Cirurgia das Complicaes

Mecnicas do Infarto do Miocrdio

Ps-Graduao em Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

SALOMN SORIANO ORDINOLA ROJAS

Orientador: Prof. Dr. Reinaldo Wilson Vieira

Histrico

1764 - Heberden
Doena

letal,

cujos

sintomas

eram provocados por obstruo

das artrias do corao.

Sintomas

Heberden
1764

Durante ou aps esforos fsicos

Ligados a fatores emocionais
Relacionados a refeies copiosas

Manifestaes
Ardncia precordial
Sensao de opresso
Dor de carter constrictivo

Predispostos em
Homens de meia idade
Obesos
Sedentrios
Hbitos alimentares extravagantes

Conjunto de sintomas foi rotulado como Angina Pectoris

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS
DO INFARTO DO MIOCRDIO
Anatomia das artrias coronrias

Tratamento Atual do IAM

Tratamento Atual do IAM

Dor - 2 h 15 min.

Nitrato IV
Tomboltico

Pac.:
Pac.: CRM, 56 a.

Tratamento Atual do IAM

Angioplastia Coronria

Tratamento Atual do IAM

Angioplastia Coronria

Tratamento Atual do IAM

Angioplastia Coronria

Tratamento Cirrgico

Tratamento Atual do IAM

ECG

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura do septo interventricular

Insuficincia mitral

Rotura da parede livre de VE

Aneurisma do ventrculo esquerdo

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

ROTURA DO SEPTO
INTERVENTRICULAR OU
COMUNICAO INTERVENTRICULAR
PS-INFARTO AGUDO DO
MIOCRDIO (CIV)

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

CIV aps IAM

Histrico
1847

Latham

primeira

descrio

(necrpsia)
1923 - Baron - diagnstico clnico
1957 - Cooley - primeira correo cirrgica
1963 - Mayo Clinic - sobrevida a longo prazo
1969 - Dubost & Kay - abordagem pelo VE
1969 - Iben e col. - duplo retalho

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

CIV ps IAM ocorre mais freqentemente

em homens, na proporo de 3:2
Incidncia entre 1,3% e 2,2% dos IAM

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

CIV x Leso coronria:

Leso em um vaso
64%
Leso em dois vasos coronrios 7%
Leso em trs vasos coronrios 29%

Hill e col. JTC surg 1975

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Localizao da CIV ps-infarto de

miocrdio:
Septo ntero-apical
66%
Septo posterior
17%
Poro mdia do septo 13%
Poro basal do septo 4%

CIV aps IAM

Fisiopatologia
VE

Perfurao sbita
Shunt

retorno
venoso

VD desadaptado

Sobrecarga sistlica

Congesto pulmonar

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS DO

INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Diagnstico

Exame clnico
Sopro sistlico de regurgitao
Rpida instabilizao hemodinmica

Falncia de VD
Congesto pulmonar
EAP
Choque cardiognico

RX trax
Congesto pulmonar

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Diagnstico de CIV ps-IAM

IAM entre 3-21 dias
Sopro cardaco
Ecocardiograma
Cateter de Swan-Ganz
Cateterismo Cardaco esquerdo e
coronariografia

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS DO INFARTO

DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Diagnstico

ECG
IAM

ECO
Exame de eleio:

Localizao da CIV

Magnitude do shunt E/D

IMi associada

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Choque cardiognico em 50% e 60%

Tratamento pr-operatrio:
Drogas vasodilatadoras e inotrpicas
positivas (Nitroprussiato de sdio,dopamina e
dobutamina)

Suporte hemodinmico: Balo intra-artico

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Procedimento Cirrgico

BIA
Diminui a ps-carga
Facilita ejeo sistlica do VE
Aumenta a perfuso coronria
Eleva o DC
shunt VE - VD

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Anatomia Patolgica

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Tratamento cirrgico da CIV

Daggett e col: Amputao apical
Schumaker: Fechamento CIV por sutura da
parede do VD
Dallan: Via biventricular
Silva: Placa de pericrdio

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

CIV aps IAM

Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

CIV ps IAM:

Mortalidade com choque cardiognico em
38%

Silva publicou mortalidade 14,3%

Dallan mostrou mortalidade 38,9%

Mortalidade do Instituto Dante Pazzanese
de 31%

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

CIV PS-INFARTO DO
MIOCRDIO
PACIENTES BITOS
17
7 (41,1%)

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Insuficincia Valvar Mitral

Isqumica (IMi)
Histrico

1803 - Merat - primeira descrio

1948 - Davidson - diagnstico clnico

1963

Burch e col. - disfuno

do

msculo

papilar

1965 - Austen e col. - correo cirrgica - sucesso

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Msculos Papilares

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS
DO INFARTO DO MIOCRDIO
Anatomia das coronrias

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

ROTURA DO MSCULO PAPILAR

Msculo pstero-medial: Irrigao sangnea
nica pela artria coronria direita ou artria
coronria circunflexa.

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Insuficincia mitral ps-IAM:

Msculo papilar ntero-lateral: irrigao
dependente de ambas as artrias coronrias
(direita e circunflexa).

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Rotura de Msculo
Papilar

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Fisiopatologia

ICo

Disfuno VE
Alteraes da geometria VE
Acinesia segmentar de VE

Msculo
Papilar
IAM

rotura

IMi

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Quadro clnico da Insuficincia Mitral:

Edema agudo do pulmo
associado hipotenso arterial e sopro
cardaco, entre terceiro e dcimo dia aps
infarto agudo do miocrdio inferior ou
dorsal.

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Diagnstico da Insuficincia mitral:

ECG mostra IAM da parede inferior
Ecocardiograma
Cateter de Swan-Ganz (salto oximtrico e
onda V)
Cinecoronariografia

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Diagnstico

ECG
Sinais de isquemia ou IAM

ECO

Disfuno de VE
Hipocinesia de msculo papilar
Falta de coaptao das cspides
Grau de regurgitao mitral
Rotura de msculo papilar

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Diagnstico

Cineangiografia
Leses coronrias
Contrao ventricular
Grau de regurgitao mitral

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO
IMi Isqumica

Classificao Angiogrfica

Leve
Contraste do VE atinge AE
Desaparece em um ciclo cardaco

Moderada
Contraste do VE atinge todo AE
Permanece 1 a 2 ciclos

Severa
Contraste do VE completa todo AE e veias pulmonares
Permanece 3 ou mais ciclos

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO
IMi Isqumica

Tratamento - ATC

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica

Tratamento - ATC

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica

Tratamento - ATC

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Tratamento cirrgico da insuficincia

mitral:
Proteo miocrdica
Preservao da estrutura subvalvar
Revascularizao do miocrdio
Troca de valva mitral

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica

Plstica Valva Mitral

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Plstica Valva Mitral

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Tratamento clnico da insuficincia mitral:

Drogas vasodilatadoras e restrio do uso de
drogas inotrpicas positivas e BIA

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

IMi Isqumica
Evoluo Natural

Rotura M. Papilar

Sobrevida
24 h
30 dias

Parcial

70%

50%

Total

25%

< 5%

Kirklin & BarratBarrat-Boyes (1993)

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO MIOCRDIO

INSUFICINCIA MITRAL
4 PACIENTES UM BITO

Hosp. Beneficncia Portuguesa SP Eq. S. A. Oliveira

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

ROTURA DA PAREDE LIVRE DO

VENTRCULO ESQUERDO
Atinge mais a parede lateral do ventrculo
esquerdo, originando um hemopericrdio
incompatvel com a vida.

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Histrico

1647 - Harvey - primeiro caso

1769 - Morgagni - 10 casos

1850 - Hodgron - doena arterial coronria

1972

Montegut

tratamento

sucesso

2000 - Diversas tcnicas (sem CEC)

cirrgico

com

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Incidncia

Segunda causa de morte aps IAM

3 a 10 x mais comum que a CIV aps IAM

InCor (1983 - 1999)

Pac. infartados: 12.405

rotura VE: 127 (1,02%)

Dallan e col.
9o World Congress - ISCTS, 1999

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Fatores Predisponentes

1 episdio de IAM transmural

Crise hipertensiva ps-IAM

Sexo feminino

Idade avanada

Coronariopatia mltipla

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Fisiopatologia

IAM
isqumico

Leso de reperfuso
Hemorrgico
Miocrdio
normal

Miocrdio
infartado

Foras de
cisalhamento

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Trombolticos aps IAM

Administrao precoce
Reduz IAM transmural

incidncia rotura

Administrao tardia ( > 12 h )

Hemorragia na rea recm-infartada

incidncia rotura
Dallan e col.
Rev Bras Cir Cardiovasc, 1996

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Diagnstico

ECG
Inespecfico

ECO (exame ideal)

Supra ST
Baixa amplitude QRS
Inverso onda T

Alteraes na motilidade ventricular

Adelgaamento miocrdico
Expanso da parede infartada
Visibilizao da rotura

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Pseudo - Aneurisma de VE

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Diagnstico

Aguda (Quadro clnico dramtico)
Dor torcica sbita de grande intensidade
Hipotenso arterial
Ingurgitamento de veias jugulares
Bradicardia sinusal
Dissociao eletromecnica

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Diagnstico

Sub-Aguda
Dor torcica que no alivia com opiceos
Hipotenso arterial
Agitao e confuso mental
Sncope

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura Aguda de VE
Tratamento Cirrgico
bito Iminente Medidas Hericas

Toracotomia de urgncia

CEC

Tentativa de rafia
Tecidos biolgicos ou sintticos
Cola biolgica

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura de VE
Tcnicas

Daggett e col (1974)

CEC
Infartectomia
Retalho de Dacron

Padr e col (1993)

Sem CEC
Cola biolgica
Patch de pericrdio

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

ROTURA DO VE
PACIENTES
BITO
2
1 (50%)

Hosp. Beneficncia Portuguesa SP Eq. S.A.Oliveira

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura Sub Aguda de VE

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Rotura Sub Aguda de VE

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCARDIO

Aneurisma do ventrculo esquerdo (An.VE):

Zona de fibrose no contrtil, distende-se
durante a sstole ventricular (movimento
paradoxal da parede ventricular) que
caracteriza o aneurisma.

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO
Aneurisma de VE
Ventriculografia

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma do Ventrculo Esquerdo

Incidncia de 12% a 15% dos pacientes
sobreviventes ao IAM. Mais freqente em
infartos de parede anterior.

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Manifestaes clnicas do An.VE:

Angina
Insuficincia cardaca
Arritmias
Embolia perifrica

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Diagnstico clnico do An.VE poder ser

confirmado por :
Eletrocardiograma
Ecocardiograma bidimencional
Ventriculografia radioisotpica
Cineventriculografia.

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Likoff e Bailey em 1955

Cooley em 1959 com CEC resseco e
sutura

Dagett substituio da parede ventricular
por tecido de dacron

Cooley props tratar o septo interventricular

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

Jatene em 1985 introduziu o conceito de

reconstruo geomtrica do ventrculo
esquerdo

Braile em 1991 descreveu o uso de uma
prtese semi-rgida

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO
MIOCRDIO

PERODO DE 1979 AT 2001

RM 14565 PACIENTES

Hosp. Beneficncia Portuguesa SP - Eq. S.A.Oliveira

CIRURGIA DAS COMPLICAES

MECNICAS DO INFARTO DO MIOCRDIO

An. VE
143
RM An. VE 982
TOTAL
1125

Hosp. Beneficncia Portuguesa BP Eq. S.A.Oliveira (1979-2001)

Rotura - VE

Rotura Cardaca aps IAM

Rotura SubSub-Aguda - Pseudoaneurisma

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Pseudo--Aneurisma de VE
Pseudo
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

CIRURGIA DAS COMPLICAES MECNICAS

DO INFARTO DO MIOCRDIO

Aneurisma de VE
Tcnica Operatria

1
2
3
1- Sutura do VE

2- Ponte de Safena

3- Ponte de Safena