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PROFESIN:
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PAREJA: SI___ NO____
ESTADO CIVIL:
HIJOS:
VIVE:
SOLO/A:
EN PAREJA:
FAMILIA:

EN CASO DE HABER CONTESTADO EN FAMILIA, POR FAVOR INDIQUE LOS

MIEMBROS DE LA MISMA:

DEFINICIN DEL PROBLEMA

MOTIVO DE CONSULTA:
o

Cul es el problema?

Cundo apareci la primera vez?

Coincidi con alguna situacin que recuerde, ya sea personal, de pareja, familiar
o laboral?

Cundo empez a afectar a su vida de manera significativa?

Con qu frecuencia aparece?

Qu circunstancias empeoran o mejoran la intensidad del problema?

A qu causa atribuye la aparicin del problema?

Qu siente cuando aparece el problema?

Cmo cree que se siente su pareja?

Qu ha hecho hasta ahora para solucionar su problema?

ACTITUDES Y CREENCIAS SOBRE LA SEXUALIDAD

Descrbame una relacin sexual afectiva satisfactoria.

Cmo describira su actitud hacia la sexualidad en este momento? (Positiva Negativa

Neutra) Ha sido as siempre?

Cree que la sexualidad es importante en una relacin de pareja? Por qu? Cree que es
igual para su pareja?

Qu actividades encuentra agradables en una relacin sexual? Y cules desagradables

o menos agradables?

DESARROLLO DE LA RELACIN SEXUAL

Quin elige el momento para tener una relacin sexual? Por qu?

Suele usted expresar a su pareja su deseo de mantener relaciones sexuales? Es bien

recibido/a cuando lo hace?

Cmo se siente cuando es rechazado/a?

Descrbame el desarrollo de una relacin sexual con su pareja.

Con qu frecuencia siente usted deseo de mantener relaciones sexuales? Y su pareja?

Qu actitudes de su pareja aumentan y cules disminuyen su deseo de mantener

relaciones sexuales con l/ella?

Hay algo que le gustara hacer en su relacin sexual con su pareja, que no lo hace o no lo
suficiente?Lo ha hablado con su pareja?Cul fue su reaccin?

Conoce las partes de su cuerpo que le dan ms placer?, Y las partes del cuerpo de su
pareja?

Cunto dura normalmente un encuentro sexual con su pareja?, Le parece suficiente?

Tiene fantasas sexuales o sueos erticos frecuentemente?

Se excita en sus relaciones sexuales?, Tiene orgasmos?Es satisfactorio?

Se siente deseado/a por su pareja?

Utilizan algn mtodo anticonceptivo?, Estn cmodos usando ese mtodo?

Describa las relaciones de pareja que ha tenido (calidad, implicacin, motivo de ruptura, en
qu medida le afect la ruptura, papel que jug el tema sexual en sus relaciones
anteriores?

Se considera una persona religiosa, conservadora liberal?

Qu vlvulas de escape tiene individuales o conjuntas?

OTROS DATOS DE INTERS

Qu enfermedades ha padecido o padece?
Toma usted medicamentos actualmente? Cules?
Consume usted alcohol o algn otro tipo de drogas?
Es usted fumador/a?
Ha ido usted a algn otro/a profesional en relacin a su problema actual?