Vous êtes sur la page 1sur 14

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

I. BIODATA
Nama klien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat kantor

: Ny. W
: 39 tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: S1
: Guru
: SMAN 1 Garum

Alamat rumah

: Garum-Blitar

Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Alamat kantor

: Tn M
: 43
: Jawa/Indonesia
: Islam
: S1
: SMPN 2 Talun

II. ANAMNESA
Tanggal
1. Keluhan utama

: 9 September 2013
Jam : 13.00 WIB
: Nyeri kepala disertai adanya oedema pada kaki

2. Riwayat penyakit keseharian


Biasanya klien mengatakan sering mengalami sakit kepala serta penglihatan menjadi
kabur.
3. Riwayat menstruasi
:
Menarche
Siklus
Banyaknya
banyak)
Dismenorea
Keteraturan
kemajuan 2-3 hari.
Lamanya
HPHT
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan

: umur 13 tahun
: teratur ( 5 sampai 7 hari )
: biasa (haid pada hari ke 2 darah yang dikeluarkan lebih
: terjadi pada hari pertama menstruasi
: dalam setiap bulan siklus menstruasi mengalami perubahan
: 5-7 hari
: 23 Januari 2013

: Kawin

5. Riwayat kehamilan yang lalu

No.

Tahun

Jenis
Penolong
persalinan

1.
2013
Hamil
Dokter
2.
3.
Dst
Pengalaman menyusui: belum pernah

: hamil pertama
(G=1 P=0 A=0)

Anak
Jenis
BBI

Belum
diketahui

Keadaan
Masalah
bayi
kehamilan
waktu
lahir
Ibu
mengalami
pre
eklamsia

6. Riwayat kehamilan
Trimester I
:
ANC
: 3 kali, dengan teratur
Imunisasi
: tidak ada
Trimester II
ANC
Imunisasi
Keluhan

:
: 2 kali, dengan teratur
: TT
: sakit kepala, mual dan muntah

Trimester III
ANC
: 2 kali, dengan teratur
Imunisasi : tidak ada
Keluhan : nyeri pinggang
7. Riwayat keluarga berencana:
klien mengatakan bahwa klien sering berkonsultasi dengan dokter spesialis kandungan
untuk memperoleh keturunan, serta diberikan obat penyubur kandungan. Klien
mengatakan belum mengikuti program KB. Dokter menyarankan kepada Ny. W dan
suaminya untuk mengurangi aktivitas agar kondisi fisiknya tidak terlalu lelah.
8. Riwayat penyakit sistemik:
klien mengatakan tidak mengalami gangguan sistemik.
9. Riwayat penyakit lalu/riwayat operasi :
klien belumpernah menjalani operasi.
10. Riwayat penyakit keluarga :
klien mengatakan bahwa dari keluarganya terdapat riwayat hipertensi.
11. Riwayat kesehatan dan psikososial :
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar tidak terjalin baik, terlihat dengan sifat klien
yang tertutup dan acuh tak acuh. Dibuktikan sewaktu klien di rawat di rumah sakit klien

tidak bisa terbuka dengan tenaga medis di rumah sakit. Klien mempunyai sifat yang
tertutup dan tempramental.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
:
Keadaan umum
: tampak lemah dan terlihat sempoyongan sewaktu berjalan
Tekanan Darah
:160/120 mmHg
Suhu
: 380 C
Berat Badan
: 56 kg
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 88 kali/menit
Pernapasan
: 25 kali/menit
Tinggi Badan
: 160 cm
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
: simetris
Rambut
: panjang dan terlihat kering
Mata
: tidak nampak eksoftalmus dan endoftalmus
Sklera
: tampak putih
Muka
: tidak ditemukan odema
Mulut Gigi
: bibir terlihat kering, gigi geraham bagian kanan tanggal 1.
Tidak
ditemukan lesi pada gusi, lidah nampak kotor.
Telinga
: nampak bersih, tidak ditemukan serumen
Leher
: terlihat simnetri
Kelenjar gondok tiroid
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tumor
: tidak ditemukan tumor
Dada dan Aksila
Mamae : terdapat pembesaran, tidak terdapat tumor, terlihat simetris ,
areola ;bersih puting susu: runcing, lunak, dan bersih, kolostrum
ada,
terlihat striae
Axilla : tumor tidak ada, tidak timbul nyeri
3. Abdomen
Inspeksi :
Pembesaran : ada, dengan arah : melebar
Striae lividea : ada
Kelainan lain : tidak ditemukan kelainan
Palpasi :
Leopold I : TFU 31 cm, FU terisi bokong janin
Leopold II : batas samping kanan teraba punggung janin
batas samping kiri teraba bagian kecil
Leopold III : bagian bawah terisi kepala janin
Leopold IV : sudah mulai masuk PAP, taksiran berat janin (TBJ) 3100 gram

His : Frekuensi 3x10 mnt, Lama: 5 detik,


Auskultasi :
DJJ : punctum maksimum: lebih kurang antara pusar dan processus
xypoideus, tempat : puka sebelah bawah
Frekuensi : 12 13 12, teratur/tidak : teratur

4. Ano genital
Inspeksi :
Inspekulo : vagina : tidak ada chadwick, tidak mengalami keputihan
Portio (pembukaan):
Vulva vagina : lividea
Portio : arah : ada, penipisan : tidak ada
Konsistensi : lunak, pembukaan : belum terlihat
Ketuban : utuh
Bagian bawah anak : teraba
Bagian lain yang teraba :
Ukuran panggul dalam :
Promontorium
: tidak teraba
5. Ekstremitas
Tungkai
: tidak simetris
Oedema
: ada
varices : tidak ada
Reflex patella
: ada
kelainan lain : tidak ada
IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah
: Hb: 12 gr %, gol darah: A
Urine
: protein: tidak ada, reduksi : tidak ada

ANALISA DATA
Nama Klien

: Ny. W

Umur

: 39 tahun

No. Register : 101213


No

Tanggal /Jam

Data Penunjang

Masalah

Kemungkinan
Penyebab

9 september 2013,

DS: Mengeluh nyeri

Gangguan

Gangguan tekanan

Jam 13.00 WIB

kepala dan mata terasa

peningkatan

darah perifer.

gelap sejak umur

tekanan

kehamilan 7 bulan dan

pada

sekarang masih kadang-

trimester ke 3.

kadang,, mual dan


kadang muntah. Kedua
kaki bengkak,
DO: TFU : 31 cm, PBJ :
3100 gr, letak kepala,
punggung kanan, sudah
mulai masuk PAP,
Ukuran punggung luar
31 cm, promontorium
tidak teraba. Hb : 12 gr
%, Albumin (-),
Reduksi urine (-). Wajah
klien terlihat memerah,
ketika berjalan klien
terlihat sempoyongan.
Terlihat terjadi oedema
pada kaki klien.
TTV
TD: 160/120 mmHg
N: 88 kali/menit
T : 38oC
RR : 25 kali/menit
BB : 56 kg
TB : 160 cm

darah Resiko tinggil terjadi


kejang
kehamilan
Resiko tinggi terjadi
gawat janin.

9 September 2013,
Jam 16.00 WIB

Data S: Klien
sebelumnya kontrol
dibidan desa,
kemudian tiba-tiba
disuruh kontrol ke
RSUD Mardi
Waluyo. Kien tidak
tahu kenapa dia
disuruh berobat ke
RSUD Mardi
Waluyo. Apakah
saya harus
menjalani rawat inap
di Rumah Sakit.
Data O : Klien tampak
bingung dan cemas.

Kurangnya

Kurangnya

informsi

pengetahun tentang
kehamilan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal : 9 September 2013
1. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
2. Kurangnya pengetahuan s.d kurangnya informasi tentang kondisi, penanganan dan
prognose dari kehamilan klien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Klien

: Ny. W

Umur

: 39 tahun

No. Register : 101213

Hari/tanggal/jam

Diagnose

Tujuan

Rencana

Rasioanal

Tindakan
9 September

Resiko tinggi

Setelah

2013,

terjadinya

dilakukan

penjelasan

keluarga setelah

kejang pada ibu

tindakan

tanda-tanda

pulang bisa lebih

berhubungan

perawatan

eklamsi seperti

waspada terhadap

dengan

selama 15

kepala pusing,

timbulnya eklamsi.

penurunan

menit keluarga

mata kabur,

fungsi organ

dan klien tahu

kandungan

(vasospasme

tanda-tanda

kenceng-

dan

kejang dan

kenceng, perut

peningkatan

cara mencegah

agak perih,

tekanan darah).

serta

kekauan pada

mengambil

seluruh bagian

tindakan jika

tubuh

Jam 13.00 WIB

- Berikan

- Agar klien dan

terjadi kejang
pada ibu

Kriteria Hasil :
- Klien mampu

- Perubahan yang

menyebutkan
tanda-tanda
terjadinya
eklamsi

mengancam seperti
- Anjurkan agar

tanda tanda kejang

ibu dan klien

harus diperhatikan

waspada dengan

agar tidak terjadi

perubahan

kondisi yang lebih

kondisi

gawat.

anaknya.
- Klien tahu
cara

- Sangat riskan jika

mengambil

kien dilahirkan di

keputusan
dalam

- Anjurkan agar

meminta

ibu segera

pertolongan

mengajak

jika terjadi

anaknya ke IRD

eklamsi.

jika ditemukan

bidan atau klinik lain


yang tidak tahu
riwayat dan status
kehamilan klien.

kondisi seperti
diatas.

- Mengurangi aktivitas akan mengurangi kontraksi, yang


- Anjurkan klien
lebih banyak
istirahat dan

sekaligus dapat
mencegah
hipertensi.

mengurangi
olah-raga.

- Mencegah
penekanan pada
- Anjurkan kien
lebih banyak
tidur miring kekiri.

vena pada cavum


abdomen serta vena
cava inferior
sehingga arus balik
lancar yang
berdampak pada

penurunan tensi.
-Kolaborasi pem-

- Vit C sebagai bahan

berian tablet

pembentuk kolagen

roborantia

dan mempertinggi

Vit C 2 X 1 tab
Vit B : 2 X 1 tab

daya tahan tubuh.


Vit B terutama B 12
sebagai katalisator
dalam metabolisme
pembentukan sel
darah merah.

9 September

Kurangnya

Setelah

- Jelaskan tentang

- Agar klien bisa

2013,Jam 16.00

pengetahuan

diberikan

keadaan

mempertimbangkan

WIB

s.d kurangnya

penjelasan 10

kehamilan dan

dalam mengambil

informasi

menit klien

kondisi klien

keputusan untuk

tentang

dan keluarga

saat ini sehingga

perawatan klien

kondisi,

tahu

dirujuk ke

selanjutnya.

penanganan

kehamilannya,

RSUD Mardi

dan prognose

penanganan

Waluyo oleh

dari kehamilan

serta

bidan.

klien.

prognosenya.

- Mencegah
- Anjurkan untuk
kontro
lselanjutnya
tetap dilakukan
di RSUD Mardi
Waluyo.

- Anjurkan agar
jika mulai ada
tanda-tanda perut

misiterpretasi hasil
pemeriksaan yang
berakibat
mebahayakan
keselamatan ibu dan
janin.

- Agar keluarga dan


klien dapat
mengantisipasi dan

kenceng, sakit

mengambil tindakan

dan

jika setelah dirumah

mengeluarkan

muncul gejala-gejala

lendir dari vagina

infartu atau

untuk segera ke

kegawatan.

RSUD Dr.
Soetomo dan
jangan
melahirkan di
bidan.
- Untuk
meningkatkan rasa
- Beri dukungan

percaya diri kien

moral kepada

dan keluarga.

klien dan
keluarga.

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien

: Ny. W

Umur

: 39 tahun

No. Register : 101213

DX
1

Hari/tanggal/jam
Senin, 9
September 2013,
Jam 13.00 WIB

TINDAKAN

EVALUASI

- Memberikan penjelasan
tanda-tanda eklamsi
seperti kepala pusing,
mata kabur, kandungan
kenceng-kenceng, perut
agak perih, kekauan pada
seluruh bagian tubuh

- Klien paham dan berjanji


memper-hatikan

- Menganjurkan agar ibu


dan klien waspada dengan
perubahan kondisi
anaknya.

- Ibu mengerti

-Menganjurkan agar ibu


segera mengajak anaknya
ke IRD jika ditemukan
kondisi seperti diatas.

- Ibu dan klien bersedia

- Klien mengerti dan bersedia


-Menganjurkan klien lebih
banyak istirahat dan
mengurangi olah-raga.

-Menganjurkan kien lebih


banyak tidur miring kekiri.

-Kolaborasi pemberian

- Klien menanyakan kenapa harus


menghadap ke kiri.

Resep sudah diberikan dan


mempersilahkan mebeli obat
ditempat yang disukainya.

resep roborantia
Vit C 2 X 1 tab
Vit B : 2 X 1 tab
2

Senin, 9
September 2013,
Jam 16.00 WIB

-Menjelaskan tentang
- Kien paham dan menjadi lebih
keadaan kehamilan dan
mengerti
kondisi klien saat ini
sehingga dirujuk ke RSUD
Mardi Waluyo oleh bidan.

-Menganjurkan untuk
kontrol selanjutnya tetap
dilakukan di RSUD Mardi
Waluyo.

-Menganjurkan agar jika


mulai ada tanda-tanda perut
kenceng, sakit dan
mengeluarkan lendir dari
vagina untuk segera ke
RSUD Mardi Waluyo dan
jangan melahirkan di bidan.

-Memberi dukungan moral


kepada klien dan keluarga.

- Klien bersedia

- Klien dan keluarga paham dan


bersedia

- Klien lebih semangat dan


mukanya berseri.

CATATAN PERKEMBANGAN

DX

Hari/tanggal/jam
PERKEMBANGAN

Senin, 9
September 2013,
Jam 13.00 WIB

S : Keluarga dan klien tahu tanda-tanda kejang dan cara


mencegah serta mengambil tindakan jika terjadi kejang pada
ibu

O :Klien mampu menyebutkan tanda-tanda terjadinya eklamsi


Klien tahu cara mengambil keputusan dalam meminta
pertolongan jika terjadi eklamsi.
A : Masalah teratasi
P : klien boleh pulang

Senin, 9
September 2013,
Jam 16.00 WIB

S : Keluarga dan klien tahu kehamilannya, penanganan yang


munkin dilakukan serta akibatnya.
O : Klien tampak berseri-seri, klien senang boleh pulang
A : Masalah teratsi
P : Klien boleh pulang dan kontrol minggu depan atau sewaktuwaktu bila kenceng dan mengeluarkan lendir serta darah.

Vous aimerez peut-être aussi