PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jl. Kol. Soetarto 132 Surakarta 57126. Telp. 634634, Fax. 637412

PEMBERIAN INFORMASI
LABEL PASIEN
Nama Pasien
:______________________________
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :_
No. RM
:______________________________
Alamat
:______________________________

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Ruang

: _____________

Tanggal

: _____________

Jam

: _____________

AMPUTASI ANGGOTA GERAK PADA GANGGREN

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan*
JENIS INFORMASI
1.
Diagnosis

ISI INFORMASI
Gangren jari,kaki atau tangan

2.

Dasar diagnosis

Pemeriksaan fisik dan radiologis

3.

Tindakan Kedokteran

Amputasi anggota gerak

4.

Indikasi Tindakan

5.

Tata Cara

6.

Tujuan

7.
8.

Risiko
Komplikasi

Menghilangkan sumber infeksi , membuang jaringan

mati
Anggota gerak yang mengalami gangren dipotong
sampai batas jaringan sehat
Menghilangkan sumber infeksi , membuang jaringan
mati
Perdarahan , tromboemboli
- Perdarahan
- Sepsis
- Infeksi

TANDA( )

9.
Prognosis
Dubia Ad bonam
10. Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi

Tanda tangan
dan Nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda / paraf dikolom kananya dan telah memahami

Tanda tangan
dan Nama

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah
wali
atau keluarga terdekat