En _________ , a las ___:___ horas del da ___ de _______________ de
2.00___, los miembros de Polica Local con n de identificacin ______________y ________________ hacen constar: Que de acuerdo con lo establecido en el artculo 18 de la Ley Orgnica 1/92 de 21 de Febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana y encontrndose realizando funciones de su especialidad en la C/_______________________ ____________________________, a la altura del n _____ Casco urbano de esta Localidad, han realizado las comprobaciones necesarias para impedir que se porten o utilicen armas, as como, otros medios de agresin en prevencin que puedan ser utilizados en la comisin del algn hecho delictivo o existir peligro para la seguridad de las personas o cosas. A consecuencia de esta comprobacin que se ha llevado a cabo, han procedido a la ocupacin del arma detallada a continuacin que llevaba en _________________________________ la persona que ha sido identificada como : D: __________________________________, natural de ____________, (_______________), nacido el da ___ de _______________ de 19___; hijo de ______________ y de _____________, en la C/ Plaza _______________________ n ____, p.___,__, con D.N.I. n _________________, al cual se le interviene: Descripcin del arma: ( si es arma blanca descripcin de centmetros y tipo de hoja): ( ) Apertura manual ( ) Apertura automtica ( ) Hoja Roma. ( ) Hoja puntiaguda ( ) Un filo ( )Doble filo ( ) Ms de 11 cm. De hoja desde el mango. ( ) menos de 11 cm. De hoja desde el mango. OTRAS CARACTERSTICAS _______________________________ ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ Esta persona careca de cualquier documentacin sobre su legtima posesin ( Licencia de armas, etc) ________________________, de cualquier justificacin para llevar consigo ________________________, siendo los otros medios susceptibles de causar daos en personas o bienes( palo, barra, hierro, etc) ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________. De la intervencin se procede a informar a la persona reseada que el/las arma/s reflejada/s, quedan depositadas en el Cuartel de la Guardia Civil de _______________, a la espera de aportar documentacin que acredite su legtima posesin, o siendo advertido que se inician las actuaciones convenientes por tenencia ilcita de armas u otros medios de agresin. Y para que conste se extiende la presente que ___ firma el interesado en unin de los Policas actuantes, en el lugar, da y hora mencionados.
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El interesado
ILMO. SR. SUBDELEGADO DE GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE