H quanto tempo?

Ingesto hdrica?

litros ou

Frequncia?
Quantidade de cigarros por dia?

copos por dia. Tipo?

Faz uso de cosmticos?

No

Sim

Quais?

Usa filtro solar diariamente?

No

Sim

FPS?

Usa maquiagem?

No

Sim

Remove antes de dormir?

J realizou algum tratamento esttico?

No

Sim

O que achou?

No

Sim

s vezes

Em caso de emergncia avisar:

Nome:

Telefone: (

Mdico:

Telefone: (

Convnio Md.:

Cart.:

Hospital:

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas.

Local e Data

Assinatura Cliente

Avaliao Facial
Presena de:
Manchas pigmentares relacionadas melanina

Acromia

Eflides

Hipocromia

Cloasma

Hipercromia

Manchas por alteraes vasculares

Angioma

Eritema

Petquias

Cianose

Hematoma

Teleangectasias

Formaes slidas

Ceratose

Ppula

Comedo

Necrose

Ndulos

Verrugas

Millium

Formaes com contedo lquido

Bolha

Pstula

Vescula

Leses de pele

Crosta

Escara

Fissura

Ulcerao

Descamao

Escoriao

Fstula

Sequelas

Atrofia

Cicatriz

Pelos

Hipertricose

Hirsutismo

Alteraes da queratinizao

Eczema

Psorase

Quanto hidratao

Normal

Desidratada

Quanto ao grau de oleosidade

Alpica

Lipdica

Normal

Quanto espessura

Espessa

Fina

Muito fina

Classificao
do tipo
cutneo:

Data

Procedimentos estticos realizados

Hiperqueratose

Seborreica

Avaliao Corporal
Avaliao Antropomtrica
Data

Peso
Altura
1. Permetro do brao
2. Permetro do abdmen superior
3. Permetro do abdmen

4. Permetro dos flancos

2

5. Permetro dos culotes

3
4

6. Permetro da coxa
7. Permetro dos glteos

5
Data

Procedimentos estticos realizados

Data

Procedimentos estticos realizados