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Segundo Concurso CEF/Leo Pharma de Casos

Clnicos "AULA DE TROMBOSIS VENOSA"

TTULO DEL CASO

Flebitis migratoria y trombosis venosa profunda de repeticin

AUTOR PRINCIPAL

Jos Antonio Brizuela Sanz

COAUTORES

Mara Antonia Ibez Maraa


Noelia Cenizo Revuelta
Enrique Mara San Norberto Garca
Lucas Mengbar Fuente
Lourdes del Ro Sol
Isabel del Blanco Alonso
Jos Antonio Gonzlez Fajardo
Vicente Gutirrez Alonso
Santiago Carrera Daz
Carlos Vaquero Puerta

CONTACTO

Jos Antonio Brizuela Sanz


C/Verbena 16, 1D CP 47005 Valladolid
Telfono 983 20 73 36 Mvil 687 20 33 96
E-mail: brizsanz@yahoo.es

CENTRO DE TRABAJO

SERVICIO DE ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR


HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
C/ Ramn y Cajal s/n; CP 47005 (Valladolid)
Telfono 983 42 00 00

FLEBITIS MIGRATORIA Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE REPETICIN


CASO CLNICO
ANAMNESIS
Paciente varn de 44 aos que acude al Servicio de Urgencias por dolor e inflamacin
gemelar izquierda de 24 horas de evolucin. En los ltimos dos meses refiere tres
episodios de trombosis venosa superficial espontneos, no asociados a venopunciones ni
cateterizacin venosa, en ambas piernas y en brazo izquierdo, que fueron tratados con
antiinflamatorios no esteroideos por su Mdico de Atencin Primaria.
Como antecedentes refiere no ser alrgico a ningn medicamento. Padeci una
tuberculosis ganglionar axilar izquierda que remiti con tratamiento especfico tres aos
antes. Fumador de 20 cigarrillos al da. Intervenido de apendicitis, fimosis y biopsia de
ganglio axilar izquierdo.
EXPLORACIN FSICA
Paciente consciente, orientado y colaborador. Buena coloracin de piel y mucosas. Bien
hidratado y bien perfundido. Buen estado general.
Cabeza y cuello: Pupilas isocricas y normorreactivas. Pares craneales normales.
Cartidas isopulstiles. No se oyen soplos en regin cervical.
Extremidades superiores: Pulsos radial y cubital bilaterales. Induracin a lo largo de
vena ceflica de antebrazo izquierdo compatible con flebitis superficial antigua.
Trax: Simetra en ambos hemitorax e igual desplazamiento con los movimientos
respiratorios. A la auscultacin cardaca presenta ruidos rtmicos sin apreciarse soplos. A
la auscultacin pulmonar murmullo vesicular conservado sin presentar estertores.
Abdomen: Blando, depresible y no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No
se aprecian masas o visceromegalias. Ruidos hidroareos conservados. No se auscultan
soplos.
Extremidades inferiores: Edema y empastamiento en regin gemelar izquierda. Cordn
indurado, enrojecido y doloroso en trayecto de vena safena externa izquierda. Homans
izquierdo positivo. Pulsos distales conservados en ambas extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO
Sistemtico de sangre: Hemograma y bioqumica en lmites normales.
Hemostasia: Dmero D 4890 ng/ml. Resto normal.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 78 lpm sin alteraciones significativas.
Radiografa de trax: Ensanchamiento mediastnico a nivel paratraqueal derecho sin
otras alteraciones. (Figura 1)
Ecodoppler venoso de extremidades inferiores: Compresin ultrasnica negativa en
vena poplitea izquierda con trombo hipoecognico en su interior y aumento de dimetro
del vaso. Trombo hipoecognico en trayecto de vena safena externa izquierda. Resto del
sistema venoso profundo sin alteraciones.
DIAGNSTICO AL INGRESO
Trombosis venosa profunda popltea izquierda y flebitis superficial migratoria
(Sndrome de Trousseau). Se decide comenzar tratamiento anticoagulante con heparina
de bajo peso molecular e ingreso para realizar estudio de causas secundarias de
enfermedad tromboemblica venosa.

EVOLUCIN
Evolucin favorable con tratamiento anticoagulante, antiinflamatorios no esteroideos y
reposo relativo. Se realizan pruebas complementarias para descartar trombofilia o
neoplasia oculta:
Analtica de sangre con marcadores tumorales: Elevacin discreta de CA 15-3 (153.3
U/ml) y de CA 125 (127 U/ml).
Estudio de trombofilias: Resistencia a proteina C activada con mutacin heterocigota
de Factor V de Leyden.
Ante los resultados se decide pasar a anticoagulacin oral con acenocumarol y se
solicita:
TAC toracoabdominal: Afectacin mediastnica con adenopatas mltiples en rea
paratraqueal derecha (la ms grande de tres centmetros), e hilio y rea paratraqueal y
paraartica izquierda, sin lesiones ocupantes de espacio infradiafragmticas; las lesiones
son compatibles con proceso linfoproliferativo o metstasis ganglionares con tumor
primario desconocido. (Figura 1)
Se deriva al paciente al Servicio de Neumologa para proseguir estudio. Se le realiza
broncoscopia con toma de citologa, siendo negativa para clulas malignas, por lo que
se decide biopsia mediante toma quirrgica por mediastinoscopia por parte del Servicio
de Ciruga Torcica. Antes de la ciruga se nos consulta por reactivacin de la clnica en
extremidad inferior izquierda. A la exploracin el paciente presenta empastamiento de
gemelo y muslo izquierdo. Se realiza nuevo Ecodoppler venoso que muestra extensin
de la trombosis venosa popltea a la vena femoral superficial.
Dada la necesidad de retirar la anticoagulacin previamente a la mediastinoscopia y a la
recidiva de la trombosis venosa a pesar de una correcta anticoagulacin oral, se decide
realizar flebocavografa e implantacin de filtro permanente en vena cava inferior. La
flebografa mostr oclusin del sistema venoso profundo de la extremidad inferior
izquierda hasta la desembocadura de la vena safena interna. (Figura 2)
Tras la realizacin de la mediastinoscopia se nos vuelve a consultar por edema y
empastamiento, esta vez en la extremidad inferior derecha. En el estudio Ecodoppler
presenta trombosis venosa profunda popltea derecha, posiblemente secundaria a la
retirada del tratamiento anticoagulante previo a la ciruga.
El resultado anatomopatolgico de la biopsia ganglionar fue compatible con metstasis
por adenocarcinoma de clulas grandes. Estudios posteriores para la bsqueda del tumor
primario, centrados en estmago, pncreas y pulmn, fueron infructuosos. El paciente
fue derivado al Servicio de Oncologa.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Metstasis ganglionares mediastnicas por adenocarcinoma de clulas grandes con
tumor primario desconocido
Trombosis venosa profunda paraneoplsica de repeticin en ambas EEII
Flebitis superficial migratoria (Sndrome de Trousseau) paraneoplsica
Mutacin heterocigota del Factor V de Leyden

TRATAMIENTO
Se mantuvo la heparina de bajo peso molecular como tratamiento a largo plazo de la
enfermedad tromboemblica venosa. En cuanto al proceso neoplsico, el paciente
recibi tratamiento mediante radioterapia mediastnica y quimioterapia.
DISCUSIN
La asociacin entre flebitis superficial migratoria y cncer fue enunciada por Trousseau;
posteriormente Buerger la relacion tambin con la tromboangeitis obliterante. La
presencia de neoplasia como factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda es un hecho constatado que se recoge en varios registros vasculares (1). En el
caso de las idiopticas, la probabilidad de ser diagnosticado posteriormente de un cncer
es mayor (2). Actualmente est en estudio cual sera el enfoque ms adecuado para
buscar una neoplasia oculta en pacientes con trombosis venosa profunda idioptica,
siendo los medios ms admitidos la historia y exploracin fsica exhaustiva, la
radiografa de trax, los marcadores tumorales y la ecografa abdomino-plvica. Queda
por dilucidar si esta actuacin se traduce en un ndice mayor de supervivencia al obtener
diagnsticos ms precoces as como su valoracin en trminos de coste-efectividad (3).
La mutacin del factor V de Leyden es la trombofilia ms frecuentemente asociada a la
enfermedad tromboemblica venosa; no obstante su papel en este caso parece haber
sido aditiva a la del proceso tumoral, ya que entre los antecedentes del paciente no
figuran episodios previos de trombosis venosa profunda o embolia de pulmn.
Actualmente, las indicaciones de implantacin de filtro de vena cava inferior aceptadas
son la contraindicacin absoluta de anticoagulacin en pacientes con enfermedad
tromboemblica venosa documentada, la recurrencia a pesar de una correcta
anticoagulacin, complicaciones hemorrgicas que obliguen a retirar la anticoagulacin
y pacientes con trombosis venosa profunda y shunt derecha-izquierda (para evitar una
embolia arterial paradjica). Adems de los filtros permanentes han surgido filtros
temporales con el objeto de evitar las complicaciones a largo plazo de estos
dispositivos, aunque todava est por comprobar su utilidad (4).
El tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboemblica venosa se ha realizado
tradicionalmente con anticoagulantes orales. Sin embargo, existen trabajos que
demuestran la utilidad de las heparinas de bajo peso molecular, con similares tasas de
recidiva y menores de complicaciones hemorrgicas. Particularmente en el caso de los
pacientes con cncer, ensayos clnicos han demostrado la superioridad de las heparinas
de bajo peso molecular, por lo que actualmente se pueden considerar el tratamiento de
primera eleccin a largo plazo de la trombosis venosa profunda paraneoplsica (5).
BIBLIOGRAFA
1. Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Surez C, Gonzlez-Fajardo JA. The
management and outcome of acute venous thromboembolism: a prospective registry
including 4011 patients. J Vasc Surg 2003; 38: 916-922.
2. Sorensen HT, Mellenkjaer L, Steffenses FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of a
diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism.
N Engl J Med 1998; 338: 1169-1173.
3. Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Falanga A, Scannapieco L, Ieran M, et al. for
the SOMIT Investigators Group. Extensive screening for occult malignant disease in
idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomised clinical trial. J
Thromb Haemost 2004; 2: 884-889.

4. Greenfield LJ. Caval interruption procedures. In: Rutherford RB, editor. Vascular
Surgery 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2000 p 1968-1978.
5. Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al. Low
molecular weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous
thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-143.

Figura 1: Radiografa de trax que muestra ensanchamiento mediastnico paratraqueal


derecho. TAC torcico en el que se aprecia una gran adenopata paratraqueal derecha.

Figura 2: Filtro desplegado en vena cava inferior. Flebografa que muestra oclusin del
sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierda con desarrollo de
abundante circulacin colateral.