Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. BIODATA
Nama klien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat kantor
: Ny. W
: 39 tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: S1
: Guru
: SMAN 1 Garum
Alamat rumah
: Garum-Blitar
Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Alamat kantor
: Tn M
: 43
: Jawa/Indonesia
: Islam
: S1
: SMPN 2 Talun
II. ANAMNESA
Tanggal
1. Keluhan utama
: 9 September 2013
Jam : 13.00 WIB
: Nyeri kepala disertai adanya oedema pada kaki
: umur 13 tahun
: teratur ( 5 sampai 7 hari )
: biasa (haid pada hari ke 2 darah yang dikeluarkan lebih
: terjadi pada hari pertama menstruasi
: dalam setiap bulan siklus menstruasi mengalami perubahan
: 5-7 hari
: 23 Januari 2013
: Kawin
No.
Tahun
Jenis
Penolong
persalinan
1.
2013
Hamil
Dokter
2.
3.
Dst
Pengalaman menyusui: belum pernah
: hamil pertama
(G=1 P=0 A=0)
Anak
Jenis
BBI
Belum
diketahui
Keadaan
Masalah
bayi
kehamilan
waktu
lahir
Ibu
mengalami
pre
eklamsia
6. Riwayat kehamilan
Trimester I
:
ANC
: 3 kali, dengan teratur
Imunisasi
: tidak ada
Trimester II
ANC
Imunisasi
Keluhan
:
: 2 kali, dengan teratur
: TT
: sakit kepala, mual dan muntah
Trimester III
ANC
: 2 kali, dengan teratur
Imunisasi : tidak ada
Keluhan : nyeri pinggang
7. Riwayat keluarga berencana:
klien mengatakan bahwa klien sering berkonsultasi dengan dokter spesialis kandungan
untuk memperoleh keturunan, serta diberikan obat penyubur kandungan. Klien
mengatakan belum mengikuti program KB. Dokter menyarankan kepada Ny. W dan
suaminya untuk mengurangi aktivitas agar kondisi fisiknya tidak terlalu lelah.
8. Riwayat penyakit sistemik:
klien mengatakan tidak mengalami gangguan sistemik.
9. Riwayat penyakit lalu/riwayat operasi :
klien belumpernah menjalani operasi.
10. Riwayat penyakit keluarga :
klien mengatakan bahwa dari keluarganya terdapat riwayat hipertensi.
11. Riwayat kesehatan dan psikososial :
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar tidak terjalin baik, terlihat dengan sifat klien
yang tertutup dan acuh tak acuh. Dibuktikan sewaktu klien di rawat di rumah sakit klien
tidak bisa terbuka dengan tenaga medis di rumah sakit. Klien mempunyai sifat yang
tertutup dan tempramental.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
:
Keadaan umum
: tampak lemah dan terlihat sempoyongan sewaktu berjalan
Tekanan Darah
:160/120 mmHg
Suhu
: 380 C
Berat Badan
: 56 kg
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 88 kali/menit
Pernapasan
: 25 kali/menit
Tinggi Badan
: 160 cm
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
: simetris
Rambut
: panjang dan terlihat kering
Mata
: tidak nampak eksoftalmus dan endoftalmus
Sklera
: tampak putih
Muka
: tidak ditemukan odema
Mulut Gigi
: bibir terlihat kering, gigi geraham bagian kanan tanggal 1.
Tidak
ditemukan lesi pada gusi, lidah nampak kotor.
Telinga
: nampak bersih, tidak ditemukan serumen
Leher
: terlihat simnetri
Kelenjar gondok tiroid
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tumor
: tidak ditemukan tumor
Dada dan Aksila
Mamae : terdapat pembesaran, tidak terdapat tumor, terlihat simetris ,
areola ;bersih puting susu: runcing, lunak, dan bersih, kolostrum
ada,
terlihat striae
Axilla : tumor tidak ada, tidak timbul nyeri
3. Abdomen
Inspeksi :
Pembesaran : ada, dengan arah : melebar
Striae lividea : ada
Kelainan lain : tidak ditemukan kelainan
Palpasi :
Leopold I : TFU 31 cm, FU terisi bokong janin
Leopold II : batas samping kanan teraba punggung janin
batas samping kiri teraba bagian kecil
Leopold III : bagian bawah terisi kepala janin
Leopold IV : sudah mulai masuk PAP, taksiran berat janin (TBJ) 3100 gram
4. Ano genital
Inspeksi :
Inspekulo : vagina : tidak ada chadwick, tidak mengalami keputihan
Portio (pembukaan):
Vulva vagina : lividea
Portio : arah : ada, penipisan : tidak ada
Konsistensi : lunak, pembukaan : belum terlihat
Ketuban : utuh
Bagian bawah anak : teraba
Bagian lain yang teraba :
Ukuran panggul dalam :
Promontorium
: tidak teraba
5. Ekstremitas
Tungkai
: tidak simetris
Oedema
: ada
varices : tidak ada
Reflex patella
: ada
kelainan lain : tidak ada
IV.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
: Hb: 12 gr %, gol darah: A
Urine
: protein: tidak ada, reduksi : tidak ada
ANALISA DATA
Nama Klien
: Ny. W
Umur
: 39 tahun
Tanggal /Jam
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan
Penyebab
9 september 2013,
Gangguan
Gangguan tekanan
peningkatan
darah perifer.
tekanan
pada
trimester ke 3.
9 September 2013,
Jam 16.00 WIB
Data S: Klien
sebelumnya kontrol
dibidan desa,
kemudian tiba-tiba
disuruh kontrol ke
RSUD Mardi
Waluyo. Kien tidak
tahu kenapa dia
disuruh berobat ke
RSUD Mardi
Waluyo. Apakah
saya harus
menjalani rawat inap
di Rumah Sakit.
Data O : Klien tampak
bingung dan cemas.
Kurangnya
Kurangnya
informsi
pengetahun tentang
kehamilan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal : 9 September 2013
1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
2. Kurangnya pengetahuan s.d kurangnya informasi tentang kondisi, penanganan dan
prognose dari kehamilan klien
: Ny. W
Umur
: 39 tahun
Hari/tanggal/jam
Diagnose
Tujuan
Rencana
Rasioanal
Tindakan
9 September
Resiko tinggi
Setelah
2013,
terjadinya
dilakukan
penjelasan
keluarga setelah
tindakan
tanda-tanda
berhubungan
perawatan
eklamsi seperti
waspada terhadap
dengan
selama 15
kepala pusing,
timbulnya eklamsi.
penurunan
menit keluarga
mata kabur,
fungsi organ
kandungan
(vasospasme
tanda-tanda
kenceng-
dan
kejang dan
kenceng, perut
peningkatan
cara mencegah
agak perih,
tekanan darah).
serta
kekauan pada
mengambil
seluruh bagian
tindakan jika
tubuh
- Berikan
terjadi kejang
pada ibu
Kriteria Hasil :
- Klien mampu
- Perubahan yang
menyebutkan
tanda-tanda
terjadinya
eklamsi
mengancam seperti
- Anjurkan agar
harus diperhatikan
waspada dengan
perubahan
kondisi
gawat.
anaknya.
- Klien tahu
cara
mengambil
kien dilahirkan di
keputusan
dalam
- Anjurkan agar
meminta
ibu segera
pertolongan
mengajak
jika terjadi
anaknya ke IRD
eklamsi.
jika ditemukan
kondisi seperti
diatas.
sekaligus dapat
mencegah
hipertensi.
mengurangi
olah-raga.
- Mencegah
penekanan pada
- Anjurkan kien
lebih banyak
tidur miring kekiri.
penurunan tensi.
-Kolaborasi pem-
berian tablet
pembentuk kolagen
roborantia
dan mempertinggi
Vit C 2 X 1 tab
Vit B : 2 X 1 tab
9 September
Kurangnya
Setelah
- Jelaskan tentang
2013,Jam 16.00
pengetahuan
diberikan
keadaan
mempertimbangkan
WIB
s.d kurangnya
penjelasan 10
kehamilan dan
dalam mengambil
informasi
menit klien
kondisi klien
keputusan untuk
tentang
dan keluarga
perawatan klien
kondisi,
tahu
dirujuk ke
selanjutnya.
penanganan
kehamilannya,
RSUD Mardi
dan prognose
penanganan
Waluyo oleh
dari kehamilan
serta
bidan.
klien.
prognosenya.
- Mencegah
- Anjurkan untuk
kontro
lselanjutnya
tetap dilakukan
di RSUD Mardi
Waluyo.
- Anjurkan agar
jika mulai ada
tanda-tanda perut
misiterpretasi hasil
pemeriksaan yang
berakibat
mebahayakan
keselamatan ibu dan
janin.
kenceng, sakit
mengambil tindakan
dan
mengeluarkan
muncul gejala-gejala
infartu atau
untuk segera ke
kegawatan.
RSUD Dr.
Soetomo dan
jangan
melahirkan di
bidan.
- Untuk
meningkatkan rasa
- Beri dukungan
moral kepada
dan keluarga.
klien dan
keluarga.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien
: Ny. W
Umur
: 39 tahun
DX
1
Hari/tanggal/jam
Senin, 9
September 2013,
Jam 13.00 WIB
TINDAKAN
EVALUASI
- Memberikan penjelasan
tanda-tanda eklamsi
seperti kepala pusing,
mata kabur, kandungan
kenceng-kenceng, perut
agak perih, kekauan pada
seluruh bagian tubuh
- Ibu mengerti
-Kolaborasi pemberian
resep roborantia
Vit C 2 X 1 tab
Vit B : 2 X 1 tab
2
Senin, 9
September 2013,
Jam 16.00 WIB
-Menjelaskan tentang
- Kien paham dan menjadi lebih
keadaan kehamilan dan
mengerti
kondisi klien saat ini
sehingga dirujuk ke RSUD
Mardi Waluyo oleh bidan.
-Menganjurkan untuk
kontrol selanjutnya tetap
dilakukan di RSUD Mardi
Waluyo.
- Klien bersedia
CATATAN PERKEMBANGAN
DX
Hari/tanggal/jam
PERKEMBANGAN
Senin, 9
September 2013,
Jam 13.00 WIB
Senin, 9
September 2013,
Jam 16.00 WIB