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ARENAS

_NICOPAT
I

ONICOPATAS
gua prctica de diagnstico,
tratamiento y manejo

ONICOPATAS

gua prctica de diagnstico,

tratamiento y manejo

ZZZPHGLOLEURVFRP
Roberto Arenas Guzmn
Profesor de Dermatologa y Micologa
Secretara de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK


SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Director editorial: Javier de Len Fraga


Editor de desarrollo: Hctor F. Guerrero Aguilar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios
de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos
y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra
garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones,
ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en
las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso
no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
OnicOpAtAs
Gua prctica de diagnstico, tratamiento y manejo
prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin la autorizacin escrita del editor.

DEREcHOs REsERVADOs 2012, respecto a la primera edicin por


McGRAW-HiLL/intERAMERicAnA EDitOREs, s.A. DE c.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
prolongacin paseo de la Reforma 1015, torre A,
piso 17, colonia Desarrollo santa Fe,
Delegacin lvaro Obregn,
c.p. 01376, Mxico, D. F.
Miembro de la cmara nacional de la industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 736
ISBN: 978-607-15-0672-6
1234567890
impreso en Mxico

1098765432101
printed in Mexico

Contenido
colaboradores

VI

prefacio

VII

prlogo

VIII

introduccin

Captulo 1 Aparato ungueal: embriologa, anatoma y fisiologa

Captulo 2 Exploracin del aparato ungueal

10

Captulo 3 signos fsicos de las uas

20

Captulo 4 Discromas ungueales

39

Captulo 5 Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

48

Captulo 6 Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

66

Captulo 7 Enfermedades genticas

81

Captulo 8 paroniquia

93

Captulo 9 Onicomicosis

99

Captulo 10 Alteraciones traumticas y por contacto en uas

125

Captulo 11 tumores ungueales

131

Captulo 12 Biopsia de ua

153

Captulo 13 ciruga de uas: onicocriptosis

165

Captulo 14 cosmticos de uas

172

ndice alfabtico

181

Colaboradores
patricia chang
Josefina carbajosa
Judith Domnguez-cherit

Helga sarti
Heriberto Vzquez Flores
Elsa Vsquez del Mercado

Supervisin tcnica en temas especficos


Daniel Asz-sigall
Eduwiges Martnez

Gabriela Moreno
sonia toussaint

Se agradece la colaboracin iconogrfica de:


Daniel Asz-sigall
Robert Baran
Genvieve Buot
patricia chang
pablo campos
Josefina carbajosa
Jos Miguel corts
Judith Domnguez-cherit
Dan Lpez
carmen Liy
silvia Marte
Andr Morales

Magda njera
Jorge Ocampo-candiani
rika Ramrez
silvia torres
Helga sarti
Jos de Jess Valdez
Heriberto Vzquez Flores
Elisa Vega Memije
Mirna toledo
Departamento de Dermatologa, Hospital
General Dr. Manuel Gea Gonzlez

VI

Preliminares

VII

Prefacio
Las uas, como el pelo, son anexos de la piel que cumplen funciones especficas, pero poco
evidentes y, muchas veces, difciles de evaluar, en la cubierta cutnea. En los ltimos
aos, la importancia de la patologa ungueal ha tomado su verdadero lugar en la prctica
mdica, en especial la del dermatlogo.
casi siempre, slo se percibe la importancia del aparato ungueal hasta que falta o se pierde su estructura normal, por alteraciones en el color, la forma o el estado de la superficie, o por
cambios en la regin periungueal. Muchos autores han sealado la verdadera trascendencia
de las enfermedades ungueales y, gracias a ellos, se conoce mejor su aspecto esttico o cosmtico, junto con las alteraciones que experimentan, entre las que destacan las infecciones
fngicas, los tumores o los cambios traumticos.
Las onicomicosis constituyen casi 50% de los problemas ungueales; por ello es muy importante contar con mtodos de diagnstico apropiados y conocer los esquemas teraputicos
ms tiles. por otra parte, el costo del tratamiento constituye un problema real, y tiene un
efecto en la calidad de vida de los pacientes.
En la realizacin de este libro se cont con la colaboracin de la doctora Judith Domnguez-cherit y del doctor Daniel Asz-sigall, ambos dermatlogos y cirujanos dermatlogos
(la primera con una dedicacin particular a las enfermedades de uas); la doctora Elsa Vsquez del Mercado, dermatloga y micloga; las doctoras sonia toussaint-caire y Helga sarti,
dermatopatlogas del Departamento de Dermatologa del Hospital General Dr. Manuel
Gea Gonzlez; la doctora Josefina carbajosa, cirujana dermatloga en el instituto nacional de
la nutricin, y el doctor Heriberto Vzquez Flores, cirujano dermatlogo de Monterrey,
nuevo Len, quien adems del dominio del bistur ha mostrado una especial habilidad para
ilustrar, lo que constituye una parte muy necesaria en una obra como sta. se cuenta tambin
con la inestimable participacin de patricia chang, quien ya tiene en su haber una gua de las
alteraciones ungueales ms frecuentes y desde hace ms de una dcada ha mostrado en sus publicaciones un particular inters por las uas, que son tan importantes para la esttica humana.
Dado el impacto fsico, psicosocial y ocupacional de las alteraciones en las uas, se espera
que este manual cumpla con su objetivo de ser una gua prctica que permita enfrentar el
diagnstico cotidiano de la siempre interesante patologa ungueal.
Dr. Roberto Arenas

VII

VIII

Preliminares

Prlogo
En alguna ocasin le escuch decir al doctor Roberto Arenas: El verdadero maestro no tiene
por azar buenos discpulos, l hace a los buenos discpulos. La reflexin anterior es muy
contundente y su verdadera comprensin debe cuestionar a muchas de las personas que nos
atrevemos a incursionar por los senderos de la enseanza.
cuando nos encontramos con maestros que por su preparacin y capacidad para transmitir sus conocimientos entienden que la oportunidad que han tenido de prepararse conlleva una responsabilidad social y asumen la misin de compartir su sabidura (como deca el
maestro ignacio chvez: no slo con la altura intelectual propia del que ensea, sino con
el pulimento moral que se requiere para ensear con el ejemplo), debemos entender que
tenemos ante nosotros un paradigma a seguir.
Roberto ha tenido la fortuna de ser dotado con un intelecto altamente calificado, lo
que por s solo no tiene ningn significado, si no se acompaa de la comprensin de quien
entiende que contando con esta cualidad que la naturaleza le ha regalado tambin tiene que
asumir mayores responsabilidades y el valor de confrontarlas. sus enseanzas, limitadas en
un principio a las cuatro paredes del aula o de un auditorio durante algn evento acadmico,
encontraron rpidamente sus limitaciones, las naturales que imponen la temporalidad del
momento y la conformacin de un grupo. De lo anterior, y ante la necesidad de encontrar
vas ms universales para llegar a todos los rincones y sin limitaciones de tiempo, contribuyendo a la formacin o capacitacin de un sinnmero de alumnos y mdicos, sin un rostro
o un nombre especfico, incursiona, al principio, en publicaciones y revistas mdicas, y ms
adelante asumiendo un reto mayor: escribir un libro.
Es as como nace en 1987 Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento, obra que, como
menciona el maestro Latap, viene a complementar de una manera muy bien ilustrada la enseanza de la dermatologa en Mxico (en el ao 2009 se present su cuarta edicin). La versatilidad con que Roberto Arenas se maneja dentro de la especialidad es muy amplia, lo que se
ve reflejado en la diversidad de temas de sus publicaciones. Est, por ejemplo, en ese mismo ao,
Micosis superficiales, subcutneas y pseudomicosis en Repblica Dominicana, escrito junto con el
Dr. Rafael isa isa. por cierto, la micologa es el ramo en que ms ha incursionado, al volcar
su experiencia en 1993 en el libro Micologa mdica ilustrada, que en 2011 lleg a su cuarta
edicin. Vale la pena recordar que en 2001, con Roberto Estrada, escribi en ingls un manual
muy didctico sobre enfermedades tropicales, Tropical Dermatology.
Ahora Roberto asume otro reto: escribir, junto con un grupo de colaboradores, un
manual prctico sobre patologa ungueal. Los que hemos tenido la oportunidad de dar seguimiento a su produccin cientfica y a sus frecuentes participaciones en congresos y cursos,
nos hemos percatado de su inters cada vez mayor en las enfermedades de las uas, que culmina ahora con esta publicacin, en donde comparte la experiencia que ha logrado acumular
en el rea durante su vida profesional.
La frecuencia con la que acuden pacientes a la consulta del mdico general o del dermatlogo por problemas ungueales es alta. si bien 47% de los mismos corresponde a problemas
micticos, son mltiples las enfermedades que se pueden ver expresadas en las uas, desde
problemas primarios hasta manifestaciones de enfermedades sistmicas. A todos nos resulta
evidente que para una gran cantidad de mdicos las alteraciones morfolgicas en las uas
VIII

Prlogo

IX

se explican simple y llanamente por una etiologa fngica, prescribindose de manera poco
responsable antimicticos que no tienen justificacin, lo que para los pacientes implica un
gasto alto y la exposicin innecesaria a efectos colaterales.
El Dr. Arenas menciona en este libro que por lo general es difcil entender la onicopatologa, porque las uas tienen una expresividad escasa, una morfologa similar, una nomenclatura compleja y adems emplea trminos confusos para la mayora de los profesionales de la
medicina. por tal motivo, el enfoque que da a su obra va encaminado a facilitar la comprensin
de los procesos patolgicos que afectan al aparato ungueal en su conjunto, facilitando la
conformacin de un protocolo de estudio y la aplicacin de una teraputica adecuada.
Uno de los puntos importantes a resaltar es que este ttulo se encuentra estructurado de
tal manera que responde a las expectativas de quienes se dedican a la medicina general, tanto
como las de quienes laboramos en el rea de la dermatologa.
El contenido de la obra, desarrollado en catorce captulos, muestra en forma sencilla la
estructura anatmica del aparato ungueal, su estudio propedutico y finalmente, en forma muy
didctica y concisa, el desarrollo de las diferentes entidades patolgicas, manifestaciones
primarias o de problemas dermatolgicos, as como la expresin de enfermedades sistmicas,
su forma de estudio, apoyos de laboratorio y tcnicas para realizar biopsias, adems de la
teraputica mdica y los procedimientos quirrgicos ms frecuentes. se resaltan los cuidados
que en general deben tenerse con las uas y no puede obviar la mencin de su importancia
cosmtica (despus de todo, la traduccin que tiene nuestra cultura para este anexo es principalmente esttica). El desarrollo de los temas cuenta como sustrato fundamental de apoyo
didctico con ms de 360 ilustraciones de un material cuidadosamente seleccionado de una
coleccin que requiri muchos aos de trabajo y que el autor generosamente nos comparte.
Lo anterior hace evidente la importancia de este texto, que viene a llenar un hueco en
la literatura mdica latinoamericana. Es un documento que por su estructura, iconografa
e informacin ser una gua importante para la consulta diaria del mdico general y del
dermatlogo.
Dr. Pablo Campos Macas
Departamento de Dermatologa
Facultad de Medicina de Len, Universidad de Guanajuato
Otoo de 2011

Preliminares

Introduccin
La onicologa se ocupa del estudio y la investigacin de la patologa ungueal. Las uas son
un anexo importante por sus diversas funciones, por las enfermedades dermatolgicas que
pueden afectarlas, porque suelen ser la expresin de enfermedades sistmicas, reacciones
a frmacos o enfermedades genticas y porque, en muchas ocasiones, son el punto clave
para el diagnstico. Adems, ofrecen al mdico la posibilidad de intervenir para mejorar su
aspecto o resolver algn problema, desde el punto de vista mdico o quirrgico. ninguna
exploracin dermatolgica est completa sin una cuidadosa evaluacin del aparato ungueal,
sin contar que las uas desempean una relevante funcin en la cosmtica.
En los ltimos aos se ha incrementado el inters por conocer mejor las enfermedades
que las afectan, adems de los mtodos de diagnstico y tratamiento. por suerte, ahora
hay gran cantidad de artculos sobre el tema, en especial relacionados con las onicomicosis,
adems de captulos en libros, monografas y libros especializados o pequeos manuales
como ste, que pretenden mostrar lo ms prctico en el conocimiento de la ua normal y
sus alteraciones, y comunicarlo de manera sencilla y objetiva. como sealaron de manera
atinada cohen y scher hace 20 aos, el dermatlogo tiene la responsabilidad de reconocer, evaluar y tratar las enfermedades de las uas, pero tambin tiene la oportunidad de
aprender con cada paciente y, por supuesto, de ensear lo aprendido ( J Am Acad Dermatol,
1989;21:1020-1022).
En las ltimas dos dcadas se han publicado algunos libros excelentes y muy completos
sobre la patologa ungueal, sin embargo, casi todos estn en ingls; son escasos los libros de
este tema en espaol, al igual que los manuales o las guas prcticas, orientados a quienes se
inician en el conocimiento de las enfermedades ungueales o a quienes observan una onicopata muy parecida a las onicomicosis.
Las uas protegen las falanges distales y permiten la discriminacin tctil y la manipulacin de objetos pequeos. son un instrumento para rascarse o defenderse y tambin un arma
ofensiva. Al mismo tiempo, pueden ser el sitio de estudios inmunolgicos, bioqumicos o de
biologa molecular, y en ellas se aplican y desarrollan tcnicas de microciruga, investigacin
clnica o ciencias bsicas. por todo ello, resulta indispensable el conocimiento de las enfermedades de las uas, sobre todo las micticas, relacionadas con infeccin por ViH-sida o con
enfermedades sistmicas, sobre todo para dermatlogos, reumatlogos, infectlogos, ortopedistas y podiatras.
En este libro se abordan los aspectos clnicos de las enfermedades ms frecuentes en las
uas, que se ilustran a todo color y, en ocasiones, mediante esquemas o cuadros didcticos.
se presenta, adems, un captulo muy extenso sobre onicomicosis, su diagnstico micolgico
y su tratamiento. Y tambin reviste importancia el abordaje que se hace de los procedimientos quirrgicos y de algunos aspectos cosmticos.
Dr. Roberto Arenas

Captulo

Aparato ungueal: embriologa,


anatoma y fisiologa

Helga M. Sarti
Daniel Asz Sigall
Eduwiges Martnez Luna

Sonia Toussaint Caire


Roberto Arenas

Las uas forman parte de los anexos cutneos y se localizan en la parte dorsal de la falange
distal en los dedos de manos y pies. Forman parte de la unidad o aparato ungueal, que es
una estructura dinmica, con crecimiento lineal, constituida por la lmina ungueal, el pliegue proximal o eponiquio, el pliegue distal o hiponiquio, los pliegues laterales, el lecho y la
matriz ungueal (figura 1-1).
Es importante conocer la anatoma y el sistema de produccin del rgano ungueal. De
acuerdo con el origen de la alteracin se producen distintas anormalidades; por ello, su
examen proporciona claves importantes para el diagnstico de enfermedades sistmicas, dermatosis, infecciones, tics, consumo de frmacos y alteraciones traumticas. Sus funciones
son proteger los dedos, mejorar la habilidad, la destreza y la discriminacin tctil y permitir
el rascado, adems de su funcin esttica.

Embriologa
Las estructuras que dan origen a la unidad ungueal comienzan a aparecer en la novena semana de gestacin, a partir de la epidermis que recubre la superficie ventral de los dedos. Se
Eponiquio
Lmina

Lnula

Cutcula

Lecho
Hiponiquio
Falange distal
Tejido adiposo: pulpejo
Tendn flexor
Cpsula interarticular

Figura 1-1 Partes de la ua (anatoma ungueal).

Matriz ungueal

Tendn extensor

Captulo 1

forma el esbozo ungueal y casi de inmediato migra a la superficie dorsal, arrastrando consigo ramas nerviosas. En la superficie dorsal, el esbozo ungueal forma una depresin poco
profunda, denominada rea ungueal primaria, rodeada por los pliegues proximal y laterales.
En la semana 13 de gestacin, el estrato germinativo del pliegue ungueal proximal prolifera para convertirse en la matriz, que produce la placa ungueal crnea. Al principio, sta se
encuentra cubierta por una fina capa epidrmica, que luego degenera, excepto en la base,
constituyendo la cutcula. En la semana 14 aparece la lmina ungueal, que tarda casi tres
semanas en recubrir todo el lecho. A partir de la semana 20, la ua y el dedo van creciendo
juntos y aparece el hiponiquio.
Al nacimiento, es comn observar coiloniquia (ua en cuchara), que mejora de manera
espontnea con la edad. La lmina ungueal crece durante toda la vida.

Anatoma
Las estructuras anatmicas que conforman la unidad ungueal son la lmina ungueal, los
pliegues ungueales laterales, el pliegue proximal, el hiponiquio, el lecho ungueal, la banda
onicodrmica y la matriz ungueal. A continuacin se describe en detalle cada una de estas
estructuras.

Lmina o plato ungueal


Se trata de una estructura lisa, brillante, translcida y queratinizada, compuesta por corneocitos que se organizan en tres capas horizontales: dorsal, intermedia y ventral. Cada una de stas
recibe su nombre por la zona de la matriz de la que derivan. En trminos generales, la matriz
proximal produce la lmina dorsal, y la matriz distal, la lmina ventral (figura 1-2).
La lmina ungueal recubre todo el lecho y parte de la matriz distal, y se adhiere de manera firme al primero (figura 1-3). Es curva en ambos ejes y gana grosor y densidad a medida
que crece en sentido distal. Su grosor promedio es de 0.3 a 0.5 mm.
La capa dorsal tiene un contenido ms alto de calcio, fosfolpidos y grupos sulfhidrilos.
El componente de fosfolpidos es el que proporciona la resistencia al agua. La capa inter-

Figura 1-2 Esquema de lmina ungueal: matrices distal y proximal.

Figura 1-3 Lmina ungueal sana.

Aparato ungueal: embriologa, anatoma y fisiologa

media tiene una elevada actividad enzimtica de fosfatasa, tal vez por la gran cantidad de
remanentes nucleares en esa rea. La capa ventral est compuesta por una o dos hileras de clulas, que son eosinfilas y se mueven de acuerdo con el crecimiento distal. Sus componentes
bioqumicos son similares a los de la capa dorsal y la actividad de fosfatasa es elevada, igual
que en la intermedia.

Pliegues ungueales
Son estructuras cutneas que rodean a la lmina ungueal y que ocupan hasta 75% de su
periferia. El pliegue proximal se extiende 15 mm desde la articulacin interfalngica y est
compuesto por dos partes:
a) La regin dorsal o eponiquio. Es la continuacin de la piel del dorso del dedo. Contiene
glndulas sudorparas pero no unidades pilosebceas.
b) La cutcula o regin ventral. Es la parte terminal del eponiquio. Resulta ms delgada:
mide 1 a 2 mm. Slo est conformada por estrato crneo y se adosa a la cara dorsal de
la lmina ungueal (figura 1-1).
El pliegue proximal tiene tres funciones primordiales:
Contribuye a la generacin de la lmina, a travs de la matriz dorsal.
Influye en la direccin de crecimiento de sta.
Protege la entrada de agentes extraos al aparato ungueal.

Banda onicodrmica
Es una banda transversa que mide de 1 a 1.5 mm. Tiene color rosa o marrn. Se localiza en
el margen distal de la lmina, donde inicia el hiponiquio. Est presente en 90% de la poblacin sana y es la barrera principal para el ingreso de material extrao o microorganismos. Si
presenta alguna alteracin, el resultado es la oniclisis.

Lecho ungueal
Se encuentra debajo de la lmina y se extiende desde el margen distal de la lnula hasta el
hiponiquio (figura 1-1). Est compuesto por vasos capilares que se disponen en un patrn
longitudinal, lo que explica las hemorragias en forma de astilla secundarias a traumatismo.
La epidermis del lecho es delgada (dos o tres capas de clulas) y se va engrosando a
medida que se acerca a los pliegues. No tiene capa granulosa y mediante estudios de inmunohistoqumica se ha comprobado la presencia de cantidades muy pequeas de melanocitos
inactivos en la capa basal. En esta zona no hay tejido celular subcutneo, apndices sebceos o
foliculares. Es posible observar algunas glndulas sudorparas en el margen distal.

Hiponiquio
El hiponiquio es el espacio que se forma entre el borde distal del dedo y la regin libre de la
lmina ungueal. En este sitio es donde se da la separacin del plato ungueal e inicia el lecho
ungueal. Se ha comprobado que puede ser depsito de mltiples microorganismos, como Staphylococcus epidermidis y algunos hongos.

Captulo 1

Matriz ungueal
Es el centro germinativo de la unidad ungueal. Se extiende desde la zona que se encuentra bajo
el pliegue proximal hasta 2 a 3 mm en sentido distal a la cutcula (lo que corresponde a la
regin visible denominada lnula). Tiene dos pequeas proyecciones laterales proximales
que forman los cuernos de la matriz. Consta de dos porciones, una distal y otra proximal
(figura 1-4). La primera carece de capa granular y contiene melanocitos activos (dopa positivos [+]), que se presentan como clulas dendrticas a lo largo de la capa basal y focalmente
en la regin suprabasal. Por el contrario, la matriz proximal contiene melanocitos inactivos,
que no producen pigmento.
An existe controversia sobre la formacin de la lmina ungueal; sin embargo, hay cuatro
propuestas principales:
a) Teora clsica. Propone que la lmina ungueal est formada de manera exclusiva por
la matriz ungueal. La matriz proximal produce la parte dorsal superficial de la lmina; la
distal, el tercio medio e inferior ventral. Esta teora est sustentada por el trabajo autoradiogrfico de Zaias.
b) Teora de Lewis. De acuerdo con esta teora, la ua se divide en tres partes: las porciones
dorsal e intermedia provienen de la matriz ungueal; la ventral, de la queratinizacin del
lecho ungueal.
c) Teora de Pinkus. Se mencionan una matriz proximal frtil, que corresponde a la matriz
ungueal, una estril (lecho ungueal) y, por ltimo, una matriz terminal frtil, localizada
en el hiponiquio.
d) Teora de Johnson. Se sugiere que una quinta parte de la lmina ungueal, que proporciona el grosor final, es dada por el lecho ungueal.
Se ha estimado que hasta 81% de la lmina proviene de la matriz proximal. Por ello, un traumatismo en el rea produce distrofia ungueal irreversible
(figura 1-4).

Lnula
Es el margen convexo de la matriz distal que se ve a
travs de la ua, a partir de la cutcula. Tiene un color
ms claro porque su queratinizacin es incompleta,
est menos vascularizada y existe mayor laxitud del
tejido conectivo. Se observa con mayor facilidad en
los primeros dedos de las manos (figura 1-3).

Aporte vascular

Figura 1-4 Corte histolgico longitudinal del


aparato ungueal (HE 10).

De las arterias radiales y cubitales surgen arcadas de


arterias palmares que se anastomosan y ramifican
hacia las falanges. Existen cuatro arterias en cada dgito, dos a cada lado. Las dorsales son ms pequeas
y surgen de las ramas de la arteria radial; sin embargo, stas son las que proporcionan un mayor flujo

Aparato ungueal: embriologa, anatoma y fisiologa

sanguneo a los dedos. La regin subungueal es irrigada por los arcos arteriales subungueales
distales y proximales. El sistema venoso superficial est conformado por las venas digitales palmares y dorsales.

Linfticos
En el lecho ungueal, los linfticos son numerosos, sobre todo cerca del borde libre de la ua.
Las redes superficial y profunda se anastomosan entre s.

Cuerpos glmicos
El glomus (glomo) se define como la acumulacin de pequeos vasos o conglomerados de
plexos cavernosos. En la piel, conforman un sistema en donde existe una anastomosis arteriovenosa que se encarga de permitir la rpida circulacin entre los vasos, interviniendo en la
regulacin trmica. Esta anastomosis incluye una arteria aferente, el canal de Sucquet-Hoyer
(rodeado por clulas cuboidales epitelioides o clulas glmicas que provienen del msculo
liso, o pericitos) y una vena eferente, que conecta con el sistema venoso sistmico fuera de la
cpsula glmica. El lecho ungueal contiene gran cantidad de cuerpos glmicos.

Inervacin
Las arterias digitales estn acompaadas por un par de nervios digitales que provienen de
ramas de los nervios cubital, radial y mediano. Sus principales ramas terminales inervan el
lecho y la matriz ungueal. Las ramas dorsales inervan los tejidos periungueales.

Fisiologa
El aparato ungueal es una estructura dinmica que crece en direccin lineal, a una velocidad
promedio de casi 0.1 mm al da. Por tanto, se demora de 4 a 6 meses en completar su crecimiento. Las uas de las manos crecen de 2 a 3 mm por mes; las de los pies, 1 mm por mes. El
recambio completo de una ua demora desde 6 meses en las manos hasta 18 meses en los pies.
El crecimiento de las uas es menor en los dedos de los pies, el pulgar y el meique,
cuando se tiene edad avanzada, durante la noche o el invierno, si se experimenta fiebre, se
padecen enfermedades como onicomicosis, desnutricin o nefropata crnica o se ingieren
medicamentos como metotrexato, azatioprina, etretinato o acitretn. Por el contrario, el
crecimiento se acelera en las uas de los dedos de las manos, en la juventud, durante el da,
el verano, ante enfermedades como hipertiroidismo, cortocircuitos arteriovenosos, psoriasis
(soriasis) o pitiriasis rubra pilaris y por consumo de l-dopa, calcio, vitamina D e itraconazol.
Algunas de las principales funciones del aparato ungueal son las siguientes:
1.
2.
3.
4.

Protege de agentes externos (fsicos, qumicos y biolgicos).


Forma parte del sistema de defensa rudimentario del ser humano.
Mejora la habilidad discriminatoria de la piel acral, lo que aumenta la sensibilidad.
Mejora la destreza para manipular objetos pequeos y la capacidad para realizar movimientos digitales finos.
5. Tiene una funcin esttica y cosmtica.

Captulo 1

Figura 1-5 Lneas de Beau.

Figura 1-6 Pterygium (terigin) dorsal en liquen


plano.

Es importante resaltar que el escrutinio de los signos ungueales debe ser cuidadoso, porque son reflejo de numerosas enfermedades sistmicas y dermatolgicas, adems de algunas
lesiones tumorales.
Entre las alteraciones ms comunes se encuentran:
Las lneas de Beau, que indican una interrupcin temporal del crecimiento de la matriz.
Pueden ser localizadas o afectar todas las uas (figura 1-5).
El pterygium (terigin) dorsal, que es el avance del eponiquio sobre el lecho. Su presencia
se relaciona con liquen plano (figura 1-6) y su diagnstico es muy sencillo si adems se
encuentran las lesiones dermatolgicas caractersticas.
El terigin ventral, que se relaciona con colagenopatas (figura 1-7).

Figura 1-7 Pterygium ventral en colagenopatas.

Aparato ungueal: embriologa, anatoma y fisiologa

Figura 1-8 Hematoma


subungueal u onicohemia con
oniclisis.

Figura 1-9 Psoriasis y fosillas ungueales.

La onicohemia o hematoma subungueal, que es secundario a traumatismos. Resulta


relevante como diagnstico diferencial de melanoma ungueal. Ayuda a su distincin el
avance con el crecimiento ungueal (figura 1-8).
Hay alteraciones producidas por enfermedades dermatolgicas y que contribuyen al
diagnstico de stas, como las fosillas o depresiones puntiformes, la mancha de aceite y la oniclisis observadas en la psoriasis (figura 1-9) o la traquioniquia que se aprecia en la alopecia
areata (figura 1-10). Las uas blancas se relacionan con cirrosis o hipoalbuminemia (figura
1-11); las lnulas azules, con enfermedad de Wilson (figura 1-12); las rojas, con artritis reumatoide (figura 3-37); las amarillas, con el sndrome de uas amarillas (figura 3-5); las uas
en cuchara, o coiloniquia, con deficiencia de hierro (figura 1-13); el hipocratismo digital,
con enfermedad pulmonar (figura 1-14), y las hemorragias en astilla, con endocarditis o
traumatismo (figura 1-15).

Figura 1-10 Traquioniquia en alopecia areata. Figura 1-11 Leuconiquia en cirrosis heptica.

Captulo 1

Figura 1-12 Uas azules en enfermedad de Wilson.

Figura 1-13 Coiloniquia o uas en cuchara.

Entre las patologas tumorales benignas ms frecuentes se encuentran fibroqueratoma


(vase la figura 11-6, en el captulo 11), exostosis subungueal (figuras 11-18 a 11-20), encondroma (figuras 11-16 y 11-17), tumor glmico (figura 11-23), granuloma pigeno (figura
11-23) y quiste mixoide (figuras 11-12 y 11-13). Aunque son menos comunes hay que tener
presente la presencia de tumores malignos como carcinoma epidermoide (figuras 11-33 a
11-39), carcinoma basocelular, queratoacantoma y melanoma (figuras 11-36 a 11-40).

Figura 1-14 Uas hipocrticas.

Figura 1-15 Hemorragias en astilla.

Aparato ungueal: embriologa, anatoma y fisiologa

Bibliografa
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Captulo

Exploracin del aparato


ungueal

Roberto Arenas

Por lo general es difcil entender la patologa ungueal, porque tiene una expresividad escasa, una
morfologa similar y una nomenclatura compleja, adems de que emplea trminos confusos
para la mayora de los profesionales de la medicina. El mdico suele tener poca experiencia
en este campo, y el paciente o el propio dermatlogo muestra reticencia a la realizacin de
una biopsia del aparato ungueal, por lo que suele perderse la oportunidad de hacer un diagnstico correcto.
A la exploracin, deben revisarse las uas de manos y pies, observar si las alteraciones
son simtricas, si se afecta la lmina, el lecho o la periferia de la ua, adems de las mucosas o
los pelos.
El estudio de las uas se lleva a cabo mediante una adecuada inspeccin ocular, bajo iluminacin natural, si es posible, y sin esmaltes. Se debe aplicar un interrogatorio cuidadoso sobre
el corte peridico, porque permite conocer la velocidad del crecimiento.
Entre las maniobras para el diagnstico, una muy sencilla en algunos tumores es
la transiluminacin o el uso del dermatoscopio (vanse las figuras 2-1, 3-7 y 9-4). Los estudios complementarios ms prcticos son el micolgico o bacteriolgico, la biopsia y los

Figura 2-1 Transiluminacin.

10

Exploracin del aparato ungueal

11

estudios radiogrficos. Estas tcnicas auxiliares para el diagnstico suelen ser convenientes, econmicas y muchas veces definitivas para confirmar un diagnstico.
La dermatoscopia, de la que existen muchos tipos, utiliza una lente de aumento de
10. Algunos dermatoscopios se adaptan a la computadora y permiten grabar de manera
permanente las imgenes observadas. Otras opciones, entre el nuevo arsenal para diagnstico
dermatolgico, son la microscopia confocal y las tcnicas moleculares, en especial la reaccin
en cadena de polimerasa (PCR).
La onicopatologa constituye 5 a 10% de las enfermedades dermatolgicas y, entre stas,
las relacionadas con hongos en las uas llegan a representar hasta 50% del total. Por ello, el tradicional estudio micolgico con examen directo con KOH o negro de clorazol, adems del
cultivo en agar de Sabouraud, forman parte de la rutina ante cualquier alteracin de las uas,
aunque ahora se necesita la capacidad de identificar los mohos emergentes no dermatofitos
(consltese el captulo 8).
En el estudio de una enfermedad de las uas habr que realizar tambin una adecuada
exploracin de la piel, los pelos y las mucosas, porque hay enfermedades, como el liquen
plano, que se manifiestan por la presencia de ppulas polidricas tan caractersticas que pueden ser determinantes en el diagnstico (figura 5-11). Ante la presencia de fosillas (p. ej., en
la soriasis) pueden ser determinantes las placas eritematoescamosas o las alteraciones en el
cuero cabelludo (figura 5-22). En el eccema de manos se pueden observar eritema, vesculas,
exulceraciones y liquenificacin, acompaadas de prurito.

Cambios de aspecto en las uas


Los cambios en las uas se dividen en alteraciones de la forma, de la superficie y periungueales:
Alteraciones en la forma: anoniquia, onicomadesis, coiloniquia, oniclisis, paquioniquia, hipocratismo digital y braquioniquia.
- Anoniquia es la falta de una parte o la totalidad de una o varias uas (figura 2-2). La
anoniquia temporal puede deberse a una onicomadesis relacionada con trastornos
transitorios locales o sistmicos. Si es por cicatriz se llama onicoatrofia.
- Onicomadesis es la separacin proximal de la lmina ungueal. Puede ser gentica,
como en la cada peridica de la ua (figura 2-3), o adquirida y ocasionada por alteraciones vasculares, intoxicaciones con frmacos o metales pesados y liquen plano,
en ocasiones es causada por una oniclisis severa traumtica, por deficiencia de cinc
y estrs (figura 2-4).

Figura 2-2 Anoniquia.

Figura 2-3 Cada peridica de la ua.

Captulo 2

12

Figura 2-4 Onicomadesis.

Figura 2-5 Coiloniquia.

Coiloniquia es la ua en cuchara; tambin se le denomina signo de la gota de agua.


Predomina en manos. La lmina ungueal es delgada y asimtrica. Puede ser fisiolgica, ocupacional, por deficiencia de hierro (anemia), liquen plano, hipoplasia drmica
focal, displasia ectodrmica hipohidrtica, tricotiodistrofia e idioptica (figura 2-5).
Oniclisis es la separacin distal o lateral de la lmina ungueal. Puede ser aguda y
debida a traumatismos, sustancias qumicas y medicamentos; cuando es crnica,
puede deberse a hongos, sobre todo levaduras del gnero Candida y, con poca frecuencia, T. rubrum (este dermatofito suele ocasionar hiperplasia epidrmica subungueal, a lo que se le conoce como hiperqueratosis subungueal distal o lateral). La
oniclisis por cosmticos se debe con mayor frecuencia a esmaltes, endurecedores,
uas artificiales y sustancias qumicas, como el hipoclorito de sodio (consltese el
captulo 14). Las oniclisis infecciosas pueden ser, adems de micticas, bacterianas
y virales (figura 2-6).

Figura 2-6 Oniclisis por bacterias y Candida sp.

Figura 2-7 Paquioniquia: uas en garra.

Exploracin del aparato ungueal

Figura 2-8 Onicogrifosis: uas en pico de loro.

13

Figura 2-9 Onicogrifosis: uas en teja.

Paquioniquia es el engrosamiento o hipertrofia de la lmina ungueal. En los casos


extremos ocasiona onicogrifosis o ua en garra (figura 2-7). Cuando la ua tiene una
sobrecurvatura longitudinal, se le conoce como ua en pico de loro; cuando sta es
transversal, ua en teja, pinza o tenaza (figuras 2-8 y 2-9).
Hipocratismo digital es la sobrecurvatura transversal y longitudinal de la lmina ungueal. Son las uas en vidrio de reloj y ocasionan los dedos en palillo de tambor. Las
uas hipocrticas pueden ser fisiolgicas, acompaar a enfermedades genticas cardiovasculares o ser secundarias a padecimientos pulmonares, intestinales, tiroideas o
hepticas, por desnutricin o sida (figura 2-10). Acompaan a la paquidermoperiostosis (figura 2-11).
Braquioniquia o uas cortas. Afecta principalmente a los pulgares y adquiere aspecto
de uas en raqueta. La ua tiene un eje longitudinal ms corto de lo normal y se
puede acompaar de la falange (figura 2-12).

Figura 2-10 Hipocratismo digital.

Figura 2-11 Lesiones cutneas en la


paquidermoperiostosis.

14

Captulo 2

Figura 2-12 Braquioniquia.

Figura 2-13 Hoyuelos en psoriasis:


signo del dedal.

Alteraciones de la superficie: fosillas, fisuras y surcos, lneas horizontales y hendiduras:


- Las fosillas ungueales (pits) son depresiones puntiformes u hoyuelos sobre la superficie
de la lmina ungueal. Constituyen el tpico signo del dedal que se presenta en la
psoriasis (figura 2-13). Cuando estas depresiones son muy pequeas y estn muy cercanas a la alteracin que ocasionan, se les denomina traquioniquia y tienen el aspecto
de papel de lija (figura 2-14). Por eso es muy importante determinar su tamao y
regularidad. Estas depresiones se pueden presentar junto a enfermedades dermatolgicas como liquen plano, alopecia, eccema y psoriasis (figura 2-15). Pero tambin se
presentan en paroniquia, onicomicosis, fiebre reumtica y tuberculosis.
- Fisuras y surcos son depresiones horizontales que se presentan sobre la superficie de la
lmina ungueal. Cuando son muy profundas se les conoce como lneas de Beau y se
deben a una detencin en el crecimiento de la matriz (figura 2-16). La forma clsica

Figura 2-14 Traquioniquia.

Figura 2-15 Lesiones de psoriasis en cuero cabelludo.

Exploracin del aparato ungueal

15

Figura 2-16 Lneas de Beau.

se hace evidente en las uas de las manos 4 a 8 semanas despus del trastorno sistmico; la profundidad de este surco oblicuo es variable. A veces se trata de una lnea
transversa; sin embargo, cuando el trastorno es grave, el surco se vuelve muy oblicuo y
puede llevar a onicomadesis (figura 2-17). Este surco mvil con avance distal de 2.1 a
5 mm por mes puede afectar a las 20 uas, pero siempre es ms notorio en las uas de
las manos. En algunos casos se presenta con leuconiquia, sobre todo relacionada con
quimioterapia. Se encuentra en pacientes con enfermedades sistmicas agudas como
fiebre, eritrodermia, hepatitis y enfermedad de Raynaud. Entre los factores locales se
sealan uso prolongado de torniquetes en actos quirrgicos, fenolizacin, paroniquia
por psoriasis o eccema.
Las lneas horizontales, que casi siempre son mltiples, se presentan como consecuencia de eccema de manos, perionixis de diferente etiologa, traumatismo como
manicura y tics, adems del uso de medicamentos citostticos (figura 2-18). Cuando
son mltiples, regulares y afectan las uas de pulgares, constituyen la distrofia ungueal
media canaliforme, que puede ser gentica o adquirida, como la distrofia facticia
(figura 2-19).

Figura 2-17 Onicomadesis secundaria


a surco transversal.

Figura 2-18 Lneas horizontales mltiples.

Captulo 2

16

Figura 2-19 Distrofia ungueal media canaliforme.

Figura 2-20 Hendidura longitudinal secundaria a


tumor de matriz.

Las hendiduras son depresiones longitudinales que se presentan a lo largo de la lmina


ungueal. Cuando resultan nicas pueden ser la expresin de un tumor presente en
la matriz ungueal (figura 2-20). Cuando son mltiples constituyen la onicorrexis y
se observan en liquen plano o enfermedad de Darier, o pueden ser ocasionadas por
radiodermitis (figura 2-21).

Alteraciones periungueales: Pterygium (terigin) ungueal, paroniquia y onicocriptosis.


- El pterygium (terigin) ungueal, que puede ser ventral o dorsal (figura 2-22), se describe en principio en el captulo 1, y se trata con ms amplitud en el captulo 3.
- Paroniquia o perionixis es la inflamacin de los tejidos periungueales (sobre todo la
cutcula). Cuando es aguda, casi siempre afecta a una sola ua y resulta secundaria
a traumatismo repetido. Cuando es crnica, afecta a varias uas, suele relacionarse
con inmersin prolongada de las manos en agua e indica la presencia de una micosis

Figura 2-21 Onicorrexis.

Figura 2-22 Pterygium (terigin) dorsal.

Exploracin del aparato ungueal

Figura 2-23 Paroniquia crnica.

17

Figura 2-24 Onicocriptosis.

como candidosis. Tambin es posible que se relacione con oportunistas como Fusarium (figura 2-23).
La onicocriptosis es la introduccin de la ua en las regiones periungueales vecinas. Con
ms frecuencia, se ven afectados los primeros ortejos en las regiones laterales, pero
tambin se puede afectar la parte distal de la ua y, adems, cualesquiera de las otras
uas (figura 2-24).

Cambios de color en las uas


Las alteraciones discrmicas de las uas pueden ser endgenas o exgenas (figuras 2-25, 4-1
y 4-2). Las primeras se manifiestan porque los cambios de color suelen seguir la lnea de la
lnula; las segundas, las de la cutcula. Pueden deberse a traumatismos y agentes fsicos,

Figura 2-25 Esquema de la pigmentacin ungueal sistmica y local.

18

Captulo 2

Figura 2-26 Melanoniquia por melanoma maligno.

Figura 2-27 Melanoniquia longitudinal.

sustancias qumicas, frmacos, hongos y bacterias, dermatosis, enfermedades sistmicas, adems de nevos y tumores (figura 2-26).
Algunas discromas ungueales son leuconiquia, melanoniquia, xantoniquia, cloroniquia, eritroniquia, uas azules y hemorragias en astilla.
Entre ellas destaca la melanoniquia longitudinal, que se caracteriza por la presencia de
bandas oscuras estrechas que afectan la lmina ungueal y que se deben al depsito de melanina; sin embargo, la presencia de sangre u otros cromgenos llega a simular este trastorno
(figura 2-27). Estas bandas pueden ser nicas y tener origen neoplsico o no neoplsico.
Entre las causas de bandas melanoniqunicas nicas neoplsicas se encuentran el sndrome
del tnel carpiano, cuerpos extraos subungueales, hematoma longitudinal, irradiacin
local, hiperpigmentacin posinflamatoria y traumatismos agudos o crnicos (figura 2-28).
Entre las causas de bandas melanoniqunicas no neoplsicas se encuentran nevos, proliferacin de melanocitos y melanoma, adems de otras de origen no melanoctico, como quiste
mucoso, histiocitoma, verruga vulgar, enfermedad de Bowen y carcinoma basocelular.

Figura 2-28 Melanoniquia friccional.

Exploracin del aparato ungueal

19

Figura 2-29 Melanoniquia por citostticos.

Las bandas mltiples pueden deberse a enfermedades dermatolgicas, como el sndrome


de Laugier-Hunzinker o el liquen plano o estriado; o a frmacos, como antimalricos, arsnico, bleomicina, busulfn, ciclofosfamida, doxorrubicina, 5-fluorouracilo, oro, hidroxiurea,
cetoconazol, melfaln, metotrexato, minociclina, fenotiazina, fenitona, soralenos, sulfonamidas, tetraciclinas y cidovudina, entre otros (figuras 2-29 y 4-1). Tambin pueden tener
origen infeccioso, como en el sida, bacteriano o por Candida u hongos dematiceos, como
Alternaria sp y Scytalidium sp (figura 9-12).
Ante quimioterapia, la pigmentacin de las uas puede deberse a doxorrubicina, ciclofosfamida e hidroxiurea. Los cambios observados son bandas longitudinales y transversales,
adems de oscurecimiento difuso. Estas manchas se han relacionado con efectos txicos
de los medicamentos, fotosensibilizacin y estimulacin focal de melanocitos en la matriz
(figuras 3-22 y 4-1).

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Captulo

Signos fsicos de las uas

Elsa Vzquez del Mercado

En este captulo se enumeran los signos fsicos fundamentales en el diagnstico de las enfermedades de las uas. Tambin se sealan algunos sndromes (uas amarillas) o alteraciones
tan caractersticas (onicofagia, onicotilomana) que su sola presencia determina el diagnstico de la enfermedad. En algunos casos, por su importancia y frecuencia, se mencionan las
causas etiolgicas (coiloniquia, fosillas, lneas de Beau, oniclisis, leuconiquia, hemorragias
en astilla, paroniquia), de manera que faciliten el diagnstico fundamental.

Dedos hipocrticos o en palillo de tambor


Se caracterizan por aumento en la curvatura longitudinal y transversal de la ua, junto con
crecimiento de los tejidos blandos (figura 3-1). Existen dos formas clnicas: hereditaria y
adquirida:
Forma hereditaria o idioptica. Se transmite por herencia autosmica dominante o ligada
al sexo. Por lo general se hace evidente despus de la pubertad. Afecta a las uas de las
manos y los pies. Se ha descrito una forma congnita, que es rara (5 a 10%). En este
rubro se incluye al hipocratismo que acompaa a la paquidermoperiostosis (vase la
figura 2-11).
Forma adquirida simple. Es la ms comn (90 a 95%). Por lo general inicia en el dedo
pulgar, en la porcin proximal de la ua. Puede apreciarse una estra transversal. Es
asintomtica, pero en caso de inicio rpido puede haber dolor.

Figura 3-1 Dedos en palillo de tambor.

20

Signos fsicos de las uas

21

Figura 3-2 Esquema del ngulo de Lovibond.

Se caracteriza por aumento del tejido conectivo entre la lmina ungueal y la falange. Al
principio, va de color rosa a lila y ms adelante se vuelve ciantica. El hipocratismo digital suele
tardar semanas a meses en establecerse y puede revertirse cuando no es de larga duracin. No
se han descrito cambios apreciables mediante mtodos radiolgicos.
El diagnstico se puede hacer mediante la medicin del ngulo de Lovibond, que se
forma entre la lmina ungueal y el pliegue proximal. El ngulo normal suele medir 160;
en el hipocratismo digital es mayor, y llega hasta 180 (figuras 3-2 y 3-3). Este ngulo es el
que se observa si ambos dedos se colocan de perfil, uno contra otro. Adems, se forma una
ventana en forma de diamante, que desparece ante los dedos en palillo de tambor. En el seudohipocratismo, este ngulo se preserva y slo hay sobrecurvatura de la ua en ambos ejes.
Las causas de esta alteracin son multifactoriales. La hiptesis ms probable es el aumento
en el aporte sanguneo secundario a cortocircuitos arteriovenosos en los dedos, con subsecuente
congestin vascular en el nivel del lecho ungueal, hiperplasia y edema de tejidos blandos.

Figura 3-3 Seudonhipocratismo digital, ngulo de Lovibond.

22

Captulo 3

Este signo se ha descrito en:


a) Osteoartropata pulmonar hipertrfica, acompaada de cambios radiolgicos, como
desmineralizacin de las falanges y engrosamiento cortical de difisis.
b) Carcinoma broncognico en varones.
c) Enfermedades cardiovasculares: cardiopatas congnitas cianticas, insuficiencia cardiaca,
endocarditis bacteriana, mixoma auricular, acrocianosis y perniosis.
d) Enfermedades endocrinas: postiroidectoma, mixedema, cretinismo, y en 44% en sndrome de Crow-Fukase o POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata,
protena M y cambios cutneos [skin changes]).
e) Alteraciones gastrointestinales: diarrea crnica, enfermedad celiaca, uso prolongado de
laxantes, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, anorexia nerviosa, sndrome de PeutzJeghers, poliposis, esteatorrea, hepatitis, cirrosis, ictericia obstructiva e infecciones (amebiasis, disentera, tuberculosis, ascariasis) y candidosis mucocutnea crnica.
f ) Enfermedades hematolgicas: policitemia vera y neutropenia crnica familiar.
g) Infecciones: empiemas, absceso pulmonar, tuberculosis, paracoccidioidomicosis, neumona, pielonefritis, sfilis, lepra y fiebre reumtica.
h) Carcinomas: hepatocarcinoma; carcinomas esofgico, colnico y de intestino delgado; linfoma de Hodgkin; neoplasias pulmonares; sarcoma de Kaposi, y leucemia mieloctica crnica.
i) Padecimientos neurolgicos: siringomielia.
j) Alteraciones metablicas: desnutricin, kwashiorkor e hipervitaminosis A.
k) Trastornos respiratorios: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar, asma, sarcoidosis, quistes
pulmonares y bronquitis.
l) Enfermedades reumatolgicas: esclerodermia, enfermedad de Raynaud y lupus eritematoso sistmico.
m) Intoxicaciones: arsnico, fsforo, alcohol, mercurio, berilio, cloruro de vinilo y herona.
n) Alteraciones vasculares: sndromes de Maffucci y de Osler-Weber-Rendu.
No es frecuente, pero se ha informado hipocratismo digital unilateral en casos de linfangitis,
tumor de Pancoast, gota, subluxacin de hombro, dao del nervio mediano, traumatismo
local, aneurisma arterial, fstula arteriovenosa, eritromelalgia, sarcoidosis, encondroma, inclusiones subungueales y osteomas.

Ua en concha
Se caracteriza por un aumento en la curvatura longitudinal de la ua, junto con atrofia del
lecho. Se desconoce la causa. Es lo contrario de los dedos hipocrticos. Se ha reportado en
una nia con neumona por bronquiectasias en las uas de las manos y del primer ortejo.

Coiloniquia
Tambin se le denomina uas en cuchara. Al principio, las uas se aplanan y, ms adelante, la
lmina ungueal se evierte y da lugar a una concavidad (figura 3-4). Puede afectar a todas las uas

Signos fsicos de las uas

23

Figura 3-4 Coiloniquia en ama de casa.

de las manos, aunque es menos frecuente en las de los pies. Se considera un fenmeno
fisiolgico cuando afecta al primer ortejo en nios menores de dos aos de edad. Existe
una forma congnita relacionada con defectos ectodrmicos que se transmite con herencia autosmica dominante. En las formas adquiridas, la patognesis es multifactorial. Las uas se
aprecian dbiles y suaves. Estas alteraciones se han relacionado con bajos niveles de cistena.
Este signo (llamado de la gota de agua) se ha descrito en:
a) Padecimientos congnitos: sndrome ua-rtula, displasia condroectodrmica, sndrome
de LEOPARD (siglas de lentiginosis, electrocardiograma con trastornos de la conduccin,
hipertelorismo ocular, estenosis pulmonar, anormalidades genitales, retardo del crecimiento y sordera neurosensorial [deafness]), sndrome de Nezelof, incotinentia pigmenti
(incontinencia pigmentaria), acrogeria, queratodermia palmoplantar, hipoplasia drmica
focal, monilethrix y esteatocistoma mltiple.
b) Isquemia cardiaca.
c) Psoriasis, liquen plano, liquen estriado, alopecia areata, enfermedad de Darier y esclerosis
sistmica con fenmeno de Raynaud.
d) Intoxicacin por tioglicolatos.
e) Trastornos endocrinos: tirotoxicosis, hipotiroidismo, acromegalia y diabetes mellitus.
f ) Alteraciones gastrointestinales: posgastrectoma, malabsorcin, sndrome de PlummerVinson, sideropenia y glositis.
g) Enfermedades hematolgicas: policitemia vera, tumor de eritropoyetina, deficiencia de
hierro, hemoglobinopatas y enfermedad de Banti.
h) Infecciones: sfilis y onicomicosis.
i) Trastornos metablicos y nutricionales: porfiria cutnea tarda, hemocromatosis, caquexia,
deficiencia de cisterna y avitaminosis.
j) Postrasplante renal.

24

Captulo 3

k) Enfermedades de tejido conectivo: enfermedad de Raynaud y esclerodermia.


l) Factores externos: trauma ocupacional (contacto con cemento, lcalis, cidos, petrleo,
solventes), onicofagia, congelamiento, quemaduras y sndrome del tnel carpiano.
m) Forma fisiolgica en nios y recin nacidos.
n) Formas idioptica y racial.

Sndrome de las uas amarillas


Lo describieron Samman y White y se caracteriza por la trada de uas amarillas, linfedema
y enfermedad respiratoria.
La clave es el crecimiento lento (0.1 a 0.25 mm por semana); slo hay que cortarlas una
o dos veces por ao. Las uas son de color amarillo verdoso, se ven engrosadas, con aumento
en las curvaturas longitudinal y transversal. La lnula es pequea o est ausente. No hay
cutcula. Puede existir oniclisis y, en ocasiones, las uas se caen por completo. Los tejidos
periungueales presentan edema, lo que simula paroniquia (figura 3-5).
Es un padecimiento multifactorial. Se han descrito alteraciones en el drenaje linftico,
adems de metablicas, isqumicas, nutricionales o txicas. Tambin se ha relacionado con:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardiaca e infarto del miocardio.


Tratamiento con d-penicilamina.
Trastornos endocrinos: hipo e hipertiroidismo y diabetes mellitus.
Ascitis, linfangiectasia.
Defectos inmunolgicos: hipogammaglobulinemia, disminucin de IgA e IgM, sida.
Infecciones: tuberculosis y sfilis.
Malignidad: sarcoma, enfermedad de Hodgkin, macroglobulinemia, carcinoma de laringe
y endometrio.
h) Sndrome nefrtico, hipoplasia renal.
i) Trastornos respiratorios: derrame pleural, bronquiectasias, bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma y sinusitis crnica.

Figura 3-5 Sndrome de uas amarillas.

Figura 3-6 Fosillas ungueales, signo del dedal.

Signos fsicos de las uas

25

j) Artritis reumatoide.
k) Linfedema congnito, retraso mental y apnea del sueo.

Fosillas ungueales (pitting)


Tambin se les denomina depresiones de Rosenau. Cuando es una sola depresin de gran tamao, que inicia en la lnula y avanza con el crecimiento ungueal, se denomina elkonyxis;
tambin se ha descrito en secundarismo sifiltico, psoriasis, sndrome de Reiter y trauma. Se
observan como depresiones puntiformes en la ua, por defecto de formacin en la matriz
(figura 3-6). La longitud de la fosilla indica la duracin del dao a la matriz, mientras que la
profundidad y anchura hablan de la extensin. En la histopatologa se observa paraqueratosis
focal en la matriz proximal.
Se ha relacionado con:
a) Psoriasis (signo del dedal), eccema, alopecia areata, paraqueratosis pustulosa, pitiriasis
rosada, onicomicosis, pnfigo vulgar y edema crnico.
b) Sfilis.
c) Histiocitosis.
d) Enfermedades de tejido conectivo: artritis sorisica, lupus eritematoso sistmico y dermatomiositis.
e) Ocupacin, manicura.
f ) Enfermedad de Reiter, sarcoidosis.

Lneas de Beau
En 1846, el cardilogo parisino Joseph Honor Simone Beau describi estas lneas en pacientes con tifoidea y otras enfermedades sistmicas agudas. De Nicola y colaboradores las
describieron como depresiones de Rosenau. Se trata de depresiones transversales en la lmina
ungueal, que van lado a lado y avanzan en forma distal, junto con el crecimiento de la ua.
Se deben a una interrupcin temporal en el crecimiento de la matriz (vanse las figuras 1-5
y 2-16). Se puede hacer un clculo aproximado del tiempo en que se produjo, si se divide la
distancia del pliegue proximal a la lnea entre la tasa de crecimiento de la ua.
Las lneas de Beau pueden afectar a las uas de las manos y los pies. Cuando slo aparecen en una ua, la causa suele estar en sta. En la histologa se aprecia que la queratinizacin
epidrmica est alterada.
Se han descrito en relacin con:
a) Enfermedades dermatolgicas: eccema, eritrodermia, paroniquia, sndrome de StevensJohnson y acrodermatitis enteroptica (deficiencia de cinc).
b) Diabetes mellitus.
c) Sndrome febril, oclusin coronaria, choque, sida, enfermedad de Kawasaki y quimioterapia.
d) Dismenorrea.
e) Enfermedad de Raynaud.
f ) Traumatismo, manicura, sndrome de tnel carpiano, torniquete.

26

Captulo 3

Traquioniquia
En 1950, Alkiewicz describi este signo. Las uas tienen superficie spera, estras longitudinales y aspecto de lija; son frgiles y quebradizas (figura 3-7). Tambin se ha descrito como
distrofia idioptica de las veinte uas. Existen una forma congnita y una adquirida.
La forma adquirida se ha visto en contacto con qumicos, psoriasis, liquen plano, alopecia
areata, ictiosis vulgar, displasia ectodrmica y deficiencia de IgA.

Onicauxis
Se caracteriza por hipertrofia ungueal sin deformidad. Puede ser resultado de trauma, enfermedad de Darier, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris y acromegalia (figura 3-8). Tambin hay
casos hereditarios. El tratamiento es con base en desbridacin mecnica o qumica con urea
a 40 por ciento.

Onicogrifosis
Hipertrofia ungueal que simula garras. Puede ser causada por traumatismo, enfermedad
vascular perifrica y, con frecuencia, descuidos. Se observa ms en ancianos (vase tambin
la figura 2-8).

Onicomadesis
Representa un detenimiento temporal en la funcin de la matriz ungueal. La ua se desprende
en capas a partir del pliegue proximal. Puede ser resultado de alteraciones neurolgicas,
dilisis peritoneal, micosis fungoides, liquen plano erosivo (vase la figura 5-13) o queratosis
punteada palmar y plantar.

Uas mitad y mitad


La ua se aprecia con su porcin proximal blanca, muy bien demarcada de la parte distal,
que es rojiza, rosada o marrn. Se relaciona con enfermedad renal crnica con azotemia
(figura 3-9). Tambin se observan en ancianos, en quimioterapia y sida.

Figura 3-7 Traquioniquia en distrofia de las


20 uas.

Figura 3-8 Acromegalia, hipertrofia ungueal.

Signos fsicos de las uas

Figura 3-9 Uas mitad y mitad en insuficiencia


renal.

27

Figura 3-10 Lneas de Mees por citostticos.

Lneas de Mees
En 1910, Mees describi estas bandas blancas transversales, que son resultado de envenenamiento por arsnico o talio. Tambin se deben a septicemia, aneurisma artico disecante,
infecciones parasitarias, quimioterapia e insuficiencia renal aguda o crnica (figura 3-10).

Uas de Terry
Esta forma de leuconiquia fue descrita hace 55 aos en pacientes con cirrosis. Por lo general,
las uas adquieren un color blanco opaco que afecta casi toda la ua, hasta 1 a 2 mm del borde
distal. Hay una banda marrn o rosada paralela al borde, que mide 0.5 a 3 mm de ancho. El
cambio de color se debe a cambios en el nivel del lecho ungueal y se ha descrito tambin
en insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus y edad avanzada (vase la figura 1-11). Las
lneas de Muehrcke son bandas blancas transversales, paralelas a la lnula y separadas de sta
y entre s por bandas de ua rosada. Estn relacionadas con hipoalbuminemia y desaparecen
cuando los niveles son normales (figura 3-11).

Figura 3-11 Lneas de Muehrcke en insuficiencia renal crnica.

28

Captulo 3

Onicorrexis
Uas frgiles, quebradizas, que pueden ser resultado de exposicin crnica al agua y el jabn, removedores de barniz (quitaesmalte), anemia, hipotiroidismo o terapia con retinoides
sistmicos (vase la figura 2-17). Se observan hendiduras longitudinales, ms evidentes en el
borde distal. Son frecuentes en mujeres mayores de 40 aos de edad. Hace poco se describi
la utilidad del suplemento diario de biotina (2.5 mg) que aumenta el grosor ungueal hasta
en 25 por ciento.

Onicosquisis
El borde distal de la ua se abre en capas o lminas. Se debe a la dehiscencia de las capas de
queratina y tal vez es causada por deshidratacin (figura 3-12). Es comn en mujeres. Relacionada con uso de detergentes. Como tratamiento se sugiere evitar el uso de esmaltes,
manicura y se ha encontrado beneficio con la ingesta de biotina y el uso de emolientes.

Hapaloniquia
Uas muy suaves, que se doblan por defectos en el nivel de la matriz. Se ha atribuido a
malnutricin y est relacionada con lepra, mixedema, fenmeno de Raynaud, terapia con
retinoides o radioterapia (figura 3-13).

Distrofia ungueal media


Consiste en la formacin de un canal o hendidura longitudinal en la porcin media de la
ua, en especial de pulgares (figura 3-14). Se origina en la porcin proximal. Se cree que
la causa principal es el traumatismo, aunque tambin puede ser resultado de un papiloma en
el nivel de la matriz. Es muy parecida a la distrofia ungueal media canaliforme de Heller, con
imagen en pino invertido. Su causa es desconocida, pero se muestra cierta tendencia familiar.
Tambin resulta muy semejante a la onicodistrofia facticia o por tic, que suele producirse en
el dedo pulgar por el hbito repetido de frotar la lmina ungueal con otro dedo, lo que daa
la matriz ungueal.

Figura 3-12 Onicosquisis.

Figura 3-13 Hapaloniquia.

Signos fsicos de las uas

Figura 3-14 Distrofia ungueal media.

29

Figura 3-15 Uas en teja o trompeta.

Uas en pinza, en teja o trompeta


Es casi exclusiva de las uas de los pies. Se debe a una sobrecurvatura transversal que ocasiona que los bordes laterales de la lmina ungueal se aproximen entre s, comprimiendo el
lecho y la dermis subyacente (figura 3-15). Puede ser hereditaria o estar relacionada con calzado ajustado, psoriasis y consumo de beta bloqueadores. En caso de dolor crnico se sugiere
la ablacin qumica o quirrgica de la ua.

Oniclisis
Es la separacin espontnea de la ua y el lecho ungueal (vase la figura 2-6). En casi todos
los casos, inicia a partir de la porcin distal y progresa hacia la proximal; se ven afectadas una
o varias uas. Es ms comn en mujeres jvenes. A menudo se infecta con bacterias, como
Pseudomonas, o levaduras, como Candida (figura 3-16).
Se ha descrito en:
a) Psoriasis, dermatitis atpica, eccema crnico y liquen plano.
b) Isquemia perifrica.
c) Tratamiento con tetraciclinas, benoxaprofeno, indometacina, tiazidas, anticonceptivos
orales, citotxicos, retinoides, soralenos, alopurinol, fluoroquinolonas, cloranfenicol.

Figura 3-16 Oniclisis dermatoftica.

30

d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Captulo 3

La fotooniclisis ocurre con la administracin de un medicamento fototxico, como


dimetil-cloro-tetraciclina, o como complicacin de PUVA (de [P]soralenos + luz ultravioleta A).
Alteraciones tiroideas como tirotoxicosis y diabetes mellitus.
Anemia.
Cncer: mieloma mltiple, amiloidosis, carcinoma de pulmn, histiocitosis X, reticulohistiocitosis multicntrica y sndrome carcinoide.
Porfiria eritropoytica, porfiria cutnea tarda.
Neuritis, pelagra y deficiencia de hierro.
Bronquiectasias.
Enfermedades de tejido conectivo: lupus sistmico, esclerodermia y enfermedad de
Raynaud.
Sfilis.
Trauma, hiperhidrosis, contacto con qumicos, inmersin prolongada en agua.
Enfermedad injerto contra husped, embarazo.

Leuconiquia
Es la coloracin blanca de la ua (figuras 3-17 y 3-18). Puede ser congnita o adquirida. La
leuconiquia adquirida se divide en verdadera (cuando afecta a la lmina ungueal), aparente
(secundaria a cambios en el lecho) o seudoleuconiquia (por infeccin mictica).
La leuconiquia congnita suele afectar a toda la ua. Puede transmitirse con patrn autosmico dominante. Se trata de una alteracin aislada o coexiste con coiloniquia, sordera,
o ambas.
La leuconiquia adquirida afecta a la porcin proximal de la lmina ungueal (subtotal) o
se presenta en forma puntiforme, transversa o longitudinal (figura 3-19).
En la forma subtotal, la leuconiquia se debe a la refraccin de la luz por parte de los ncleos de los onicocitos ms proximales; cuando llegan a la porcin distal, pierden su ncleo
y la coloracin se vuelve normal.

Figura 3-17 Leuconiquia congnita total.

Figura 3-18 Leuconiquia dermatoftica, onicomicosis


blanca superficial.

Signos fsicos de las uas

31

Figura 3-19 Leuconiquia punteada

La forma puntiforme afecta sobre todo a las uas de las manos y se considera que es
resultado de microtraumatismos, lo que origina alteraciones focales en la queratinizacin.
La forma longitudinal se manifiesta como una banda blanca que puede ser congnita o
adquirida. La forma adquirida puede deberse a una tumoracin proximal que impide la queratinizacin normal de la lmina. La leuconiquia transversal puede afectar varias uas en el
mismo nivel. Es posible que se relacione con enfermedad sistmica o traumatismo.
A continuacin se enumeran algunas causas de leuconiquia:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)

Infarto del miocardio, enfermedad vascular.


Drogas citotxicas, pilocarpina, sulfonamidas, cortisona, emetina, trazodone.
Enfermedad de Addison, hipocalcemia.
Cirrosis, colitis ulcerativa.
Anemia.
Triquinosis, malaria, enfermedades por rickettsias, tifo endmico, herpes zoster.
Enfermedad de Hodgkin, sndrome carcinoide.
Envenenamiento por monxido de carbono, alcalosis, gota, hemocromatosis, choque.
Neuropata perifrica.
Caquexia, ayuno, malabsorcin, deficiencia de protenas, deficiencia de cinc, pelagra,
hiperalbuminemia.
Insuficiencia renal postrasplante renal.
Neumona.
Manicura, ciruga, fracturas.
Lupus eritematoso sistmico.
Arsnico, talio, antimonio, fluoruro, plomo, cido ntrico.

32

Captulo 3

Se ha informado leuconiquia estriada o transversa en casos de insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, insuficiencia renal aguda y crnica, neumona, enfermedad de Hodgkin,
intoxicacin por arsnico o talio, pelagra, lepra, malaria y anemia falciforme.
La leuconiquia aparente puede ser resultado de insuficiencia heptica (uas de Terry),
hipoalbuminemia (lneas de Muehrcke), uremia, anemia o lepra (figura 3-11). Tambin puede
ser causada por quimioterapia o retinoides sistmicos.

Melanoniquia
Pigmentacin caf o negra de la ua. Puede ser de origen racial en personas de piel oscura
(figura 3-20), postraumtica, relacionada con enfermedad sistmica, ingesta de medicamentos (figura 3-21) o posinflamatoria.
Se puede observar pigmentacin de las uas en:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Acantosis nigricans, enfermedad de Addison.


Sndrome de Peutz-Jeghers, sindrome de Laugier-Hunziker (figuras 3-22 y 3-23).
Deficiencia de vitamina B12.
PUVA.
Antimalricos, minociclina, terapia con oro, zidovudina (AZT) y radioterapia.
Friccin.
Infecciones por bacterias u hongos.
Nevos melanocticos.
Melanoma maligno.

Cuando la pigmentacin es de aparicin reciente, de cambios rpidos, ocurre en pacientes de raza blanca o no tiene una causa, se sugiere realizar una biopsia en el origen de la
mancha para descartar proliferacin melanoctica.

Figura 3-20 Melanoniquia racial.

Figura 3-21 Melanoniquia por citostticos.

Signos fsicos de las uas

Figura 3-22 Sndrome de Peutz-Jeghers: pigmentacin


ungueal.

33

Figura 3-23 Sndrome de Peutz-Jeghers: pigmentacin


bucal.

Uas verdes
Tambin se les conoce como cloroniquia. Se trata de una coloracin verdosa en banda o
irregular, que puede acompaarse de oniclisis y suele ser resultado de infeccin por Pseudomonas aeruginosa (figura 3-24).

Hematoma subungueal
Por lo general, es resultado de traumatismos, presin prolongada o calzado mal ajustado. Puede
confundirse con melanoma maligno, por la presencia del signo tricolor (figura 3-25). Tambin puede ser expresin de una discrasia sangunea, como leucemia, o depresin de mdula
sea por quimioterapia.

Uas napolitanas
Tambin se les denomina uas blancas de la vejez. Las uas muestran tres bandas: una proximal blanquecina, una distal rosada y un borde libre opaco. Se ha mencionado prevalencia de
19% en personas mayores de 70 aos. Afectan por igual a hombres y mujeres y se cree que son
secundarias a cambios en el lecho ungueal debidos a la edad.

Figura 3-24 Cloroniquia por Pseudomonas sp.

Figura 3-25 Hematoma subungueal por


traslapado.

34

Captulo 3

Pterygium (terigin) ungueal


Edwards lo describi en 1948. El pliegue proximal se fusiona con la matriz y el lecho ungueal,
y se observa una extensin anormal de la cutcula sobre la lmina ungueal. Es posible que se
pierda toda la lmina. Resulta caracterstico del liquen plano, aunque se ha descrito tambin
en lepra, enfermedad vascular perifrica, sndrome de Raynaud, esclerodermia, sarcoidosis,
diabetes mellitus y cambios posteriores a la radioterapia (vanse las figuras 2-22 y 5-12).

Pterygium ungueal inverso o terigin ventral


El extremo distal del lecho se adhiere a la porcin ventral de la lmina ungueal. Se ha descrito
una forma congnita, pero esta alteracin suele ser adquirida y secundaria a esclerosis sistmica progresiva, lupus eritematoso sistmico, enfermedad vascular perifrica y traumatismo
(vase la figura 1-7). En el tratamiento llega a ser necesaria la escisin del hiponiquio.

Lnula roja o eritroniquia


Es un eritema confinado a la lnula. Se presenta casi siempre en enfermedades sistmicas o
dermatosis graves. Hay un eritema bien demarcado de la lnula, ms evidente en pulgares.
Puede adquirir un tinte prpura y se ha explicado por hiperemia del lecho. Se ha descrito
en alopecia areata y en pacientes con tratamiento mediante prednisona para artritis reumatoide,
lupus sistmico o dermatomiositis (figura 3-26). Tambin en insuficiencia cardiaca, cirrosis,
linfogranuloma venreo, psoriasis, vitligo, urticaria crnica, liquen escleroso y atrfico, envenenamiento por monxido de carbono, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
reticulosarcoma. Puede deberse al uso de medicamentos o ser idioptica.

Ua azul
Es la coloracin azulada del lecho ungueal. Por lo general resulta profunda y permanente. Se
presenta en casos de argiria, esquemas quimioteraputicos, antimalricos, enfermedad de Wilson,
enfermedad por hemoglobina M y telangiectasias acrolabiales hereditarias (figura 3-27).

Figura 3-26 Eritroniquia o lnula roja.

Figura 3-27 Argiria: lnulas azules.

Signos fsicos de las uas

35

Hemorragias en astilla
Las hemorragias del lecho ungueal suelen tener una disposicin longitudinal. Son resultado
de la extravasacin de sangre y avanzan en forma distal (vase la figura 1-15). Afectan con ms
frecuencia a hombres, en pulgar e ndice de la mano dominante. Se observan mejor en el
tercio distal de la ua. En casi todos los casos se deben a traumatismo, pero cuando se observan en varias uas y estn cercanas a la lnula, pueden deberse a enfermedad sistmica.
Una de las enfermedades sistmicas con la que ms se les ha relacionado es la endocarditis
bacteriana (7 a 13%).
Este signo se ha descrito en:
a) Enfermedades cardiovasculares: endocarditis bacteriana, estenosis mitral, embolismo
arterial, hipertensin.
b) Tratamiento con radioterapia, 8-metoxisoraleno, tetraciclinas.
c) Enfermedades endocrinas: tirotoxicosis, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo.
d) Alteraciones gastrointestinales: cirrosis, lcera pptica, hepatitis crnica activa, hemocromatosis.
e) Padecimientos hematolgicos: anemia, ditesis hemorrgica, prpura, trombocitopenia, crioglobulinemia.
f ) Infecciones: triquinosis, septicemia, sitacosis, infeccin por VIH.
g) Trastornos metablicos y nutricionales: amiloidosis, porfiria, escorbuto.
h) Malignidad: leucemia, histiocitosis.
i) Trastornos renales: dilisis, hemodilisis, insuficiencia renal, glomerulonefritis.
j) Fibrosis qustica, sarcoidosis.
k) Enfermedades de tejido conectivo: artritis reumatoide, enfermedad de Behet, enfermedad de Raynaud, lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfolpidos y vasculitis.
l) Traumatismo o baja tensin de oxgeno al escalar montaas elevadas.
m) Sndrome de Osler-Weber-Rendu, enfermedad de Buerger.
n) Enfermedades dermatolgicas: eccema de manos, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris y onicomicosis.

Anoniquia
Significa ausencia de uas (vase la figura 2-2). Puede ser resultado de defectos ectodrmicos
congnitos, ictiosis, infeccin grave, traumatismo, fenmeno de Raynaud, liquen plano,
enfermedades exfoliativas graves o secuela de sndrome de Stevens-Johnson.

Onicofosis
Se caracteriza por tejido hiperqueratsico formado entre el pliegue proximal o lateral y la
lmina ungueal. Es ms comn en el primero y quinto ortejos. Es frecuente en personas de
edad avanzada y puede ser resultado de traumatismos repetidos. Se trata mediante queratolticos y emolientes.

36

Captulo 3

Paroniquia
Es la inflamacin del pliegue lateral o proximal. Tambin se le conoce como perionixis (vase
la figura 2-23). Puede ser aguda o crnica.
Por lo general, la forma aguda es resultado de traumatismo en la cutcula (manicura), lo
que predispone a infecciones bacterianas. Se han descrito casos debidos a metstasis. Tambin se ha descrito en:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Enfermedad vascular perifrica, trombosis vascular, tromboflebitis y congelamiento.


Tratamiento con retinoides, 5-fluorouracilo, contacto con cosmticos y resinas.
Diabetes mellitus, hipoparatiroidismo.
Enfermedad celiaca, sarcoidosis.
Infecciones.
Histiocitosis X, leucemia, metstasis, reticulohistiocitosis multicntrica.
Encefalitis, neuropata, acrodermatitis enteroptica.
Enfermedades de tejido conectivo: lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, vasculitis, enfermedad de Raynaud y sndrome de Reiter.
i) Traumatismos, radiacin ionizante.
La onicocriptosis se aborda en el captulo 12.

Poiquilodermia
La piel periungueal muestra atrofia, telangiectasias y cambios en la coloracin (roja, rosa,
violeta, hiperpigmentacin). Se ha comunicado en dermatomiositis, linfoma cutneo de
clulas T y pelagra.

Onicofagia
No es un signo fsico; se trata del comportamiento compulsivo de morderse las uas. Como
consecuencia, el lecho ungueal se acorta e incluso es posible que se llegue a daar la matriz,

Figura 3-28 Queratinofagia con paroniquia secundaria.

Signos fsicos de las uas

37

con formacin de pterygium. Una variante es la queratinofagia, en que el paciente no muerde


la ua sino la cutcula; da lugar a paroniquia secundaria (figura 3-28).

Onicotilomana
No es un signo fsico; se trata de una neurosis compulsiva en que el paciente jala la ua de
manera constante, con el fin de desprenderla (esto mismo lo hace con el pelo, a lo que se le
denomina tricotilomana). Si se manipulan los bordes laterales o proximal se ocasiona distrofia de la ua, se expone el hiponiquio y puede haber inflamacin; adems, cuando el hbito
es repetido en la parte media de la ua de los pulgares, da lugar a la distrofia ungueal media
u onicodistrofia facticia

Desprendimiento en guante o dedal (desenguantar, degloving, dgantage)


Se trata de la avulsin total o parcial de la ua y los tejidos adyacentes (perioniquio). Suele
aparecer como desprendimiento en circunferencia o dedal, o prdida total o parcial de la
ua, con o sin tejidos blandos vecinos. Es resultado de diferentes agresiones al aparato ungueal (p. ej., traumatismo), de enfermedades dermatolgicas (gangrena y liquen plano) o
reacciones a medicamentos (sndrome de Lyell). Si hay dao en el lecho o matriz, queda una
cicatriz como secuela.

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Captulo

Discromas ungueales

Patricia Chang

Discroma ungueal, o cromoniquia, significa cambio de coloracin de la ua. Puede tener


causas externas o internas, como transparencia de las uas, vascularidad, superficie de la
lmina ungueal, tejidos subungueales, melanina o depsito de sustancias, como cobre y
arsnico, entre otras.
El color de las uas puede alterarse debido a enfermedades dermatolgicas o sistmicas,
medicamentos tpicos y sistmicos, cosmticos, tabaquismo, traumatismo, agentes fsicos,
tumores e infecciones.
La coloracin puede ser blanca, negra, marrn, verde, roja, azul y amarilla. Un mismo
cambio de color puede tener diferentes causas.
Cuando la causa es exgena, la coloracin tiende a seguir el contorno del pliegue proximal;
cuando es endgena, sigue la forma de la lnula (figuras 4-1 y 4-2).
Es muy difcil enumerar todas las causas de la discroma ungueal. Por ello, slo se exponen las dos ms frecuentes: los cambios a color blanco y negro; slo se hace una breve
mencin de las dems coloraciones.

Figura 4-1 Coloracin endgena por citostticos.

Figura 4-2 Coloracin exgena por tabaco.

39

40

Captulo 4
Cuadro 4-1. Leuconiquia
Uas blancas
Alteraciones de la matriz ungueal

Enfermedades dermatolgicas

Traumatismo

Enfermedades metablicas

Estrs severo

Soriasis

Enfermedades cardiacas

Dermatitis exfoliativa

Enfermedades gastrointestinales

Pintura y barniz de uas

Enfermedades renales

Oniclisis

Ciruga

Arsenicismo

Infecciones

Enfermedades congnitas

Enfermedades autoinmunitarias

Onicomicosis

Neoplasias

Medicamentos

Causas ocupacionales

Intoxicaciones: antimonio, talio, arsnico, otros

Coloracin blanca o leuconiquia


Es la ms frecuente. Puede ser congnita o adquirida. A su vez, la leuconiquia adquirida
puede ser exgena o endgena. Tambin se clasifica como verdadera, adquirida y aparente.
La leuconiquia verdadera se relaciona con alteraciones de la matriz ungueal y puede manifestarse en forma total o parcial. En la parcial se pueden ver las de tipo punteado, estriada
longitudinal y transversal (figuras 4-3, 4-4 y 4-5). En la adquirida o seudoleuconiquia, el
defecto est fuera de la matriz ungueal, como en las onicomicosis blanca proximal subungueal y blanca superficial. La leuconiquia aparente puede deberse a oniclisis, hiperqueratosis
subungueal o alteraciones del lecho ungueal, como las uas de Terry o las mitad y mitad
(cuadro 4-1 y figuras 4-6, 4-7 y 4-8; ver tambin figuras 1-11 y 3-9).

Figura 4-3 Leuconiquia punteada.

Figura 4-4 Leuconiquia estriada longitudinal.

Discromas ungueales

Figura 4-5 Leuconiquia transversal.

41

Figura 4-6 Seudoleuconiquia en onicomicosis


subungueal blanca proximal.

Coloracin negra o marrn de la ua (melanoniquia)


Puede manifestarse de manera localizada y a menudo longitudinal. En ocasiones es de tipo
difuso, transversal o en bandas (figuras 4-9 y 4-10). Esta coloracin puede deberse al depsito
de melanina dentro de la matriz ungueal o a una coleccin sangunea debajo de la ua (figura
4-11). Se relaciona con traumatismos mayores, como los sufridos por la prctica de deportes como el esqu y el alpinismo; traumatismos menores causados por zapatos apretados o
con punta de acero; melanoma; reacciones medicamentosas, o sustancias exgenas, como el
nitrato de plata, los hongos y las bacterias (figuras 4-12, 4-13 y 4-14). Las bacterias que con
ms frecuencia causan coloracin negra son Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella y Proteus.

Figura 4-7 Leucopata aparente por oniclisis.

Figura 4-8 Leuconiquia aparente.

42

Captulo 4

Figura 4-9 Melanoniquia difusa.

Figura 4-11 Melanoniquia por hematoma


subungueal.

Figura 4-13 Pigmentacin por colorante de zapatos.

Figura 4-10 Melanoniquia en banda.

Figura 4-12 Pigmentacin por permanganato


de potasio.

Figura 4-14 Cambios de coloracin por P. aeruginosa


y Candida sp.

Discromas ungueales

43

Figura 4-15 Hemorragias en astilla.

Sin embargo, la causa ms comn de pigmentacin oscura de las uas es la presencia de


sangre, incluidas aqu tambin las hemorragias en astilla, que aparecen como lneas longitudinales y delgadas de color rojo oscuro; su forma se debe a la orientacin longitudinal de los
capilares del lecho ungueal (figura 4-15). Casi siempre se localizan en las uas de las manos.
Pueden ser indicador de enfermedades sistmicas cuando aparecen de manera simultnea en
la mayor parte de las uas y estn localizadas en la porcin proximal de la lmina. La melanoniquia puede ser racial, por liquen plano, o por tumores benignos y malignos o nevos; tambin
puede ser idioptica (cuadro 4-2).

Otras coloraciones
A los cambios de color a blanco y negro le siguen en frecuencia el cambio a amarillo, que se
relaciona sobre todo con la onicomicosis; el cambio a color caf puede ser secundario al uso
de pintura de uas o permanganato de potasio, tabaquismo y uso de tintes de pelo (cuadro 4-3
y figura 4-16). Los cambios a otros colores, como verde, azul/gris y rojo/prpura, son poco
observados en la consulta diaria (cuadros 4-4 y 4-5).

Cuadro 4-2 Melanoniquia


Uas negras o de color marrn negruzco
Idioptica

Nevos

Racial

Liquen plano

Trauma

Hipoadrenalismo

Infecciones: bacterias, hongos

Sndrome de Langier-Huziker-Baran

Medicamentos

Melanoma y otras neoplasias

44

Captulo 4
Cuadro 4-3 Discroma ungueal
Uas amarillas

Uas marrn (caf)

Onicomicosis

Desnutricin

Cosmticos de uas

Cosmticos de uas

Carotenos

Enfermedad tiroidea

Ictericia

Embarazo

Sndrome de uas amarillas

Ditranol

Candida albicans

C. albicans

Soriasis

Proteus sp

Sida

Permanganato de potasio

Alopecia areata

Tabaco

Cuadro 4-4 Discroma ungueal

Cuadro 4-5 Discroma ungueal

Uas verdes

Uas azul/gris

Uas rojo prpura

Pseudomonas sp

Antimalricos

Tumor glmico

Candida sp

Argiria

Angioma

Aspergillus sp

Minociclina

Warfarina

Hematoma antiguo

Fenotiacinas

Enfermedad de Darier
Lupus eritematoso sistmico

Vale la pena tener en cuenta la pigmentacin azul de la argiria y la enfermedad de


Wilson (figura 4-17). Al principio, el hematoma subungueal da una pigmentacin rojiza
y, ms adelante, una oscura que llega a confundirse con melanoma. En estos casos es muy

Figura 4-16 Uas verdes y amarillas por onicomicosis


mixta por T. Rubrum y Candida sp.

Figura 4-17 Uas azules en la argiria.

Discromas ungueales

45

Figura 4-18 Hematoma subungueal: orificio exploratorio en


lmina.

importante hacer un pequeo orificio en la superficie de la lmina ungueal para constatar


la presencia de eritrocitos o hemoglobina, adems de la observacin peridica para verificar el
desplazamiento distal de la mancha, hasta su eliminacin (figuras 4-18, 4-19 y 4-20). Un
mtodo fcil, accesible y de bajo costo para diagnosticar hemorragias subungueales consiste
en utilizar tiras de orina. Se realiza un raspado con cureta o bistur del sitio discrmico y a la
muestra tomada se le aplica la prueba de tira de orina (hay varias marcas comerciales, como
iChem, Multistix, Combur-test y Haemostix). La muestra se coloca sobre la tira de orina
y luego se depositan tres o cuatro gotas de agua con una jeringa de insulina. Tambin es posible colocar la muestra en un tubo de ensayo y agregar agua para, ms adelante, sumergir la tira
de orina, o colocar la muestra sobre una laminilla, junto con dos gotas de agua, y depositar
entonces la tira hacia abajo (figura 4-21).
Sin usar anestesia, tambin es posible tomar un sacabocados de 3 mm a travs de la lmina
ungueal, previo remojo de la ua en agua tibia por 10 minutos. Se raspa la parte inferior del
fragmento y se coloca la muestra en un portaobjetos. Se aade una gota de agua y se frota
la tira de orina en la mezcla. En todos los casos, la prueba es positiva cuando hay cambio de
color, un minuto despus, de amarillo a verde.

Figura 4-19 Hematoma subungueal


temprano.

Figura 4-20 Hematoma subun- Figura 4-21 Hematoma, confirmacin con


gueal, observacin a tres meses, tiras de orina.
eliminacin tarda.

46

Captulo 4

Figura 4-22 Acroma por vitligo acral.

Figura 4-23 Pigmentacin rojiza periungueal


en sndrome de Stevens-Johnson.

El pliegue proximal es otro componente del aparato ungueal y tambin puede cursar
con alteraciones pigmentarias. Este pliegue tiene una estructura similar a la de la piel adyacente,
sin dermatoglifos ni glndulas sebceas, y presenta tres partes: la piel glabra, la cutcula y la
porcin ventral, a la que se le denomina eponiquio. La importancia de este pliegue radica en
que contribuye a la formacin de la lmina ungueal a travs de la matriz dorsal, en el segmento bajo de su porcin ventral. Influye en la direccin de crecimiento de la lmina en forma
oblicua sobre el lecho ungueal y la microcirculacin que proporciona informacin til sobre
algunas condiciones patolgicas (figuras 4-22 y 4-23).

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Discromas ungueales

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Captulo

Manifestaciones
ungueales de enfermedades
dermatolgicas

Elsa Vzquez del Mercado

Los cambios ungueales pueden ser la nica manifestacin de una enfermedad dermatolgica, como
en el caso de liquen plano o soriasis (psoriasis) o acompaar a otros signos y sntomas cutneos
o extracutneos, formando parte de sndromes, algunos de ellos congnitos. En ocasiones,
las manifestaciones en las uas son muy caractersticas o patognomnicas (como la lnula
triangular en el sndrome ua-rotula) o pueden presentar cambios inespecficos, que no
orienten a un diagnstico definitivo (distrofia, estras longitudinales). Vale la pena recordar
que la inspeccin del aparato ungueal forma parte importante del examen fsico integral del
paciente dermatolgico.
A continuacin se presentan algunas enfermedades dermatolgicas, con manifestaciones
en el nivel del aparato ungueal.

Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome de Bazex


Definicin
Es un sndrome paraneoplsico con lesiones acrales soriasiformes.

Cuadro clnico
En esencia, se ven afectados nariz, mejillas, pabellones auriculares y dedos de manos y pies.
Se caracteriza por lesiones eritematoescamosas y, en uas, se observan cambios similares a
soriasis, con distrofia grave e hiperqueratosis subungueal. Se relaciona con carcinoma de
rinofaringe, esfago o pulmones.

Diagnstico
Puede facilitarse si hay un paralelismo en la evolucin del tumor y las lesiones dermatolgicas.

Diagnstico diferencial
Sarna costrosa (figura 5-1), soriasis, queratodermia palmoplantar.
48

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

49

Figura 5-1 Sarna costrosa.

Tratamiento
Al desaparecer el tumor mejoran la dermatosis y la afeccin ungueal.

Alopecia areata
Definicin
Tricopata de origen autoinmunitario, caracterizada por prdida repentina de pelo, por lo
general en placas que dejan reas alopcicas y lisas.

Epidemiologa
La afectacin ungueal va de 7 a 66% y es ms frecuente en nios.

Cuadro clnico
Lo ms comn es observar fosillas superficiales por afectacin de la matriz ungueal; cuando
la evolucin es crnica, conduce a traquioniquia (figuras 5-2, 5-3 y 5-4). En ocasiones se
aprecia lnula eritematosa, onicomadesis o puntilleo blanquecino.

Diagnstico
Es clnico. Se hace junto con las alteraciones en el cuero cabelludo, aunque pocas veces los
cambios en las uas son precedidos por alopecia. En la histologa se observa inflamacin
espongitica.

50

Captulo 5

Figura 5-2 Traquioniquia en nios.

Figura 5-3 Traquioniquia: observacin con


dermatoscopio.

Tratamiento
Hay resolucin espontnea y no se requiere tratamiento (figuras 5-5 y 5-6).

Anoniquia
Definicin
Ausencia del aparato ungueal.

Etiologa
Se puede observar como resultado de defectos congnitos ectodrmicos, ictiosis, infeccin
grave, dermatitis de contacto, traumatismo, fenmeno de Raynaud, liquen plano o sndrome
de Stevens-Johnson (vase la figura 2-2).

Figura 5-4 Traquioniquia: detalle de lesiones.

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

Figura 5-5 Traquioniquia.

51

Figura 5-6 Mejora con esteroides sistmicos y locales.

Atrofia ungueal idioptica


Definicin
Atrofia ungueal progresiva y asintomtica que ocurre durante la infancia. Se considera una
variante clnica del liquen plano.

Cuadro clnico
reas de ausencia completa de la lmina ungueal, con cicatrizacin del lecho y formacin
de pterygium (terigin). En caso de que se encuentre lmina, sta es delgada, amarillenta y se
desprende del lecho subyacente.

Diagnstico
En esencia, es clnico.

Diagnstico diferencial
Enfermedades ampollosas.

Tratamiento
No hay uno eficaz; los cambios son permanentes.

Dermatitis por contacto


Tanto en la alrgica como en la irritativa, cuando hay afectacin del pliegue proximal y el hiponiquio es posible que se vean cambios ungueales secundarios; por lo general, hay surcos
transversales. El manejo es el de la enfermedad dermatolgica.

Distrofia ungueal de las 20 uas


Definicin
Padecimiento caracterizado por estras longitudinales y aspecto opaco de la ua. Hazelrigg la
describi en 1977. Tambin se le denomina traquioniquia.

52

Captulo 5

Epidemiologa
Se ha documentado en nios de un ao de edad hasta en ancianos. Es ms comn en la
infancia.

Etiologa
Sndrome de etiologa desconocida. Est relacionada con alopecia areata, soriasis, liquen
plano, dermatitis atpica, ictiosis vulgar o es idiopata. Puede ser familiar o estar relacionada
con trastornos autoinmunitarios, como deficiencia de IgA, vitligo, pnfigo o enfermedad
injerto contra husped.

Cuadro clnico
Las uas estn opacas, adelgazadas, frgiles, con estras longitudinales (vase la figura 3-7). La
superficie de la ua es rugosa, quebradiza, frgil y est cubierta por escama. Se puede manifestar por traquioniquia. La cutcula es gruesa y rugosa.

Diagnstico
En la biopsia puede apreciarse espongiosis, pero en ocasiones logra hacerse el diagnstico de
liquen plano o soriasis.

Tratamiento
En ocasiones se resuelve de manera espontnea, sobre todo en nios. No deja secuelas y no
existe un tratamiento especfico.

Enfermedad de Darier-White
Definicin
Genodermatosis de origen autosmico dominante con locus en el cromosoma 12q23 y q24,
caracterizada por disqueratosis folicular (figura 5-7).

Figura 5-7 Enfermedad de Darier: ppulas disqueratsicas.

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

53

Epidemiologa
No se cuenta con datos concluyentes sobre la afectacin ungueal.

Cuadro clnico
Los cambios resultan predominantes en las uas de las manos. Son caractersticas las alteraciones distales en forma de cua o V; tambin puede observarse eritroniquia o leuconiquia
longitudinal. En ocasiones se ven ppulas queratsicas sobre el pliegue proximal y hemorragias en astilla en el nivel del lecho (figuras 5-8 y 5-9). De forma secundaria, bacterias u
hongos pueden colonizar la ua.

Diagnstico
Se hace con base en los cambios clnicos, que son muy caractersticos, al igual que la histologa.

Diagnstico diferencial
Radiodermitis, liquen plano, onicomicosis, trauma, soriasis. Se han sealado cambios similares en el pnfigo benigno familiar de Hailey-Hailey.

Tratamiento
Por lo general, los cambios en uas no tienden a mejorar con el tratamiento sistmico.

Figura 5-8 Enfermedad de Darier: onicorrexis.

Figura 5-9 Enfermedad de Darier: dermoscopia.

54

Captulo 5

Liquen estriado
Es un padecimiento ms frecuente en nios. Los cambios inflamatorios pueden afectar la
matriz, con cambios similares al liquen plano. Por lo general, se restringen a la porcin media
o lateral de las uas. El diagnstico es clnico y se sugiere por la presencia de ppulas con
configuracin lineal en la extremidad afectada.

Diagnstico diferencial
Nevo epidrmico, liquen plano.

Tratamiento
Tal vez no se necesite tratamiento, porque tiende a la resolucin espontnea; sin embargo,
los cambios ungueales persisten por ms tiempo que los cutneos.

Liquen ntido
Esta dermatosis suele afectar a la lmina ungueal. Los cambios son similares a los del liquen
plano: adelgazamiento, estras longitudinales y pueden observarse fosillas (pitting) o paroniquia. La respuesta es mala a los corticosteroides sistmicos.

Liquen plano
Definicin
Dermatosis de origen desconocido, con manifestaciones en piel, mucosas, pelo y uas
(figura 5-10).

Epidemiologa
Se presenta a cualquier edad, pero es ms comn en la quinta y sexta dcadas de vida. La frecuencia de afectacin en uas va de 1 a 10%. El liquen plano puede existir sin alteraciones
fuera de la ua, pero 25% de los pacientes las presenta.

Cuadro clnico
Las manifestaciones dependen de la parte de la ua que se encuentra ms afectada. En caso
de afectacin de la matriz, se manifiesta como estras longitudinales, adelgazamiento de la lmina ungueal y lnula roja. Es caracterstica la formacin de pterygium dorsal (figura 5-11).
En caso de afectacin del lecho ungueal, se observa hiperqueratosis subungueal y oniclisis. Se
puede llegar a presentar como coiloniquia, distrofia de las 20 uas o hasta prdida completa
del aparato ungueal con atrofia del lecho. El liquen plano erosivo es acompaado por lesiones

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

Figura 5-10 Ppulas brillantes y polidricas


de liquen plano.

55

Figura 5-11 Pterygium (terigin) dorsal y onicoatrofia.

importantes en mucosas, ardor intenso, alopecia cicatricial y onicomadesis (figuras 5-12 y


5-13).

Diagnstico
Adems de los datos clnicos, en la histologa se encuentran los cambios caractersticos del liquen
plano: acantosis en dientes de sierra, licuefaccin de la basal, cuerpos coloides e infiltrado
linfocitario en banda (figura 5-14).

Diagnstico diferencial
Traumatismo, radiodermitis, amiloidosis sistmica, soriasis, onicomicosis, enfermedad injerto
contra husped, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, atrofia idioptica de las uas y
distrofia ungueal de las 20 uas (consltese antes).

Figura 5-12 Liquen erosivo: afeccin de mucosas.

Figura 5-13 Liquen plano: onicomadesis.

56

Captulo 5

Figura 5-14 Histopatologa del liquen plano (HE 40).

Tratamiento
Debe iniciarse en forma temprana. Es difcil porque tiene tasas variables de respuesta para
corticosteroides intralesionales, tpicos o sistmicos, y retinoides orales. Puede dejar secuelas
permanentes, con prdida completa del aparato ungueal. Es frecuente que se presenten recadas leves, que suelen responder al tratamiento.

Paquioniquia congnita
Genodermatosis autosmica dominante originada por mutacin en el cromosoma 17.
Se observa queratodermia palmoplantar, hiperhidrosis, hiperqueratosis folicular de codos
y rodillas, esteatocistomas mltiples, dientes natales, leucoplaquia en mucosa oral, distrofia
de la crnea, cataratas (figura 5-15). Por lo general, se afectan las 20 uas con hiperqueratosis

Figura 5-15 Esteatocistomas en paquioniquia


congnita.

Figura 5-16 Paquioniquia congnita.

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

57

subungueal con aumento en la curvatura transversal, coloracin caf-amarillenta, paroniquia


infecciosa por Candida o Staphylococcus. Esta genodermatosis puede producir prdida de la
ua (figura 5-16).

Tratamiento
Se puede realizar ablacin qumica (urea o cido saliclico) o quirrgica de la ua, adems de
tratar las infecciones agregadas.

Paraqueratosis pustulosa
Definicin
Padecimiento crnico de la infancia. Afecta a un solo dedo, por lo general el pulgar o ndice.

Etiologa
Se ha especulado que se trata de una forma de soriasis localizada o una manifestacin de
dermatitis atpica o de contacto.

Cuadro clnico
Existe inflamacin de tejido periungueal con eritema y descamacin, e incluso lesiones
vesiculares o pustulares que preceden a los cambios ungueales. Al principio se aprecia hiperqueratosis subungueal leve y oniclisis; tambin se pueden apreciar fosillas. En lesiones
antiguas se observa engrosamiento y cambios de coloracin en la lmina ungueal, que se
torna frgil.

Diagnstico
Se debe considerar en un nio con cambios ungueales similares a soriasis, limitados a un
solo dedo.

Diagnstico diferencial
Soriasis, dermatitis por contacto, dermatitis atpica, onicomicosis, paroniquia crnica.

Tratamiento
Mejora espontneamente con la edad. Se puede lograr remisin parcial con corticosteroides
o retinoides tpicos.

Pnfigo
Definicin
Grupo de enfermedades ampollosas de origen autoinmunitario, que afectan piel, mucosas y
anexos. Los cambios dependen de acantlisis intraepidrmica; si sta se presenta en el nivel de
la matriz se forman lneas de Beau y onicomadesis.

58

Captulo 5

Epidemiologa
La afectacin ungueal es rara y suele ser secundaria a la afectacin distal del dedo.

Cuadro clnico
En caso de afectar el pliegue proximal se presenta como paroniquia. Puede haber lneas de
Beau y onicomadesis. El lecho se afecta de forma excepcional y pueden verse hemorragias
subungueales y oniclisis. Tambin se ha informado traquioniquia.

Diagnstico
Los cambios ungueales no son especficos. El diagnstico depende de las lesiones cutneas,
de las mucosas, o de ambas. La biopsia con inmunofluorescencia muestra los cambios caractersticos de la entidad.

Tratamiento
Es el del padecimiento de base.

Penfigoide ampollar
Definicin
Enfermedad ampollosa autoinmunitaria con localizacin subepidrmica.

Epidemiologa
Los cambios ungueales no son frecuentes. No se cuenta con datos epidemiolgicos.

Cuadro clnico
En caso de ampollas periungueales puede presentarse paroniquia. Cuando se afecta la matriz
ungueal se observan lneas de Beau, onicomadesis, pterygium o atrofia ungueal.

Diagnstico
Desde el punto de vista histolgico, los cambios son sugestivos y se corroboran con inmunofluorescencia.

Tratamiento
No es especfico para las uas, sino el propio de la enfermedad de base.

Pitiriasis rubra pilaris


Definicin
Enfermedad de causa desconocida, con tendencia a ser familiar, de evolucin variable, por lo
general benigna, aunque crnica y recidivante (figura 5-17).

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

59

Figura 5-17 Pitiriasis rubra pilaris.

Epidemiologa
La afectacin ungueal es comn en la forma clsica.

Cuadro clnico
Las uas adquieren un color amarillento, con engrosamiento de la lmina en el nivel distal, y presentan hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla. La regin periungueal
puede presentar eritema y descamacin. Tal vez resulte difcil cortarse las uas y asir objetos
pequeos.

Diagnstico
Debido a la similitud clnica con la soriasis en los cambios ungueales y cutneos, en ocasiones se requiere el estudio histolgico para confirmar el diagnstico.

Tratamiento
El tratamiento sistmico con retinoides mejora piel y uas. Tambin se han utilizado metotrexato y azatioprina.

Queratodermia palmoplantar
Definicin
Hiperqueratosis palmoplantar que puede presentarse en diversos padecimientos congnitos
o adquiridos.

60

Captulo 5

Cuadro clnico
Cambios soriasiformes con hiperqueratosis subungueal, oniclisis, hemorragias en astilla,
fosillas, onicogrifosis, fisuras longitudinales y onicomadesis.

Diagnstico
Debe distinguirse de soriasis, pitiriasis rubra pilaris y onicomicosis.

Tratamiento
El tratamiento de la queratodermia con retinoides sistmicos tiene una mala respuesta en
piel y uas.

Sndrome de KID
Definicin
Genodermatosis de etiologa desconocida, caracterizada por queratitis, ictiosis y sordera neurosensorial (KID son las siglas de Keratitis, Icthiosis, Deafness).

Cuadro clnico
Las uas se muestran distrficas, en ocasiones con hiperqueratosis subungueal (figura 5-18).
Es frecuente la infeccin secundaria por hongos, y puede acompaarse de paroniquia grave
de origen bacteriano o fngico.

Tratamiento
Pueden utilizarse retinoides, aunque es posible que no mejoren los cambios ungueales. De
corroborarse la infeccin fngica o bacteriana se utiliza el tratamiento correspondiente.

Figura 5-18 Sndrome de KID: distrofia ungueal.

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

61

Sndrome de Reiter
Definicin
Padecimiento de origen gentico caracterizado por manifestaciones articulares, cutneas, oftlmicas y genitourinarias.

Cuadro clnico
Los cambios en uas son comunes y pueden parecerse a los de la soriasis. Lo ms caracterstico
es eritema y descamacin en el pliegue proximal, fosillas profundas, pstulas e hiperqueratosis
subungueal. Se aprecian oniclisis y onicomadesis.

Diagnstico
No hay pruebas especficas. Suele relacionarse con el HLA B27.

Diagnstico diferencial
Soriasis, onicomicosis, queratodermia palmoplantar.

Tratamiento
El tratamiento sistmico con retinoides aromticos mejora las lesiones ungueales.

Sndrome ua-rtula
Ausencia o hipoplasia de la rtula, distrofia ungueal congnita relacionada con otras alteraciones: engrosamiento de la escpula, articulaciones hiperextensibles, cataratas, heterocroma
del iris, glaucoma, hiperpigmentacin del margen pupilar del iris, glomerulonefritis, displasia renal. Es caracterstica la lnula triangular (figuras 5-19 y 5-20); tambin se observa
microniquia, anoniquia y fisuras longitudinales. Los cambios son ms frecuentes en las uas
de las manos. Herencia AD localizada al cromosoma 9q34.1.

Figura 5-19 Sndrome ua-rtula: distrofia


ungueal con lnula triangular.

Figura 5-20 Sndrome ua-rtula: ausencia de rtula.

62

Captulo 5

Soriasis (psoriasis)
Definicin
Dermatosis crnica con origen en diversos factores: inmunolgicos, genticos, ambientales
y psicosomticos. Se caracteriza por hiperplasia epidrmica y queratopoyesis acelerada que
afecta piel y uas (figura 5-21).

Epidemiologa
Las manifestaciones ungueales de la soriasis se presentan en 10 a 50% de los casos. Es poco
frecuente en nios (7 a 13%). Entre los pacientes con artritis sorisica, 86.5% presentan
cambios en uas y 28.6% con onicomicosis; por ello, se considera un factor de riesgo para
tia ungueal, adems de afectacin por levaduras y mohos.

Cuadro clnico
Es ms frecuente en uas de manos. No existe relacin entre los cambios en las uas y la
gravedad de las lesiones cutneas. Se pueden observar hoyuelos (pitting), oniclisis, mancha
de aceite, lneas de Beau, leuconiquia o distrofia total. En el nivel del lecho se presentan
hemorragias en astilla y eritema (figuras 5-22 y 5-23). En el hiponiquio y por debajo de las
zonas de oniclisis se puede observar una coloracin amarillo-verdosa. La mancha de aceite
es causada por una placa de soriasis en el lecho, y las fosillas se deben a paraqueratosis de la
matriz proximal; cuando se afecta la totalidad de la matriz la ua es rugosa y blanquecina
(figura 5-24). En casos graves hay franca traquioniquia (figura 5-25). En la soriasis pustulosa
se pueden apreciar pstulas en el nivel del lecho ungueal o en tejidos periungueales, con
subsecuente oniclisis. Es raro que se llegue a presentar como anoniquia.

Figura 5-21 Soriasis, lesiones en cuero cabelludo.

Figura 5-22 Hoyuelos y oniclisis.

Manifestaciones ungueales de enfermedades dermatolgicas

63

Figura 5-23 Soriasis: signo del dedal.

Figura 5-24 Esquema que ilustra las alteraciones


en la soriasis: 1, hoyuelos; 2, manchas de aceite;
3, onicodistrofia.

Diagnstico
El diagnstico no es difcil porque se pueden presentar varios de los cambios caractersticos
en una o ms uas, adems de los signos cutneos. Por lo general, no se practica biopsia. La
histopatologa muestra que en la matriz y el lecho ungueal hay espongiosis con exocitosis
de clulas mononucleares, escasa capa granulosa focal, papilomatosis y necrosis, adems de
microabscesos de neutrfilos intraepiteliales (de Kogoj) y entre la queratina de la lmina
ungueal (de Munro), como se observa en la figura 5-26.

Diagnstico diferencial
Onicomicosis, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis acral soriasiforme, sndrome de Reiter.

Figura 5-25 Soriasis: alteraciones de la superficie.

Figura 5-26 Cambios histolgicos relacionados con la


soriasis (HE 40).

64

Captulo 5

Tratamiento
El curso es impredecible. En casi todos los casos, la evolucin es crnica y la remisin completa es rara. Resulta difcil establecer el tratamiento. Se elige con base en la condicin general del paciente y la gravedad de la dermatosis. Se han utilizado esteroides intralesionales con
buenos resultados, pero con recadas rpidas y frecuentes. Los mejores resultados se obtienen
con terapias sistmicas, como metotrexato, ciclosporina y PUVA. Se ha reportado que los
retinoides sistmicos pueden empeorar los cambios ungueales con ua frgil, paroniquia
crnica, o ambas.

Otros sndromes que pueden presentarse con distrofia ungueal


Estos sndromes se describen con mayor amplitud en otros captulos, pero he aqu una breve
enumeracin:
Displasia ectodrmica hidrtica: puede observarse distrofia, hiperqueratosis, microniquia,
estras longitudinales, uas quebradizas, cambios de coloracin, paroniquia (figura 7-2).
Disqueratosis congnita: distrofia, estras longitudinales, pterygium, atrofia o ausencia ungueal (figura 7-7).
Epidermlisis ampollar adquirida: la afectacin ungueal es rara. Pueden observarse paroniquia, onicomadesis y pterygium (figuras 7-11 a 7-13).
Esclerosis tuberosa: tumores vegetantes periungueales o subungueales que, de acuerdo
con la histologa, son angiofibromas.
Incontinentia pigmenti (incontinencia pigmentaria): distrofia ungueal en 5 a 10% de los casos.
Monilethrix: uas adelgazadas.
Progeria: puede presentarse distrofia o adelgazamiento de la ua.
Sndrome de Rothmund-Thomson: distrofia ungueal en 25% de los casos.
Sndrome de Goltz-Gorlin: distrofia o incluso ausencia del aparato ungueal.
Tricotiodistrofia: distrofia ungueal.

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Captulo

Manifestaciones ungueales
de enfermedades sistmicas

Elsa Vsquez del Mercado


Patricia Chang

Casi siempre las alteraciones ungueales son poco especficas; sin embargo, su examen cuidadoso puede orientar a un problema de salud sistmico.
Es importante destacar que no se debe aplicar presin al examinar la ua y que se recomienda observar las de las manos y las de los pies. Entre las caractersticas que se deben evaluar se encuentran forma, tamao, color o irregularidades en la superficie de la ua, adems
del llenado capilar. Al momento de encontrar una alteracin ungueal es indispensable contar
con una historia clnica completa, antecedentes de ingesta de medicamentos, uso de cosmticos
para uas, ocupacin y actividades recreativas del paciente. Es posible obtener ayuda mediante procedimientos como la transiluminacin o el raspado.
Las alteraciones ungueales y su relacin con enfermedades sistmicas pueden abordarse
a partir de los signos fsicos o los aparatos afectados. Innumerables signos se manifiestan en
diferentes entidades; aqu se exponen los ms frecuentes en la prctica diaria.

Manifestaciones ungueales
Coiloniquia
Tambin llamada ua en cuchara, no es ms que una ua cncava con bordes evertidos,
constituye el signo de la gota de agua. Es resultado del adelgazamiento de la ua por diferentes causas. Suele relacionarse con anemia por dficit de hierro o insuficiencia renal crnica
(vase la figura 3-4).

Dedos en palillo de tambor


Tambin se les denomina dedos hipocrticos. Es la sobrecurvatura de las uas mejor identificada por el mdico (vase la figura 3-1). Dependen de un aumento del tejido blando por
debajo del pliegue ungueal, que provoca prdida del ngulo normal entre el pliegue proximal y la ua (figuras 3-2 y 3-3). Puede afectar una, varias o todas las uas de manos o pies.
Predomina en manos.
Hay formas congnitas y adquiridas e idiopticas. En 80% de los casos son de origen
pulmonar; en 60% puede haber cianosis. Sin embargo, tambin tienen relacin con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedades cardiovasculares, gastrointestinales
y hematolgicas, adems de desnutricin, siringomielia y tumores subungueales. Tambin
pueden presentarse por exposicin a cloruro de vinilo y otras causas (figuras 6-1 y 6-2).
66

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

Figura 6-1 Dedos en palillo de tambor en enfermedad


pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

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Figura 6-2 Enfermedad pulmonar obstructiva


crnica.

Hemorragias en astilla
Se trata de hemorragias lineales, de 2 a 3 mm y que pueden afectar a una, varias o todas las
uas de manos o de pies. Hay diferentes causas y las alteraciones pueden ser de tipo proximal
y distal. Las primeras se relacionan con endocarditis bacteriana, lupus eritematoso sistmico y
otras colagenopatas; las segundas, con pequeos traumas (vase la figura 1-15). Pueden
presentarse en 26 a 56% de la poblacin sana.

Leuconiquia aparente
Se trata de una falsa coloracin blanca. Los cambios se determinan por las alteraciones en el
nivel subungueal y puede estar relacionada con insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus,
insuficiencia heptica, hipoalbuminemia y otras. Entre las leuconiquias aparentes se encuentran las siguientes:
Uas mitad y mitad. Se caracterizan por presentar coloracin blanca en el nivel proximal
y marrn en el distal; sta puede ocupar 20 a 60% de la lmina (figuras 3-9 y 6-3). Son
propias de la insuficiencia renal crnica y, en ocasiones, secundarias a quimioterapia.
Uas de Terry. Se ven en la cirrosis heptica y se caracterizan porque presentan la ua
de color blanco, con un arco de color rosado-marrn de 1 a 2 mm en el nivel distal; sin
embargo, no son exclusivas de sta y pueden observarse en individuos sanos y en otras
enfermedades (figura 6-4).

Figura 6-3 Uas mitad y mitad.

Figura 6-4 Leuconiquia transversal en un linfoma de Hodgkin


tratado con citostticos.

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Captulo 6

Lneas de Muehrcke. Son bandas transversales blancas que se ven en la hipoalbuminemia


(sndrome nefrtico) y en casos de quimioterapia (figuras 3-11 y 6-4).
Uas de Mees. Son lneas blancas transversales que pueden ser nicas o mltiples a lo ancho
de las uas. Afectan a una o varias uas y se relacionan con intoxicacin por talio, arsenicismo e insuficiencia renal crnica, entre otras causas (figuras 3-10, 6-5 y 6-6).

Seudoleuconiquia
Se debe a onicomicosis blanca proximal subungueal y blanca superficial. En ausencia de cualquier factor que afecte el estado inmunolgico del husped, lo indicado es realizar un examen
serolgico para investigar infeccin por VIH, si hay datos que lo justifiquen (figura 3-18).

Sndrome de las uas amarillas


Su causa es desconocida. Se caracteriza por linfedema, enfermedades del aparato respiratorio
(bronquiectasias, sinusitis, efusin pleural, bronquitis, infecciones respiratorias crnicas) y
uas amarillas. Sin embargo, en la actualidad este sndrome puede relacionarse tambin con
diabetes, infeccin por VIH, tiroiditis, artritis reumatoide, malignidades y otras.
El diagnstico se hace por el color amarillo de las uas, cuyo crecimiento es lento. Se
vuelven gruesas y se curvan a los lados. Hay ausencia de cutcula y en ocasiones se acompaa
de paroniquia (figura 6-7).
El sndrome de las uas amarillas se ha observado en casos de linfoma de Hodgkin,
melanoma maligno, sarcoma de Kaposi, carcinoma larngeo y otros sarcomas.

Enfermedades del colgeno


Las enfermedades del colgeno pueden acompaarse de lesiones en el tejido periungueal y
la ua. En el nivel del tejido periungueal se pueden observar telangiectasias y eritema y, en
el de la cutcula, fenmeno de Raynaud, lceras digitales, necrosis y disolucin de falanges.
En las uas, los cambios son diversos: oniclisis, leuconiquia, hemorragias, onicomadesis,
hiperqueratosis del lecho ungueal, lnula roja, sndrome de uas amarillas o vasculitis (figuras
6-8, 6-9 y 6-10).

Figura 6-5 Leuconiquia transversal en intoxicacin por talio.

Figura 6-6 Alopecia en intoxicacin por talio.

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

Figura 6-7 Sndrome de las uas amarillas.

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Figura 6-8 Eritema periungueal en


dermatomiosistis.

La presencia de paroniquia crnica y oniclisis por Candida suele ser una manifestacin
de diabetes mellitus. Tambin pueden presentarse eritema y telangiectasias en el nivel de la
cutcula, cambios esclerodermiformes en el dorso de las manos y dedos (20 a 30%) y cambios
secundarios a trastornos angiopticos y neuropticos (figura 6-11).

Necrosis acral por calcifilaxis sistmica


Se trata de una manifestacin secundaria a insuficiencia renal crnica.

Reacciones ungueales medicamentosas


Son causadas por medicamentos como tetraciclinas, soralenos, cefalosporinas, dapsona
(DDS), clofazimina, sulfas, emetina, citostticos, zidoduvina (AZT), plata, cloroquinas,
anticoagulantes y retinoides (figura 6-12). Las reacciones medicamentosas ms frecuentes
son las discromas secundarias al uso de citostticos y zidoduvina (figuras 4-1, 6-13 y 6-14).
Pueden presentar una amplia gama de signos: oniclisis, discroma (melanoniquia), surcos
de Beau, leuconiquia, paroniquia, onicomadesis, lneas de Mees y otras.

Figura 6-9 Vasculitis en lupus eritematoso sistmico (LES).

Figura 6-10 Vasculitis grave


en LES.

70

Captulo 6

Figura 6-11 Vasculopata por diabetes mellitus.

Figura 6-12 Onicomadesis secundaria a


eritrodermia por cloroquinas.

Oniclisis inducidas por frmacos


Pueden ser de dos tipos, las ocasionadas por toxicidad sobre el lecho ungueal o por frmacos
tras exposicin a la radiacin ultravioleta (fotooniclisis); entre estos frmacos se encuentran
soralenos (figura 6-15), clortetraciclina, dimetilclortetraciclina, doxiciclina, minociclina,
fluoroquinolonas y cloranfenicol. Con mayor frecuencia, la oniclisis no fotoinducida es
causada por quimioterpicos como taxanos y antraciclinas; el docetaxel es un antineoplsico
de la familia de los primeros, que se utiliza de manera amplia en cncer de mama avanzado
(figura 6-16).

Quimioterapia
Entre los signos ms comunes y llamativos en la quimioterapia por cncer se encuentran la
alopecia en angeno y los cambios de color en las uas; cuando la dosis es muy alta puede
haber lneas de Beau, hematoma subungueal y cada de las uas. La melanoniquia o leuconiquia puede ser difusa o en forma de bandas transversas que corresponden a los ciclos de la
quimioterapia (figura 6-17). Tambin puede haber leuconiquia secundaria a trastornos en
la queratinizacin de la matriz. Con metotrexato se ha informado paroniquia.

Figura 6-13 Pigmentacin por citostticos (doxorrubicina).

Figura 6-14 Pigmentacin


por zidovudina (AZT).

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

Figura 6-15 Fotooniclisis por PUVA.

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Figura 6-16 Oniclisis por doxetaxel.

Retinoides
Con los derivados sintticos se han informado estras transversales, bandas de leuconiquia,
paroniquia, adelgazamiento de la ua, estras, lneas de Beau y onicomadesis.

Manifestaciones sistmicas
A continuacin se exponen, por aparato o sistema, algunas alteraciones ungueales que se han
relacionado con enfermedades sistmicas.

Aparato cardiovascular
Insuficiencia cardiaca. Se ha reportado lnula roja (vase la figura 3-26).
Enfermedades cardiacas congnitas cianticas. Pueden cursar con hipocratismo digital
(vanse las figuras 3-1 a 3-3).
Endocarditis bacteriana. Con relativa frecuencia se documentan hemorragias en astilla
(figuras 6-18 y 6-19). Tambin se ha informado hipocratismo digital.
Enfermedad vascular perifrica. Cuando se cursa con isquemia puede observarse acrocianosis y disminucin de la temperatura, adems de llenado capilar lento.

Figura 6-17 Lneas de Beau y melanoniquia en paciente con


cncer de colon tratada con doxetaxel.

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Captulo 6

Figura 6-18 Hemorragias en astilla.

Figura 6-19 Hemorragias


en astilla.

Enfermedad de Raynaud. Entre las alteraciones descritas se encuentran coiloniquia, oniclisis, hemorragias en astilla, lneas de Beau, pterygium (terigin) ungueal y paroniquia
crnica (vase la figura 2-23).

Enfermedades reumatolgicas
Dermatomiositis. La afectacin ungueal es comn y caracterstica. La cutcula muestra
hiperqueratosis y hemorragias (figuras 6-8, 6-20 y 6-21). Existe eritema periungueal y, a
veces, el pliegue proximal est inflamado y ciantico, con telangiectasias y trombos pequeos (figura 6-22). En la capilaroscopia se aprecian reas avasculares intercaladas con
capilares aumentados de tamao y tortuosos, porque lo normal es que sean horizontales.
Estas alteraciones, junto con las ppulas de Gottron en el dorso de las falanges distales,
sirven para orientar el diagnstico.
Lupus eritematoso sistmico. Aunque las alteraciones ungueales son frecuentes en esta
enfermedad, no son lo bastante distintivas para tener un valor diagnstico (figuras 6-9 y
6-10). La capilaroscopia tambin muestra deformacin importante de las asas capilares,
que se aprecian tortuosas. Se han descrito otras alteraciones, como engrosamiento de la
cutcula, oniclisis, leuconiquia, hemorragias en astilla, lnula roja, fosillas, estras longitudinales, pterygium ungueal inverso, onicomadesis y paroniquia crnica. En casos de
vasculitis cutnea se pueden apreciar lceras o gangrena, y surcos transversales en uas.

A
Figura 6-20 Dermatomiositis: halo
heliotropo.

Figura 6-21 Dermatomiositis: A, eritema y capilares tortuosos; B, examen con


dermatoscopio.

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

Figura 6-22 Telangiectasias periungueales y engrosamiento


cuticular en dermatomiositis.

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Figura 6-23 Esclerosis sistmica: lesiones orales.

Esclerosis sistmica. Las alteraciones ungueales se deben, en esencia, a las modificaciones


en la microcirculacin relacionadas con fenmeno de Raynaud intenso (figuras 6-23,
6-24 y 6-25). Mediante capilaroscopia se aprecia incremento en el tamao de los vasos
capilares del pliegue proximal. La lmina ungueal est adelgazada y con estras. Pueden
observarse lesiones periungueales isqumicas o lceras. Tambin se ha reportado hipocratismo digital, coiloniquia, oniclisis, onicorrexis, paroniquia o uas en garra por
sobrecurvatura de la ua. Cuando se presentan lceras con cicatrizacin secundaria en
el nivel del hiponiquio, se origina el pterygium inverso, que es muy caracterstico.
Artritis reumatoide. La deformidad articular puede originar cambios en las uas. Se
han descrito estras longitudinales, hiperqueratosis de la lmina ungueal, onicorrexis,
disminucin en el crecimiento, leuconiquia, lnula roja, hemorragias en astilla, uas
amarillas, atrofia y eritema periungueal. Si se acompaa de vasculitis llega a observarse
gangrena (figura 6-26).
Poliarteritis nodosa. Las alteraciones vasculares pueden producir infartos en el nivel del
pliegue proximal; tambin es posible observar estras y hendiduras longitudinales.
Granulomatosis de Wegener. En los tejidos periungueales se pueden ver ppulas, pstulas,
lceras o reas de necrosis.

Figura 6-24 Esclerosis sistmica: hipocratismo y lesiones


vasculares bajo dermatoscopio.

Figura 6-25 Esclerosis sistmica: lesiones


periungueales bajo dermatoscopio.

74

Captulo 6

Figura 6-26 Lneas de Mees y artritis reumatoide.

Osteoartritis. Es posible apreciar distrofia ungueal, leuconiquia, estras o fisuras longitudinales.

Padecimientos endocrinolgicos
Diabetes mellitus. En esta enfermedad tan frecuente se ha encontrado una amplia variedad de alteraciones ungueales, como lneas de Beau, onicauxis, pterygium, hemorragias
en astilla, uas amarillas, onicogrifosis, distrofia ungueal, ua en teja, onicomadesis, leuconiquia, oniclisis y mayor susceptibilidad a infecciones, como paroniquia bacteriana
o fngica y onicomicosis (30%).
Hipotiroidismo. La ua crece con lentitud. Es frgil, delgada y estriada. Puede observarse
oniclisis o ausencia de la lnula.
Hipertiroidismo. Uas suaves. Puede acelerarse el crecimiento. Uas amarillas, coiloniquia,
hemorragias en astilla, oniclisis y melanoniquia.
Acromegalia. Se ha documentado hiperqueratosis ungueal, ausencia de la lnula, uas
planas, onicosquisis, estras longitudinales y paroniquia crnica (vase la figura 2-23).
Insuficiencia suprarrenal. Puede observarse melanoniquia o leuconiquia.
Hiperparatiroidismo. Las uas se observan cortas, crecen con lentitud y puede haber
paroniquia.
Hipoparatiroidismo. La ua es frgil, opaca, con lneas de Beau. Se presenta onicomadesis,
hemorragias en astilla o paroniquia (figuras 6-18 y 6-19).
Hipopituitarismo. Se reduce la velocidad de crecimiento, y la ua puede verse opaca,
delgada, frgil e incluso con melanoniquia.

Enfermedades del aparato gastrointestinal


Hepatitis. Se ha observado leuconiquia, hemorragias en astilla e hipocratismo digital.
Cirrosis. Pueden apreciarse uas de Terry, uas planas, palidez del lecho, aumento en la
curvatura longitudinal e incluso osteoartropata hipertrfica. Cuando se cursa con hipoalbuminemia pueden verse lneas de Muehrcke (vanse las figuras 3-10, 3-11 y 6-4).
Enfermedad de Crohn. Se ha reportado hipocratismo digital (figura 6-1).
Colitis ulcerativa. Hemorragias en astilla, leuconiquia transversa e hipocratismo digital.
Hemocromatosis. Entre las alteraciones descritas estn coiloniquia, estras longitudinales,
leuconiquia y fragilidad ungueal.

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

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Enfermedad de Wilson. Se puede observar la lnula de color azul (vase la figura 1-8).
Sndrome de Plummer-Vinson. Estras longitudinales, coiloniquia y fragilidad ungueal.

Enfermedades renales
Insuficiencia renal. Hay disminucin en el crecimiento, uas mitad y mitad, sndrome
de uas amarillas, hemorragias en astilla y leuconiquia transversa (figura 6-3).
Pacientes en hemodilisis. Se ha documentado fragilidad, coiloniquia, uas planas, hemorragias en astilla, ampollas periungueales y uas mitad y mitad (figura 6-3).
Pacientes de trasplante renal. Se ha informado onicosquisis, leuconiquia transversa y mayor
frecuencia de onicomicosis.

Trastornos respiratorios
Sarcoidosis. Hipocratismo digital, hemorragias en astilla, distrofia ungueal, estras longitudinales, fragilidad, color amarillo o caf en las uas, pterygium, paroniquia, fosillas
ungueales.
Asma. Puede cursar con hipocratismo digital (figura 6-1).
Consltese lo relacionado con uas amarillas.

Padecimientos hematolgicos
Anemia. Puede presentarse palidez del lecho ungueal, que llega a enmascarar la lnula.
Tambin hay disminucin del grosor de la lmina ungueal, fragilidad, onicorrexis y
hemorragias en astilla.
Anemia perniciosa. Las uas pueden adquirir un color entre negro y azul, adems de
presentar estras longitudinales.
Anemia de clulas falciformes. Leuconiquia, lneas de Mees (vase la figura 3-10).
Metahemoglobinemia. Cursa con acrocianosis.
Trombocitosis. Se ha reportado eritromelalgia, gangrena, lceras y acrocianosis.
Trombocitopenia. Microhemorragias en el nivel del lecho o los tejidos periungueales
(figura 6-27).

Figura 6-27 Hematoma subungueal.

76

Captulo 6

Policitemia vera. El lecho se aprecia de color rojo oscuro. Puede haber onicosquisis,
coiloniquia y necrosis.
Crioglobulinemia. Debido a la afeccin vascular se pueden apreciar leuconiquia, hemorragias
en astilla o reas de necrosis.

Padecimientos neurolgicos
Epilepsia. Es posible identificar lneas de Beau u onicomadesis (vanse las figuras 1-5
y 2-4).
Esclerosis mltiple. Disminucin en el crecimiento y grosor de la ua, onicodistrofia,
fragilidad y estras longitudinales.
Neurofibromatosis. Si existen neurofibromas periungueales se origina deformidad de la
lmina ungueal.
Enfermedad de Parkinson. El crecimiento ungueal puede estar acelerado. Se llegan a observar hemorragias en astilla.
Neuropata perifrica. Se pueden encontrar atrofia y fragilidad ungueal, onicodistrofia y
onicomadesis.

Enfermedades infecciosas
Sida. Se pueden apreciar onicomicosis, verrugas vulgares, panadizo herptico, paroniquia crnica, hemorragias en astilla, lneas de Beau, cambios similares a la psoriasis y
uas amarillas (figura 6-28).
Escarlatina o sarampin. Puede cursar con onicomadesis o lneas de Beau.
Malaria. Las uas se observan grises, opacas o con leuconiquia estriada.
Enfermedad de Kawasaki. Lneas de Beau, prdida ungueal, leuconiquia, necrosis.
Procesos infecciosos importantes. Cualquiera de ellos puede manifestarse ms adelante con
lneas de Beau, leuconiquia transversa, vasculitis o necrosis (figura 6-29).

Enfermedades inmunolgicas
Deficiencia de inmunoglobulina A (IgA). Puede manifestarse como distrofia idioptica de
las 20 uas, traquioniquia o fosillas ungueales (vanse las figuras 2-14 y 3-7).

Figura 6-28 Prpura en sida.

Figura 6-29 Vasculitis sptica.

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

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Enfermedad injerto contra husped. En el nivel ungueal tambin pueden encontrarse manifestaciones de tipo liquenoide, atrofia o hiperqueratosis de la lmina, fragilidad, estras
longitudinales, onicomadesis, oniclisis y onicomicosis.
Hipogammaglobulinemia y deficiencia de inmunoglobulinas IgM o IgA. Se ha reportado
sndrome de ua amarilla (figura 6-7).

Cncer

Enfermedad de Hodgkin. Se ha relacionado con leuconiquia transversa (figura 6-4).


Linfomas. Lnula roja y distrofia ungueal.
Leucemias. Pueden observarse hemorragias en el lecho ungueal.
Melanoma maligno. Se han reportado oniclisis, lneas de Beau e hipocratismo digital
(vase la figura 2-26).
Carcinomas de mama y bronquial. Se ha reportado leuconiquia estriada.
Neoplasias pulmonares. Pueden cursar con hipocratismo digital y osteoartropata hipertrfica (figura 6-1).
Glucagonoma. Se ha relacionado con uas suaves y delgadas, adems de eritema y edema
periungueal.
Sndrome de Bazex o acroqueratosis paraneoplsica. En carcinomas de tracto respiratorio o
gastrointestinal. Las uas se aprecian adelgazadas, suaves, frgiles, irregulares, blanquecinas o engrosadas con hiperqueratosis, oniclisis e incluso anoniquia. Desde el aspecto
clnico es muy parecida a la hiperqueratosis acral y distrofia ungueal de la sarna costrosa
(figura 6-30).
Acantosis pigrims maligna. Se han documentado leuconiquia o uas grises, hiperqueratosis y fragilidad ungueal.

Alteraciones metablicas
Alcaptonuria. El lecho ungueal se puede ver azul, caf o negro.
Amiloidosis. Las manifestaciones en la ua pueden simular liquen plano, estras longitudinales, fragilidad, oniclisis, anoniquia, hipocratismo digital, hematomas, hemorragias
subungueales e incluso lceras.
Fibrosis qustica. Se han reportado telangiectasias periungueales y hemorragias en astilla.

Figura 6-30 Sarna costrosa.

78

Captulo 6

Figura 6-31 Gota y


alteraciones en uas.

Figura 6-32 Distrofia ungueal en


protoporfirina eritropoytica.

Figura 6-33 Coiloniquia.

Gota. Uas frgiles con estras longitudinales, hiperqueratosis y leuconiquia (figura 6-31).
Ocronosis. La ua se puede ver gris.
Porfirias. Oniclisis inducida por fotoexposicin, ua amarilla, caf o negra (melanoniquia estriada) y onicodistrofia inespecfica (figura 6-32).

Trastornos nutricionales
Anorexia. Las uas se tornan frgiles y opacas. En caso de abuso de laxantes, puede observarse hipocratismo digital.
Ayuno prolongado e inanicin. Se ha informado leuconiquia transversa.
Deficiencia de hierro. Se ha relacionado con coiloniquia, fragilidad ungueal y estras
longitudinales (figuras 1-13, 6-33 y 6-34).
Desnutricin. Uas adelgazadas, frgiles, coiloniquia y melanoniquia estriada. En caso
de ser tipo kwashiorkor se han reportado ausencia de crecimiento y fisuras longitudinales.
Pelagra. Pueden observarse coiloniquia, poiquilodermia, oniclisis y leuconiquia transversa (figuras 6-35 y 6-36).

Figura 6-34 Mejora con administracin de hierro


y cuidados generales.

Figura 6-35 Pelagra: lneas de Beau y leuconiquia.

Manifestaciones ungueales de enfermedades sistmicas

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Figura 6-36 Mejora con alimentacin adecuada.

Deficiencia de cinc. Puede originar paroniquia, lneas de Beau, leuconiquia, lneas de


Muehrcke, ampollas proximales y uas color caf.

Embarazo
Las uas crecen ms rpido, se tornan suaves, frgiles. Es posible que se observen oniclisis
e hiperpigmentacin.

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Captulo

Enfermedades genticas

Josefina Carbajosa

Los cambios en las uas tambin pueden ser marcadores de sndromes genticos. El conocimiento de la anatoma, la embriologa y las propiedades bioqumicas del aparato ungueal son
esenciales para comprender la patognesis de las enfermedades hereditarias de las uas. En los
ltimos aos se ha progresado en el campo de la patologa molecular de las enfermedades humanas. Ahora se sabe de la participacin en la embriognesis y la funcin normal de las uas de
una considerable cantidad de genes que codifican para los factores de transcripcin (homebox
master control genes) o para el mantenimiento de los telmeros, o molculas estructurales,
como el muy evolucionado bastoncillo -helicoidal del dominio de las queratinas.
Si se trata de entender el efecto clnico, los cambios expresados en las uas llevan a
considerar algunas genodermatosis con antecedentes genticos conocidos. Muchos de los
defectos congnitos de las uas se acompaan con alteraciones en otros rganos, como piel,
dientes, cerebro y huesos. Por tanto, las uas pueden ser marcadores de algunos sndromes
no identificados, entre los que se incluyen algunas enfermedades sistmicas.
Es enorme la cantidad de sndromes que se acompaan con alteraciones ungueales; por
ello, su estudio puede ser confuso. A continuacin se presentan algunos datos generales acerca
de la embriognesis y se agrupan las relaciones entre las afecciones y los cambios mayores en
diversos rganos, que forman sndromes complejos.

Embriologa de la ua
El desarrollo de la ua se inicia en la novena semana de vida intrauterina. En la semana 14
es evidente el crecimiento de la lmina, que termina de desarrollarse por completo en la
semana 20. A las alteraciones ungueales que se ven en esta poca del desarrollo embriolgico
se les conoce como embriopatas; a las que se ven en una edad fetal ms avanzada, fetopatas.
La importancia de puntualizar esta diferencia estriba en que, por lo general, las embriopatas
tienen una causa hereditaria mientras que las fetopatas se relacionan ms a menudo con
factores vasculares o mecnicos.

Distrofias
Para fines prcticos, las distrofias de la ua se dividen en alteraciones de la matriz ungueal,
del lecho y del aparato ungueal total. Los defectos de la matriz son los ms frecuentes. La ua
puede tener un tamao anormal, una calidad deficiente o una mala posicin. La proliferacin
81

82

Captulo 7

en el lecho ungueal puede producir engrosamiento, como en la paquioniquia congnita, y


las alteraciones del aparato ungueal completo pueden deberse a alteraciones en su desarrollo.

Anoniquia
Se trata de la ausencia total de uas. Est presente desde el nacimiento, aunque es muy rara
(vase la figura 2-2). A veces estn presentes uas rudimentarias en algunos de los dedos.
Cuando se presenta como patologa nica se considera autosmica dominante recesiva o
espordica. A menudo la anoniquia se mezcla con otros sntomas, como manos anchas y
pequeas, con diversas anomalas esquelticas o prdida de falanges y dedos de los pies (oligodactilia), hipoplasia o aplasia de dedos centrales con mano o pie hendidos (ectrodactilia:
tenaza de langosta o pie de avestruz) o polidactilia (figura 7-1).

Anoniquia relacionada con otros sntomas


Puede presentarse con un desarrollo tardo de los dientes. La ausencia de uas o hipoplasia
de las mismas, sobre todo en los primeros dedos de los pies, relacionada con fibromatosis
gingival y deformidad en valgo del dedo gordo, constituye el sndrome de ZimmermanLaband, descrito en 1986.
La relacin entre anoniquia, sordera y onicoosteodistrofia, aunada a retraso mental,
es el sndrome de DOOR (por las siglas en ingls de sordera [Deafness], onicodistrofia, osteodistrofia y retardo mental). Se trata de un error congnito del metabolismo debido a un
aumento de la 2-oxiglutarato en plasma y orina. Relaciones ms raras son la anoniquia con
alteraciones bucales y el sndrome de anquilosis glosopalatina.
En el sndrome de Klein, faltan las uas de los quintos dedos de los pies. Tambin puede presentarse pterygium (terigin) ungueal, fisuras en el primer dedo del pie y sindactilia.
La onicodisplasia congnita del segundo dedo de la mano es el sndrome de Iso y Kikuchi.
Puede haber anoniquia como un dato clnico aislado, aunque habitualmente la presencia de
anoniquia e hiponiquia se relaciona con defectos seos (figura 7-2).

Displasia ectodrmica hipohidrtica y anhidrtica


Una de las formas clnicas es el sndrome de Christ-Siemens-Touraine, ligado al cromosoma
X; la otra forma es autosmica recesiva.
Los datos clnicos ms relevantes son facies con depresin en el puente nasal (recurdese
la facies de la sfilis congnita), narinas amplias, pmulos prominentes y afilamiento de la

Figura 7-1 Polidactilia.

Enfermedades genticas

83

parte inferior de la cara. Los labios son gruesos y las comisuras labiales se disponen en surcos
radiados. Hay telangiectasias en mejillas e hiperplasia de las glndulas sebceas. El pelo es
escaso y delgado, lo que se relaciona con hipodontia y disminucin del sudor y la funcin
de drenaje del conducto lagrimal. Al nacer, las uas pueden estar ausentes, ser frgiles o normales. La displasia ectodrmica hidrtica, o sndrome de Clouston, es una genodermatosis
autosmica dominante que se caracteriza por hipotricosis, hiperqueratosis palmoplantar y
distrofia ungueal. Puede haber paroniquia, oniclisis y anoniquia (figura 7-3).
Se describen otros sndromes que afectan diversos rganos, con hipotiroidismo o discinesia ciliar, como el de Rapp-Hodgkin, que presenta paladar hendido, ectrodactilia o alteraciones genitourinarias combinadas con displasia anhidrtica.

Disqueratosis congnita o sndrome de Zinsser-Engman-Cole


La herencia es recesiva ligada al X y el gen Xq28 se encuentra con marcadores de DNA. En la
infancia pueden verse dedos con las puntas atrficas, cambios que son progresivos y que llevan,
en muchos casos, a la desaparicin de las lminas ungueales (figura 7-4). Al mismo tiempo
aparecen en la cavidad oral lesiones vesiculosas que se ulceran y dejan una mucosa atrfica. Hay
hiperqueratosis palmar e hiperhidrosis, hiperpigmentacin reticulada de la piel en cara, cuello
y tronco. El sndrome se hace evidente por completo hasta la segunda o tercera dcada de la
vida. En el nivel ocular, los afectados tienen lagrimeo continuo debido a la atresia del conducto
lagrimal. Las placas engrosadas en la cavidad oral, que son blanquecinas (leucoplasia), pueden
verse en otras mucosas como esfago, ano, uretra y vagina. Estas lesiones pueden volverse malignas de manera precoz; por ello debe darse un seguimiento con biopsias peridicas, mediante
un mapeo radiado para monitorizar en orden las reas sospechosas. El uso de azul de toluidina
para pincelar estas placas leucoplsicas (retirando el exceso de colorante con una gasa), resulta
til como gua para detectar las zonas sospechosas; es ms factible encontrar cambios de malignidad en las reas que toman el colorante con ms intensidad, porque las clulas premalignas o
malignas tienen mayor cantidad de glucgeno y captan mejor el colorante.
Las caries dentales conducen a prdida temprana de los dientes. Las manifestaciones oculares, aparte de la epfora, son cambios en el fondo de ojo, blefaritis y prdida de las pestaas. En
el odo se ve una membrana timpnica transparente y malformaciones del odo medio.
Se han reportado calcificaciones craneales y fragilidad sea.

Figura 7-2 Anoniquia e hiponiquia con defectos seos.

Figura 7-3 Displasia ectodrmica hidrtica con


onicodistrofia.

84

Captulo 7

En 50% de los pacientes pueden presentarse anormalidades inmunolgicas con enfermedades hematopoyticas de aparicin tarda (casi siempre despus de la segunda dcada
de vida). Entre las manifestaciones hematolgicas se incluyen anemia, hipoplasia de mdula
sea, trombocitopenia y pancitopenia.

Enfermedades con anomalas en cromosomas o locus


Los mapas de localizacin de loci o alteraciones cromosmicas han tenido un gran avance en
los ltimos aos. Muchos genes se van individualizando, y cada vez se conoce mejor el efecto
clnico de sus alteraciones.
Los sndromes con alteraciones cromosmicas suelen presentarse con deficiencia mental
y dismorfias; por tanto, no es raro encontrar alteraciones ungueales.

Paquioniquia congnita
Se trata de una displasia ectodrmica hereditaria con engrosamiento de las uas. Esta hiperqueratosis subungueal suele presentarse en los primeros seis meses de vida, pero puede
hacerlo ms tarde (figura 7-5). Tambin hay cambios en la queratinizacin de piel y mucosas.
En 1897, Colcott y Fox describieron por primera vez los cambios ungueales con hiperqueratosis; Jadassohn y Lewandowski describieron el sndrome completo en dos hermanos. En
la actualidad, la paquioniquia congnita se clasifica en cuatro tipos:
Tipo I. Es la ms comn, con uas de color amarillo o marrn, hiperqueratosis subungueal que lleva a un engrosamiento progresivo; resulta un ejemplo claro de alteracin
congnita del lecho ungueal. Los afectados presentan hiperqueratosis palmoplantar y
folicular, adems de leucoqueratosis oral (figura 7-6).
Tipo II. Bajo peso corporal. Se relaciona con ampollas e hiperhidrosis de palmas y plantas. La denticin temprana est retardada y los afectados pueden tener esteatocistomas
mltiples (figuras 7-7).
Tipo III. Se presenta en 12% de los pacientes con queilosis angular, disqueratosis corneal
y cataratas.
Tipo IV. Se presenta en 17% de los pacientes. Se relaciona con lesiones larngeas, lo que
provoca voz ronca. Los afectados tienen retardo mental y alteraciones del pelo.

Figura 7-4 A, disqueratosis congnita y B, manifestaciones bucales.

Enfermedades genticas

85

Figura 7-5 Paquioniquia congnita, en edad adulta.

El diagnstico diferencial es con epidermlisis ampollar, onicogrifosis, psoriasis y candidosis bucal, pero las uas engrosadas de color amarillo marrn, junto con otros sntomas,
ofrecen pocos problemas para el diagnstico.
Se carece de un tratamiento efectivo. No se ha probado que el uso de retinoides orales
sea muy til. El tratamiento quirrgico en las uas muy engrosadas consiste en la ablacin
de la ua y en la destruccin no slo de la matriz ungueal sino del lecho, para evitar el crecimiento de las uas a expensas de la matriz y de una intensa hiperqueratosis del lecho. Es
importante vigilar las lceras, sobre todo en regiones periungueales, para detectar la presencia
de algn tumor maligno.

Sndromes con alteraciones esquelticas y relacin con cambios ungueales


Los pacientes con braquidactilia, sindactilia, cigodactilia y polidactilia pueden tener alteraciones en las reas afectadas de las uas, o ausencia de stas. Cuando se ve afectada la falange
distal pueden verse uas convexas o muy anchas (vase la figura 2-12). Los cambios esquelticos tambin se ven en sndromes con displasia ectodrmica y anormalidades cromosmicas.

Figura 7-6 Paquioniquia congnita.

Figura 7-7 Paquioniquia congnita, esteatocistomas


mltiples.

86

Captulo 7

Sndromes con displasia ectodrmica hereditaria


Engloba a un grupo heterogneo de enfermedades que presentan cuando menos uno de los siguientes signos: hipotricosis, hipodontia, onicodisplasia y anhidrosis o hipohidrosis (figura 7-3).
En este grupo se han descrito casi 60 enfermedades. Uno de los puntos ms dbiles de la
clasificacin es la presencia o ausencia de anhidrosis o hipohidrosis; por ello, algunos autores
prefieren guiarse por la presencia de alteraciones ectodrmicas.
Es importante recordar que intervienen otras estructuras de origen ectodrmico: odos,
cristalino, glndula hipofisaria anterior, sistema nervioso central y mdula suprarrenal.
Un dato fcil de reconocer en estas genodermatosis es la presencia de queratodermia
palmoplantar, lo que permite su agrupacin para fines didcticos.
Otras displasias ectodrmicas que se relacionan con cambios ungueales, alteraciones en
los dientes y el pelo, se agrupan aparte. En un tercer grupo se encuentran aquellos en que no
hay alteraciones dentales.

Sndrome ua-rtula
Chatelain lo describi en 1820. En este sndrome, faltan uas en el primer dedo del pie, y
en los primeros dedos de las manos pueden estar ausentes o cortas, muy afiladas o en forma
de cuchara, adems de que son frgiles y suaves (figura 5-19). Es posible que la lnula sea
triangular o tenga forma de V (esta ltima es casi patognomnica del padecimiento).
En 90%, la rtula se encuentra luxada o es aplsica. Lo que suele llevar a consulta a
estos pacientes es el dolor intenso, muchas veces relacionado con ejercicio. Es posible que
haya osteoartritis y que la cabeza del radio sea pequea. Los cuernos iliacos posteriores son
caractersticos de este sndrome. Otros huesos pueden estar afectados, y tal vez se encuentre
hipoplasia escapular, escoliosis y rodilla valga, entre otros.
El rin est afectado en 42% y, en ocasiones, puede ser el nico rgano afectado. Bajo el
microscopio electrnico, resulta diagnstica la presencia de fibrillas similares a la colgena,
en la membrana basal del glomrulo. Hay sntomas renales que a veces se descubren hasta
la vida adulta, como la proteinuria, que puede llevar a insuficiencia renal total. En los ojos se
puede presentar heterocroma, microcrnea y glaucoma. Desde el punto de vista gentico
se le considera un sndrome autosmico dominante, y el gen responsable se encuentra en el
brazo largo del cromosoma 9. El locus est ligado al grupo ABO. La exploracin y el hallazgo
de la falta de una o varias uas en el primer ao de vida obliga a estudiar con mayor profundidad a los pacientes, para descartar o confirmar estas relaciones.

Tricotiodistrofia
Se trata de una enfermedad muy rara, que presenta deficiencia de azufre y pelo lanudo. Con
frecuencia, los pacientes presentan distrofia ungueal, separacin por capas de la lmina y
coiloniquia. Puede relacionarse con retrasos mental y del crecimiento. Tambin se ha relacionado con queratodermia en el sndrome de Tay.
En algunos casos, los afectados tambin pueden tener hiperqueratosis palmoplantar y
alteraciones dentales menores. Algunos autores han descrito relaciones con neutropenia.

Uas hiperplsicas engrosadas, hiperoniquia


Las uas grandes se ven en pacientes con macrodactilia debidas a nevo epidrmico, gigantismo
y algunos sndromes que afectan el tejido conectivo.

Enfermedades genticas

87

Uas hipoplsicas o atrficas con alteraciones esquelticas


Se trata de una onicodisplasia congnita del dedo ndice, tambin conocida como sndrome
de Iso y Kikuchi. Baran seala que es una alteracin congnita caracterizada por deformidades de ambos ndices, anormalidades seas y bifurcacin de la falange distal. Produce una
imagen en Y, que puede verse en la radiografa lateral. Kikuchi atribuye estos cambios seos
a deficiencia vascular por disminucin del calibre arterial. La microniquia es la manifestacin
ms comn. Tambin pueden presentarse mala alineacin de las uas, anoniquia o hemionicogrifosis. Se seala herencia autosmica dominante.

Otras genodermatosis
Enfermedad de Darier
Es una genodermatosis autosmica dominante, caracterizada por ppulas foliculares hiperqueratsicas, aisladas o agrupadas en placas de aspecto sucio que predominan en regiones
seborreicas y pliegues. La evolucin es crnica y las uas se vuelven frgiles, con estras longitudinales, lesiones distales en V e hiperqueratosis subungueal (figuras 5-7, 5-8 y 5-9).

Enfermedad de Pringle
Tambin se le conoce como complejo esclerosis tuberosa, esclerosis tuberosa de BournevillePringle y epiloia. Se trata de un sndrome neurocutneo de herencia autosmica dominante
con penetracin variable, caracterizado por angiofibromas cutneos faciales, manchas hipomelanticas lanceoladas, epilepsia, retraso mental y fibromas subungueales o periungueales.
Aparece en la pubertad y, en adultos, se observa en 88%. Afectan los bordes ungueales de
manos y pies, es una neoformacin de color rosa, alargada, de 5 a 10 mm, que deforma la ua;
tambin se le conoce como tumor de Kenen. (figuras 7-8 y 7-9).

Epidermlisis ampollar
La afectacin de las uas depende del tipo de epidermlisis. Se presentan uas displsicas,
o ausencia de stas, cuando hay afectacin repetida en el nivel de la matriz ungueal (figura
7-10). Las formas distrficas recesivas aparecen al nacer (figura 7-11); despus de meses o

Figura 7-8 Fibroma periungueal en Pringle.

Figura 7-9 Fibromas periungueales en Pringle.

88

Captulo 7

Figura 7-10 Epidermlisis ampollar: lesiones cutneas y anoniquia.

aos, quedan en la piel, debido a los brotes de ampollas, cicatrices y zonas de atrofia que
producen sinequias digitales y dejan los pies y las manos como si estuvieran envueltos en
guantes epidrmicos y con mutilaciones (figuras 7-12, 7-13 y 7-14).

Hipoplasia drmica focal o polidisplasia con hipoplasia drmica focal,


enfermedad de Lieberman-Cole y sndrome de Goltz
Se trata de una genodermatosis de herencia dominante ligada a X, caracterizada por una falta
focal de la dermis que determina que el tejido adiposo quede en contacto con la epidermis.
Entre las manifestaciones ms importantes se encuentran placas atrficas, tumores fantasma,
papilomas y alopecia, adems de alteraciones oculares, dentarias, seas y mentales. Se acompaa de alopecia, queratodermia palmoplantar, trastornos de la sudoracin y distrofias ungueales. Hay papilomas en las regiones periungueales y las uniones de piel y mucosas. Puede
haber polidactilia, sindactilia y la clsica deformacin en pinzas de cangrejo (figura 7-15).

Figura 7-11 A, epidermlisis ampollar simple; B, lesiones ungueales.

Enfermedades genticas

Figura 7-12 Epidermlisis ampollar: distrfica recesiva:


anoniquia.

89

Figura 7-13 Epidermlisis ampollar: sinequias en pie.

Ictiosis
Se trata de una genodermatosis que tiene en comn un trastorno de la queratinizacin o cornificacin. Puede ser congnita o aparecer durante los primeros aos de vida; se caracteriza
por piel seca, descamacin e hiperqueratosis extensa y persistente; puede estar acompaada por
eritema, afeccin de anexos y alteraciones sistmicas.
El llamado beb colodin se transmite de manera autosmica recesiva; predomina en
varones y se caracteriza porque al nacer se presenta una membrana translcida, brillante, de
color rosa-amarillento o rojo castao. Al desecarse se vuelve rgida y limita los movimientos.
Hay ectropin y eclabio. Lo habitual es que esta enfermedad transitoria evolucione hacia un
tipo definido de ictiosis, en 80 a 90%, hacia la lmina (figura 7-16). Puede haber queratodermia palmoplantar con distrofia ungueal, engrosamiento, hiperqueratosis subungueal y
onicogrifosis.

Figura 7-14 Epidermolisis ampollar manos en guante,


mutilaciones avanzadas.

Figura 7-15 Hipoplasia drmica focal con


distrofia ungueal.

90

Captulo 7

Figura 7-16 Beb colodin.

Figura 7-17 Pitiriasis rubra pilaris: ppulas foliculares.

Onicomadesis
Es la separacin proximal de la lmina ungueal. Puede ser gentica, como en la cada peridica de la ua (vase la figura 2-3).

Pitiriasis rubra pilaris


Enfermedad hereditaria o adquirida, caracterizada por ppulas foliculares hiperqueratsicas
y placas eritematoescamosas, que predomina en salientes seas. Es posible que se acompae
de queratodermia palmoplantar en sandalia y que evolucione a eritrodermia (figura 7-17).
El tipo hereditario es autosmico dominante, se inicia durante la niez, tiene expresin
variable y poca penetracin. En las uas puede haber estras longitudinales, hiperqueratosis
subungueal o hemorragias en astilla (figura 7-18).

Queratodermias palmoplantares
Se trata de un grupo heterogneo de genodermatosis autosmicas dominantes, recesivas o ligadas a X. Hay defectos genticos que codifican componentes de queratinocitos, y se relacionan

Figura 7-18 Pitiriasis rubra pilaris y alteraciones ungueales.

Enfermedades genticas

A
Figura 7-19 Sndrome de KID:
alopecia y queratitis.

91

Figura 7-20 Sndrome de KID: A, queratodermia y uas distrficas; B, placas


hiperqueratsicas y verrugosas, queratodermia palmoplantar, hipohidrosis y
distrofia ungueal.

con trastornos en pelos, dientes y uas. Se caracterizan por engrosamiento de la capa crnea
en las regiones palmoplantares. Pueden ser difusas, focales o punteadas; son crnicas y se
presentan aisladas o como parte de sndromes. Son dominantes la queratodermia de UnnaThost, la epidermoltica y la punteada; son recesivos el mal de Meleda y la queratodermia
con periodontosis. Tambin hay queratodermias relacionadas con otros sndromes genticos,
como la paquioniquia.

Sndrome de KID
El acrnimo KID corresponde a las siglas en ingls de queratitis, ictiosis y sordera. Se presentan casos espordicos en forma autosmica recesiva o dominante con mosaicismo. Se
caracteriza por queratitis vascularizante, hiperqueratosis ictiosiforme, sordera neurosensorial
e inteligencia normal. En piel se presenta eritema o eritroqueratodermia. Durante el primer
ao hay piel spera, acartonada y, en 90%, se presentan placas hiperqueratsicas y verrugosas, queratodermia palmoplantar e hipohidrosis; en 80%, alopecia (25% es congnita) y
uas distrficas (figuras 7-19 y 7-20).

Bibliografa
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Captulo

Paroniquia

Roberto Arenas

Paroniquia o perionixis es la inflamacin aguda o crnica de los tejidos periungueales (figura


8-1). Las causas son mltiples. En los casos crnicos, la cutcula se separa de la lmina ungueal,
formando un espacio debido a la accin de sustancias irritantes y el agua (vase la figura 2-23). Hay
algunas condiciones que predisponen a la paroniquia: humedad constante de manos, problemas de circulacin perifrica como perniosis (sabaones), presencia de telangiectasias,
traumatismos mltiples, dermatosis inflamatorias y factores ocupacionales (figura 8-2).

Etiologa
Las causas son muy diversas. Entre las ms frecuentes se encuentran las infecciones por
bacterias, por levaduras del gnero Candida y por virus, traumatismos autoinfligidos, como
la onicofagia y la onicotilomana (vase la figura 3-28), adems de la onicocriptosis, que se
estudia en el captulo 13.
En el cuadro 8-1 se presenta una relacin de las causas de la paroniquia.

Figura 8-1 Paroniquia crnica.

Figura 8-2 Paroniquia en dermatitis por contacto:


surcos transversales.

93

94

Captulo 8

Cuadro 8-1. Causas de paroniquia.


Uas blancas
Infecciones bacterianas

* Clsicas: Pseudomonas, Staphylococcus aureus, estreptococos, erisipeloide, lepra,


infeccin por M. marinum, verruga necrognica por M. tuberculosis, tularemia y sfilis.
* Raras: Bartonella henselae, Klebsiella pneumoniae, Eikenella corrodens, Serratia
marcecens, Corynebacterium y otras

Fngicas

Candida sp, Candida glabrata (Torulopsis sp), Aspergillus niger, Trichosporum beigelli
(T. asahii), Blastoschizomyces capitatus, Fusarium, M. gypseum, Scopulariopsis sp,
Scytalidium sp., Curvularia lunata

Parasitarias

Tungiasis, leishmaniasis

Virales

Panadizo herptico, ndulo de los ordeadores, orf

Enfermedades
dermatolgicas

Uas artificiales, dermatitis atpica, dermatitis por contacto, onicocriptosis, eritema


pernio, psoriasis, liquen plano, paraqueratosis pustulosa, pnfigo, penfigoide, radiodermatitis, enfermedad de Reiter, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica
txica, traumas repetidos y hbito de chuparse el dedo

Enfermedades sistmicas

Acrodermatitis enteroptica, deficiencia de cinc adquirida, acroqueratosis paraneoplsica


de Bazex, candidosis mucocutnea crnica, diabetes, fenmeno de Raynaud, neuropatas, lupus, esclerosis sistmica, diabetes mellitus, sndrome de Job, histiocitosis de
clulas de Langerhans, amiloidosis primaria, tromboangitis obliterante, sndrome
de Wiscott-Aldrich

Frmacos

Acitretina, isotretinona, etretinato, cefalexina, zidovudina, indinavir, lamivudina,


5-fluoruracilo, metotrexato, docetaxel, ciclofosfamida, vincristina

Tumores

Enfermedad de Bowen, queratoacantoma, encondroma, quiste mixoide, osteoma,


neurofibroma y melanoma

Ocupacionales

Agricultores, panaderos, barberos, mecnicos, albailes, laboratoristas, dentistas, pescadores, jardineros, floristas, manicuristas, pintores, radioterapistas, violinistas, pianistas,
trabajadores de la lana, cocineros y amas de casa

Cuadro clnico
Se manifiesta por eritema y edema de tejidos periungueales, acompaados de dolor. Puede
haber engrosamiento e hiperqueratosis de cutculas; en casos crnicos, hay dedos en forma
de cebolla (figura 8-3). Muchas veces la cutcula est ausente, lo que facilita la infeccin
secundaria del pliegue proximal. La afectacin de la matriz da lugar a surcos transversales
en la lmina ungueal, ms pronunciados en los bordes laterales. En general, las paroniquias
bacterianas son de instalacin aguda, con dolor que aumenta con la presin y muchas veces
con drenaje de pus (figura 8-4).
La paroniquia por Candida suele relacionarse con candidosis oral y puede deberse al
hbito de chuparse el dedo. La gravedad depende del traumatismo repetido y la presencia de
saliva; puede ocurrir sin factores predisponentes evidentes. Sobre todo, se observa en mujeres
y nios; en aqullas, suele relacionarse con la ocupacin y es ms frecuente en quienes se
mojan las manos de manera constante (figuras 8-5 y 8-6).
La paroniquia como consecuencia de una infeccin herptica (p. ej., panadizo), es recidivante. El ndice y el pulgar son los afectados con mayor frecuencia, con presencia de vesculas

Paroniquia

Figura 8-3 Paroniquia, dedos en forma de cebolla.

Figura 8-5 Paroniquia por Candida sp: hbito de chuparse


el dedo.

95

Figura 8-4 Paroniquia por gramnegativos


(Escherichia coli).

Figura 8-6 Paroniquia por Candida sp: dao


ungueal secundario.

sobre una base eritematosa (figura 8-7); muchas veces se daa la estructura de la lmina ungueal. Puede haber oniclisis, onicomadesis o distrofia permanente. A veces es secundaria a
gingivoestomatitis herptica o herpes labial.

Diagnstico
Se debe hacer un estudio micolgico, si se sospecha Candida u otro hongo; en infeccin viral, lo
indicado es un citodiagnstico, adems de radiografas para identificar cuerpos extraos
o lesiones seas (figura 8-8).

96

Captulo 8

Figura 8-7 Panadizo herptico recidivante con distrofia


ungueal.

Figura 8-8 Paroniquia por fractura de la falange distal.

Tratamiento
Depende de la causa. Es importante mantener secos los dedos y administrar antibacterianos,
antimicticos o antivirales; en casos traumticos hay que retirar al agresor (figuras 8-9 y 8-10). Tal
vez sea necesaria la aplicacin de corticosteroides intralesionales o tacrolimus tpico. En casos
recalcitrantes, hay que valorar la extirpacin quirrgica de la zona afectada, de acuerdo con
la tcnica que se ejemplifica en las figuras 8-11 a 8-16.

Figura 8-9 A, paroniquia por zapato estrecho; B,zapato causante de la paroniquia.

Paroniquia

Figura 8-10 Despus del cambio de calzado.

Figura 8-11 Paroniquia crnica ideal para tratamiento


quirrgico.

Figura 8-12 Esquema del procedimiento quirrgico en


paroniquia, y cicatrizacin por segunda intencin.

Figura 8-14 Remocin quirrgica.

97

Figura 8-13 Marcaje de la zona a


remover.

Figura 8-15 Paroniquia y


distrofia ungueal secundaria.

Figura 8-16 Despus del tratamiento


quirrgico.

98

Captulo 8

Bibliografa
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Oxford: Blackwell, 2001:330-357.

Captulo

Onicomicosis

Roberto Arenas

Sinnimos de onicomicosis son tia de las uas o tinea unguium.

Datos histricos
En 1829, el ms joven de los hermanos Mahon describi, en Pars, una micosis ungueal
adquirida al tratar una tia fvica de cuero cabelludo. En esta investigacin de Mahon sobre
la naturaleza de las tias, aparece la primera descripcin de la onicomicosis, al referirse a la
metfora de Dafne y Apolo.
En 1853, Baun y Meissner describieron la presencia de dermatofitos en uas, al observar
hifas en hidrxido de potasio en las uas de un hombre de 80 aos. El trmino onicomicosis
fue acuado por Virchow, en 1856. En 1896 Unna, en su libro de dermatopatologa, hizo
la descripcin histolgica de las uas infectadas por Trichophyton schoenleinii. En 1904, Dbendorfer se refiri a la onicomicosis blastomictica, de seguro una infeccin por Candida
de las uas.
En las primeras dcadas del siglo xix se consideraba a Rayer la mayor autoridad en uas
y, a principios del siglo xx, en Berln, Julios Heller era conocido como seor Uas (Herr
Ngel). En esa poca, las onicomicosis eran casi desconocidas en Europa. Es muy probable
que hayan aparecido con la llegada de Trichophyton rubrum de frica y Asia, y que las guerras
mundiales hayan contribuido a la diseminacin de este hongo.

Datos epidemiolgicos
Las onicomicosis son de distribucin universal y se consideran las enfermedades ungueales
ms comunes. En Estados Unidos, la frecuencia en la poblacin general es de 14%; en adultos de diferentes pases va de 2 a 32.7%.
Han aumentado mucho en las ltimas dcadas y son propias de reas urbanas. Predominan de 20 a 40 aos de edad y en ancianos (48%). Hay un aumento en nios y adolescentes;
se ha documentado una frecuencia de 0.44% en pases desarrollados y en Amrica Latina se
observan en 4 a 8%. En una encuesta realizada en Mxico entre dermatlogos y mdicos
generales se ha encontrado una frecuencia tan alta como 48%.
Predominan en uas de los pies (70%), sobre todo de los primeros ortejos (95%). En
27%, afecta las uas de las manos, y slo en 3% a las de manos y pies.
99

100

Captulo 9

Entre 18 y 40% de las onicopatas se deben a hongos. En 71 a 80% dependen de dermatofitos, en 20 a 25% de Candida y en 4% de mohos oportunistas. La causa principal es
T. rubrum, en 50 a 75%; en Mxico se ha documentado hasta 87%. La frecuencia es mayor
en pacientes diabticos (> 30%) y con sndrome de Down (25%). Candida predomina en
Arabia Saudita y, en general, en pases tropicales y en pacientes con diabetes.
El aumento en la frecuencia se atribuye a factores predisponentes como exposicin a hongos en baos pblicos o espacios deportivos, uso de zapatos oclusivos, aumento en la poblacin geritrica y diabetes, administracin de inmunosupresores o citotxicos, sida, adems de
insuficiencia vascular perifrica. En un estudio sobre insuficiencia venosa perifrica, ms
de la mitad de los casos (59%) presentaron onicodistrofia, y la onicomicosis fue la causa ms frecuente de los cambios ungueales.
Como va de transmisin se ha sealado a un miembro de la familia; en nios, con
mucha frecuencia los padres estn afectados (46 a 65%). Se ha determinado un factor autosmico dominante relacionado con un antgeno de histocompatibilidad (HLA) y tambin
otro para resistencia. Se ha encontrado susceptibilidad en judos ashkenazi HLA-DR4
(HLA-DR53 factor protector en judos brasileos) y en mestizos mexicanos de resistencia
HLA-DR6 y de susceptibilidad HLA-DR8. Se ha aislado T. mentagrophytes en lugares para
deportes, pero en los pies de los usuarios se ha encontrado sobre todo T. rubrum. En fechas
recientes tambin se ha aislado Fusarium en piscinas.

Etiopatogenia
Son causadas por dermatofitos, levaduras o mohos oportunistas. Las ocasiona T. rubrum en
71 a 85%, T. mentagrophytes var. interdigitale en 22%, levaduras del gnero Candida en 5 a
25% y C. albicans en ms de 70% (1 a 32% en uas de pies y 51 a 70% en uas de manos)
y mohos no dermatofitos en 4% (figuras 9-1, 9-2 y 9-3).
Es posible que la mayor frecuencia de onicomicosis dermatoftica en uas de pies se
deba a que crecen a una velocidad tres veces menor que las uas de manos, adems de que
estn expuestas a mayor cantidad de traumatismos. El dermatofito penetra por la queratina

Figura 9-1 Candida sp.

Figura 9-2 Trichophyton rubrum.

Onicomicosis

Figura 9-3 Fusarium sp.

101

Figura 9-4 Onicomicosis subungueal distal secundaria a


tia del pie, observada en dermatoscopio.

blanda del hiponiquio, por el borde lateral de la ua o por la lnula, y afecta al eponiquio; en
raras ocasiones lo hace por la superficie de la lmina ungueal o, de manera directa, por el borde
libre. Ms adelante afecta al lecho y se extiende por la ua, mediante accin enzimtica, por
una red de tneles excavados en la queratina dura sin invadir la matriz (red transversa de
Alkiewics). El hongo penetra los corneocitos, o slo los separa de manera mecnica. Las hifas
se dirigen a la matriz a una velocidad mayor que el crecimiento ungueal, pero en direccin
contraria; por ello, los filamentos del hongo conservan una posicin transversal.
En las formas distales, el hongo proviene de las lesiones cutneas en palmas y plantas
(figura 9-4). A la relacin entre onicomicosis y afeccin palmoplantar se le conoce como el
sndrome de una mano y dos pies (figura 9-5).
En la onicomicosis blanca superficial, la ua tiene aspecto de tiza o gis blanco, y la textura es muy suave. La dispersin rpida de las lesiones ocasiona la afectacin de toda la superficie de la ua (figura 9-6). Esta forma clnica puede ser ocasionada por T. mentagrophytes
var. interdigitale, T. rubrum en pacientes con sida, Candida albicans en nios y, tambin, por
hongos oportunistas como Aspergillus terreus, Fusarium oxysporum y Acremonium sp. En la

Figura 9-5 Sndrome de una mano y los dos pies.

Figura 9-6 Onicomicosis blanca superficial.

102

Captulo 9

Figura 9-7 Onicomicosis subungueal


blanca proximal.

Figura 9-8 Onicomicosis tipo endonyx por T. soudanense.

onicomicosis subungueal blanca proximal, el sitio primario de afectacin es la parte ventral


del pliegue proximal; desde all, el hongo invade la matriz. Ahora se propone una probable
diseminacin sistmica por una probable septicemia mictica (figura 9-7). Estas formas son
ocasionadas por T. rubrum y pueden deberse a Candida y, de manera excepcional, a T. megniniii, T. schoenleinii o Epidermophyton floccosum. La leuconiquia por hongos es un marcador
de inmunodeficiencia y en pacientes con sida y cuentas de linfocitos menores a 450 CD4.
La forma endonyx resulta muy rara. Es ocasionada por T. soudanense y T. violaceum. El hongo penetra por la parte distal de la queratina de la ua, sin afectar el lecho ungueal (figura 9-8).
La paroniquia se observa con mayor frecuencia en mujeres adultas y en uas de manos.
Se relaciona con trabajo manual y ocupaciones que conllevan humedad en las manos, consumo de antibiticos, corticosteroides o citotxicos, diabetes u otros trastornos hormonales
(figura 9-9). El primer paso es el dao de la cutcula por el traumatismo mecnico o qumico y
la subsecuente inflamacin. Ms adelante aparecen surcos transversales y bandas oscuras o

Figura 9-9 Paroniquia por Candida


albicans, afectacin de la ua.

Figura 9-10 Onicomicosis distrfica total.

Onicomicosis

Figura 9-11 Onicomicosis: dedos en palillo de tambor en


candidosis mucocutnea crnica.

103

Figura 9-12 Melanoniquia fngica.

blancas, adems de la invasin secundaria por Candida y bacterias. Fusarium puede producir paroniquia acompaada de onicomicosis proximal subungueal; estas alteraciones tambin
pueden deberse a Scopulariopsis brevicaulis y Aspergillus niger.
La forma distrfica total puede ser el estadio final de cualquiera de las formas clnicas
descritas (figura 9-10). Se ha descrito una forma aguda secundaria a la forma proximal, que
se observa en pacientes con sida. La forma distrfica total primaria se debe a una rpida
invasin por Candida y se presenta en pacientes con candidosis mucocutnea crnica y en
otros estados de inmunodeficiencia (figura 9-11).
Las onicomicosis por hongos (mohos no dermatofitos) oportunistas se presentan en
adultos, con preferencia en ancianos, y pueden manifestarse como cualquiera de las formas

PC
OBS

OSD

OBP

OSL

ODT

Figura 9-13 Esquema de las formas de parasitacin ungueal.

104

Captulo 9

descritas. Los agentes ms frecuentes son Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus sp y, en Canad


y Australia, Onychocola canadienses (figura 9-12).
La melanoniquia fngica depende de pigmentos de tipo melanina, y puede ser ocasionada por T. rubrum y Scytalidium dimidiatum, pero tambin se debe a Candida y una gran
variedad de hongos dematiceos.

Clasificacin
Depende fundamentalmente de la forma de invasin de la lmina ungueal, pero tambin de
los agentes causales y del aspecto de la ua afectada (cuadro 9-1 y figura 9-3).

Clasificacin clnica de la onicomicosis


A. Subungueal (OS).
Distal-lateral (OSDL).*
B. Superficial** (OBS, ONS, blanca o negra).
Trasversa o en placas, invasin profunda.
C. Proximal subungueal** (OSP).
Placas, estriada (transversa o longitudinal), secundaria a paroniquia.
D. Endonyx.
E. Mixta (dos patrones en el mismo individuo o ua).
F. Distrfica total (ODT).
G. Secundaria.
Patologas asociadas: psoriasis, distrofia traumtica.
* La OSDL tambin puede aparecer como oniclisis primaria con un mnimo de hiperqueratosis, especialmente en uas de las manos.
Las estras longitudinales pueden ser la expresin del dermatofitoma.
** Se ha demostrado mediante estudios histopatolgicos que puede haber combinacin de formas superficiales y profundas; tambin hay
estras blancas horizontales intermitentes.

La melanoniquia generalmente se presenta en forma estriada nica, pero puede ser mltiple o acompaar cualquiera de las formas clnicas
descritas. La paroniquia es ocasionada fundamentalmente por Candida, pero tambin puede deberse a Fusarium y Scopulariopsis; en forma secundaria pueden presentarse dermatitis por contacto y bacterias. Las uas muestran cambios de color y estras transversales en
la lmina ungueal. Cuando la manifestacin es la oniclisis puede haber invasin bacteriana secundaria especialmente por Pseudomonas.
Se cuestiona si hay verdadera afeccin de la lmina, pues en ocasiones se le considera adherencia o slo preludio de invasin.

Cuadro 9-1. Clasificacin clnica de onicomicosis.


a) Subungueal
Distal lateral

*
**

e) Mixta**
f) Distrfica total

b) Blanca superficial*

g) Secundaria a una dermatosis

c) Blanca proximal subungueal*

h) Paroniquia

d) Endonyx

i) Melanoniquia fngica

Mediante histopatolgicos se ha demostrado combinacin de formas superficiales y profundas. Hay tambin formas de estras horizontales
intermitentes.
Combina diferentes formas clnicas en un mismo individuo o en una misma ua.
Secundaria a soriasis o a distrofia traumtica.
Es ocasionada, sobre todo, por Candida, pero tambin puede deberse a Fusarium y Scopulariopsis. Cuando se afecta la ua se puede manifestar
por cambios de color y estras transversales. Ante oniclisis, puede haber invasin bacteriana secundaria (Pseudomonas).
Se presenta en forma estriada nica, pero puede ser mltiple o acompaar a cualquiera de las formas clnicas descritas.

Onicomicosis

105

Datos clnicos
En la onicomicosis subungueal distal y lateral, la manifestacin ms importante es la hiperqueratosis subungueal (figuras 9-4 y 9-14). Las uas son opacas, de color amarillento, caf (marrn)
o grisceo. Son frgiles y estn erosionadas; los bordes dan la impresin de duplicarse. Puede
haber engrosamiento (paquioniquia) y separacin (oniclisis); resultan raras la invasin de la
lmina ungueal (onixis) y la paroniquia. La evolucin es crnica, con invasin lenta y progresiva.
La onicomicosis subungueal distal lateral tambin puede aparecer como oniclisis primaria, con un mnimo de hiperqueratosis, sobre todo en uas de manos.
La leuconiquia mictica incluye la onicomicosis blanca superficial y la subungueal blanca
proximal, que se observan en las figuras 9-6, 9-15 y 9-16.
En pocas recientes, se han observado combinaciones de formas superficiales en la clnica,
adems de invasin profunda en la histopatologa. Las diferentes formas de leuconiquia suelen
relacionarse con inmunosupresin, en especial sida y trasplante de rganos.
La onicomicosis blanca superficial, o leuconiquia tricoftica, predomina en el primer dedo
del pie (figura 9-6). Se caracteriza por pequeas zonas de color blanco porcelana, con superficie
rugosa. Se origina en T. mentagrophytes var. interdigitale o T. rubrum, pero tambin puede ser
ocasionada por Acremonium, Aspergillus y Fusarium (figuras 9-17 y 9-18). En la forma proximal blanca subungueal, se afecta la parte subungueal de la ua por debajo de la cutcula; es de
color blanco, avanza con el crecimiento de la ua y, ms adelante, simula una forma blanca
superficial (figura 9-7). Se han identificado tambin leuconiquia estriada en banda nica o
en bandas mltiples, transversales e intermitentes (figuras 9-19 y 9-20).
En la variedad endonyx, se afectan las partes media y distal de la ua. sta toma un
aspecto laminar, sin afectacin del tejido subungueal y con formacin de placas de aspecto
lechoso. Esta forma es excepcional (figura 9-8).

Figura 9-14 Onicomicosis subungueal distal.

Figura 9-15 Onicomicosis blanca superficial


incipiente.

106

Captulo 9

Figura 9-16 Onicomisis


subungueal blanca proximal.

Figura 9-17 Onicomicosis por Acremonium sp.

Figura 9-18 Onicomicosis


por Fusarium sp.

En la forma distrfica total, hay invasin de la lnula, las uas se rompen y desmoronan, tienen aspecto de madera carcomida y dejan un lecho engrosado que tambin puede
quedar destruido (figuras 9-10 y 9-21). Hay formas secundarias a cualquiera de las descritas.
La primaria se presenta en la candidosis mucocutnea crnica y est acompaada por dedos
en forma de bulbo (palillo de tambor), con uas engrosadas, opacas y amarillentas (figura
9-11). Esta forma se presenta desde la infancia, junto con candidosis en otras zonas, sobre
todo en la boca. Sin embargo, las manifestaciones ms frecuentes ocasionadas por Candida
sp son perionixis, oniclisis y pigmentacin verde a negro (figuras 9-22 a 9-25).
Las onicomicosis por Scytalidium (S. dimidiatum, S. hyalinum y su forma picnidial Natrassia
mangiferae) producen oniclisis, en ocasiones paroniquia y, en muchos casos, pigmentacin
(figuras 9-12 y 9-26). Cada da son ms frecuentes las formas pigmentadas (melanoniquia)
en las diferentes variedades clnicas. Son causadas por T. rubrum y por varios hongos oportunistas (figura 9-27). Las onicomicosis por mohos oportunistas se presentan en adultos, sobre
todo en personas de edad avanzada, y pueden manifestarse como cualquiera de las formas
descritas (figuras 9-17, 9-18, 9-26 y 9-28).

Figura 9-19 Leuconiquia transversal mictica.

Figura 9-20 Leuconiquia mictica de bandas mltiples.

Onicomicosis

Figura 9-21 Onicomicosis distrfica total.

Figura 9-23 Leuconiquia con distrofia y oniclisis con


melanoniquia por Candida sp.

Figura 9-25 Melanoniquia y oniclisis por


Candida albicans.

107

Figura 9-22 Perionixis por Candida sp.

Figura 9-24 Leuconiquia y banda transversal por Candida sp.

Figura 9-26 Onicomicosis por Scytalidium sp.

108

Captulo 9

Figura 9-27 Melanoniquia fngica.

Figura 9-28 Onicomicosis por Scopulariopsis brevicaulis.

Diagnstico de laboratorio
El estudio micolgico es indispensable para confirmar el diagnstico y el inicio del tratamiento. Consta de examen directo y cultivo (figuras 9-1, 9-2 y 9-3).
Para la obtencin del raspado ungueal se utiliza una hoja de bistur (escalpelo) o una
cureta, y el lugar ms conveniente para la obtencin de la muestra en onicomicosis subungueal
distal es el lecho ungueal o la parte ventral de la ua, adems de la parte ms proximal de la
ua afectada (figura 9-29); en las formas superficiales, se raspan las reas friables del dorso de
la ua; en las formas proximales, se debe realizar un orificio en la parte proximal de la ua
para exponer la zona afectada y realizar el raspado; en paroniquia, se pueden tomar pequeos
fragmentos de la cutcula.

Figura 9-29 Toma de muestra directa con cureta.

Onicomicosis

Figura 9-30 Esporas de Candida sp


(KOH + DMSO, 40).

109

Figura 9-31 Filamentos dermatofticos (negro de clorazol, 40).

El examen directo del raspado de uas es el estudio rutinario de primera lnea en el


diagnstico de onicomicosis. Se realiza con hidrxido de sodio o potasio (KOH), 20 a 40%,
calentando un poco la muestra en un mechero de Bunsen; se puede evitar el calentamiento si
la solucin de KOH se mezcla con dimetilsulfxido (DMSO) a la misma proporcin. Tambin se utiliza hidrxido de tetraetil-amonio o negro de clorazol, que facilita la observacin al
teir los elementos fngicos de color oscuro, sin colorear los artefactos, porque este colorante
tiene afinidad por la quitina de los hongos; el blanco de calcoflor es un fluorocromo y, para
usarlo, se requiere un microscopio de fluorescencia, pero permite ver incluso una cantidad
mnima de elementos (figuras 9-30 y 9-31).
Se observan filamentos largos o tabicados y artrosporados (figura 9-32). Es posible encontrar tambin grandes cantidades de filamentos y esporas, a lo que se le conoce como
dermatofitoma y que explica la falta de respuesta al tratamiento en algunos pacientes (figura
9-33). En Candida, se pueden encontrar hifas, seudohifas y blastosporas; otros mohos dan
imgenes parecidas a los dermatofitos, pero en hongos dematiceos se pueden encontrar hifas oscuras; en Aspergillus, cabezas aspergilares; en Scopulariopsis, grandes esporas con forma
de limn (figura 9-34), y en Scytalidium, hifas estrechas y tortuosas (figura 9-35). Los falsos
negativos son frecuentes, sobre todo en las formas distales o por inexperiencia en la recoleccin de la muestra (20%). En el examen microscpico no se pueden distinguir las formas
viables de las no viables, aunque hay hifas sugerentes de cadveres fngicos.
El cultivo se efecta en el medio de Sabouraud con antibiticos como cloranfenicol y cicloheximida (Actidione), si se sospecha un hongo patgeno primario, pero es conveniente el
uso de medios sin antibiticos ante sospecha de mohos no dermatofitos o levaduras, porque
son inhibidos por la cicloheximida (figuras 9-1, 9-2, 9-3, 9-36, 9-37 y 9-38). En general, es
difcil obtener el agente causal (30 a 60%), dado el escaso nmero y la baja viabilidad; este
porcentaje de resultados negativos se incrementa despus de tratamiento. Es conveniente poner en el tubo o plato de cultivo slo pequeos fragmentos de la ua o pulverizar la muestra.
Se incuba a temperatura ambiente (24 a 28C) y se observan las colonias en menos de una

110

Captulo 9

Figura 9-32 Filamentos artrosporados (KOH 40).

Figura 9-33 Dermatofitoma (KOH


40).

a dos semanas; el cultivo se considera negativo despus de tres y seis semanas. En este caso,
es conveniente repetir el estudio micolgico completo. Si no se dispone de personal especializado, se recomienda el DTM (siglas en ingls de medio de prueba para dermatofitos),
medio con antibacterianos y rojo fenol como indicador; de esta manera, se inhiben bacterias
y, si crece un dermatofito, hay cambio de color amarillo a rojo; sin embargo, son frecuentes
los falsos positivos.
Es necesario realizar una adecuada interpretacin de los hongos aislados en las muestras
micolgicas. No todas las levaduras ni todos los mohos son patgenos. Por ello, ante el aislamiento de hongos oportunistas se debe repetir el cultivo y obtener una muestra positiva con
el mismo agente en ms de dos ocasiones (figuras 9-3 y 9-34 a 9-38).
Si el paciente tiene afectacin en plantas o palmas, tambin es conveniente obtener
muestras de estos sitios.

Figura 9-34 Grandes esporas por Scopulariopsis


brevicaulis (KOH 40).

Figura 9-35 Filamentos pigmentados y artrosporados por


Scytalidium sp (KOH 40).

Onicomicosis

111

Figura 9-36 Scopulariopsis brevicaulis, cultivo en


Sabouraud.

Los hongos ms aislados entre los dermatofitos son Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale. Otros, muy raros, son (figura 9-2) Epidermophyton floccosum, T. mentagrophytes var mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, M. gypseum, T. soudanense, T. violaceum,
T. erinacei y T. equinum. Entre las levaduras, se encuentran C. albicans y C. parapsilosis (figura
9-1) y, entre los mohos no dermatofitos, Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp y Aspergillus
sp; ms raros son Acremonium sp, Scytalidium sp, Paecilomyces y Chaetomium globosum. En
insuficiencia vascular perifrica, se puede encontrar Onychocola canadiensis y Candida ciferri;
en inmunodeprimidos, Candida glabrata (Torulopsis glabrata). Se ha informado diseminacin mortal de infeccin por Fusarium a partir de onicomicosis en un paciente neutropnico
y en uno con sida (figura 9-3).

Figura 9-37 Macrocondios y microconidios


tpicos de Fusarium sp.

Figura 9-38 Scytalidium dimidiatum y Scytalidium hyalinum.

112

Captulo 9

Figura 9-39 Biopsia de lmina y lecho


ungueal, filamentos (PAS 40).

Es posible practicar biopsia ante un estudio micolgico negativo, pero con fuerte sospecha de onicomicosis; representa, adems, un mtodo ms rpido que el cultivo; es muy
til en formas profundas (figura 9-39); se ha llegado a considerar el estndar de oro en el
diagnstico. Tambin este mtodo permite diferenciar entre onicomicosis, padecimientos
inflamatorios y enfermedades dermatolgicas como psoriasis, liquen plano, alopecia areata
y eccema. Una variante es el estudio histopatolgico de un fragmento de la hiperqueratosis
subungueal y teido con PAS; puede ser fijado en formol e incluido en parafina, fijarse con
un material plstico o montarse directamente en la laminilla con un material adhesivo. Se
puede utilizar como un mtodo confirmatorio en onicomicosis dermatoftica o cuando se trate
de un moho oportunista.
En psoriasis, el diagnstico diferencial suele ser difcil. Se encuentra una paraqueratosis
ms acentuada, abscesos intracrneos subungueales, pstulas espongiformes y fosillas con clulas
paraqueratsicas; sin embargo, pueden observarse hongos saprofitos o colonizacin secundaria,
y tambin puede haber relacin con verdadera onicomicosis.
Es posible practicar una biopsia con sacabocados (punch) desechable de 4 mm o, de preferencia, una biopsia longitudinal y lateral de 2 mm de ancho que abarque toda la longitud
de la ua, incluidos matriz, pliegue proximal, lecho ungueal e hiponiquio. En la onicomicosis,
se pueden encontrar microabscesos intracrneos de leucocitos, espongiosis, exocitosis de
leucocitos y linfocitos, a veces pstulas espongiformes y la presencia de elementos fngicos
en cantidad variable.
En la onicomicosis subungueal distal y lateral, los filamentos se observan en el hiponiquio o en el lecho ungueal, y muestran distribucin longitudinal. Puede haber esporas
redondeadas que corresponden a artrosporas de dermatofitos, adems de papilomatosis en el
lecho ungueal, microabscesos intracrneos de neutrfilos, espongiosis y exocitosis. La reaccin inflamatoria es mnima (figuras 9-40 a 9-43). En la leuconiquia (onicomicosis blanca

Onicomicosis

Figura 9-40 Presencia de hifas en lmina ungueal


(PAS 40).

113

Figura 9-41 Hifas dermatofticas en sentido horizontal


(PAS 40).

superficial), los hongos se comportan como saprofitos con hifas distorsionadas, artrosporas,
cadenas de esporas, hifas cortas e incluso rganos perforadores; no hay reaccin inflamatoria en
el lecho ungueal. En la onicomicosis blanca proximal subungueal, se observa una lmina engrosada con abundantes elementos fngicos y poca reaccin inflamatoria. Recientemente se ha
observado que las formas superficiales pueden dar una invasin profunda. En las formas
distrficas totales, la lmina ungueal es irregular o pierde por completo su estructura; cuando
se debe a Candida, se pueden observar esporas y tubos germinativos, exocitosis con linfocitos
de ncleos cerebriformes.
Los procedimientos quirrgicos, como la biopsia, pueden ser un instrumento importante en el diagnstico, al detectar el hongo mediante tinciones de hematoxilina y eosina,
Gomori-Grocott o cido perydico de Schiff (PAS). Las estructuras fngicas se visualizan
mejor con tincin de PAS (90%), de Gomori-Grocott o Gridley (figuras 9-39, 9-40 y 9-41).
Tambin se recomienda la tcnica KONCPA (siglas en ingls de recorte de uas tratado con
KOH y tincin de PAS), o tcnicas de fluorescencia.
El examen histolgico con tincin de PAS es rpido, simple y confiable para la evaluacin
de las onicodistrofias. En un estudio sobre insuficiencia venosa perifrica, el examen histolgico de la lmina ungueal mostr una baja sensibilidad (62%) pero una alta especificidad
(100%) en la deteccin de parsitos.

Figura 9-42 Grandes esporas (PAS 100).

Figura 9-43 Hifas en onicomicosis blanca superficial


(PAS 100).

114

Captulo 9

Para identificar los hongos patgenos en la ua, tambin se han utilizado anticuerpos en
inmunohistoqumica y citometra de flujo. Para aumentar la sensibilidad y especificidad de
los mtodos de diagnstico, se ha usado PCR y se ha encontrado que los fragmentos del gen
que codifican para 18S-rARN estn amplificados en uas enfermas, pero no en sanas. Para
reconocer las especies, los patrones de RFLP (siglas en ingls de polimorfismo de longitud
de fragmento de restriccin) mediante endonucleasas HaeIII han sido lo bastante diferentes
para reconocer diferentes especies.

Diagnstico diferencial
En el caso de la onicomicosis subungueal distal lateral, el diagnstico diferencial es con oniclisis
traumtica por hbitos excesivos de limpieza en uas de manos o por traumatismos repetidos en
pies (deportistas, bailarines), psoriasis (vanse las figuras 5-22 a 5-25), liquen plano (figuras
5-11 a 5-13), eccema crnico (figura 8-2), eritrodermias (figura 7-16), sndrome de Reiter,
pitiriasis rubra pilaris (figura 7-18), sarna costrosa (figura 5-1), enfermedad de Darier (figuras
5-8 y 5-9), paquioniquia congnita (figura 7-6), acroqueratosis paraneoplsica de Bazex y
epidermlisis bulosa (figuras 7-10 a 7-14).
El diagnstico diferencial de la oniclisis fngica es con psoriasis (figuras 5-21 a 5-26),
liquen plano (figuras 5-10 a 5-14), enfermedades tiroideas, sndrome de las uas amarillas
(figura 3-5), reacciones medicamentosas y tumores subungueales (figura 11-35); en estos
ltimos, con frecuencia la oniclisis secundaria es colonizada por Candida.
El diagnstico diferencial de la onicomicosis blanca superficial es con psoriasis o cambios
de color por barnices. La onicomicosis blanca proximal subungueal puede confundirse con leuconiquia transversal por manicura, psoriasis o envenenamiento por metales pesados como talio
y arsnico (bandas de Mees); la leuconiquia longitudinal, con enfermedad de Darier (figuras
3-10, 3-11, 3-19 y 5-8); la paroniquia, con dermatitis por contacto y leucemia, entre otras; la
melanoniquia fngica, con hematomas (figura 4-11), cuerpos extraos, melanoniquia friccional o racial (figuras 4-9 y 4-10), nevos (figuras 11-1, 11-4 y 11-5), acromelanoma, enfermedad
de Bowen, carcinoma epidermoide y otros tumores subungueales (figuras 11-31 y 11-37).
Desde el punto de vista micolgico, en el examen directo se puede confundir con Malassezia sp. y Exophiala werneckii.

Tratamiento
Hace aos, las onicomicosis se consideraban incurables. Algunos casos eran tratados con la
eliminacin quirrgica de la ua afectada y la aplicacin de antimicticos locales.
En la actualidad, los objetivos del tratamiento son la recuperacin de la ua clnicamente sana o la persistencia de una distrofia ungueal menor a 10% y la cura micolgica. La
prueba de este ltimo parmetro lo constituye la ausencia total de elementos fngicos en el
examen directo micolgico. La recurrencia de una infeccin ungueal mictica puede deberse
a recada o reinfeccin.

Evaluacin de la eficacia teraputica


Para medir la efectividad de los tratamientos antimicticos, se ha utilizado un mtodo
ideado por Zaias y Drachman (figura 9-44). Consiste en realizar una marca en la unin de la
ua enferma y la sana, y medir de manera peridica el desplazamiento distal de la marca, que

Onicomicosis

115

Figura 9-44 Marcas en la ua para medir la efectividad


del tratamiento.

indicara el crecimiento de la ua sana y la reduccin del tamao de la parte infectada (figuras


9-45 y 9-46). Hay, Clayton y Moore han calculado mejor el porcentaje de restitucin de ua
sana. Shuster ha ideado una frmula que divide el movimiento de la ua afectada entre el
grado de crecimiento de la ua y que permite obtener un radio en mm/mm para longitud y
mm2/mm2 para rea. Se habla de curacin clnica cuando hay desaparicin de los sntomas
o las lesiones residuales son menores a 10%, y de curacin micolgica cuando hay ausencia
de elementos fngicos en el examen directo y en el cultivo.

Tratamiento tpico
En general, las uas son resistentes al tratamiento tpico. Se aumenta la penetracin de los
frmacos por medio de oclusin, adems de coadyuvantes en el transporte de los antifngicos. Al mismo tiempo, conviene eliminar la queratina infectada mediante extirpacin quirrgica parcial o remocin de restos queratinizados; tambin se pueden usar sustancias qumicas
que disuelvan la queratina, como urea a 40%. La avulsin ungueal incrementa la tasa de

Figura 9-45 Onicomicosis antes del tratamiento,


observacin con dermatoscopio.

Figura 9-46 Onicomicosis despus del tratamiento.

116

Captulo 9

curacin de 47 a 82%. Esta modalidad de tratamiento se recomienda como adyuvante ante


la presencia de dermatofitoma y cuando se afecta slo una ua o muy pocas de ellas.
La terapia tpica es una opcin teraputica muy atractiva dada la falta de efectos colaterales
sistmicos e interacciones medicamentosas, pero no se ha logrado una completa penetracin,
por falta de una concentracin o un vehculo adecuado
Los medicamentos antimicticos locales para otras indicaciones no tienen capacidad de
penetracin en la ua y no estn diseados para la permanencia en sta por tiempo prolongado.
No obstante, se han diseado formulaciones con ingredientes activos en un solvente, un polmero y una pelcula plastificada, que despus de la evaporacin de los solventes permanecen
en concentraciones elevadas y penetran en la ua enferma. Entre los medicamentos locales
ms recomendables estn el barniz de tioconazol a 28%, amorolfina a 5%, ciclopirox a 8% o
bifonazol a 1%, combinado con urea a 40%. Se desarrollan estudios con urea a 40%, combinada con terbinafina y butenafina a 2%, y otros antimicticos. Los tratamientos locales se
recomiendan sobre todo para las onicomicosis blanca superficial y subungueal distal.
Tioconazol. Derivado imidazlico de amplio espectro y con accin antibacteriana. Acta
mediante desmetilacin del esterol C-14 y disminucin del ATP intracelular. La frmula en
solucin ungueal contiene tioconazol a 28%, combinado con cido undecilnico a 22%.
Su eficacia es menor a 40% y aumenta si se combina con un antimictico por va oral.
Ciclopirox olamina. Derivado de la hidroxipiridona, su frmula es 6-ciclohexil-1-hidroxi-4-metil-2(IH)piridona (C(12)H(17)NO(2)), con peso molecular de 268. Tiene
amplio espectro antimictico y capacidad para penetrar en la queratina dura; su espectro
incluye Scytalidium y Fusarium; tambin es antibacteriano y fungicida, y ejerce su efecto por
alteracin del transporte de iones y aminocidos a travs de la membrana. Afecta a enzimas mitocondriales dependientes de hierro y no interfiere la biosntesis de esteroles. Se
dispone de un barniz para uas a 8%, para aplicaciones tres veces por semana el primer
mes, dos veces por semana el segundo mes y una vez por semana a partir del tercer mes;
se retira la laca con quitaesmalte y se liman las uas. No se recomienda como monoterapia.
En 2%, se ha reportado enrojecimiento periungueal.
Amorolfina. Derivado desmetilado de las morfolinas; compuesto que sustituye el anillo
fenil del radical para-. Al principio se utiliz como fungicida en la agricultura. Es activo
contra muchos hongos y tiene accin funguicida y fungisttica, con excepcin de zigomicetos, Aspergillus y Fusarium. Inhibe la sntesis de ergosterol actuando en el nivel de
la delta-14-reductasa y -7.8-isomerasa. Se emplea en concentraciones de 0.25 a 0.5%.
Su espectro incluye dermatofitos, Candida, Aspergillus, Fusarium y Mucor. Se presenta
en solucin ungueal a 5% para aplicar dos veces por semana. En menos de 1% se presenta irritacin periungueal.
Bifonazol. Derivado imidazlico halogenado (4-difenil)-fenilmetil-1H-imidazol, con frmula C(22)H(18)N(2) y peso molecular de 310.4. Es un polvo cristalino, blanco y lipfilo
que se disuelve con facilidad en solventes para lpidos y alcohol; es casi insoluble en
agua. Acta en el nivel de citocromo P-450 e interfiere con la sntesis de terpenoides.
El bifonazol-urea se aplica bajo oclusin, permite la avulsin qumica ungueal en dos
a cuatro semanas, lo que acorta el tiempo de tratamiento; por la incomodidad relativa, se
recomienda cuando hay pocas uas afectadas, en nios o ancianos, infecciones mixtas o ante
contraindicaciones para antimicticos sistmicos.
La avulsin qumica presenta algunas ventajas: es un procedimiento no quirrgico, todas las uas anormales pueden tratarse en una sesin, es indoloro, sin riesgo de hemorragia

Onicomicosis

117

o infeccin y ptimo para pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia vascular, neuropata
digital o inmunosupresin, y en quienes reciben anticoagulantes. Las desventajas son que
requiere ms tiempo, tiene el inconveniente de que debe mantenerse el apsito seco durante
los siete das de la oclusin, presenta fallas teraputicas en uas distrficas muy engrosadas,
apsito con inadecuada oclusin o inmersin del apsito en agua.
Es posible mejorar los resultados de la quimioterapia con varios procedimientos: remocin mecnica, corte, limado o mediante abrasin; remocin qumica por queratinlisis y
quirrgica con ablacin total o parcial. Esta ltima se recomienda de la parte distal o lateral
afectada de la ua o con el uso de una fresa dental. El medicamento oral se administra por
un tiempo ms corto; en la actualidad, la oniclisis fngica slo se puede curar con la remocin de la parte afectada y la correccin de los factores asociados, sobre todo si se trata
de levaduras y mohos no dermatofitos. En ocasiones el desprendimiento ungueal contiene
queratina necrtica y grandes cantidades compactas del hongo (dermatofitoma), y suele ser
responsables de la falla de los antimicticos sistmicos (figura 9-33).
Despus de tratamiento local o sistmico, puede presentarse onicocriptosis, adems de
paroniquia severa con eritema, edema y dolor. El retiro parcial de la matriz ungueal est
indicado en onicocriptosis recurrente. Antes de hacer una matricectoma, el mdico debe
considerar el uso de mtodos no quirrgicos y las posibles contraindicaciones de la ciruga.
Cuando se practican de manera apropiada, todos los mtodos de matricectoma tienen porcentajes elevados y similares de curacin (consltese el captulo 13). Este procedimiento ha
sido practicado por los quiropedistas y podlogos durante 20 aos; suele usarse fenol en
Inglaterra, e hidrxido de sodio en Estados Unidos.
No est disponible el sertaconazol en parches transparentes autoadhesivos, por lo que se
ensayan el alfatocoferol y la hidroxipropilcelulosa.

Tratamiento sistmico
El primer tratamiento oral apareci hace ms de 50 aos, con el advenimiento del primer
antimictico oral: la griseofulvina. Se administran 10 a 20 mg/kg de peso al da y hasta 30 mg/kg
en casos resistentes. En adultos, se utilizan 500 mg a 1 g al da por 6 meses en uas de manos
y por 12 a 18 meses en uas de pies. Se aumenta la absorcin si se toma el medicamento despus de ingerir alimentos con grasas, leche o helados; la disponibilidad de este medicamento
es cada vez ms reducida en todo el mundo.
El ketoconazol, 200 mg al da por el mismo periodo, es eficaz, pero no se recomienda su
administracin prolongada por el riesgo de hepatotoxicidad (1 por 10 000), elevacin asintomtica de transaminasas, adems de interferencia en la biosntesis de andrgenos.
El itraconazol es un derivado triazlico que acta en el nivel de la membrana celular
fngica. Es activo contra dermatofitos, levaduras y algunos mohos. Se trata de un inhibidor de
la biosntesis de ergosterol y tiene afinidad elevada por citocromo P-450. Se recomienda
en dosis continuas de 200 mg al da durante tres meses o en pulsos de 400 mg, una semana
de cada mes, durante 4 meses, por lo menos. En nios, se administran 3.3 a 6.6 mg/kg de
peso corporal al da. Es posible emplear pulsos de una semana cada mes, cuando menos tres
meses. Es ms activo si se administra despus de las comidas; se elimina por el lecho y la
matriz ungueales y muestra una gran afinidad por la queratina. Se encuentra en concentraciones altas hasta 6 meses despus de suspender el tratamiento. Es bien tolerado, pero en 10%
se presentan efectos colaterales menores, como cefalea y trastornos gastrointestinales, adems

118

Captulo 9

de elevacin asintomtica de enzimas hepticas en 1 a 2%. Entre las principales interacciones se


encuentra la disminucin de su absorcin con anticidos y bloqueadores de receptores H2,
aumento en la biodegradacin con rifampicina y fenitona. El itraconazol aumenta los niveles de terfenadina, astemizol, fenitona, ciclosporina A, digoxina, hipnticos, prednisona e
hipoglucemiantes y anticoagulantes orales. Se puede presentar rabdomilisis con lovastatina
y otras estatinas. Pueden disminuir los niveles de anticonceptivos.
La terbinafina es una alilamina que inhibe la epoxidasa del escualeno y bloquea la sntesis del ergosterol. Est indicada en dermatofitosis y tiene una accin reducida en Candida y
otros hongos oportunistas. Se absorbe por va oral, es lipoflica y se distribuye a la matriz
y el lecho ungueales. Es muy activa en onicomicosis, porque permanece ms de 90 das despus de su administracin continua durante tres meses. Se administra a dosis de 250 mg por
da durante 3 a 4 meses, o en pulsos de 500 mg durante una semana de cada mes, por 3 o 4
meses, por lo menos. Se ha propuesto el rgimen intermitente con 250 mg/da, 4 semanas con
4 semanas sin el medicamento y repeticin de terbinafina 250 mg/da durante 4 semanas
(terapia TOT). Se seala que tiene eficacia y seguridad similares al tratamiento continuo.
En nios, se pueden utilizar 125 mg/da, si pesan 20 a 40 kg, y 62.5 mg/da, si pesan
menos de 20 kg. En el caso de nios > 40 kg, se administra la dosis de adultos de 250 mg
o 10 mg/kg. Los efectos colaterales suelen ser gastrointestinales: nusea, vmito, diarrea y
alteraciones del gusto (disgeusia). Tambin se ha informado cefalea, erupciones cutneas y,
en raras ocasiones, pustulosis exantemtica, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica. Tiene poca afinidad por citocromo P-450, pero la cimetidina puede aumentar los niveles de terbinafina y rifampicina, mientras que el fenobarbital los disminuye. La
terbinafina reduce los niveles de ciclosporina A.
El fluconazol es un bistriazol que acta inhibiendo 14-desmetilasa, enzima dependiente
de citocromo P-450, y tiene un amplio espectro de actividad antifngica. Es hidroflico y
su absorcin no depende del pH gstrico ni de los alimentos. Se detectan niveles altos en
ua aun 3 a 6 meses despus de la suspensin. Se administra en dosis de 150 mg a la semana
durante 8 o 12 meses, o hasta 2 aos; por ello, se prefiere la dosis de 300 mg, que permite
acortar el tiempo de tratamiento. En nios, se puede administrar en dosis semanales de
8 mg/kg. Se ha observado resistencia, sobre todo en pacientes con sida. Los efectos colaterales
menores son cefalea y trastornos gastrointestinales, que dependen de la dosis. La elevacin
asintomtica de enzimas hepticas se presenta en menos de 5%. Se ha informado eritema
pigmentado fijo, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica (Lyell). Las
interacciones en el nivel del citocromo P-450 se presentan con dosis mayores de 250 mg/da.
En estudios de medicina basada en evidencias, se ha encontrado que los tratamientos
estndar con itraconazol producen ua libre de enfermedad en 25 a 40% y con terbinafina
en 35 a 50%. En nios, el itraconazol y la terbinafina son seguros y efectivos, con un tiempo
de curacin ms corto que en los adultos, luego de la suspensin del medicamento. En estudios de seguimiento durante tres aos, con tratamientos continuo y de pulsos, se ha encontrado que la tasa de recada es ms alta con la terapia de pulsos (36%) que con la continua
(16.6%). Las tasas de recurrencia despus de curacin son de 35.7% con itraconazol y de
11.9% con terbinafina. Las fallas en el tratamiento pueden deberse a erradicacin incompleta o a reinfeccin. En algunos casos la falta de respuesta es debida a infeccin por mohos
oportunistas no demostrados al inicio del tratamiento. Desde un punto de vista prctico, si
la falla ocurre dentro del ao siguiente a la interrupcin, se considera recurrencia o recada;
si ocurre despus, es probable que se trate de reinfeccin.

Onicomicosis

119

Relaciones teraputicas
Resulta ms til la combinacin del tratamiento sistmico y tpico, porque permite administrar itraconazol, terbinafina o fluconazol por un tiempo menor, evitando efectos colaterales e interacciones. Se ha usado urea al 40% ms bifonazol al 1% para la avulsin no
quirrgica de la ua afectada, en combinacin con un monopulso de 400 mg de itraconazol
o 500 mg de terbinafina al da durante una semana. Como resultado, en el grupo itraconazol +
bifonazol-urea, 90.91% mejor y 9.09% fracas. En el grupo terbinafina + bifonazol-urea,
95.65% mejor y 4.35% fracas.
Para valorar la utilidad de la remocin de la lmina ungueal como adyuvante de la terbinafina sistmica, se estudiaron 11 pacientes y todos fueron tratados primero con un pulso
de terbinafina de 500 mg/da por siete das. Dos semanas despus, se resec el rea afectada,
o toda la ua. Cuando la remocin ungueal fue total, se le indic al paciente que usara una
prtesis ungueal para conservar la anchura del lecho y evitar onicocriptosis. Se administraron
tres pulsos de terbinafina, 500 mg/da por siete das. Al parecer, la adicin de la ciruga al
esquema teraputico mejora los porcentajes de curacin.
Se ha usado el lser de dixido de carbono en el tratamiento quirrgico de las onicomicosis. Se trata de una manera de retirar la hiperqueratosis subungueal del lecho ungueal
despus de quitar la ua afectada. Se retir con cureta el tejido tratado, por debajo del lecho;
cuando ste san, se limpi todos los das y se aplic medicamento tpico antimictico.
Tambin se han descrito asociaciones de dos antimicticos orales como el itraconazol y la
terbinafina en forma secuencial o paralela.
Otro mtodo para tratar la onicomicosis con lser de dixido de carbono consiste en
realizar varios agujeros en la lmina ungueal, hasta el tejido hiperqueratsico subyacente.
Luego se aplica todos los das un lquido antimictico, de modo que penetre por los agujeros
de la ua y sea absorbido por el tejido subungueal. Esta tcnica no necesita anestesia. Hay
trabajos que muestran la efectividad de este procedimiento, pero el autor no tiene ninguna
experiencia. Desde hace poco se ensaya tambin el uso de terapia fotodinmica.
Se ha combinado tambin terbinafina o itraconazol oral con amorolfina en laca, y se ha
observado aumento en las tasas de curacin.

Condiciones especiales para el tratamiento


En personas de edad avanzada, deben individualizarse y valorarse las condiciones relacionadas,
como insuficiencia vascular perifrica, consumo de otros medicamentos y posible presencia
de interacciones medicamentosas. En casos con onicogrifosis, es necesaria la avulsin de
la ua.
En la infancia, deben buscarse dermatofitosis relacionadas en cabeza o pies, y administrar el tratamiento concomitante correspondiente. Los tratamientos de primera lnea deben
ser sobre todo tpicos; en algunos pases todava no se acepta el uso de todos los antimicticos sistmicos en las zonas ungueales; por ello, debe valorarse la relacin riesgo-beneficio
(adems, casi ninguno est disponible en forma de solucin oral). En algunos lugares se dispone de griseofulvina y fluconazol en suspensin, y aunque el itraconazol tambin se encuentra
en solucin de ciclodextrinas, a menudo se ha informado diarrea en nios. Es recomendable
el monitoreo hematolgico cada 8 semanas. En mujeres embarazadas y en lactancia, no
se recomienda terapia sistmica. El itraconazol y el fluconazol pertenecen a la categora C y la
terbinafina a la categora B.

120

Captulo 9

En inmunocomprometidos, sobre todo en caso de sida, el principal problema es la erradicacin del hongo patgeno, la presencia de organismos resistentes como Candida, la presencia de recadas y las interacciones medicamentosas. Cuando se presenta onicomicosis en
el caso de sida, se recomienda la terbinafina, porque tiene mejor absorcin ante gastropata
y pocas interacciones en el nivel del citocromo P-450.

Medidas preventivas generales


Deben secarse con cuidado los pies despus del bao; tambin debe evitarse el abuso de
calzado cerrado, de material plstico o de tenis. Se recomienda el uso de pisos de plstico
e inclinados en las duchas, para favorecer el drenaje del agua; aqullas deben desinfectarse
de manera peridica con hipoclorito de sodio. En uas, se recomienda el corte y limado
frecuentes durante el tratamiento. La aplicacin de un antimictico local tras la curacin, de
preferencia en barniz, previene las recidivas.
Los medicamentos actualmente disponibles no resuelven por completo el problema
de las onicomicosis, debido a las dificultades en el diagnstico y a los largos periodos de
seguimiento. Por este motivo se hace necesario el estudio de nuevos frmacos o combinaciones, as como la implementacin de los nuevos sistemas de liberacin sostenida de
antimicticos.

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Captulo

10

Alteraciones traumticas
y por contacto en uas

Judith Domnguez-Cherit

En la consulta dermatolgica es poco frecuente observar alteraciones ungueales de origen


traumtico. stas pueden ser secundarias a factores locales y llegan a confundirse con onicomicosis, por lo que se les trata mal.
En este captulo se presentan los signos clnicos y las causas mas frecuentes de la patologa
traumtica. La etiologa es muy variada y muchas veces se relaciona con el nivel socioeconmico
o la ocupacin.
Por lo general, en un nivel socioeconmico alto y en mujeres se ven las producidas por el
uso de cosmticos de uas; por el contrario, en los niveles ms bajos, sobre todo en varones,
se observan las alteraciones relacionadas con la ocupacin, porque los pacientes realizan
mucha actividad manual, con o sin instrumentos apropiados. Por lo general, se afectan las
uas de las manos, aunque las secundarias a cosmticos en ocasiones afectan a las de los pies.
En uas de los pies es comn ver dao ungueal postraumtico, secundario al tipo de deporte que se practica, como futbolistas o bailarinas de ballet, o alteraciones secundarias al limado
excesivo u obsesivo, que lleva a fibrosis del lecho ungueal. Otra causa frecuente de alteracin
traumtica en la ua son las alteraciones yatrognicas o por ciruga.

Traumatismo secundario al uso de cosmticos para uas


A pesar de la abundancia de cosmticos ungueales y del gran nmero de personas que los utilizan, no es tan frecuente este tipo de alteracin; sin embargo, cuando se observa, es motivo
de consulta. (En el captulo 14 se expone con ms amplitud lo relacionado con el uso de
cosmticos.) Los signos clnicos dependen de la sustancia empleada y del sitio de la aplicacin.
Es posible encontrar dermatitis por contacto por irritantes o sensibilizantes, paroniquia,
inflamacin del lecho ungueal y cambios de la coloracin en la lmina (figura 10-1).
Los barnices de uas estn fabricados para que sean durables, de color agradable, brillante
y que sequen rpido. Por ello, en su fabricacin se utilizan diversos compuestos, que son los
causantes de las alteraciones que se mencionan a continuacin.
La nitrocelulosa y la metilcelulosa se utilizan para dar cuerpo y brillo al barniz (aislados,
no producen reaccin alguna); al mezclarse con resorcinol (preparaciones para el pelo) producen pigmentacin amarillenta de la ua (figura 10-2).
El agente que produce con ms frecuencia dermatitis por contacto es la resina de formaldehdo tolueno sulfonamida. Es la sustancia responsable de dar brillo, flexibilidad y adherencia
125

126

Captulo 10

Figura 10-1 Eccema periungueal y surcos


transversales secundarios.

Figura 10-2 Uas amarillas por barniz de


madera.

al barniz. Los barnices hipoalergnicos no lo contienen, pero se quiebran y se desprenden


con facilidad. Tambin se utilizan solventes para evitar que el barniz se haga grumos; estos
solventes pueden causar dermatitis por irritantes.
Las sustancias que se utilizan para dar color, como tintes fluorescentes, eosina, eritrosina,
fluorescena y rodamina B, pueden ser fotosensibilizantes. Los colorantes no fluorescentes no
sensibilizan, pero son los que pigmentan la lmina ungueal (figura 10-3).
Los endurecedores contienen formaldehdo; cuando se encuentran concentraciones mayores de 5% pueden ocasionar oniclisis, paroniquia, hiperqueratosis subungueal y cromoniquia (figura 10-4).
Los endurecedores contienen formaldehdo (prohibido por la Food and Drug Administration [FDA] en Estados Unidos); sin embargo, en Mxico an existen productos de marcas
no registradas que lo contienen. Es la causa de dolor ungueal y oniclisis; se ha informado,
incluso, de hemorragia en la ua o los labios (en personas que acostumbran llevarse los dedos
a la boca).

Figura 10-3 Pigmentacin por barniz de uas.

Figura 10-4 Oniclisis por barniz de uas.

Alteraciones traumticas y por contacto en uas

Figura 10-5 Surcos transversales por manicura.

127

Figura 10-6 Dao en superficie ungueal por


uas artificiales.

Los removedores de barniz y de cutcula tambin ocasionan problemas de paroniquia,


que puede relacionarse con bacterias o Candida sp. Los removedores contienen solventes orgnicos que deshidratan la ua y disminuyen la adhesin de los corneocitos, lo que provoca
la prdida del brillo de la ua. Los removedores de cutcula contienen hidrxido de potasio
o sodio; si se dejan mucho tiempo, producen irritacin.
Al empujar la cutcula con los instrumentos de manicura, se daa en forma transitoria
la matriz ungueal, lo que produce estras transversales, lneas de Beau y leuconiquia parcial
(figura 10-5). Estas estras son muy parecidas a las que suelen producirse en el pulgar por
dao repetido en la matriz ungueal debido a tics (uas en lavadero; vase la figura 3-14).
La onicosquisis (ua que se parte en dos capas, como el orzuelo del pelo) se debe, ms
que a barnices o removedores, a humedad o resequedad excesiva (vase la figura 3-12).
Las uas artificiales o postizas prefabricadas producen problemas por el pegamento utilizado. Se recomienda removerlas en un mximo de 18 horas despus de la colocacin, para
evitar distrofia ungueal u oniclisis (figura 10-6).
Para adherir y dar forma a las uas de gel o acrlico, se utilizan monmeros de metametilmetacrilato en lquido y polvo. Se trata de poderosos sensibilizantes, que pueden ocasionar
desde una simple dermatitis por contacto a irritantes hasta distrofia ungueal permanente,
pasando por dolor ungueal intenso. El problema puede ser tan grave que llega a ocasionar
prdida ungueal permanente.

Traumatismo secundario a factores


ocupacionales y posquirrgicos
Se trata de la segunda causa ms frecuente de consulta. La distrofia puede relacionarse con
factores fsicos y qumicos; por ello, siempre es importante preguntar la ocupacin.
Los monmeros de metacrilato se encuentran en una gran cantidad de productos, y
es importante destacar que el uso de guantes de ltex para su manejo no protege ante una
posible reaccin; por el contrario, la agravan. Slo los guantes de butilster previenen a los
trabajadores de sensibilizacin con este tipo de sustancias.
Tambin se observan alteraciones por irritacin, inmersin prolongada en agua y uso de
las uas como pinzas.
Otra sustancia potente y que ocasiona onicalgia y graves problemas, que llegan a ser
sistmicos, es l cido hidroflurico, que se encuentra en productos orgnicos e inorgnicos

128

Captulo 10

Figura 10-7 Hematoma subungueal.

Figura 10-8 Traumatismo, hematoma y oniclisis.

(metales), como catalizador de productos de silicn, en materiales semiconductores y como


removedor de manchas y xido.
Otras causas de distrofia ocupacional son las secundarias a traumatismo directo, por
golpe contuso, cortaduras, mordedura o picadura de animal o insectos. Algunos ejemplos
son golpes con martillo, machucamiento, cortadura con sierra, quemadura fsica o qumica
(figuras 10-7, 10-8 y 10-9). Muchas veces, la manifestacin es un hematoma periungueal o
subungueal. Incluso pequeos traumatismos, como los provocados por el oxmetro, pueden
producir estos microhematomas del pliegue proximal (figura 10-10). La causa ms frecuente
de distrofia ungueal por traumatismo es la que se ve despus de trato mdico negligente (por
lo general, debido a ignorancia) o posterior a ciruga o extraccin de uas (figura 10-11). En el
primer caso, es comn encontrar en la consulta pacientes con oniclisis persistente y que
refieren de manera casi constante una extraccin ungueal repetida. El antecedente es que,
con frecuencia, el paciente presenta alteracin ungueal (tumoral, inflamatoria) que no cura con
antimicticos y termina con remocin de la lmina; sin embargo, como existe gran desconocimiento de la anatoma y fisiologa del aparato ungueal, al momento de la mala extraccin la
lmina suele llevar adherida una porcin del lecho ungueal, lo que ocasiona cicatrizacin y
mala adherencia u oniclisis en la lmina neoformada.
Otra alteracin es el encarnamiento anterior. Cuando existe remocin de la lmina y no
se ha daado el lecho ungueal, la ua nueva se va encarnando en forma distal o anterior; la

Figura 10-9 Hematoma subungueal y


onicomadesis.

Figura 10-10 Hematoma de cutcula por oxmetro.

Alteraciones traumticas y por contacto en uas

Figura 10-11 Paquioniquia por extraccin ungueal.

129

Figura 10-12 Encarnamiento lateral y anterior.

razn es que la lmina acta como frula y mantiene los tejidos periungueales (laterales y anterior) en un plano horizontal; si no hay una lmina, los tejidos que estn sometido a tensin
no logran contenerse en su sitio y se desplazan hacia arriba, lo que ocasiona encarnamiento
anterior y distal de la ua, que es doloroso (figura 10-12).

Signos clnicos
Es importante conocer la anatoma y fisiologa del aparato ungueal para entender por qu y
cundo se producen las alteraciones clnicas. Si se conoce bien el ritmo de crecimiento de uas
de manos y pies, es posible deducir cundo se sufri el traumatismo, de acuerdo con la distancia que existe entre la cutcula y el borde distal de las mismas.
Los signos clnicos que suelen encontrarse cuando existe traumatismo en la matriz son:
lneas de Beau, onicomadesis y lnula eritematosa (vanse las figuras 1-5, 2-4 y 3-26).
Cuando hay afectacin del lecho ungueal, es posible que se observen datos tempranos o
inmediatos, como hemorragia subungueal, hemorragia con material purulento y desprendimiento de la lmina (vanse las figuras 1-8, 4-11 y 4-18).
Cuando se trata de una alteracin tarda, suele observarse oniclisis, bifurcacin de la
lmina, pterygium (terigin) ungueal, crecimiento anterior de la lmina, encarnamiento anterior
y anoniquia (figura 10-12).
En cualquier caso, siempre que se observa una alteracin que no afecta a las 20 uas,
se debe interrogar acerca de ocupacin, hbitos de limpieza o antecedentes traumticos y
quirrgicos, para descartar que la alteracin sea un traumatismo o un tumor. Es obligatorio
realizar el diagnstico diferencial con estos ltimos.

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Captulo

11

Tumores ungueales

Heriberto Vzquez Flores


Judith Domnguez Cherit

Los tumores en el aparato ungueal afectan la regin periungueal o subungueal. Pueden ser
benignos o malignos (cuadro 11-1). Entre los primeros se encuentran:

Angioleiomioma.
Exostosis y nevos.
Fibromas y sus variedades: fibroma digital adquirido, angiofibroma y fibroqueratoma.
Hemangioma.
Lipoma.
Osteocondromas.
Quistes: mucoide o sinovial, de inclusin epidrmica (por lo general, postraumtico o
posquirrgico).
Tumor glmico.
Los tumores tambin pueden ser malignos:
Carcinoma basocelular.
Carcinoma espinocelular.
Melanoma maligno.
Las caractersticas clnicas ms importantes de los tumores ungueales son que suelen
afectar un solo dedo, empiezan por deformar la ua de manera parecida a cualquier otra
alteracin viral, mictica, bacteriana o inflamatoria y pueden llevar a destruccin parcial o
total y temporal o permanente de la ua.
Los signos clnicos dependen de la localizacin anatmica del tumor; si se localiza en
la matriz ungueal, se encuentran fisuras o surcos; si est en el lecho ungueal, se observa
oniclisis (figura 1-8). Tambin puede encontrarse alteracin en el contorno de la lnula,
hiperqueratosis lateral o subungueal, falta de crecimiento de la lmina ungueal, cambio de
coloracin o deformacin del dedo y del ngulo de Lobivond (figuras 3-2 y 3-3).

131

132

Captulo 11

Cuadro 11-1. Lesiones subungueales y periungueales neoformativas.

Amelanocticas

Pigmentadas

Malignas

Benignas

Carcinoma basocelular
Enfermedad de Bowen
Melanoma amelantico
Carcinoma espinocelular
Metstasis
Carcinoma de clulas de Merkel

Exostosis
Granuloma a cuerpo extrao
Granuloma pigeno
Queratoacantoma
Quiste epidrmico
Ua encarnada

Hemangioendotelioma
Melanoma maligno
Melanoma metastsico
Sarcoma de Kaposi

Melanoniquia estriada debida a:


Angioqueratoma
Bacterias cromognicas (Proteus)
Hematoma
Hiperplasia melanoctica
Insuficiencia suprarrenal
Medicamentos (antimalricos, citotxicos, arsnico,
plata, talio, fenotiazinas y PUVA)
Melanoniquia mictica
Nevo de unin
Radiacin
Sindrome de Laugier-Hunziker

Con los datos clnicos, resulta difcil hacer un diagnstico preciso del tipo de tumor ungueal, pero es importante sospecharlo y realizar biopsia de la subunidad afectada en el aparato
ungueal. Esto permite ofrecer al paciente un diagnstico temprano y tratamiento oportuno.
Aunque la melanoniquia estriada no es tumoral, se debe considerar en el estudio de
stos, porque puede ser una lesin precursora de melanoma maligno o el primer dato clnico
de melanoma o carcinoma epidermoide (figuras 11-1 a 11-5). Entre los tumores malignos, el que
se observa con ms frecuencia es el carcinoma epidermoide. El melanoma maligno de la unidad
ungueal es menos frecuente pero no raro; sin embargo, es excepcional la presencia de metstasis en esta zona.

Figura 11-1 Melanoniquia estriada: comparacin entre


nevo e hiperplasia melanoctica.

Figura 11-2 Hiperplasia melanoctica.

Tumores ungueales

Figura 11-3 Melanoniquia estriada


mltiple.

Figura 11-4 Nevo melanoctico.

133

Figura 11-5 Nevo: nidos de


melanocitos.

Tumores benignos
Fibromas: fibroma digital adquirido
Se trata de un tumor fibroepitelial benigno, que se presenta con relativa frecuencia en dedos
de las manos y es raro en dedos de los pies. Puede ser hereditario o adquirido (figuras 7-8 y
7-9). Se desconoce su etiologa. Es posible que se originen en el tejido conectivo drmico o
del pliegue proximal. Se relacionan con traumatismo y calzado apretado. Se caracteriza por
una neoformacin exoftica hiperqueratsica, firme, de tamao variable, en ocasiones hiperpigmentada, que puede ser pediculada o ssil. Los fibroqueratomas ungueal y digital son
similares, predominan en el rea periungueal, tienen una base angosta y punta queratsica,
suelen emerger del pliegue proximal y causan una depresin longitudinal de la lmina. A
veces se originan en la matriz y toman una distribucin intraungueal (figuras 11-6A, 11-6B
y 11-6C). Puede haber dolor por traumatismos mnimos o sangrado. En la histopatologa,
la epidermis se encuentra aplanada. En toda la dermis se observan haces desordenados de
colgeno, con aumento de fibroblastos y vasos sanguneos dilatados (figura 11-7). El tratamiento es quirrgico.

Lipoma
Es un tumor comn en dermatologa. En manos, su crecimiento puede causar cambios neurolgicos en los nervios perifricos. La compresin del nervio mediano causa sntomas similares

Figura 11-6A Fibroma digital.

Figura 11-6B Fibroma digital:


ua en flauta y oniclisis.

Figura 11-6C Fibroma digital: despus


de la exposicin quirrgica.

134

Captulo 11

Figura 11-7 Fibroma: histopatologa (HE 40).

al sndrome del tnel carpiano. Entre los sntomas se incluyen debilidad tenar, atrofia y
dficit sensorial de pulgar, ndice y dedos largos. La compresin lateral de nervios cutneos del
antebrazo puede causar dolor irradiado al dorso del pulgar. El dficit sensorial en dorso
del pulgar, dedo ndice y dedos largos puede ser causado por la compresin del nervio radial
superficial. El dficit sensorial de cuarto y quinto dedos de la mano puede resultar de la
compresin del nervio ulnar por el lipoma. Su presentacin periungueal y subungueal es
rara. La ecografa y la ultrasonografa de glndulas ecrinas en los pulpejos resultan tiles.
Segn Richard y colaboradores, existen en la bibliografa mdica cuatro casos de lipomas
subungueales. Las recurrencias despus de la escisin son poco probables.

Onicomatricoma
Es un tumor benigno y raro de la matriz ungueal. Se presenta como una ua amarilla con
hemorragias en astilla, onicorrexis, sobrecurvatura transversal de la lmina ungueal y presencia
de un tumor filiforme que surge de la matriz ungueal y es visible al retirar sta mediante
ciruga (figuras 11-8, 11-9 y 11-10).

Figura 11-8 Onicomatricoma: sobrecurvatura


de la lmina ungueal.

Figura 11-9 Onicomatricoma:


despus de la ciruga ungueal.

Figura 11-10 Onicomatricoma:


tumor de aspecto filiforme.

Tumores ungueales

135

En la histopatologa, tiene configuracin lobular con un epitelio papilomatoso, acantosis


irregular y proyecciones profundas de varias capas de clulas suprabasales y clulas claras con
ncleo picntico. Las invaginaciones epiteliales estn rodeadas por cavidades vacas; adems,
hay un estroma hipercelular (figura 11-11).

Quistes: quiste mucoso (mixoide o sinovial) y seudoquiste


El quiste o ganglin aparece en el dorso de las falanges distales y se origina en la articulacin
interfalngica distal. Afecta ms el ndice y los dedos largos de mujeres y hombres entre 40 y
70 aos de edad. Son comunes los cambios osteroartrticos en la articulacin interfalngica
distal. Aunque la lesin puede sanar de manera espontnea, se debe tratar si existe dolor, si
drena a travs del pliegue ungueal o si hay cambios trficos importantes en el aparato ungueal y el dedo (figura 11-12).
El seudoquiste no tiene pared, como el verdadero quiste. Es benigno, pequeo, de superficie lisa, brillante y translcida. En ocasiones es hemorrgico y se vuelve negro. Se localiza
entre la articulacin interfalngica distal y la base de la ua, en la superficie dorsal o lateral de
un dedo. A veces se reduce de tamao a causa de la salida de material viscoso. Se debe a un
cambio degenerativo mucoide del colgeno y no guarda conexin con la articulacin. Como
se sita sobre la matriz ungueal, da lugar a un surco longitudinal de 1 a 2 mm de ancho en
la superficie de la ua (figura 11-13).
En el tratamiento, es indispensable escindir la conexin articular. Para ello, se eleva la piel
por un colgajo; se eleva tambin el tendn terminal extensor, con desbridacin de la articulacin interfalngica en su regin distal y dorsal, donde se origina el quiste. Se retiran los
osteofitos. Tal vez se necesite un colgajo de avance distal para cubrir la articulacin. En
el seudoquiste, se hace diseccin de la lesin, electrodesecacin o criociruga; tambin se
puede aspirar el contenido e inyectar acetnido de triamcinolona, o usar tratamiento esclerosante en aplicacin intralesional.

Tumores de origen nervioso


Neurofibromas
Se trata de malformaciones de tejido nervioso. En la primera dcada de vida, suelen aparecer
lesiones solitarias. Si estn localizadas en el pliegue proximal, pueden producir una depresin
longitudinal; si son subungueales, causan distrofia. Se relacionan con dolor y varios grados

Figura 11-11 Onicomatricoma:


histopatologa (HE 40).

Figura 11-12 Quiste mixoide.

Figura 11-13 Seudoquiste mixoide.

136

Captulo 11

de disfuncin perifrica secundarios al crecimiento del tumor. Hay lesiones mltiples en la


enfermedad de von Recklinghausen. En la histologa, constituyen tumores constituidos por
clulas fusiformes laxas, con ncleo ondulado, presencia de algunos mastocitos y estroma
plido mixoide. La extirpacin puede aliviar el dolor o la parlisis. Tal vez sea necesario el
injerto de nervio para restaurar la funcin (figura 11-14).

Schwannoma, neurilemoma o glioma


Es el tumor primario ms comn de nervios perifricos. Constituye 5% de los tumores de
manos, pero en raras ocasiones es subungueal. Se manifiesta como un edema asintomtico
en el trayecto de un nervio perifrico, sin dficit motor o sensitivo. El tratamiento es la extraccin del tumor, sin alterar la integridad del nervio afectado.

Tumores melanocticos
Melanoniquia e hiperplasia de melanocitos
La melanoniquia estriada se caracteriza por una o varias lneas de color caf o negro en la
lmina ungueal. Es resultado de un incremento en el depsito de melanina, que puede deberse a una mayor sntesis o cantidad de los melanocitos que la producen (figura 11-3). Por
lo general, se origina en el lecho ungueal y es muy comn en personas de piel oscura (melanoniquia racial). En la poblacin latinoamericana y, en especial, en mestizos mexicanos, la
melanoniquia longitudinal es racial; pero en 6% est relacionada con malignidad del aparato
ungueal.
La hiperplasia de melanocitos se manifiesta por melanoniquia estriada y depende de
una mcula pigmentada en la matriz, por aumento de la actividad y la cantidad de melanocitos (figuras 11-1 y 11-2). En la histologa, se subdivide en lntigo, si los melanocitos estn
presentes de manera individual, o nevo, si hay presencia de nidos (figuras 11-5 y 11-15).
Cuando se debe a un aumento en la cantidad de melanocitos hiperplsicos y pleomrficos,
algunos autores lo llaman hiperplasia de melanocitos atpicos; otros lo consideran melanoma
maligno in situ. En la hiperplasia benigna, hay incremento en la cantidad de melanocitos,

Figura 11-14 Neurofibroma, histopatologa (40).

Figura 11-15 Melanoniquia: imagen lentiginosa


(HE 40).

Tumores ungueales

137

sin pleomorfismo o atipia. En cambio, en la hiperplasia de melanocitos atpicos, stos son


poligonales o dendrticos y se disponen en la capa basal o se extienden a capas suprabasales.

Nevos melanocticos
Pueden causar discroma, sobrecurvatura e hiperqueratosis subungueal. Son neoformaciones
benignas nicas o mltiples constituidas por nidos de melanocitos (clulas nvicas) en los
procesos interpupilares, con melanina en intensidad variable (figuras 11-1, 11-4 y 11-5).

Tumores osteocartilaginosos
Encondroma
Se origina en el cartlago. Es el tumor seo primario ms frecuente. Predomina en manos
(90%), donde se desarrolla en las falanges proximales y en el metacarpo. Es un tumor doloroso que afecta a uas de las manos. Ocasiona deformidad de la lmina y cambios de color.
Predomina en mujeres de 30 a 50 aos de edad. La imagen clnica es de un surco longitudinal, paroniquia o dedo hipocrtico (figura 11-16). En la enfermedad de Ollier aparecen
lesiones mltiples.
Es causa de fracturas patolgicas y en la radiografa se observa como un defecto radiolcido bien definido en difisis o metfisis (figura 11-17). En la biopsia, hay presencia de cartlago
hialino, dispuesto en un patrn nodular en la base o parte media de la falange distal. Se trata
con curetaje e injerto seo, porque puede degenerar en un condrosarcoma.

Exostosis subungueal
En sentido estricto, no se trata de un tumor sino de un sobrecrecimiento de hueso normal o
de cartlago calcificado. La lmina ungueal se deforma y eleva. Esta lesin resulta dolorosa.
Es muy frecuente en personas jvenes y se localiza, sobre todo, en el primer dedo del pie

Figura 11-16 Encondroma de la falange distal.

Figura 11-17 Encondroma: imagen radiolcida.

138

Captulo 11

Figura 11-18 Exostosis subungueal.

Figura 11-19 Exostosis subungueal: estudio histopatolgico (40).

(figura 11-18). En la histopatologa, es un tumor fibrocartilaginoso con hueso trabecular


maduro (figura 11-19). Hay poca calcificacin u osificacin (figura 11-20 A). La extirpacin
completa es el procedimiento quirrgico habitual.

Osteocondroma
Raro en mano y pies, afecta a las falanges, en el rea metafisiaria. En las radiografas se observa la proyeccin de hueso a travs de la lmina de crecimiento, que puede relacionarse
con traumatismo previo. Afecta a hombres y mujeres con lesiones de crecimiento progresivo.
Puede presentarse dolor al comprimir o desplazar estructuras adyacentes, como la ua. La biopsia
demuestra nidos de cartlago de diferenciacin endocondral, con reas de osificacin. La escisin del tumor con el legrado de la base es importante para disminuir las recidivas. El control
radiogrfico posquirrgico es necesario para escisiones tempranas.

Figura 11-20 A, exostosis: estudio radiolgico, B, osteocondroma: estudio radilogico.

Tumores ungueales

139

Tumores vasculares
Angioqueratoma
Aparece como una lesin tumoral de aspecto nodular, color prpura y presencia de puntos
negros en la periferia. En la histologa, se muestra un angioqueratoma. Se puede confundir
con melanoma (figura 11-21).

Granuloma pigeno
Se trata de un tumor vascular solitario de la piel que aparece como un tumor rojizo que puede ulcerarse. En especial se observa en la mano. Se relaciona con traumatismo e infeccin.
Puede desarrollar hemosiderina, que le da un color marrn (figura 11-22). Debe diferenciarse
del melanoma. El tratamiento es mediante escisin, incluidos los mrgenes de piel sana y el
rasurado quirrgico con electrocoagulacin de la base. Debe tenerse cuidado para no daar
estructuras profundas.

Hemangiomas
Las lesiones pueden aparecer en las primeras cuatro semanas de vida, aunque 30% se observan
al nacer y 70 a 90% dentro de la cuarta semana. La fase de crecimiento rpido es de 10 a 12
meses. Durante este tiempo, la lesin puede crecer y tomar un color rojo violceo. En la ltima
fase, la lesin involuciona (en 70% de los casos antes de los 7 aos de edad). Es ms frecuente
en mujeres que en hombres (3:1). A las lesiones que no involucionan, se les considera de tipo
capilar o cavernoso, con base en criterios histolgicos. Los hemangiomas capilares no involutivos son manchas en vino de Oporto o nevo flamgero. Los hemangiomas cavernosos no
involutivos tienen flujo arteriovenoso, que puede ser alto o bajo.
En las radiografas, se muestra un tejido sombreado que puede tener calcificaciones.
Con la tomografa computarizada, se observan bordes bien delimitados; tambin se utilizan
resonancia magntica y angiografas para evaluar su tamao.
Su tratamiento debe ser conservador, dada la involucin espontnea antes de los 7 aos
de edad. Las complicaciones pueden ser sangrado, infecciones y ulceracin. El sndrome de

Figura 11-21 Angioqueratoma.

Figura 11-22 Granuloma pigeno.

140

Captulo 11

Kasabach-Merritt se ha relacionado con hemangiomas, adems de coagulopata secundaria


al secuestro de plaquetas en el hemangioma. Ante infecciones y ulceraciones repetitivas, se
amerita el tratamiento quirrgico con ligadura de los vasos principales. Se ha utilizado lser
YAG. El pronstico y las recurrencias se relacionan con el tamao y grado de afectacin de
los tejidos subcutneos.

Tumor glmico
Representa de 1 a 5% de todos los tumores de manos, con mayor frecuencia entre los 20 y
40 aos de edad. Se trata de una lesin benigna que contiene clulas glmicas responsables
del control trmico. El aparato glmico contiene vasos, como el canal de Sucquet-Hoyer, y
diversas uniones en la piel de la mano y bajo la ua. Casi 75% se encuentra en manos y, de
stos, 65% se localizan en la punta del dedo, sobre todo en la regin subungueal del primer
o segundo dedo. La trada clsica es hipersensibilidad al fro, dolor paroxstico y puntos de
dolor (puntos gatillo), que no mejoran con analgsicos. En la clnica, se observa un tumor
subcutneo en la regin subungueal. Puede relacionarse con cambios en el color del lecho
ungueal (figura 11-23). Se clasifica en tres grupos de lesiones: solitaria, mltiples dolorosas
y mltiples sin dolor.
Para su diagnstico, se utilizan vitropresin, transiluminacin, prueba de isquemia y
radiografas. Se puede utilizar resonancia magntica para delimitarlo y ultrasonido Doppler
para detectar el flujo sanguneo. En la histologa, es un tumor bien diferenciado, que consiste
en una arteriola aferente, canales vasculares alineados con endotelio, rodeado por clulas
cuboidales, que tienen un ncleo hipercromtico y citoplasma plido. Hay nervios mielinizados y no mielinizados (figura 11-24).
El tratamiento consiste en escisin. Despus de retirar con cuidado la ua, se examina la
matriz ungueal debido a una alta recurrencia (hasta 20%). La persistencia de sntomas requiere
una nueva exploracin, porque puede tratarse de lesiones mltiples.

Verrugas
Estas infecciones por virus del papiloma humano afectan el dorso de manos y dedos, pero
pueden tener localizacin periungueal o subungueal (figuras 11-25, 11-26 y 11-27). El diag-

Figura 11-23 Tumor glmico.

Figura 11-24 Glomo: histopatologa (40).

Tumores ungueales

Figura 11-25A Verruga periungueal.

141

Figura 11-25B Verruga periungueal en paciente


inmunocomprometido.

nstico es clnico, pero en casos atpicos llega a ser necesaria una biopsia. En la histopatologa, se observa paraqueratosis en columnas, hipergranulosis con grnulos de queratohialina
aumentados de tamao y algunos queratinocitos con halo perinuclear. La epidermis puede
mostrarse con acantosis irregular, papilomatosis y los procesos interpapilares dirigidos hacia
el centro (figura 11-28).
Su tratamiento depende de la edad del paciente, el tamao y localizacin del tumor.
Debe evitarse la traumatizacin del lecho y la matriz ungueal. Se han utilizado cremas con
cido saliclico y lctico, parches queratolticos, criociruga, electrofulguracin, escisin quirrgica y lser.

Ciruga de tumores benignos


Existen diferentes tcnicas para el abordaje y tratamiento de los tumores que afectan al
aparato ungueal. En primer lugar, se debe identificar la ubicacin del tumor para planear el
abordaje al momento de realizar la biopsia o, de ser posible, la extirpacin completa de la lesin. Si el tumor se encuentra en el pliegue periungueal lateral, se puede realizar una biopsia
longitudinal que incluya la mayor parte del tumor (p. ej., en el fibroma digital adquirido, en

Figura 11-26 Verrugas virales mltiples.

Figura 11-27 Verruga subungueal gigante.

142

Captulo 11

Figura 11-28 Verruga viral: histopatologa (HE 40).

Figura 11-29 Esquema del procedimiento quirrgico


en paroniquia y cicatrizacin por segunda intencin.

un nevo de unin que se encuentre en el borde lateral de la lmina ungueal, como se observa
en las figuras 12-2 y 12-3).
Si la lesin se encuentra en el pliegue proximal o cutcula, sta se puede resecar en forma de
media luna (como en el tratamiento de la paroniquia crnica), hasta 4 mm de ancho, dejando cerrar por segunda intencin, con lo que se obtienen buenos resultados cosmticos
(figura 11-29).
Si el tumor se localiza en la zona de la matriz proximal, por debajo del pliegue proximal,
se debe levantar un colgajo, haciendo dos incisiones inclinadas a cada lado de la cutcula y levantando este pliegue para exponer toda la lmina ungueal. Una vez expuesta, se debe levantar ste a manera de pasta de libro (es decir, hacia un lado, para exponer por completo la matriz
proximal y la distal). De esta manera, se puede observar el tumor con claridad o identificar
cualquier anormalidad que ayude a determinar el sitio adecuado para la toma de la biopsia
con fines de diagnstico; ms adelante, se procede a colocar de nuevo la lmina ungueal y se
sutura la zona incidida con nylon 5/0 (figura 11-30).

3 mm

Figura 11-30 A, escisin de piel, continuando por el pliegue ungueal lateral en direccin
proximal. B, diseccin de pliegue ungueal proximal para visualizar la matriz ungueal y realizar
biopsia transversal. C, derecha: recolocacin del pliegue ungueal proximal y sutura.

Tumores ungueales

143

Figura 11-31 Diseo del huso que incluye hiponiquio y tumor,


hasta el hueso.

Cuando el tumor se encuentra en el lecho ungueal, como en el tumor glmico, los


fibromas o hemangiomas, se puede resecar con un corte longitudinal de no ms de 3 mm
de ancho. As se evita que quede cicatriz y, por tanto, oniclisis permanente (figura 12-6).
Si el tumor se encuentra debajo del lecho ungueal (es decir, en tejidos blandos o hueso), se
puede hacer el abordaje con incisin en el hiponiquio, a 2 o 3 mm del borde libre de ua,
y disecacin hasta que se encuentre el tumor (figura 11-31); si se trata de osteocondroma
que crece a travs del lecho ungueal, el abordaje debe ser a travs del mismo, con reseccin
completa de la lesin osteocartilaginosa y legrado del lecho, para impedir recidivas.
Es importante conservar al mximo la arquitectura del lecho ungueal, para evitar defectos
cosmticos permanentes. En caso de retirar todo la lmina ungueal, o parte de sta, debe
tratarse de colocarla de nuevo en su lugar, para que funcione como elemento compresivo
hemosttico y como frula que gue de forma adecuada el crecimiento de la nueva ua y evite
el encarnamiento anterior sobre crecimiento del tejido periungueal.

Tumores malignos
Tumores drmicos
Dermatofibrosarcoma protuberans
Se trata de un sarcoma drmico de bajo grado de malignidad, raro en la mano. Aparece como
una lesin asintomtica, de color rojo violceo, subcutnea, despus de un antecedente de
traumatismo. Crece con lentitud y, si no se le trata, puede dar lugar a lesiones nodulares
mltiples. Tiene diseminacin lateral, pero puede invadir estructuras profundas y ulcerarse.
Las metstasis son raras.
El tratamiento consiste en escisin quirrgica con 3 cm de margen. La radioterapia
est indicada en mrgenes positivos, pero la mayora de los autores recomienda la reseccin
para disminuir la posibilidad de recurrencia local. Se ha indicado la ciruga de Mohs, por la
extensin de las clulas de la masa tumoral, con alto ndice de recurrencia.

144

Captulo 11

Figura 11-32 Sarcoma de Kaposi clsico periungueal.

Sarcoma de Kaposi
Se trata de un tumor vascular de las clulas endoteliales de los linfticos. La lesin resulta
asintomtica, de aspecto nodular y color violceo. Se acompaa de edema (figura 11-32).
La variedad clsica es ms frecuente en judos de Europa del este; pero hay una variedad
endmica en frica, una yatrgena por inmunosupresin y el SK epidmico relacionado con
sida. (Este ltimo es ms agresivo, con diseminacin a rganos internos.)
El tratamiento consiste en radioterapia, criociruga, lser o escisin primaria.

Tumores de glndulas sudorparas


Son raros en manos. Se han descrito por carcinoma ecrino en la zona periungueal. Se manifiestan como lesin de crecimiento lento, asintomtica, en pacientes de edad avanzada. Por
lo general, son invasivos de manera local y se desconoce el rango de metstasis, porque es
muy rara.
El tratamiento consiste en escisin local amplia, con mrgenes en el tejido sano. No responde a radioterapia o quimioterapia.

Tumores epidrmicos
Carcinoma basocelular
Representa de 3 a 12% de los tumores malignos de manos. Los factores de riesgo son exposicin solar crnica, inmunosupresin, exposicin a arsnico y sndrome de Gorlin. Es
muy raro en regin subungueal y se presenta como una neoformacin exuberante, de fcil
sangrado y color rojo brillante. En los pliegues periungueales, se observa una neoformacin bien delimitada, translcida, con bordes perlados y telangiectasias. Se describen los
siguientes tipos: nodular, superficial, infiltrante, morfeiforme, pigmentado, basoescamoso,
adenoideo, qustico, queratsico y fibroepitelial. La coloracin vara por la presencia de
melanina y reas de necrosis. Las metstasis ocurren de 0.0028 a 0.1%. Las opciones
de tratamiento son curetaje con electrodisecacin, criociruga y radioterapia. El tratamiento
es la ciruga con escisin de mrgenes de seguridad de 0.5 a 1 cm. La ciruga de Mohs est
indicada en tumores de manos.

Tumores ungueales

145

Carcinoma espinocelular
Se trata del tumor maligno primario ms comn en la mano. Representa 75 a 90% de los
tumores malignos en manos. Es 2.5 veces ms frecuente en mujeres entre 50 y 70 aos de
edad y resulta el tumor maligno ms comn en la unidad ungueal.
Entre los factores de riesgo se incluyen exposicin solar, traumatismo repetitivo, infeccin por el virus del papiloma humano (VPH, 16, 34, 35), alquitranes, ingesta de arsnico,
displasia ectodrmica, exposicin a rayos X, lceras crnicas, inmunosupresin y xeroderma
pigmentoso. Puede ser ocupacional en dentistas, tcnicos radilogos y otros individuos expuestos a altas dosis de radiacin en las manos. Puede ser invasor o in situ (enfermedad de Bowen).
El carcinoma espinocelular es ms agresivo, si se desarrolla en lceras o cicatrices por
quemaduras. Hay mayor riesgo en trasplantados e inmunosuprimidos, y el riesgo es muy
alto en xeroderma pigmentoso. Por lo general, los tumores aparecen como neoformaciones
firmes y pequeas; la superficie puede tener irregularidades, ser verrugosa y ulcerada (figura
11-33). Es invasivo de manera local y con metstasis de ms de 20%. En el lecho ungueal
puede desarrollar paroniquia, onicocriptosis, onicomadesis, deformidad ungueal y lesin
tipo granuloma pigeno. Puede acompaarse de dolor, sangrado, hiperqueratosis subungueal, onicomicosis o melanoniquia (figura 11-34). La biopsia es indispensable para confirmar el diagnstico. Se observa una neoformacin que se desprende del epitelio y est constituida
por clulas escamosas pleomrficas y con atipia (figura 11-35).
Entre los tratamientos se incluyen curetaje, electrodisecacin, crioterapia, radioterapia y
otros. En caso de carcinoma epidermoide in situ, el tratamiento de eleccin es ciruga microgrfica de Mohs; si no se tiene acceso a sta, es importante realizar la extirpacin completa y
amplia del aparato ungueal, con estudio transoperatorio para confirmar bordes y lecho libre
de tumor; escisin con mrgenes de 1 cm. Se puede cerrar en forma directa, si es posible,
aplicar un injerto o dejar que cierre por segunda intencin, lo que se completa al cabo de 4 a
6 semanas.

Melanoma maligno
El melanoma maligno ocurre en casi 3% de los tumores malignos de mano. Puede afectar
la zona subungueal (2%) y producir distrofia de la ua. En 25%, son amelnicos y semejan

Figura 11-33 Carcinoma epidermoide.

Figura 11-34 Carcinoma epidermoide.

146

Captulo 11

Figura 11-35 Carcinoma epidermoide: histopatologa (40).

granuloma pigeno. En fases tempranas, puede confundirse con onicomicosis. Afecta a mujeres adultas. Los factores de riesgo son exposicin solar crnica, nevo displsico previo, piel
clara, antecedentes familiares de melanoma y nevos congnitos. Entre los subtipos se incluyen melanoma, lntigo maligno y melanomas de diseminacin superficial, maligno nodular
y desmoplsico. Muy sugestiva de melanoma es una lesin que aumenta de tamao, con
cambios de coloracin, o forma, bordes irregulares y mayor de 0.5 cm. En lesiones pigmentadas bajo las uas, sobre el lecho ungueal y sin traumatismo previo, debe realizarse biopsia
para descartar melanoma maligno subungueal (figuras 11-36 a 11-41).
En la histopatologa, el melanoma subungueal es una forma de melanoma acral lentiginoso, por lo que presenta un patrn lentiginoso con pleomorfismo, melanocitos atpicos,
dendrticos, individuales o en nidos, basales y suprabasales (figuras 11-39 y 11-40).
La sobrevida en melanoma sin metstasis se relaciona con el grosor histolgico de la
lesin en milmetros o nivel de Breslow. La medida de este grosor es desde la capa granulosa
de la epidermis o la base de la lcera, hasta lo profundo del tumor. El Breslow se clasifica en
cuatro grupos:

Figura 11-36 Melanoniquia estriada por melanoma.

Figura 11-37 Signo de Hutchinson.

Tumores ungueales

147

Figura 11-38 Melanoma maligno tumoral.

Grupo 1: menos de 0.76 mm de invasin.


Grupo 2: 0.76 a 1.5 mm de profundidad.
Grupo 3: invasin de 1.51 a 3 mm.
Grupo 4: invasin mayor a 3 mm.

El tratamiento principal es la ciruga escisional amplia, con 1 cm de margen para cada


milmetro de invasin o amputacin. Es muy importante la participacin del dermatlogo
en el diagnstico temprano y el tratamiento quirrgico. En manos expertas, la precisin del
diagnstico clnico en etapa inicial es de 80 a 90%, y resulta curable. En general, se recomiendan mrgenes de 0.5 a 1 cm en el melanoma in situ; de 1 cm en lesiones de menos de 1 mm
de profundidad (Breslow); de 1 a 2 cm ante melanoma de 1.01 a 2 mm, y de 2 a 3 cm en el
caso de lesiones de ms de 2 mm.
Aunque existen estas recomendaciones, no se han establecido los mrgenes quirrgicos
ptimos. En ocasiones, el melanoma es ms extenso que el rea de pigmentacin. Si se
trata de un melanoma maligno in situ, no es necesaria la amputacin, pero se debe tratar
como se hara con melanoma maligno en cualquier otra parte del tegumento; en cuanto a
la profundidad, debe llegar hasta el periostio. El cierre del defecto puede ser con injerto o

Figura 11-39 Abundante pigmento en KOH de raspado.

Figura 11-40 Melanoma: histopatologa (HE 40).

148

Captulo 11

con colgajo cruzado del dedo contralateral. El retiro de los ganglios palpables o positivos
es fundamental.

Queratoacantoma
Tumor de evolucin rpida. Afecta a varones mayores de 40 aos de edad. Es nico, con un
tapn de queratina central que le da un aspecto de volcn. Se asienta en el lecho, ocasiona
oniclisis y puede ser doloroso. El queratoacantoma subungueal, tambin llamado queratoacantoma digital distal, es una variante destructiva y rara. Se puede observar una lesin
nodular queratsica con signos inflamatorios, que simula una seudoparoniquia. Hay recidiva
alta y destruccin local del hueso subyacente en tratamientos ineficaces. Su comportamiento
es similar al del carcinoma epidermoide de bajo grado de malignidad, aunque algunos autores consideran que el queratoacantoma subungueal es ms agresivo; por ello, algunos casos
han sido tratados con amputacin de la zona afectada. En la histopatologa, es muy similar
al carcinoma espinocelular. Con el tiempo, tiene regresin; de lo contrario, lo indicado es
la escisin.

Tumores malignos de hueso y tejidos blandos


Angiosarcoma
Tumor maligno y agresivo compuesto de clulas endoteliales neoplsicas. Afecta a cualquier edad y sexo. Tiene crecimiento lento, con necrosis central y cambios en la superficie de
la piel.
El tratamiento consiste en escisin local amplia.

Condrosarcoma
Es el tumor primario maligno ms frecuente de la mano. Se origina en las clulas de
cartlago de las articulaciones y puede derivar de una lesin benigna previa, como un
encondroma. Predomina en varones (2:1) y se observa en individuos mayores de 50 aos.
El metacarpo y las falanges proximales son las que se ven afectadas con ms frecuencia. Se
ha informado en rea subungueal del quinto dedo del pie. Se manifiesta como una masa
de crecimiento lento. Puede ocasionar sntomas locales. En las radiografas se observa un
tumor expansivo y calcificado de la falange distal. La histopatologa demuestra diferenciacin condroide, mitosis activa, clulas gigantes multinucleadas, calcificacin y necrosis.
Casi todos son invasores locales, pero puede ocurrir metstasis en ms de 10%, sobre todo
a pulmones.
El tratamiento consiste en la escisin quirrgica. La quimioterapia y la radioterapia
no son efectivas.

Fibrosarcoma
Se trata de un tumor maligno de fibroblastos que se origina en tejido conectivo, como fascia,
periostio o tendones. Desde el punto de vista clnico, parece una lesin nica y suave que
ejerce efectos locales por compresin de estructuras adyacentes.

Tumores ungueales

149

El tratamiento es similar a los tumores malignos de tejidos blandos: escisin y radioterapia.

Histiocitoma fibroso maligno


Se trata de un tumor maligno de tejidos blandos, con focos de diferenciacin a macrfagos.
Existen pocos informes de estas lesiones en manos.
El tratamiento consiste en amputacin o radioterapia adyuvante.

Leiomiosarcoma
Se trata de un tumor maligno que se origina en las clulas de msculo liso. Se observa muy
pocas veces en extremidades. Es un tumor solitario, subcutneo y en ocasiones lobulado,
con alteraciones del color o ulceracin.
Despus de la estadificacin apropiada, el tratamiento incluye la escisin con quimioterapia y radioterapia. La sobrevida es de 70 a 80% a 5 aos, con metstasis frecuente a
pulmones.

Leiomiosarcoma vascular
Se origina en arterias o venas, y se ha informado en manos. Se manifiesta como un tumor
edematoso con sntomas locales.
El tratamiento consiste en escisin amplia. En 50% de los pacientes, se tiene metstasis al momento de la ciruga.

Linfangiosarcoma
Se trata de un tumor maligno y raro que se presenta en 0.1% de los pacientes con linfedema de brazos por mastectoma radical. Se manifiesta como mltiples lesiones nodulares
purpricas.
La escisin local es el mejor tratamiento, pero tiene mal pronstico.

Liposarcoma
Se trata de un sarcoma de tejidos blandos que es raro en manos. Entre los subtipos histolgicos se incluyen los bien diferenciados (mixoides, pleomrficos y de clulas redondas)
y los indiferenciados. Desde el punto de vista clnico, puede confundirse con lipomas de
crecimiento lento.
Despus de la biopsia, se debe hacer escisin amplia o amputacin seguida de radioterapia.

Rabdomiosarcoma
Es raro en las extremidades superiores, pero se trata del sarcoma de tejidos blandos ms
frecuente en la infancia. Se origina en el msculo esqueltico y se divide en cuatro subtipos: embrionario, botrioide, alveolar y pleomrfico. El tipo alveolar es el ms comn en
mano y se manifiesta como un tumor doloroso. Puede haber parestesias por compresin
del nervio local. Hay antecedente de trauma previo. El ndice de sobrevida es de 6% a

150

Captulo 11

4 aos. La diseminacin a ganglios locales y regionales es comn, con metstasis a corazn,


huesos, pulmones, pncreas, hgado y riones. El diagnstico temprano y la reseccin quirrgica o la amputacin, seguidos por radioterapia y quimioterapia mejoran el pronstico.

Sarcoma de clulas claras


Se trata de un sarcoma poco comn de tejidos blandos, cerca de tendones y aponeurosis. Se le ha denominado el melanoma maligno de los tejidos blandos y se puede
diagnosticar como melanoma metastsico. Su agresividad es manifiesta, con invasin
a ganglios linfticos regionales; por ello, debe realizarse biopsia ganglionar. Se sugiere
amplia escisin.

Sarcoma de Ewing
Es un tumor maligno de hueso, raro, compuesto de clulas pequeas uniformes de origen
desconocido. Es comn en huesos largos y en muy pocas ocasiones afecta la mano; cuando
sucede esto, afecta al metacarpo y las falanges. Se manifiesta con edema y dolor que puede
confundirse con infeccin. Los sntomas sistmicos aparecen pronto, con fiebre y leucocitosis. Puede producir metstasis a pulmones, cerebro y huesos. Las radiografas revelan un
patrn en capas o piel de cebolla, en que las capas circunferenciales representan la reaccin peristica, con lesiones lticas en la corteza. Es posible que la resonancia magntica
sea de ayuda para definir la afectacin de hueso y tejidos blandos.
Entre los tratamientos destacan quimioterapia, radioterapia y ciruga. El pronstico
es malo para pacientes con recurrencias locales.

Sarcoma epitelioide
Se trata del sarcoma de tejidos blandos ms frecuente en manos, pero es subdiagnosticado. Se
manifiesta como una ulceracin de la palma o las falanges. Tiende a diseminarse en sentido
proximal y presenta un alto riesgo de metstasis a ganglios linfticos.
Para el tratamiento, se ha sugerido la diseccin de ganglios linfticos o biopsia, aun
sin afeccin clnica de ganglios. La escisin amplia o la amputacin seguida por radioterapia ofrece los mejores resultados.

Sarcoma osteognico
Tambin llamado osteosarcoma, se trata de un tumor muy maligno de hueso, caracterizado por la formacin de tejido seo neoplsico. Representa el tumor maligno de
hueso ms comn en la infancia: es raro en manos y en pacientes mayores de 40 aos
de edad. Afecta al metacarpo y las falanges proximales. Se manifiesta por neoformaciones con dolor leve o intermitente. La progresin de la lesin aumenta la gravedad del
dolor y limita el movimiento de las articulaciones adyacentes. Las radiografas muestran
lesiones lticas alrededor de formaciones seas nuevas. El periostio puede elevarse por
reaccin al tumor.

Tumores ungueales

151

Despus de la confirmacin histolgica, el tratamiento consiste en escisin local amplia


o amputacin. La quimioterapia adyuvante aumenta la sobrevida y puede realizarse antes o
despus de la ciruga.

Sarcoma sinovial
Se trata de un tumor maligno de tejidos blandos, que se origina en una articulacin, tendn
o bursa. Se manifiesta como un tumor doloroso adyacente a una articulacin, por lo general en el carpo. La lesin puede tener un periodo latente prolongado, con crecimiento
lento o una fase de crecimiento rpido. Las radiografas muestran calcificaciones en tejidos
blandos. Hasta 25% de los pacientes desarrolla metstasis linfticas.
El tratamiento es la escisin amplia o la amputacin, seguida de radioterapia, lo que
disminuye las recurrencias locales.

Tumor maligno de la vaina perifrica del nervio


Es de origen neural. Ocurre en 50% de los individuos con neurofibromatosis. Crece alrededor
y dentro de los nervios perifricos y se manifiesta como un tumor subcutneo que suele
ser doloroso a la palpacin.
Se indica escisin amplia con recurrencias locales tpicas.

Otros tumores malignos


Carcinoma de clulas de Merkel
Se observa en personas mayores de 65 aos de edad, pero su frecuencia es muy baja; se han
descrito poco ms de 400 casos. Es una neoformacin de color rosa, que invade estructuras
profundas y predomina en reas fotoexpuestas. El diagnstico se confirma por histopatologa. Se trata de una neoplasia agresiva y de mal pronstico, con supervivencia de uno a
tres aos.
La escisin quirrgica se indica como el tratamiento primario; sin embargo, en 40%
hay recurrencia local; en 55%, a ganglios linfticos, y en 49%, a metstasis distales. Otras
opciones de tratamiento incluyen escisin con ciruga de Mohs, quimioterapia o radioterapia.

Metstasis a manos
Los tumores metastsicos en la mano son raros y provienen de pulmones (40%), riones,
cabeza y cuello. Pueden observarse sin el conocimiento de la existencia de un tumor primario. Las metstasis tumorales en falanges son producidas ms a menudo por el carcinoma
broncognico indiferenciado y, con menor frecuencia, por carcinomas de mama, colon, recto
y rin. Su cuadro clnico simula infeccin aguda o crnica y el diagnstico se hace por
biopsia. Es difcil que el estudio anatomopatolgico revele el foco primario. El tratamiento
incluye terapia para el tumor primario y escisin de metstasis con mrgenes libres. El pronstico es malo, aunque se informan intervalos prolongados sin enfermedad despus de una
escisin adecuada.

152

Captulo 11

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Captulo

12

Biopsia de ua

Josefina Carbajosa
Heriberto Vzquez Flores

La biopsia del aparato ungueal es equivalente a la realizada en cualquier otra parte de la piel
y puede tener gran utilidad diagnstica. Se realiza para establecer o confirmar un diagnstico
en lesiones benignas o malignas y, en muchos casos, para remover al mismo tiempo alguna
neoplasia. Su eleccin tiene una influencia directa en el diagnstico y el resultado cosmtico,
que en las uas reviste gran importancia, sobre todo si queda distrofia definitiva. Se trata
de una herramienta fundamental en los procesos en que no se haya podido establecer un
diagnstico exacto mediante los antecedentes, la clnica y los estudios complementarios. En
manos expertas, puede realizarse de forma segura y con un mnimo dao cicatrizal.
En primer lugar, se debe hacer una evaluacin clnica; a mayor sospecha de malignidad,
mayor justificacin para realizar una biopsia escisional. sta es prioritaria ante la secuela
distrfica. Si se sospecha una lesin benigna, se debe elegir rasurado o sacabocado.
Se justifica tambin la realizacin de una biopsia si se est ante una ua distrfica congnita o adquirida, una neoplasia, enfermedades infiltrantes que afecten las uas (figuras
11-6B y 11-6C); tambin se justifica para el diagnstico diferencial de onicomicosis con
enfermedades inflamatorias como psoriasis, liquen plano y alopecia areata. La presencia de
melanoniquia o bandas pigmentadas es indicativa de biopsia, debido a la agresividad de una
de las posibles causas, como el melanoma maligno (figuras 11-1 a 11-5 y 11-37 a 11-40).
De la misma forma que las biopsias en cualquier otra topografa, tambin puede haber
contraindicaciones, sobre todo en pacientes con enfermedad vascular perifrica y diabetes
mellitus mal controlada; slo es una contraindicacin relativa en pacientes inmunosuprimidos. Una biopsia de ua es un procedimiento especializado y requiere material quirrgico
ptimo (figura 12-1).

Tipos de biopsia
Se emplean varios mtodos para la toma de la muestra: con bistur, sacabocado y rasurado.
Tambin pueden dividirse de acuerdo con su ubicacin en el aparato ungueal: biopsia de matriz ungueal, lecho o combinada (incluye hiponiquio, paroniquio y lmina ungueal). De
acuerdo con su orientacin, puede ser transversal o longitudinal y, de acuerdo con los componentes que incluya, ser del lecho ungueal o en bloque (cuando se requiere una muestra
amplia de todos los componentes). La biopsia transversal puede tener dos variantes, proximal
153

154

Captulo 12

Figura 12-1 Instrumental quirrgico para biopsia ungueal. 1 y 2, sacabocados; 3, mango de bistur; 4 y 5, pinzas Adson, tijeras; 6, Castroviejo;
7, iris fina; 8, retiro de puntos; 9 y 10, mangos de bistur; 11, pinza de
hemostasia fina; 12, elevador ungueal doble punta; 13, alicata.

o distal, dependiendo de la zona. Los diferentes procedimientos se ilustran en los esquemas


de las figuras 12-2 y 12-3 y se describen a continuacin.
Zona para biopsia

Procedimiento

Sutura

Incisin de lmina
ungueal distal e
hiponiquio

Biopsia por rasurado


Ocasional sutura
til: Ag No3, Monsel

Biopsia del pliegue ungueal


til segunda intensin

Biopsia lateral longitudinal


Nylon 4-0

Figura 12-2 Esquema de tcnicas para biopsia de ua: localizacin, procedimiento y cierre de herida.

Biopsia de ua

155

Biopsia longitudinal
medial del lecho ungueal
Nylon 4-0

Biopsia de matriz ungueal

Biopsia
horizontal
Vicryl 7-0

Nylon 4-0

Sacabocados: biopsia de
lmina y lecho ungueal
Recolocar la ua

Sacabocados: biopsia de
lmina y matriz ungueal
Recolocar la ua

Figura 12-3 Esquema para tcnicas de biopsia de ua: localizacin, procedimiento y cierre de herida.

Mtodo de acuerdo con el diagnstico clnico


1. Incisin de lmina ungueal distal e hiponiquio. Para esta modalidad se requiere una tijera o
una gubia. Est indicada en distrofias dstales, en que se requiera material suficiente para
confirmar o descartar una micosis. Es simple, no es necesaria la sutura y no deja distrofia.
2. Uso de sacabocado. Cuando la lmina es delgada, se corta con el sacabocado, pero cuando
se tiene una ua engrosada y dura, es til remojar la lmina ungueal unos minutos antes
del procedimiento, para que ste sea menos traumtico y para que se facilite la obtencin de una muestra adecuada para diagnstico de onicomicosis, que afecta a la lmina,
o de enfermedades inflamatorias, que afectan al lecho. Se recomienda tomar muestras
de 3 mm, porque as no se deja distrofia y se tiene material suficiente; puede utilizarse
para liberacin de hematoma (figuras 12-4 y 12-5).
3. Biopsia del pliegue ungueal proximal. Cuando se trata de una lesin pequea, puede hacerse un sacabocado de 2 mm y dejarlo granular por segunda intencin. En caso de tener
una lesin de mayor tamao, de nuevo se pueden utilizar las incisiones laterales en piel,
disecar el pliegue proximal y descubrir el rea para obtener el tejido. Este mismo mtodo
se utiliza para la extirpacin de tumores con esta localizacin. No se requiere ablacin de
la lmina ungueal. Para suturar, se usa nylon de 5 ceros (5-0) o monocryl. El monocryl y
el PDS son monofilamentos absorbibles, que se manejan con gran facilidad en la misma
forma que el nylon; son resistentes pero de precio ms elevado.
4. Biopsia por rasurado. Puede tomarse de la lmina ungueal o de la periferia e hiponiquio.
Los materiales necesarios para esta modalidad son hoja de bistur del nmero 11 o 15,
cureta fina de 1 a 2 mm, laminillas de cristal y formol al 10%.

156

Captulo 12

Figura 12-4 Liberacin de hematoma con


sacabocado.

Figura 12-5 Biopsia por sacabocado.

5. Biopsia longitudinal del lecho ungueal. Debe hacerse una hendidura delgada sobre la lmina, para facilitar el cierre directo; ms adelante, se diseca el lecho ungueal hasta el hueso,
incluyendo desde el hiponiquio hasta la matriz. Se suturan los bordes de la incisin en
la lmina. En ocasiones, se requieren incisiones laterales para relajar la tensin (figuras
12-6 a 12-9). Las indicaciones de esta modalidad incluyen diagnstico de dermatosis
inflamatorias, tumores o lesiones que no son tpicas desde el punto de vista clnico.
6. Biopsia de matriz ungueal. Puede hacerse tambin usando un sacabocado de 5 a 6 mm
para retirar la lmina ungueal y de 3 o 4 mm para la biopsia de la matriz (figura 12-10).
Al terminar, puede recolocarse la lmina de 6 mm para cubrir el defecto. Por lo general,

Figura 12-6 Biopsia longitudinal de lmina y lecho ungueal


(anchura mxima 3 mm).

Figura 12-7 Cierre del defecto longitudinal con


sutura a travs de la ua y escisiones proximales
para disminuir la tensin.

Biopsia de ua

Figura 12-8 Observse la sutura entre la ua


y el pliegue ungueal lateral. Suturas para
afrontar defecto medial y escisiones.

157

Figura 12-9 Control posquirrgico a los 6 meses.

no hay distrofia residual, o sta es mnima. Una biopsia mayor de 3 mm en la matriz ungueal deja un defecto o distrofia. Se debe volver a colocar la ua en el sitio de la biopsia.
Se puede dejar que la matriz ungueal cicatrice por segunda intencin despus de la
biopsia o suturar con vicryl 7-0 (Baran), que es una sutura absorbible, trenzada, delgada,
de difcil manejo y disponible slo en algunos pases; de modo que se necesita tambin un
portaagujas tipo Castroviejo, disponible en ciruga dermatolgica.
7. Biopsia transversal de la matriz. En este lugar, es importante mantener la anatoma en
media luna de la matriz ungueal. Se realizan dos incisiones paralelas en la piel de la zona

Figura 12-10 Biopsia de matriz ungueal en sacabocado:


5 mm para ua y 3 mm para la matriz.

158

Captulo 12

Figura 12-11 Biopsia y escisin subungueal lateral, que


incluye ua y porcin del pliegue ungueal lateral.

Figura 12-12 Biopsia longitudinal de ua y pliegue


ungueal lateral.

lateral y posterior, haciendo un colgajo de piel que se diseca con cuidado hasta descubrir la
matriz. Se visualiza la lesin, se retira y vuelve a cubrirse con la misma piel, suturando
las incisiones paralelas de piel con nylon 5 ceros (5-0). Un inconveniente es que muchas
veces el material puede ser insuficiente. Si la zona proximal de la matriz no se traumatiza,
no deja distrofia, pero la lmina es ms delgada (p. ej., si la neoformacin est en el
hiponiquio, basta con cortar una banda transversal distal, con lo que crece la ua hasta
cubrir el defecto en semanas). La modalidad en media luna, sin corte de piel, se aplica cuando
se tienen lesiones que estn sobre la matriz ungueal.
8. Biopsia lateral longitudinal. sta es la modalidad ms til para obtener una buena muestra
de tejido, porque incluye el pliegue proximal, la matriz, el lecho y el hiponiquio en un solo
bloque. Es tan til como la biopsia media longitudinal, pero evita que haya el defecto residual de uas separadas en el centro (figuras 12-11 a 12-14). Se inicia el corte en la parte

Figura 12-13 Remocin del pliegue ungueal lateral con


lmina ungueal.

Figura 12-14 Sutura de biopsia longitudinal de ua y pliegue ungueal lateral.

Biopsia de ua

159

posterior del pliegue lateral y debe llegar hasta el hueso, paralelo a la propia ua, incluidos
3 a 4 mm de lmina. El tejido puede disecarse con bistur, usando hoja del nmero 11
o 15, con mango de bistur del 3, para despegar con facilidad el lecho, o una tijera de
iris recta. Luego se sutura con un nylon o monocryl 4-0 o 5-0, tomando lmina ungueal y
reconstruyendo el pliegue lateral.

Biopsia de lesiones pigmentadas


La melanoniquia longitudinal puede simular melanoma (figura 12-15); por ello, es importante dar una explicacin detallada de la importancia de la biopsia, a pesar de la distrofia
residual (figuras 12-6 a 12-9). Debe tomarse una biopsia longitudinal tratando de incluir
el total del grosor de la banda; cuando sta sea mayor de 6 mm, es mejor hacer una biopsia
transversal directa en la matriz. Ante una melanoniquia total, puede hacerse una escisin en
bloque, dejando granular por segunda intencin, aunque la ua no crezca, porque en esta
modalidad se extirpa la matriz en su totalidad.

Manejo despus de la biopsia


Las biopsias de ua en sacabocado o por rasurado producen poco dolor. Se indica aseo diario
y la aplicacin de algn antibitico tpico. En el caso de biopsia longitudinal, se recomiendan
analgsicos, mantener elevado el miembro afectado, reposo relativo y, si es en los pies, no usar
zapato durante 8 a 10 das y aplicar un apsito de gasa para evitar traumatismos accidentales.

Cmo manipular la muestra de la biopsia


El material de biopsia en esta zona es difcil de manejar desde la ciruga, porque hay distintas
estructuras que contrastan la dureza de la lmina y la fragilidad del lecho y matriz ungueal.

Figura 12-15 Melanoniquia estriada.

160

Captulo 12

Pueden verse artefactos cuando las estructuras se separan en el momento de la toma de


biopsia, sobre todo cuando se pinzan los tejidos blandos. Para evitarlo, cabe recordar que si
se pasa la sutura por la zona distal (slo en el caso de las biopsias longitudinales), se puede
aplicar traccin sin pinzar toda la pieza quirrgica, evitando alterar el tejido.
Una vez obtenida la pieza, se debe colocar en una superficie seca de papel, para orientar
los tejidos, y que el patlogo pueda cortar de manera adecuada, sin desorientar las estructuras. Es difcil cortar la lmina ungueal por su dureza y se separa con facilidad del resto de
los elementos.
Las tinciones que suelen requerirse, adems de la hematoxilina y eosina, son cido perydico de Schiff (PAS), tincin de Gomori-Grocott, o ambas. La tricrmica de Masson es muy
til para demostrar trastornos de la queratinizacin.

Anestesia y hemostasia
Es indispensable el conocimiento bsico de la anatoma y fisiologa de la ua para obtener
buenos resultados al realizar una biopsia o ciruga. La anestesia y la hemostasia deben hacerse de manera adecuada para causar la menor molestia posible (figura 12-16). Cuando no
acta la anestesia local, se debe a una mala tcnica. La eleccin del bloqueo o del anestsico
depende de la magnitud de la biopsia y la ubicacin en el aparato ungueal (figura 12-17).
Para elegir el anestsico, se debe tomar en cuenta su rapidez de accin, el tiempo que ha
de requerirse para el procedimiento y la duracin total del efecto anestsico en relacin con
los dos puntos anteriores, adems de los antecedentes de alergia o reacciones adversas a los
anestsicos locales.
La infiltracin muy lenta es fundamental para minimizar el dolor. A esto se pueden unir
otras opciones propuestas por diversos autores, como la alcalinizacin del anestsico con
bicarbonato. El anestsico ms usado en el mundo es la lidocana, y tambin es el ms accesible en el mercado. Pueden usarse otros anestsicos como la carbocana. Se recomienda que
se evite la epinefrina, porque su efecto vasoconstrictor se puede sumar a la isquemia causada
Vascularizacin digital
A

B
2
3

2
3

Seccin transversal

1. Plexo digital subungueal


2. Arteria digital lateral superior
3. Arteria digital lateral inferior

Figura 12-16 Vascularizacin digital. A, 1 y 2, plexo digital


y aracada subungueal distal; 3, arterias digitales. B, Seccin
transversal.

Figura 12-17 Anestesia por bloqueo digital.

Biopsia de ua

161

en los dedos por la compresin mecnica del lquido anestsico, cuando se usa demasiado;
1 a 2 cc en cada lado suelen ser suficientes. La bupivacana tiene la ventaja de que dura casi
3 horas con una excelente anestesia; debido a que inicia su accin 15 minutos despus de
la infiltracin, es til diluirla con lidocana, que tiene un efecto inicial ms rpido (15 a 30
segundos); de esta forma, se aprovechan las ventajas de ambas.
No debe usarse epinefrina (adrenalina) en los dedos, porque hay arterias terminales y
puede causarse necrosis del dedo o la falange, con riesgo de alteraciones vasculares o neurotrficas.

Tipos de anestesia en dedos


Bloqueo de nervio perifrico. Puede hacerse en la zona distal del dedo, usando una aguja
del nmero 30, iniciando a 2 o 3 mm del pliegue proximal y lateral de la ua. Puede
hacerse de manera exclusiva en el borde lateral de la ua, cuando slo se va a operar en
esta zona. Si se requiere una muestra del pulpejo, hay que aplicar un punto extra de anestesia en la zona distal. Esta modalidad es prctica y rpida, porque la anestesia se instala
de inmediato.
Bloqueo local central distal. En nios, sobre todo en los primeros dedos de los pies, la
inyeccin nica en el pliegue proximal, en el nivel dorsal, hace que la anestesia alcance
la dermis y la lnula, cubriendo la matriz ungueal y el lecho. Esta forma de anestesia est
contraindicada, si hay proceso infeccioso en la regin terminal de la falange.
Bloqueo digital total (en la base). Se inserta la aguja en la base del dedo, en la zona dorsolateral, a ambos lados y en la zona proximal de la regin palmar o plantar. En el caso
de anestesia del primer dedo del pie, debe modificarse un poco la direccin de la aguja,
porque los nervios se encuentran en la zona plantar. Es conveniente aplicar anestsico
en la zona plantar y despus reubicar la aguja hacia la zona dorsal. Es til rodear la zona
dorsal del primer dedo en cinturn a toda la extensin del dedo, para obtener un mejor
resultado con la anestesia.
Bloqueo de metacarpo y bloqueos regionales. Se recomienda una capacitacin especfica
en este tipo de bloqueos. Debe tenerse un conocimiento anatmico profundo de la
extremidad superior o inferior, segn sea el caso, adems de un buen manejo de las tcnicas de bloqueos regionales. La morbilidad es alta cuando se aplica una mala tcnica.
La anestesia regional est indicada cuando se hace una ciruga extensa y no para una
biopsia de ua.
Anestesia general. Puede estar indicada en nios, pacientes con enfermedades sistmicas
que ameriten monitoreo o con problemas psiquitricos o neurolgicos que no les permiten cooperar.
Hemostasia. Es recomendable trabajar bajo isquemia, que puede mantenerse sin riesgo
en pacientes sanos por un rango de 30 a 35 minutos y, en ocasiones, hasta una hora,
siempre y cuando no haya enfermedad vascular o metablica.
Se puede usar un Penrose alrededor de la zona distal del dedo, haciendo presin con
una pinza. Una forma prctica consiste en poner un guante estril en la mano del paciente y
cortar la punta del guante que cubre el dedo afectado, enrollarlo hasta la zona inferior, con
lo que se logra una compresin adecuada para la hemostasia y, a la vez, un campo estril para
realizar la biopsia. Una vez terminado el procedimiento, se retira la compresin (el Penrose o

162

Captulo 12

el guante). Es normal que al liberar el dedo de la isquemia haya sangrado que al principio parece abundante, pero que va disminuyendo en minutos. En realidad, este es un buen signo,
porque permite valorar el llenado capilar y asegurarse de que no se deja por error la isquemia
en el dedo. Si la hemorragia no disminuye, puede aplicarse compresin unos minutos o usar
algn producto hemostsico, como la solucin de Monsel o el cloruro de aluminio.

Cuidados posoperatorios
Se coloca un apsito acolchado de gasa, y puede aplicarse algn ungento antibitico. Si el
procedimiento se hizo en los pies, se recomienda elevar el miembro afectado las primeras 48
horas, para evitar edema y dolor; as se logra una recuperacin ms rpida. En el caso de las
manos, se deben evitar actividades de precisin o con agua, porque podra lastimarse la zona
operada. Tambin se recomienda el seguimiento de estas indicaciones por un mnimo de
48 horas.
Se puede cambiar la gasa todos los das, haciendo un aseo suave con agua y jabn. Si el
paciente tiene un bajo umbral de dolor, se recomienda la administracin de analgsicos los
primeros tres das, para evitar las molestias.

Complicaciones
Se dividen en tempranas y tardas. Las primeras se relacionan con el momento de la intervencin, la anestesia y el efecto de la hemostasia. Son poco frecuentes, suelen ser riesgos
controlados y deben resolverse en el momento. En algunos casos, puede verse infeccin unos das
despus del procedimiento. En este caso debe administrarse un antibitico sistmico y practicarse curaciones a base de aseo apropiado con agua y jabn, aplicacin de pomada con
antibiticos o antispticos. Las complicaciones tardas son mnimas, sobre todo cuando son en
el lecho ungueal o periungueales.
Una de las razones ms importantes para tomar una biopsia de la matriz ungueal es la
sospecha de melanoma maligno, lo que justifica la posibilidad de dejar un defecto permanente (figuras 11-1 a 11-5 y 11-36 a 11-40). Para realizarla, se debe contar con el consentimiento previo del paciente. En el caso de lesiones benignas, es conveniente minimizar este
riesgo. Tambin debe plantearse la relacin entre riesgo y beneficio de este estudio, sobre
todo cuando la benignidad de la dermatosis no lo justifique.

Instrumental quirrgico para ciruga de uas


Los instrumentos habituales para ciruga dermatolgica son los mismos que se necesitan en la
ciruga del aparato ungueal. Un mango de bistur del nmero 3, hojas de bistur del 11 y 15,
pinza de Adson fina, tijeras rectas y curvas de iris, tijera para corte de material, portaagujas
fino y pinzas de hemostasia finas (figuras 12-1 y 12-18).
Aparte de este material bsico, se aconseja tener una esptula para elevar la lmina ungueal
(p. ej., la esptula dental o el elevador Freer para el tabique nasal); gubia y cizalla, sobre todo
si la biopsia va a incluir hueso; separador ungueal ingls (resulta muy til, porque cuenta
con una mandbula plana y otra cortante, con lo que puede disecarse la lmina ungueal de
manera rpida y no traumtica; la mandbula con filo corta la lmina ungueal en un solo
movimiento). La alicata de doble accin puede cortar ua y hueso, por lo que tambin es

Biopsia de ua

163

Figura 12-18 Instrumental utilizado para biopsia de ua: mango de bistur


# 3; se pueden usar hojas del 10 al 11 y 15; sacabocado desechable; tijera
fina; separador ungueal; portaagujas fino (Webster u Olsen Hegar); pinza de
Adson fina, con dientes; pinza de Kelly fina y recta.

necesaria, sobre todo en uas distrficas y engrosadas. En el caso especfico de la biopsia


ungueal, debe contarse con sacabocados desechables de 2 a 10 mm de dimetro.
En el caso de la hemostasia, se requieren torniquetes Penrose y guantes estriles adicionales, para trabajar en mano con la isquemia hecha por el propio guante al plegarse sobre s
mismo. Se requieren tambin jeringas de 3 a 5 cc y agujas finas cortas del nmero 30. Las
suturas ms utilizadas son nylon 4 y 5 ceros, para la zona de pliegue lateral o piel, y suturas
absorbibles 5 y 6 ceros como el monocryl o vycril.

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Captulo

13

Ciruga de uas:
onicocriptosis

Judith Domnguez-Cherit

Definicin
La onicocriptosis, o ua encarnada, es una afeccin que abarca la lmina ungueal y los tejidos
blandos periungueales. En el extremo distal o proximal interacciona de manera anormal con
los pliegues ungueales, incrustndose y produciendo inflamacin, dolor y, en ocasiones, infeccin. Afecta, en esencia, a los primeros dedos de los pies (figura 13-1).

Datos epidemiolgicos
Suele afectar a adolescentes y adultos menores de 30 aos, con tendencia similar en ambos
sexos. Es comn en la consulta de dermatologa general y en la de ciruga dermatolgica.

Etiopatogenia
Es multifactorial. Se debe a una desproporcin entre la lmina, el lecho y los tejidos periungueales (es decir, la ua puede ser muy ancha o deforme, los tejidos periungueales exuberantes y
con tejido de granulacin, o el lecho ungueal ms angosto, como se observa en la figura 13-2).

Figura 13-1 Onicocriptosis.

Figura 13-2 Onicocriptosis: tejido de granulacin.

165

166

Captulo 13

Figura 13-3 Esquema de arcos normales de pie, con los tres puntos
de apoyo.

Figura 13-4 Onicocriptosis: deformidad en valgo del dedo gordo.

Entre los factores extrnsecos se encuentran el uso de calzado cerrado y los microtraumatismos, adems del corte inadecuado de la ua; entre los intrnsecos, factores estructurales
que producen presin entre el primero y segundo dedos, como en el caso de la deformidad
en valgo abducida del dedo gordo (los llamados juanetes), pero tambin puede dar lugar a
esta afeccin la deformidad en valgo extendida (o dedo hiperextendido), por traumatismos
repetidos entre la lmina y el calzado o por prdida de la dinmica del pie (arco transverso y
anteroposterior), con desviacin del eje longitudinal del primer dedo (figuras 13-3 y 13-4).
La hiperhidrosis favorece la maceracin y sta, a su vez, la penetracin de microorganismos
e infeccin secundaria.
Tal vez haya complicaciones como dolor, discapacidad, infecciones recurrentes y osteomielitis. Es probable que se necesiten estudios complementarios, como cultivos y antibiograma,
biometra hemtica y radiografas.

Tratamiento
El manejo conservador consiste en cambio de calzado, corte correcto de uas, aplicacin de un
fragmento de algodn en los bordes o de una abrazadera en la superficie de la lmina ungueal.
Sin embargo, es una de las alteraciones de la ua que se debe corregir con ciruga y, en ocasiones, representa una urgencia dermatolgica.

Clasificacin
Se puede clasificar de varias maneras, pero para fines de tratamiento, se divide en infantil,
juvenil, por sobrecurvatura y retroniquia.

Onicocriptosis infantil
Como su nombre lo indica, afecta a nios, que pueden presentarla desde los pocos meses de
nacimiento hasta la edad preescolar (figuras 13-5A y 13-5B). Las causas ms comunes son
mala alineacin ungueal e hipertrofia de tejidos.

Ciruga de uas: onicocriptosis

Figura 13-5A Onicocriptosis infantil.

167

Figura 13-5B Onicocriptosis en lactante.

En el primer caso, la correccin del aparato ungueal debe practicarse antes de los 2 aos
de edad; sin embargo, no existen datos en la literatura que puntualicen lo que sucede si la
correccin se hace despus de esa edad, porque en realidad no se practica. Este tipo de padecimiento debe corregirse mediante la rotacin de todo el aparato ungueal. Luego se practica
una incisin en media luna, unos 2 mm por debajo de los pliegues periungueales laterales y
el hiponiquio. Se despega el lecho del periostio y, una vez levantado todo el aparato, se alinea
en forma paralela a la falange distal, para terminar suturando con nylon 5 ceros (5-0).
Este tipo de ciruga se practica en contadas ocasiones, porque los padres suelen rechazarla debido a que no causa molestias en etapas tempranas de la vida; sin embargo, es importante puntualizar que en adolescentes y adultos jvenes es una causa frecuente de onicocriptosis
(figura 13-6).
Cuando hay hipertrofia de tejidos blandos, el pie del infante suele ser regordete, incluidos los dedos y sus tejidos periungueales; por ello, estos ltimos llegan a crecer por encima
de la lmina ungueal. Aunado a esto, a menudo los nios tambin presentan coiloniquia y
lmina ungueal muy delgada, lo que permite comprender la manera en que se produce la
onicocriptosis desde el punto de vista fisiopatolgico. En estos casos, es importante sealar

Figura 13-6 Onicocriptosis infantil.

168

Captulo 13

que el tratamiento debe ser conservador; slo cuando la alteracin ungueal ocasione retraso
en el desarrollo psicomotor del nio (gatear, caminar) est indicada la ciruga.
El tratamiento conservador consiste en indicar a la madre que realice varias veces al da
masaje hacia fuera y abajo de los tejidos periungueales. El resultado positivo se ver despus
de 1 a 2 meses. Es importante tambin indicar que el nio no debe usar zapato cerrado,
mucho menos ajustado, si an no camina (la costumbre entre los pacientes es poner zapatos
al nio, a pesar que todava no camina).

Onicocriptosis juvenil
Esta forma de onicocriptosis es la ms frecuente. Suele observarse en adolescentes, cuando
ya no permiten que su madre les recorte las uas y empiezan a hacerlo por s mismos. Se
provoca cuando, por error, se recorta el borde distal de la ua en forma redondeada, lo que
ocasiona que las espculas ungueales laterales queden en forma de espina. Con el paso del
tiempo, se produce tejido inflamatorio y de granulacin en forma aguda y, ms adelante, si
el problema no se resolvi de manera temprana, tejido fibroso e hipertrfico (figura 13-6).
Cuando el paciente llega con una espcula ungueal y tejido de granulacin mnimo, el procedimiento debe ser sencillo; slo se retira y recorta la espcula y se legra el tejido de granulacin.
Se deja cicatrizar por segunda intencin, se revisa a los 15 das y, si esto no da sintomatologa, se
deja en observacin. En casos ms graves, se debe valorar la matricectoma (con el fin de reducir
la anchura de la lmina) y legrado con recorte o no de tejido de granulacin. Si el tejido periungueal presenta edema, eritema y tejido de granulacin, se procede a realizar matricectoma.

Onicocriptois por sobrecurvatura


Cuando existe, el problema de sobrecurvatura ungueal puede ser leve, moderado o grave.
Suele presentarse en primeros ortejos, pero tambin se observa con cierta frecuencia en pulgares, sobre todo en mujeres que realizan muchas labores del hogar.
Este tipo de alteracin ocasiona dolor intenso y, en ocasiones, incapacitante; por ello,
llega a requerirse ciruga de urgencia. El procedimiento quirrgico es la matricectoma parcial
bilateral, retirando las porciones sobrecurvadas. Tambin se pueden realizar injertos de dermis por debajo del lecho o matricectoma parcial con reseccin del osteofito subyacente.
Cuando la sobrecurvatura es tan grave que ocasiona el aspecto de ua en trompeta o taco el
nico tratamiento que se realiza es la matricectoma total, que tambin puede ser indicacin
en onicogrifosis extrema (figuras 13-7 y 13-8).

Figura 13-7 Ua en trompeta.

Figura 13-8 Onicogrifosis extrema.

Ciruga de uas: onicocriptosis

169

Retroniquia
Este trmino describe la ua encarnada proximal, que ocurre cuando la ua penetra hacia el
pliegue proximal y se acompaa de paroniquia. Se relaciona con mala alineacin de la lmina. Est descrita en adultos, pero debe presentarse en nios, porque es secundaria a traumatismo o a proceso sistmico; causa una detencin sbita del crecimiento ungueal (figura
13-9). Se puede interpretar como una onicomadesis incompleta, porque la ua queda fija en la
parte distal del lecho y en las partes laterales a los cuernos matriciales. El tratamiento es con
avulsin ungueal y manejo mdico suplementario.

Matricectoma
Las tcnicas quirrgicas son procedimientos definitivos. Se produce isquemia con una liga de
caucho en la parte proximal del ortejo, y se reseca la parte encarnada, con destruccin de la
matriz ungueal correspondiente a esa zona (tcnica de Hanecke) con fenol a 70%, hidrxido
de sodio a 10% o legrado y electrodisecacin. Para realizar este procedimiento, se realiza
bloqueo digital en anillo, dorsal o intratendinoso. Es importante utilizar slo la cantidad
necesaria para el bloqueo, que es de 4 a 5 ml por dedo con xilocana simple + bupivacana
(4:1). Luego se aplica torniquete, que no debe dejarse por ms de 15 a 20 minutos; en caso
de que el paciente sea diabtico o padezca insuficiencia vascular, se aconseja aplicarlo slo para
la fenolizacin.
Con un elevador de ua o con pinza de Kelly, se despegan los bordes laterales de la
lmina ungueal, teniendo cuidado de no daar el lecho, para evitar oniclisis permanente.
Se luxa dicho borde, hasta ver la porcin proximal de la lmina, que se encuentra por
debajo de la cutcula (figuras 13-10 y 13-11). Con una alicata adecuada (una hoja roma y
otra cortante) se procede a realizar el corte.
En ese momento es necesario limpiar y secar bien la sangre, porque el fenol est inactivo
al contacto con aqulla.
Se procede a proteger el pliegue lateral y proximal con vaselina, y luego con hisopo delgado y fino se fenoliza la matriz durante 3 minutos. Se inactiva el fenol con alcohol al 77%
y se cubre con un apsito grueso.
Cuando el problema es crnico y los tejidos periungueales ya estn hipertrficos, la
correccin tiene que concentrarse en disminuir dicho tejido, con o sin matricectoma; para

Figura 13-9 Retroniquia.

170

Captulo 13

Figura 13-10 Matricectomia qumica. A, retraccin de cutcula y


ligadura de ortejo; B, separacin de ua y lecho con pinza; C, pinza
cerrada y rotacin para extraer la criptosis ungueal, corte de la
espcula con alicata; D, fenolizacin del lecho y matriz ungueal con
hisopo fino (tcnica de Haneke).

Figura 13-11 Extraccin de la espcula.

ello, se aplica la tcnica de Dubois, que consiste en hacer una incisin en media luna en el
hiponiquio (en boca de pez), de lado a lado del aparato ungueal, de 3 a 4 mm por debajo del
borde distal de la ua; se incide hasta hueso y se reseca el tejido, suturando con punto simple
o continuo (figura 13-12).

Figura 13-12 Tcnica de Dubois. A, se aplica un torniquete y se disea un huso en la punta


del dedo afectado, para retirar piel y tejido celular subcutneo; B, cierre final con afrontamiento de
la piel.

Ciruga de uas: onicocriptosis

Figura 13-13 Matricectoma: resultados tempranos.

171

Figura 13-14 Matricectoma: resultados tardos.

Cuidados posoperatorios
En todos los casos, son los mismos. Debe dejarse un apsito por 48 horas, indicando al paciente que mantenga elevado el miembro por lo menos 48 a 72 horas. Con esto se logra una
disminucin importante del dolor posoperatorio.
Deben manejarse analgsicos con horario las primeras 48 a 72 horas y despus segn
sea necesario. Si hay suturas, los puntos se retiran en 10 das; slo en caso de intervencin
quirrgica del hueso, se indican antibiticos profilcticos (figuras 13-13 y 13-14).

Bibliografa
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Captulo

14

Cosmticos de uas

Heriberto Vzquez Flores


Judith Domnguez Cherit

Las uas son la parte ms importante del aparato ungueal; adems de sus funciones especficas
conlleva una expresin esttica, sobre todo en el sexo femenino (figuras 14-1 y 14-2). Por ese
motivo, su cuidado y los intentos de embellecimiento pueden dar lugar a alteraciones. Los
problemas cosmticos en uas pueden relacionarse con los ingredientes de los productos,
procedimientos o instrumentos empleados para el embellecimiento de las uas.
El corte debe hacerse en forma perpendicular, para evitar afectaciones como la onicosquisis (figura 3-12). La cutcula puede ser retirada por medios mecnicos o qumicos (con
el uso de lcalis que destruyen los puentes disulfuro en la queratina). El ingrediente activo
suele ser hidrxido de sodio (2 a 5%) o hidrxido de potasio, con propilenglicol o glicerina
como humectantes y combinados con urea; se aplican por 10 minutos. Instrumentos como
un palillo de naranjo o una esptula de porcelana se utilizan para retraer la cutcula.
Es posible que se presente dermatitis de contacto por irritantes, si se dejan mucho tiempo
(figura 14-3). Si se retira la cutcula, como se acostumbra en la manicura y pedicura, se

Figura 14-1 Embellecimiento de uas


de manos.

Figura 14-2 Embellecimiento de uas de pies.

172

Cosmticos de uas

173

Figura 14-3 Dermatitis por contacto periungueal.

puede precipitar la formacin de paroniquia, onicomicosis y onicodistrofia (figuras 2-18 y


2-23); la manipulacin excesiva de la cutcula puede dar lugar a leuconiquia transversa, punteada y surcos (figuras 4-3 y 10-5).
Los cosmticos de uas representan una forma de expresin personal por tendencias
de moda generacionales. Son populares entre mujeres; sin embargo, se ha incrementado el uso
por parte de los varones. Entre los productos y mtodos para adornar uas y dedos de manos y pies se incluyen esmaltes para uas, uas artificiales, manicura y pedicura, adems de
tratamientos con diferentes productos. Es necesario conocer los ingredientes y sus posibles
efectos adversos en la piel de dedos y uas para identificar problemas secundarios. En el cuadro 14-1 se define el tipo de cosmtico utilizado, sus ingredientes y sus posibles reacciones.
Los barnices o esmaltes para uas constan de pigmentos orgnicos e inorgnicos suspendidos en solventes voltiles, que pueden contener pequeas cantidades de metales pesados.
Las dermatosis referidas por el uso de stos, son los cambios en la coloracin (que mejoran
al suspender el barniz): las uas pueden tomar un color amarillo o marrn, que se puede
evitar con la aplicacin previa de una base (figura 4-2). Las estras o manchas blancas (seudoleuconiquia o granulaciones de queratina) tienen un aspecto similar a la onicomicosis
blanca superficial (figuras 9-6 y 9-24) y ocurren por el uso de capa sobre capa de antiguos
esmaltes que se aplican por semanas. En ocasiones, la coloracin de las uas depende de
pigmentos exgenos, que se usan en el trabajo o el hogar (figura 14-4). De manera que el
raspado de la superficie de la ua facilita el diagnstico y permite excluir otras anormalidades
de la pigmentacin. La dermatitis por contacto alrgica en el aparato ungueal es rara; es ms
frecuente en el pliegue proximal, con eritema y edema, dolor en la punta del dedo y hasta
dermatitis en prpados (figura 14-3).
Los endurecedores de uas se utilizan para superar la debilidad ocasionada por la deshidratacin debida al excesivo contacto con solventes, detergentes y agua. Los productos
con formaldehdo a 10% o ms pueden producir oniclisis, hiperqueratosis y hemorragia
subungueal, alteraciones del color y dermatitis por contacto alrgica. Las dermatitis por

174

Captulo 14

Cuadro 14-1 Cosmticos en uas, ingredientes, funcin y reacciones adversas.


Cosmtico

Ingredientes

Funcin

Reaccin adversa

Brillo

Nitrocelulosa
Tolueno-sulfonamida-formaldehdo
Plastificadores
Solventes
Colorantes

Brillo
Color

DAC a la resina
Pigmentacin
de lmina

Endurecedor

Formaldehdo
Acetato
Acrlicos
Otras resinas

Aumenta la fuerza de la ua
y evita que se rompan

DAC al
formaldehdo

Removedor de esmalte

Acetona
Alcohol (etlico, butlico)
Acetato

Remueve esmalte

DCI

Removedor de cutcula

Hidrxido de sodio o potasio

Destruye la queratina
Forma tejido cuticular excesivo

DCI

Barniz blanco

Pigmentos blandos

Color blanco al borde libre


de la ua

Ninguna

Blanqueadores

Perxido de hidrgeno

Remueve pigmentos residuales

DCI

Secador de esmalte

Aceite vegetal, alcohol


Derivados de silicn

Seca rpido el barniz

Ninguna

DAC, dermatitis por contacto alrgica.


DCI, dermatitis por contacto irritativa.

contacto pueden ser ectpicas e incluso estar relacionadas con hemorragias de los labios en
pacientes con onicofagia.
Los removedores de esmaltes estn diseados para retirar el color de las uas. Pueden
contener solventes fuertes como acetona, alcohol, etil-acetato o butil-acetato y, por lo general, son formulados con aceites sintticos. Se sugiere usarlos una vez por semana, para evitar
la irritacin de los pliegues periungueales o producir oniclisis, resequedad de la ua y prdida de brillo con onicosquisis distal.

Figura 14-4 Pigmentacin por tintura del pelo.

Cosmticos de uas

175

Uas artificiales
Las uas artificiales se utilizan para crear la ilusin de que se tienen uas ms largas, usando
plsticos preformados, acrlico o la combinacin de ambos (figuras 14-5 y 14-6). El pegamento utilizado para adherir la ua artificial es metacrilato; el etil-2-cianoacrilato es an ms
fuerte. A continuacin se enumeran algunos tipos de uas artificiales.

Uas de plstico
Este tipo de uas fueron las ms populares hace unos aos. Existe una gran variedad de
estilos, prepintadas o blancas, y en distintos tamaos para los diferentes dedos. Se adhieren
con un adhesivo de doble cara, metacrilato o cianoacrilato, incluido en el paquete. El metacrilato causa reacciones alrgicas por contacto y el cianoacrilato, que es ms fuerte, puede
ocasionar oniclisis, adems de que tiene ms poder de sensibilizacin. La remocin o el
desprendimiento traumtico de esas uas puede ocasionar fosillas, onicosquisis, o ambas,
adems de paroniquia, dermatitis periungueal, distrofia y alteraciones ungueales por meses
(figura 3-12). Pueden producir dermatitis alrgica o irritante, con afectacin de cara, prpados y tronco.

Uas esculpidas
Se les denomina as porque se esculpen sobre la ua, lo que da como resultado una ua
hecha a la medida, con el tamao y la forma deseados, lo que la hace parecer ms natural
(figuras 14-7, 14-8 y 14-9). El procedimiento es ms lento y requiere varios pasos, que por
s solos pueden daar la ua. Este tipo de ua exige ms cuidado que la normal, porque a
medida que va creciendo la ua natural, hay que rellenar la parte proximal para que no se note
el desnivel. Esto se tiene que realizar cada 2 a 3 semanas. Es frecuente que se despegue de los
lados. Tambin produce defectos en la ua natural, porque despus de 2 a 4 meses de uso
continuo, la ua se vuelve amarillenta, muy delgada y seca. Lo aconsejable es no usar este tipo
de uas ms de 3 meses y descansar un mes.

Figura 14-5 Uas artificiales


bajo dermatoscopio.

Figura 14-6 Uas naturales.

176

Captulo 14

Figura 14-7 Uas esculpidas.

Figura 14-8 Uas esculpidas.

Figura 14-9 Uas esculpidas.

Las reacciones alrgicas pueden durar de 2 a 4 meses despus de la primera aplicacin. El


primer sntoma es prurito en el lecho ungueal. ste se reseca, engrosa o desarrolla oniclisis.
La lmina ungueal se adelgaza, aplana y hasta puede cambiar de color; toma meses para que regrese
a la normalidad. La prdida permanente es excepcional, as como la parestesia prolongada.
Puede producir dermatitis por contacto alrgica a distancia, que afecta a cara y prpados (tal
vez porque se toca la cara con las manos).
La complicacin ms frecuente de este tipo de cosmtico es la oniclisis, porque la adhesin de la ua artificial es ms fuerte que la natural, de la ua al lecho (figura 10-4). Pero
tambin se observa distrofia permanente por dao a la matriz, que puede ser secundaria a
penetracin excesiva del acrlico a travs del pliegue proximal. En casos raros, puede haber
prdida permanente de la ua.
La esculturacin de uas es un mtodo novedoso. Con un pincel, se aplica acrlico transparente sobre toda la ua, o slo en las puntas. Puede ocasionar dermatitis por contacto alrgica al metilmetacrilato y otros ingredientes, que pueden ser sensibilizadores, como isobutil,
etil y tetrahidrofurfuril metacrilato. A una variante de este procedimiento se le conoce como
esculpido de las puntas (photobonded nails), esculpido con tela o fotoesculpido; en ste, se
utiliza acrlico sobre la ua con luz de magnesio por 1 a 2 minutos. Con este procedimiento
se ha informado fotooniclisis y parestesias. El cido metacrlico puede producir quemaduras
de tercer grado. Se recomienda el uso de bicarbonato de sodio y agua para neutralizarlo.

Uas de gel
Los geles para abrillantar son productos premezclados, como acrlicos y cianoacrilatos. El gel
se aplica con brocha sobre la ua, como un esmalte, y se usa luz visible o UV. Las preparaciones con formaldehdo pueden causar cambios ungueales, como alteraciones del color de
la ua, desde rojizas hasta azuladas, con dolor relacionado. Las hemorragias en resolucin
producen color rojo amarillento en la ua. Tambin pueden llevar a paroniquia, oniclisis,
hiperqueratosis subungueal y resequedad en la punta de los dedos. Se ha llegado a observar
pterygium (terigin) ungueal inverso, acompaado de dolor intenso, que puede requerir el
uso de corticosteroides sistmicos.

Enfermedades relacionadas
En pocas recientes han llamado la atencin las infecciones adquiridas en los salones de belleza o las transmitidas a partir de uas artificiales; se han informado infecciones por Candida

Cosmticos de uas

177

albicans, Klebsiella y Pseudomonas sp (figuras 14-10, 14-11 y 14-12). stas han sido llevadas a
quirfanos, a unidades de cuidados intensivos e incluso han contaminado crneas. La exposicin a sustancias usadas en estos salones se ha relacionado con enfermedades neurolgicas
y asma, que incluso se han considerado enfermedades profesionales. Algunas compaas han
retirado los oftalatos usados en los plastificantes de barnices, porque se ha demostrado su
papel teratognico.
Las reacciones a distancia por el uso de cosmticos ungueales pueden afectar prpados,
mitad inferior del rostro, partes laterales del cuello y regin superior del pecho.
La dermatitis alrgica por contacto aerotransportada es causada por esmaltes de uas y
puede sospecharse si hay lesiones simtricas en cara, cuello y orejas. Los alergnicos ms
frecuentes en barnices de uas son las resinas de formaldehdo de toluenesulfonamida. El
nquel agregado a los esmaltes para mantener el estado lquido puede causar reacciones a
distancia y oniclisis aislada.
En casos excepcionales, hay efectos colaterales sistmicos por cosmticos de uas. La
ingestin de removedores de esmaltes puede dar lugar a intoxicacin por acetona. La inhalacin de removedores de esmaltes con tolueno y acetato aliftico (p. ej., etilacetato) pueden
causar depresin del sistema nervioso central y sensacin de opresin del pecho. Los removedores de esmaltes son inflamables.
Se ha reportado metahemoglobinemia en nios de 13 a 27 meses de edad, luego de la
ingestin de pequeas cantidades de removedores de uas artificiales que contenan nitroetano
o N,N-dimetil toluidina.

Medidas teraputicas
Los humectantes estn indicados en uas secas, fisuradas, quebradizas o con estras. La ua
sana contiene casi 16% de agua, y se suaviza ms con una saturacin de 30%. Por lo general, se
usan cremas o lociones oclusivas con petrolato, aceite mineral o lanolina, a los que se les puede
agregar glicerina, propilenglicol y protenas. Los ingredientes activos son alfa-hidroxicidos,
cido lctico y urea, que se utilizan para incrementar la unin del agua a la ua, pero pueden
irritar o producir dermatitis por contacto en individuos susceptibles. Las heridas en manos

Figura 14-10 Oniclisis y discroma


por Pseudomonas sp.

Figura 14-11 Perionixis por


Candida sp.

Figura 14-12 Absceso periungueal


por Candida sp.

178

Captulo 14

Figura 14-13 Oniclisis traumtica.

Figura 14-14 Eliminacin de la parte laminar con


oniclisis.

o las fisuras en la cutcula pueden complicarse con concentraciones altas de estos productos.
Estos cosmticos funcionan mejor si las uas se remojan 10 a 20 minutos antes y si se aplican
de noche, de manera oclusiva con guantes.
Los suplementos orales con biotina pueden ayudar en el tratamiento de las uas quebradizas, pero no existe evidencia favorable para el tratamiento de la deshidratacin ungueal
con preparaciones en forma tpica de biotina, gelatina, calcio, hierro, extractos botnicos y
biolgicos.
Se mencionan cosmticos con efectos teraputicos favorables para disminuir la fractura de uas, incrementar su crecimiento y prevenir infecciones. Los productos diseados
para fortalecer las uas pueden contener sustancias como hierro o calcio, aplicados antes o
despus del barniz de uas. El nmero de capas ayuda a engrosar la ua, favoreciendo su
firmeza. Los barnices para el crecimiento de las uas contienen material fibroso, como protena de seda, que aaden ms soporte. Los productos diseados para infecciones ungueales
contienen, como ingrediente activo, tolnaftato al 1% en forma lquida, que se aplica sobre la
ua. En caso de oniclisis, es necesaria la eliminacin de la zona afectada mediante remocin
qumica con urea al 40% o ablacin quirrgica (figuras 14-13 y 14-14).

Bibliografa
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Cosmticos de uas

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ndice alfabtico
Nota: los nmeros de pgina seguidos de la letra f corresponden a figuras;
los seguidos por c indican cuadros.

pigmentacin por barniz, 126f


surcos transversales por manicura, 127
signos clnicos, 129
Anemia, 35, 75
de clulas falciformes, 75
perniciosa, 75
por dficit de hierro, 66
ngulo de Lovibond, 21, 21f
Anoniquia, 35, 50, 61
Anorexia nerviosa, 22
Antimalricos, 32
Aparato ungueal, 10
anatoma, 1
aporte vascular, 4
banda onicodrmica, 3
cuerpos glmicos, 5
hiponiquio, 3-4
inervacin, 5
lmina o plato ungueal, 2
lecho ungueal, 2, 3
linfticos, 5
lnula, 4
matriz ungueal, 4
pliegues ungueales, 3
embriologa, 1
estructura anatmica, 4f
exploracin de, 10-19
mucosas, 10
pelos, 11
piel, 11
transiluminacin, 10, 10f
fisiologa, 5
Arsnico, 39
Artritis reumatoide, 25, 34, 35
Atrofia ungueal idioptica, 51

Aceite vegetal, 174


cido perydico de Schiff (PAS), 113
Acroma por vitligo acral, 46f
Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome
de Bazex, 48
Alcohol, 116, 174c
Alopecia areata, 49
Alquitranes, 145
Alteraciones traumticas y por contacto en uas,
125-130
secundario a factores ocupacionales
y posquirrgicos, 127
alteraciones por irritacin, 127
cicatrizacin y mala adherencia u
oniclisis en la lmina
neoformada, 128
distrofia ungueal, 128
encarnamiento anterior y distal, 129
hematoma, de cutcula por oxmetro,
128f
subungueal, 128
inmersin prolongada en agua, 127
microhematomas del pliegue proximal,
128
paquioniquia por extraccin ungueal,
129f
uso de las uas como pinzas, 127
secundario al uso de cosmticos, 125
dao en superficie ungueal por uas
artificiales, 127f
eccema periungueal y surcos transversales secundarios, 126f
oniclisis por barniz, 126
181

182

ndice alfabtico

Atrofia ungueal idioptica (cont.)


cuadro clnico, 51
definicin, 51
diagnstico, 51
enfermedades ampollosas, 51
tratamiento, 51

B
Beau, lneas de, 20, 25
Biopsia de ua, 153-164
anestesia y hemostasia, 160
por bloqueo digital, 160f
vascularizacin digital, 160
cmo manipular la muestra de la, 159
complicaciones, 162
control posquirrgico a los 6 meses, 157f
cuidados posoperatorios, 162
de lesiones pigmentadas, 159
melanoniquia longitudinal, 159
de la matriz, 156
ungueal, 153
en sacabocado, 157f
del pliegue ungueal, 155
incisin de lmina ungueal distal e
hiponiquio, 155
instrumental quirrgico para, 162
ciruga de uas, 162
lateral longitudinal, 158
longitudinal del lecho ungueal, 156
y de lmina (anchura mxima 3 mm),
156f
manejo despus de la, 159
mtodo de acuerdo con el diagnstico
clnico, 155
por rasurado, 154f
tipos de, 153
anestesia en dedos, 161
con bistur, sacabocado y rasurado, 153
uso de sacabocado, 155
liberacin de hematoma con, 155, 156f
Bleomicina, 19
Braquioniquia, 11, 13

Bronquitis, 2
Busulfn, 19

C
Candida albicans, 44
Carcinoma, basocelular, 8, 131
broncognico en varones, 22
epidermoide, 8
Carotenos, 44
Cetoconazol, 19
Christ-Siemens-Touraine, sndrome de, 82
Ciclofosfamida, 19
Cidovudina, 19
Ciruga de uas: onicocriptosis, 165-171
clasificacin, 166
en lactante 167f
infantil, 166, 167f
juvenil, 167, 168
por sobrecurvatura, 166, 168
ua en trompeta, 168f
onicogrifosis extrema, 168f
retroniquia, 166
cuidados posoperatorios, 171
matricectoma, resultados tardos, 171f
resultados tempranos, 171f
datos epidemiolgicos, 165
definicin, 165
etiopatogenia, 165
deformidad en valgo del dedo gordo, 166f
tejido de granulacin, 168
matricectoma, 168
extraccin de la espcula, 170f
tcnica, de Dubois, 170f
Haneke, 170f
tratamiento, 166
Coiloniquia o uas en cuchara, 8f
Cosmticos de uas, 44, 172-179
artificiales, 175, 175f
de gel, 176
de plstico 175
esculpidas, 175, 176f
oniclisis en, 176

ndice alfabtico

prurito en el lecho ungueal, 176


reacciones alrgicas, 176
depresin del sistema nervioso central, 177
dermatitis por contacto periungueal, 173f
embellecimiento de uas de, manos, 172
pies, 172
enfermedades relacionadas, 176
absceso periungueal por Candida sp., 177f
asma, 177
dermatitis alrgica por contacto aerotransportada, 177
efectos colaterales sistmicos, 177
enfermedades neurolgicas, 177
intoxicacin por acetona, 177
oniclisis y discroma por pseudomonas,
177f
perionixis por Candida sp., 177f
ingredientes, funcin y reacciones adversas,
174c
perxido de hidrgeno, 174
pigmentos blandos, 174c
tolueno-sulfonamida-formaldehdo,
174c
medidas teraputicas, 177
cremas o lociones oclusivas con petrolato,
177
eliminacin de la parte laminar con
oniclisis, 178f
humectantes, 172
oniclisis traumtica, 178f
suplementos orales con biotina, 178
Crow-Fukase, sndrome de, 22
Cutcula, 24, 34

D
Darier, enfermedad de, 26, 44
Dedos en palillo de tambor, 66, 67f
Dedos hipocrticos, 20, 22, 66. Vase tambin
Dedos en palillo de tambor
forma adquirida simple, 20
forma hereditaria o idioptica, 20
Dficit sensorial del pulgar, 134

183

Deformidad en valgo del dedo gordo, 166


Derivados de silicn, 174c
Dermatitis de contacto, 50
Desnutricin, 22, 44
Diabetes mellitus, 35, 36, 67
Discromas ungueales, 39-47
coloracin, endgena por citostticos, 39c
exgena por barniz de uas, 39c
leuconiquia (uas blancas), 40c
adquirida o seudoleuconiquia, 40
alteraciones de la matriz ungueal, 40
aparente por oniclisis, 41f
estriada longitudinal, 40, 40f
punteada, 40f
total y banda roja distal, 41f
transversal, 41f
melanoniquia (uas negras o de color
marrn), 41, 43c
cambios de coloracin por, Klebsiella, 41
P. aeruginosa, 41
Proteus, 41
difusa, 42f
en banda, 42f
melanoma, 41
nitrato de plata, 41
pigmentacin por, colorante de zapatos,
42f
permanganato de potasio, 42f
por hematoma subungueal, 42f
reacciones medicamentosas, 69
zapatos apretados o con punta de acero,
41
uas amarillas, 44c
Candida albicans, 44
carotenos, 44
cosmticos de uas, 44
ictericia, 44
onicomicosis, 44, 44f
sndrome de, 44
Dismenorrea, 25
Displasia, condroectodrmica, 23
ectodrmica, 26
hidrtica, 64

184

ndice alfabtico

Displasia, condroectodrmica (cont.)


hipohidrtica, 12
renal, 61
Distrofia ungueal media, 15, 28
canaliforme de Heller, 16, 28
Doxorrubicina, 19, 70
Dubois, tcnica de, 170, 170f

E
Ectodrmicos, 23
Ectrodactilia, 82
Embarazo, 30, 44
Embellecimiento de uas de, manos, 172
pies, 172
Encondroma, 8, 94c
Enfermedad(es), Bowen, 94, 114
cardiacas congnitas, 71
cardiovasculares, 22
con anomalas en cromosomas o locus, 84
Crohn, 22, 74
Darier, 87
dermoscopia, 53f
onicorrexis, 53f
Darier-White, 52
endocrinas, 22
Hodgkin, 24
injerto contra husped, 30, 77
Kawasaki, 25, 76
Ollier, 137
Parkinson, 76
Pringle, 87
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), 34, 66
Raynaud, 35, 36
tiroide, 44c
vascular perifrica, 36
epilepsia, 76
von Recklinghausen, 136
Wilson, 34, 44, 75
uas azules en, 8
Enfermedades genticas, 81-92
anoniquia, 82
polidactilia, 82f

relacionada con otros sntomas, 82


deformidad en valgo del dedo
gordo, 82
sndrome de Klein, 82
displasia ectodrmica hipohidrtica y anhidrtica, 82
disqueratosis congnita, 83, 83f
distrofias, 81
enfermedades con anomalas en cromosomas
o locus, 84
hiperplsicas engrosadas, hiperoniquia, 86
hipoplsicas o atrficas con alteraciones
esquelticas, 87
otras genodermatosis, enfermedad de Darier, 87
lesiones en V, 87f
enfermedad de Pringle, 87
epidermlisis ampollar, 87
distrfica, al nacimiento, 88f
recesiva: anoniquia, 88f
lesiones cutneas y anoniquia, 87f
manos en guante, mutilaciones
avanzadas, 89f
sinequias en pies, 89f
hipoplasia drmica focal con distrofia
ungueal, 89
ictiosis, 89
beb colodin, 89f
onicomadesis, 90
pitiriasis rubra pilaris, 90
ppulas foliculares y queratodermia
palmoplantar, 90f
y alteraciones ungueales, 90f
queratodermias palmoplantares, 90
con alteraciones en uas, 90f
sndrome de KID, 91
alopecia y queratitis, 91f
queratodermia y uas distrficas, 91f
paquioniquia, congnita, 84, 84f
en edad adulta, 84f
esteatocistomas mltiples, 85f
hiperqueratosis ungueal en, 85f
sndrome(s), con displasia ectodrmica
hereditaria, 86

ndice alfabtico

de Iso y Kikuchi, 87
ua-rtula, 86
tricotiodistrofia, 86
Escarlatina o sarampin, 76
Esclerosis, mltiple, 76
sistmica, 73
hipocratismo y lesiones vasculares bajo
dermatoscopio, 73f
lesiones, orales, 73f
periungueales bajo dermatoscopio,
73f
Esquema de la pigmentacin ungueal sistmica
y local, 17f
Estras longitudinales, 77, 78
Exostosis subungueal, 8
Exposicin a rayos X, 145
Extraccin de la espcula, 170f

F
Falanges distales, 135
Fenitona, 19
Fenmeno de Raynaud, 23, 73
Fenotiazina, 19
Fibrosis qustica, 77
Formaldehdo tolueno sulfonamida, 125
Fosillas o depresiones puntiformes, 7

G
Glndulas sudorparas, 3
Glucagonoma, 77
Gorlin, sndrome de, 144
Gota y alteraciones en uas, 81f
Granuloma pigeno, 8
Granulomatosis de Wegener, 73

H
Hbito de chuparse el dedo, 94c
Haneke, tcnica de, 169
Hematoma, confirmacin con tiras de orina, 45f

185

de cutcula por oxmetro, 128f


periungueal o subungueal, 128
subungueal, orificio exploratorio en lmina,
45f
temprano, 45f
Hemocromatosis, 74
Hemorragias, en astilla, 72, 73, 74
subungueales, 58, 77
Hendidura longitudinal secundaria a tumor de
matriz, 16f
Hepatitis, 15, 22
Hidroxiurea, 19
Hiperparatiroidismo, 74
Hiperqueratosis ungueal en paquioniquia
congnita, 85f
Hipertiroidismo, 24, 74
Hipocratismo digital, 21f, 71, 73
Hipogammaglobulinemia, 24, 77
Hiponiquio, 3, 4
Hipoparatiroidismo, 35, 36
Hipopituitarismo, 74
Hipoplasia drmica focal con distrofia ungueal,
89f
Hipotiroidismo, 28, 74
Hoyuelos en psoriasis, 14f

I
Ictericia, 44
Ictiosis, 26, 60, 89
beb colodin, 89f
Infeccin(es), grave, 50
VIH, 35, 68
virus del papiloma humano, 140, 145
Ingesta de arsnico, 145
Inmersin prolongada en agua, 127
Inmunosupresin, 144
Insuficiencia, cardiaca, 34, 71
heptica, 32, 67
renal, 27f, 31
crnica, 27, 27f
suprarrenal, 74
Iso y Kikuchi, sndrome de, 82, 87

186

ndice alfabtico

J
Judos ashkenazi HLA-DR4, 100

K
Kasabach-Merritt, sndrome de, 140
KID, sndrome de, 60
Klein, sndrome de, 82

L
Lmina ungueal, esquema de, matrices distal y
proximal, 2f
sana, 2f
Lecho ungueal, 2, 77
Leopard, sndrome de, 23
Lesiones de psoriasis en cuero cabelludo, 14f
Leucemia(s), 22, 77
mieloctica crnica, 22
Leuconiquia (uas blancas), 72, 75, 76
adquirida o seudoleuconiquia, 40
alteraciones de la matriz ungueal, 40
aparente, 40, 67
por oniclisis, 45f
congnita total, 30f
dermatoftica, onicomicosis blanca
superficial, 30f
en cirrosis heptica, 7f
estriada longitudinal, 40f
punteada, 31f, 40f
total y banda roja distal, uas de Terry, 42f
transversal, 76
Lneas de Beau, 6, 14, 15f, 20
Linfoma de Hodgkin, 68
Liquen plano, histopatologa del, 56f
Liquen plano o estriado, 19
Lnula triangular en el sndrome ua-rtula, 48
Lupus eritematoso sistmico, 44, 55

M
Malaria, 76
Manifestaciones sistmicas, 71
acantosis pigmentaria maligna, 77

acromegalia, 74
alcaptonuria, 77
amiloidosis, 77
anemia, 75
de clulas falciformes, 75
perniciosa, 75
anorexia, 78
artritis reumatoide, 74
lneas de Mees y, 75
asma, 75
ayuno prolongado e inanicin, 78
carcinomas de mama y bronquial, 77
cirrosis, 74
colitis, 74
crioglobulinemia, 76
deficiencia, cinc, 79
hierro, 78
coiloniquia, 78
inmunoglobulina A (IgA), 76
dermatomiositis, 73
eritema periungueal, 72f
halo heliotropo, 72f
telangiectasias periungueales y engrosamiento cuticular en, 73f
desnutricin, 78
diabetes mellitus, 74
embarazo, oniclisis e hiperpigmentacin
en, 79
endocarditis bacteriana, 71
hemorragias en astilla, 72f
hipocratismo digital, 73
enfermedad(es), cardiacas congnitas, 71
Crohn, 74
Hodgkin, 77
injerto contra husped, 77
Kawasaki, 76
Parkinson, 76
Raynaud, 72
vascular perifrica, 71
epilepsia, 76
Wilson, 75
escarlatina o sarampin, 76
esclerosis mltiple, 76

ndice alfabtico

esclerosis sistmica, 73
hipocratismo y lesiones vasculares bajo
dermatoscopio, 73f
lesiones, orales, 73f
periungueales bajo dermatoscopio,
73f
fibrosis qustica, 77
glucagonoma, 77
gota y alteraciones en uas, 78f
granulomatosis de Wegener, 73
hemocromatosis, 74
hepatitis, 74
hiperparatiroidismo, 74
hipertiroidismo, 74
hipoparatiroidismo, 74
hipopituitarismo, 74
hipotiroidismo, 74
insuficiencia, cardiaca, 71
renal, 75
suprarrenal, 74
leucemias, 77
linfomas, lnula roja y distrofia ungueal, 77
lupus eritematoso sistmico, 72
malaria, 76
melanoma maligno, 77
metahemoglobinemia, 75
neoplasias pulmonares, 77
neurofibromatosis, 76
neuropata perifrica, 76
ocronosis, 78
osteoartritis, 74
pacientes, de trasplante renal, 75
en hemodilisis, 75
pelagra, 78
lneas de Beau y leuconiquia, 79f
mejora con alimentacin adecuada, 79f
poliarteritis nodosa, 73
policitemia vera, 76
porfirias, 78
procesos infecciosos importantes, 76
vasculitis sptica, 76f
sarcoidosis, hipocratismo digital, 75
sida, 76

187

prpura en, 76f


sndrome de Bazex o acroqueratosis
paraneoplsica, 77
sarna costrosa, 77f
sndrome de Plummer-Vinson, 75
trombocitopenia, 75
hematoma subungueal, 76f
trombocitosis, 75
Manifestaciones ungueales, 66-71
coiloniquia, 66
dedos en palillo de tambor, 66
desnutricin, 66
en enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), 67f
enfermedades del colgeno, 68
eritema periungueal en dermatomiositis,
69f
vasculitis, en lupus eritematoso
sistmico, 69f
grave en LES, 70f
vasculopata por diabetes mellitus, 70f
hemorragias en astilla, 71
endocarditis bacteriana, 71
lupus eritematoso sistmico, 67
leuconiquia aparente, 67
lneas de Muehrcke, 68
uas, Mees, 68
alopecia en intoxicacin por
talio, 68f
insuficiencia renal crnica, 68
mitad y mitad, 68, 68f
Terry, 68
leuconiquia transversal, en intoxicacin por
talio, 68f
en un linfoma de Hodgkin tratado con
citostticos, 67f
necrosis acral por calcifilaxis sistmica,
69
reacciones medicamentosas, 69
fotooniclisis por PuVA, 71f
oniclisis por docetaxel, 71f
onicomadesis secundaria a eritrodermia
por cloroquinas, 70f

188

ndice alfabtico

Manifestaciones ungueales (cont.)


pigmentacin por, citostticos (doxorrubicina), 60
zidovudina, 70
quimioterapia, 70
retinoides, 71
seudoleuconiquia, 68
sndrome de las uas amarillas, 68, 69f
Manifestaciones ungueales de enfermedades
dermatolgicas, 48-64
acroqueratosis paraneoplsica o sndrome
de Bazex, 48
cuadro clnico, 48
definicin, 48
diagnstico, 48
diagnstico diferencial, 48
sarna costrosa, 48, 49f
tratamiento, 49
alopecia areata, 49
cuadro clnico, 49
traquioniquia, 50f
en nios, 50f
lesiones, 50f
observacin con dermatoscopio,
50f
definicin, 49
tricopata de origen autoinmunitario, 49
diagnstico, 49
epidemiologa, 49
tratamiento, 50
esteroides sistmicos y locales,
51f
anoniquia, 50
definicin, 50
ausencia del aparato ungueal, 50
atrofia ungueal idioptica, 51
cuadro clnico, 51
definicin, 51
diagnstico, 51
diagnstico diferencial, 51
enfermedades ampollosas, 51
tratamiento, 51

dermatitis por contacto, 51


distrofia ungueal de las 20 uas, 51
definicin, 51
enfermedad de Darier-White, 52
cuadro clnico, 53
eritroniquia, 53
hemorragias en astilla, 53
leuconiquia longitudinal, 53
definicin, 52
ppulas disqueratsicas, 52f
diagnstico, 53
diferencial, 53
disqueratosis folicular, 52
epidemiologa, 53
tratamiento, 53
estras longitudinales, 48
liquen, estriado, 54
diagnstico diferencial, 54
tratamiento, 54
ntido, 54
liquen plano, 54
cuadro clnico, 54
liquen erosivo, afeccin de mucosas,
55f
pterygium (pterigin) dorsal y
onicoatrofia, 55f
definicin, 54
diagnstico, 55
diferencial, 55
epidemiologa, 54
histopatologa del, 56f
onicomadesis, 55f
ppulas brillantes y polidricas de, 55f
tratamiento, 56
lnula triangular en el sndrome
ua-rotula, 48
paquioniquia congnita, 56, 56f
esteatocistomas en, 56f
tratamiento, 57
paraqueratosis pustulosa, 57
cuadro clnico, 57
definicin, 57
diagnstico, 57

ndice alfabtico

diferencial, 57
etiologa, 57
tratamiento, 57
pnfigo, 57
cuadro clnico, 58
definicin, 57
diagnstico, 58
epidemiologa, 58
tratamiento, 58
penfigoide ampollar, 58
cuadro clnico, 58
definicin, 58
diagnstico, 58
epidemiologa, 58
tratamiento, 58
pitiriasis rubra pilaris, 58
cuadro clnico, 59
definicin, 58
sndrome de KID, distrofia ungueal,
60f
diagnstico, 59
epidemiologa, 59
tratamiento, 59
psoriasis, 62
alteraciones de la superficie, 63f
cuadro clnico, 62
hoyuelos y oniclisis, 62f
definicin, 62
lesiones en cuero cabelludo, 62f
diagnstico, 63
diferencial, 63
epidemiologa, 62
signo del dedal, 63f
tratamiento, 64
queratodermia palmoplantar, 59
cuadro clnico, 60
definicin, 59
diagnstico, 60
tratamiento, 60
sndrome de KID, 60
cuadro clnico, 60
pitiriasis rubra pilaris, 59f
definicin, 60

189

tratamiento, 60
sndrome de Reiter, 61
cuadro clnico, 61
definicin, 61
diagnstico, 61
diferencial, 61
tratamiento, 61
sndrome ua-rtula, 61
Matricectoma, 169
extraccin de la espcula, 170f
qumica, 170f
tcnica, de Dubois, 170, 170f
Haneke, 170f
Matriz, 1, 63
Medidas teraputicas, 177
cremas o lociones oclusivas con petrolato, 177
eliminacin de la parte laminar con
oniclisis, 178f
humectantes, 177
oniclisis traumtica, 178f
suplementos orales con biotina, 178
Melanoma, 7, 8
amelantico, 132c
maligno, 77, 132
abundante pigmento en KOH de raspado,
147f
histopatologa, 147f
in situ, 147
melanoniquia estriada por, 146f
signo de Hutchinson, 146f
Melanoniquia, 32, 41
cambios de coloracin por, Klebsiella, 42
P. aeruginosa, 42f
Proteus, 41
difusa, 42f
en banda, 42f
friccional, 18f
fngica, 94, 103
longitudinal, 18f
nitrato de plata, 41
pigmentacin por, colorante de zapatos, 42f
por, citostticos, 32f
melanoma maligno, 32

190

ndice alfabtico

Melanoniquia (cont.)
permanganato de potasio, 42f
por hematoma subungueal, 42f
reacciones medicamentosas, 41
zapatos apretados o con punta de acero, 41
Melfaln, 19
Metahemoglobinemia, 75
Metotrexato, 19
Microhematomas del pliegue proximal, 128
Minociclina, 19

N
Neoplasias pulmonares, 22, 77
Neurofibromatosis, 76
Neuropata perifrica, 76
Nitrocelulosa, 125
Ndulo de los ordeadores, 94

O
Ocronosis, 78
Onicocriptosis, 17, 36, 117, 165
en lactante, 167f
infantil, 166
juvenil, 167, 168
por sobrecurvatura, 166, 168
ua en trompeta, 168
onicogrifosis extrema, 168
Onicogrifosis (uas en pico de loro), 13f
Oniclisis, 12, 24
Onicomadesis, 26, 49, 55, 57
secundaria a surco transversal, 15f
Onicomicosis, 57, 60, 99-120
blanca superficial, 102f
clasificacin clnica de, 104
esquema de las formas de parasitacin
ungueal, 104f
datos clnicos, 103
blanca superficial incipiente, 105f
distrfica total, 107f
engrosamiento (paquioniquia) y
separacin (oniclisis), 104

hiperqueratosis subungueal, 103


leuconiquia, con distrofia y oniclisis
con melanoniquia por Candida
sp., 107f
mictica de bandas mltiples,
106f
transversal mictica, 106f
melanoniquia, fngica, 108
y oniclisis por Candida albicans, 107f
perionixis por Candida sp., 107f
por, Acremonium sp., 111
Fusarium sp., 111
Scopulariopsis brevicaulis, 111
Scytalidium, 111
Scytalidium sp., 111f
subungueal blanca proximal, 104
datos epidemiolgicos, 99
aumento en nios y adolescentes, 99
dedos en palillo de tambor en candidosis
mucocutnea crnica, 103
dermatoftica en uas de pies, 100
diagnstico de laboratorio, 108
biopsia con sacabocados (punch), 112
dermatofitoma, 110f
esporas de Candida sp. 109f
examen directo y cultivo, 108
filamentos, artrosporados, 109, 110f
dermatofticos (negro de clorazol,
40), 109f
pigmentados y artrosporados por
Scytalidium sp., 110f
grandes esporas por Scopulariopsis
brevicaulis, 110f
hifas, dermatofticas en sentido
horizontal, 113f
en onicomicosis blanca superficial, 113
presencia de hifas en lmina ungueal, 113
raspado ungueal, 108
Scopulariopsis brevicaulis, anelosporas
caractersticas, 111f
cultivo en Sabouraud, 111f
toma de muestra directa con cureta, 108
diagnstico diferencial, 114

ndice alfabtico

distrfica total, 103f


etiopatogenia, 100
Candida sp., 100
Fusarium sp., 100, 101f
Trichophyton rubrum, 100, 100f
melanoniquia fngica, 103
paroniquia por Candida albicans, 102f
proximal subungueal, 103
sndrome de una mano y los dos pies, 101f
subungueal, blanca superficial, 101
distal secundaria a tia del pie, 101f
tipo endonyx por T. soudanense, 102f
tratamiento, 114
condiciones especiales, 119
en edad avanzada, 119
en la infancia, 119
evaluacin de la eficacia teraputica, 114
medidas preventivas generales, 120
relaciones teraputicas, 119
sistmico, 117, 119
cetoconazol, 117
fluconazol, 118
itraconazol, 118
terbinafina, 118
tpico, 115, 119
amorolfina, 116
bifonazol, 116
ciclopirox, 116
tioconazol, 116
Onicoosteodistrofia, 82
Onicopatologa, 11
Onicorrexis, 16
Oro, 32
Osteoartritis, 74
Osteoartropata pulmonar hipertrfica, 22

P
Padecimientos endocrinolgicos, 74
Panadizo herptico, 94c
Papilomatosis, 112, 141
Paquioniquia (uas en garra), 11, 12f, 13
congnita, 56, 56f

191

esteatocistomas mltiples, 84, 85f


por extraccin ungueal, 129f
Paraqueratosis pustulosa, 57
Paroniquia, 17, 93-98
crnica, 17f, 93f
ideal para tratamiento quirrgico, 97f
dedos en forma de cebolla, 94, 95f
despus, del cambio de calzado, 97f
del tratamiento quirrgico, 98f
en dermatitis por contacto, surcos transversales, 93f
engrosamiento e hiperqueratosis de
cutculas, 94
esquema del procedimiento quirrgico en,
y cicatrizacin por segunda
intencin, 97f
fractura de la falange distal, 96f
gramnegativos, 95f
infecciones por bacterias, 93
marcaje de la zona a remover, 97f
panadizo herptico recidivante con distrofia
ungueal, 96
por Candida sp., 100
afectacin de la ua, 102f
dao ungueal secundario, 95f
hbito de chuparse el dedo, 95f
por zapato, 96f
estrecho, 96f
remocin quirrgica, 98f
traumatismos autoinfligidos, 93
y distrofia ungueal secundaria, 98
Pelagra, 78, 78f
Pnfigo, 57
cuadro clnico, 58
definicin, 57
diagnstico, 58
epidemiologa, 58
tratamiento, 58
Penfigoide ampollar, 58
cuadro clnico, 58
definicin, 58
diagnstico, 58
epidemiologa, 58

192

ndice alfabtico

Penfigoide ampollar (cont.)


tratamiento, 58
Pigmentacin rojiza periungueal en sndrome de
Stevens-Johnson, 46f
Pitiriasis rubra pilaris, 5, 63
ppulas foliculares y queratodermia palmoplantar, 90f
y alteraciones ungueales, 90f
Poliarteritis nodosa, 73
Policitemia vera, 76
Poliposis, 22
Porfirias, 78
Pringle, enfermedad de, 87
Psoriasis, 62
Pterygium (pterigin) dorsal, 6f
y onicoatrofia, 55f
liquen erosivo, afeccin de mucosas, 55f

Q
Queratoacantoma, 132c, 148
Queratodermia palmoplantar, 23, 48, 59, 61
Quiste, epidrmico, 132c
mixoide, 8, 94c

R
Raynaud, fenmeno de, 50
Reaccin en cadena de polimerasa, 11
Reiter, sndrome de, 25, 61
cuadro clnico, 61
definicin, 61
diagnstico, 61
diferencial, 61
tratamiento, 61

S
Sarcoma de Kaposi, 22, 68
Sarna costrosa, 77f
Signos fsicos de las uas, 20-38
acromegalia, hipertrofia ungueal, 26f

anoniquia, 35
argiria, lnulas azules, 34f
coiloniquia, 22
en ama de casa, 23f
por Pseudomonas sp., 34f
dedos hipocrticos o en palillo de tambor,
20, 20f
forma adquirida simple, 20
forma hereditaria o idioptica, 20
desprendimiento en guante o dedal, 37
distrofia ungueal media, 37
eritroniquia o lnula roja, 34f
esquema del ngulo de Lovibond, 21f
fosillas ungueales pitting, 25
signo del dedal, 24f
hapaloniquia, 28f
hematoma subungueal, 33
por traslapado, 33f
hemorragias en astilla, 35
leuconiquia, 30
congnita total, 30f
dermatoftica, onicomicosis blanca
superficial, 30f
punteada, 31f
lneas, Beau, 25
Mees, 27
por citostticos, 27f
Muehrcke en insuficiencia renal crnica, 28f
lnula roja o eritroniquia, 34
melanoniquia, 32
por citostticos, 32f
racial, 32f
onicauxis, 26
onicofosis, 35
onicogrifosis, 26
oniclisis, 33
dermatoftica, 29f
onicomadesis, 26
onicorrexis, 28
onicosquisis, 28, 28f
onicotilomana, 37
paroniquia, 36
poiquilodermia, 36

ndice alfabtico

queratinofagia con paroniquia secundaria, 36f


sndrome, de las uas amarillas, 24, 24f
de Peutz-Jeghers, 32, 33
pigmentacin bucal, 33f
pigmentacin ungueal, 33f
pterygium (pterigin) ungueal, 34
inverso (pterigin ventral), 34
traquioniquia, 26
en distrofia de las 20 uas, 26f
ua(s), azul, 34
de Terry, 27
en concha, 22
en pinza, en teja o trompeta, 29, 29f
mitad y mitad, 26
en insuficiencia renal, 27f
verdes, 33
Sndrome, Christ-Siemens-Touraine, 82
Crow-Fukase, 22
de una mano y los dos pies, 101f
Gorlin, 144
Iso y Kikuchi, 82, 87
Kasabach-Merritt, 140
KID, 60
Laugier-Hunziker, 19
Leopard, 23
Peutz-Jeghers, 22
pigmentacin, bucal, 33f
ungueal, 33f
Reiter, 61
Stevens-Johnson, 25, 46
ua-rtula, 23, 61
lnula triangular en el, 61
uas amarillas, 24f, 44, 68
Zinsser-Engman-Cole, 83
Soralenos, 19
Sucquet-Hoyer, canal de, 140
Sulfonamidas, 19, 31

T
Tabaco, 44
Tcnica, de Dubois, 170
de Haneke, 170f

193

Terigin. Vase Pterygium


Tetraciclinas, 19, 69
Tincin de Gomori-Grocott, 160
Tiroiditis, 68
Traquioniquia, 26, 50, 51f
en alopecia areata, 7, 7f
en nios, 50
Trasplante renal, 23, 31
Traumatismo, 31, 35
Trada de uas amarillas, 24
Tricopata de origen autoinmunitario, 49
Tumor glmico, 44
Tumores ungueales, 131-152
benignos, 133
ciruga de, 141
de origen nervioso, neurofibromas, 135
depresin longitudinal, 135
dolor, 135
histopatologa, 135f
fibroma digital, 133
adquirido, 133
despus de la exposicin quirrgica,
133f
histopatologa, 133
ua en flauta y oniclisis, 133f
lipoma, 133
atrofia y dficit sensorial de pulgar,
134
debilidad tenar, 134
ndice y dedos largos, 134
melanocticos, 136
melanoniquia, e hiperplasia de
melanocitos, 136
estriada, 136
nevos melanocticos, 137
onicomatricoma, 134
despus de la ciruga ungueal, 134f
histopatologa, 134
sobrecurvatura de la lmina
ungueal, 134f
tumor de aspecto filiforme, 134f
osteocartilaginosos
encondroma, 137

194

ndice alfabtico

Tumores ungueales (cont.)


de la falange distal, 137
imagen radiolcida, 137f
exostosis subungueal, 137
estudio histopatolgico, 138f
estudio radiolgico, 138
quiste mucoso (mixoide o sinovial) y
seudoquiste, 135
vasculares, 139
angioqueratoma, 139, 139f
glmico, 131, 140
histopatologa, 140f
granuloma pigeno, 139
hemangiomas, 139
verruga(s), 140
periungueal, 140
en paciente inmunocomprometido, 141f
subungueal gigante, 141f
viral(es), histopatologa, 142f
mltiples, 141f
hiperplasia melanoctica, 132f
malignos, 143
de glndulas sudorparas, 144
drmicos, 143
dermatofibrosarcoma protuberans,
143
sarcoma de Kaposi, 144
clsico periungueal, 144f
epidrmicos, 144
carcinoma, basocelular, 144
espinocelular, 145
melanoma maligno, 145
abundante pigmento en KOH
de raspado, 147f
histopatologa, 147f
melanoniquia estriada por,
159f
queratoacantoma, 148
signo de Hutchinson, 146
otros tumores malignos, 151
carcinoma de clulas de Merkel, 151
metstasis a manos, 151

melanoniquia estriada, comparacin entre


nevo e hiperplasia melanoctica,
132f
mltiple, 133f
nevo, melanoctico, 133f

u
lcera crnica, 145
ua(s), alteraciones de la superficie
fisuras y surcos, 14
fosillas ungueales (pits), 14
hendiduras, 16
hoyuelos en psoriasis: signo del dedal,
14f
lesiones de psoriasis en cuero cabelludo,
14f
lneas, de Beau, 14, 15f
horizontales, 15
mltiples, 15
onicomadesis, 71
traquioniquia, 51f
alteraciones en la forma, 11
anoniquia, 11f
braquioniquia, 11, 13, 14f
coiloniquia, 11, 12, 12f
hipocratismo digital, 7, 11, 13
oniclisis, 12, 20
por bacterias y Candida sp., 12f
onicomadesis, 11, 15, 26
paquioniquia, 12f, 13
alteraciones periungueales
onicocriptosis, 16
paroniquia o perionixis, 16
pterygium (pterigin) ungueal, 16
amarillas, 20, 24
Candida albicans, 44c
carotenos, 44
cosmticos de uas, 44
ictericia, 22
onicomicosis, 14, 30, 40
sndrome de, 7, 24
azules, 34

ndice alfabtico

en argiria, 35f
en enfermedad de Wilson, 8, 34
blancas, 33
cada peridica de la, 12f
hiponiquio, 4
lecho ungueal, 4
matriz, 4
cambios de color en las uas
endgenas o exgenas, 17
melanoniquia por melanoma maligno,
18
por traumatismos, 41
coiloniquia o uas en cuchara, 8
diagnstico
dermatoscopio, 10, 73
transiluminacin, 10
en lavadero, 127
encarnada, 165, 169
fibroqueratoma, 8
hematoma subungueal u onicohemia con
oniclisis, 7f
hemorragias en astilla, 7, 8f
hipocrticas, 8f, 13
lesiones cutneas en la paquidermoperiostosis, 13f
leuconiquia en cirrosis heptica, 7f
lneas de Beau, 6, 14, 15f
partes de la, 1f

195

psoriasis y fosillas ungueales, 7


pterygium, dorsal en liquen plano, 6
ventral en colagenopatas, 6f
rtula, sndrome de, 48, 61
traquioniquia en alopecia areata, 7
uso de las, como pinzas, 128

V
Verruga(s), 140
periungueal, 141
en paciente inmunocomprometido,
141f
subungueal gigante, 141f
viral(es), histopatologa, 142f
mltiples, 141f
Virus del papiloma humano, infeccin por, 140,
145
Vitligo acral, acroma por, 46f

X
Xantoniquia, 18
Xeroderma pigmentoso, 145

Z
Zinsser-Engman-Cole, sndrome de, 83

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