Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
WS
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEORULOGI
CKS (CEDERA KEPALA SEDANG)
DI RUANG ICU TIMUR RSUP SANGLAH
TANGGAL 28-31 OKTOBER 2014
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014 pukul 09.00 WITA di Ruang
ICU Timur RSUP Sanglah dan pasien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Oktober 2014
pukul 22.47 Wita. Data diperoleh melalui sumber data yaitu pasien, keluarga pasien, dan
catatan medik dengan no CM : 14061988.
A. Identitas Pasien
Penanggung
Nama
: Tn. WS
Tn. WD
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Laki-laki
Usia
: 36 Tahun
42 Tahun
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Sudah Menikah
Agama
: Hindu
Hindu
Suku Bangsa
: Indonesia
Indonesia
Pendidikan
: Indonesia
Indonesia
Pekerjaan
:Petani
Petani
Alamat
Diagnosa Medik
Sumber Biaya
: JKBM
Saudara Laki-laki
B. Alasan Masuk RS
1. Keluhan Utama
SMRS : Pasien datang dengan keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala dan
tungkai kanan setelah jatuh dari pohon kelapa 10m .
MRS : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri kepala dan dada.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 Oktober 2014 jam pasien mengalami kecelakaan di sebuah
ladang miliknya sendiri saat sedang memanjat pohon kelapa. Ia terjatuh dari
pohon kelapa setinggi 10m dengan keadaan terlentang di bawah pohon kelapa
dengan posisi tengkurap. Iya tidak sadarkan diri 30 menit. Pasien dibawa oleh
kelurga ke RSUD Karangasem kemudian pasien mendapat pertolongan dan
segera di rujuk ke RSUP sanglah . Pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan
diri. Tekanan darah : 130/60mmhg, Nadi : 60x/mnt, RR : 22 x/mnt, S : 36,4 C.
Dari IRD Pasien dipindahkan ke ruang ICU Timur pada tanggal 24 oktober 2014
guna mendapatkan perawatan intensive.
Therapy :
Ceftriaxone 1gram @12jam
Citicolin 500gram @8jam
Paracetamol 1gram @8jam
Fentanyl 100mg @24jam
Ranitidin 50mg @12jam
Manitol 100ml @24jam
Midazolam 10mg @24jam
Asam Tremenamat 500gram @8jam
Vit K 10gram @8jam
Nacl 0,9%
3. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Sebelumnya
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah masuk rumah sakit dan pasien
jarang sakit atau menderita penyakit yang serius.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien, serta tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Jantung, hipertensi dll.
4. Data Bio-Psiko-Sosial-Spritual
a. B1 (Breathing) : Sistem Pernapasan/ Respirasi
Saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada. Pasien mendapat
terapi O2 10Lpm menggunakan Sungkup Masker Non Rebreathing.
b. B2 (Bleeding) : Sistem Kardiovaskuler
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri dada jika bergerak. Hb turun
TD : 140/70 mmHg. N : 90x/mnt.
c. B3 (Brain) : Sistem Neurologik
Saat pengkajian pasien tidak mengingat kejadia yang terjadi pada dirinya.
Pasien selalu merasa kesakitan dan GCS pasien E4M6V3.
d. B4 (Bladder) : Sistem Perkemihan
Saat pengkajian Pasien terpasang kateter dengan warna urine kuning bau khas
urine jumlah 150cc.
Keterangan :
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi
O : Mandiri
1 : Dibantu Alat
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Tergantung Total
: Lemah
Kesadaran Umum
Warna Kulit
: Sawo Matang
Postur Tubuh
: Besar
Kebersihan Diri
: Cukup
Turgor Kulit
: Elastis
b. Gejala Kardinal
Suhu
: 36 C
TD
: 140/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
Nadi
: 90x/menit
Kepala
Mata
Hidung
Leher
Thorax
Nyeri
Ekstermitas
Atas
:
:Simetris, turgor kulit elastic, suhu kulit hangat, edema
(-)
Bawah
Genetalia:Terpasang kateter.
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan Laboratorium pada tanggal 27 Oktober 2014 Pukul 23.00
Pemeriksaan Hematologi
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
WBC
11.1
10e3 /uL
4.10-11.0
NEU
8.55
2.50-7.50
LYM
1.22
1.00-4.00
MONO
.573
.100-1.20
EOS
.677
0.100-.500
BASO
.124
0.00-.100
RBC
2.41
10e6 /uL
4.50-5.90
HGB
7.13
g/dL
13.5-17.5
HCT
21.6
41.0-53.0
MCV
89.7
fl
80.00-100.00
MCH
29.6
pg
26.00-34.00
MCHC
33.0
g/dL
31.00-36.00
ROW
12.8
11.6-14.3
PLT
123.
10e3 /uL
150-440
MPV
7.49
fl
6.80-10.0
Parameter
Kimia Klinik
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Remarks
Natrium (Na)
132
mmol/L
136-145
Rendah
Kalium (K)
5.1
mmol/L
3.50-5.10
pH
7.3
mmHg
7.35-7.45
Rendah
pCO2
47
mmHg
35.00-45.00
Tinggi
pO2
186
mmol/L
80.00-100.00
Tinggi
BEecf
-3.3
mmol/L
-2-2
HOO3-
23.1
SO2c
100
TCO2
24.5
Metode
AGD
ISE
22..00-26.00
Calculation
95%-100%
Calculation
mmol/L
24.00-30.00
Calculation
Hasil pemeriksaan Thorax, VLS, VTL, Femur foto tanggal 22 Oktober 2014. CT Scan
Kepala tanggal 23 oktober 2014.
CF Costae 8-9 posterior dan CF Femur 1/3 tengah Dextra
Data Fokus
DS : -
Etiologi
Masalah Kep.
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral
Ketidakefektifan
Terputusnya kontinuitas
jaringan tulang
Gangguan Rasa
DO:
Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang
infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm,
Tekanan
darah : 140/70 mmHg,
Nadi: 90x/m, Suhu :
360C, Pernafasan : 20x/m,
klien tampak gelisah,
pupil isokor
2.
Pola Napas
DO : Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, Pasien tampak
sesak, menggunakan alat
bantu nafas terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing 10lpm
RR 20x/mnt
3.
DO : Ku : Lemah, kesadaran :
composmentis , GCS :
E4M6V3, klien terpasang
Nyaman Nyeri
infus, terpasang O2
dengan sungkup masker
non rebreathing
10lpm, pasien tampak
meringis dan gelisah
terdapat lesi pada dada
dan terpasang selang
WSD.
4.
Hambatan
Mobilitas Fisik
5.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan
TIK, penurunan O2 ke serebral
2. Ketidakefektifan Pola Napas b/d Perubahan pola pernafasan dan cedera otak.
3. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri b/d Terputusnya kontinuitas jaringan tulang
4. Hambatan Mobilitas Fisik b/d Penurunan kesadaran dan kekuatan tonus otot
5. Defisit Care Self b/d Penurunan kesadaran dan kelemahan fisik
III. INTERVENSI
No
Diagnosa
Noc
Nic
keperawatan
1.
Ketidakefektifan
Monitoring
perfusi jaringan
keperawata 3x 24 jam
intrakranium:
cerebral b/d
pasien
Edema serebral,
peningkatan
perfusion
TIK, penurunan
O2 ke serebral
-TD
menunjukan
cerebral
dalam
rentang
ada
tanda
peningkatan TIK
-Klien
mampu
dengan
bicara
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian
tekanan
a. Kaji,
observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan
perfusi
serebral:
gangguan
mental,
pingsan,
reaksi
pupil,
penglihatan
kabur,
nyeri kepala, gerakan
bola mata.
b. Hindari
tindakan
valsava
manufer
(suction
lama,
mengedan, batuk terus
menerus).
c. Berikan
oksigen
sesuai instruksi dokter
d. Lakukan
tindakan
bedrest total
e. Posisikan
pasien
kepala lebih tinggi
dari badan (30-40
derajat)
f. Minimalkan stimulasi
dari luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher
dan kepala
j. Kolaborasi pemberian
obat-obatan
untuk
meningkatkan volume
intravaskuler
sesuai
perintah dokter.
2.
efektif
b/d
keperawatan 3 x 24 jam
Perubahan
pola
pernafasan
dan
nafas
cedera otak.
yang
efektif
dengan KH:
-Pernafasan
16-
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler
-saturasi O2: 95%
3.
Gangguan
nyaman
rasa
nyeri
Setelah
dilakukan
Asuhan keperawatan 3 x
Terputusnya
24
Jam
tingkat
kontinuitas
kenyamanan
pasien
jaringan tulang
meningkat,
nyeri
terkontrol dg KH:
-Klien melaporkan nyeri
berkurang dg scala nyeri
2-3
-Ekspresi wajah tenang
-klien dapat istirahat dan
tidur
-vital sign dalam batas
normal
4.
Hambatan
24
jam
mampu
pasien
melakukan
Pasien
meningkat
sebelum/sesudah latihan
saat latihan
peningkatan mobilitas
5.
toileting,
hygiene,
oral
higiene)
-klien bersih dan tidak
bau.
melakukan aktivitas
sehari-hari
sesuai
kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin
g. Dorong
untuk
melakukan
secara
mandiri
tapi
beri
bantuan ketika klien
tidak
mampu
melakukannya.
h. Anjurkan
keluarga
untuk ikutserta dalam
memenuhi ADL klien
IV. IMPLEMENTASI
No
1
Hari/Tgl
Selasa
28/10/
2014
Dx.
Kep.
Jam
Implementasi
Evaluasi
TD : 140/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C
RR : 20x/mnt
Pasien belum mampu
melakukan yang di
ajarkan.
Obat masuk, alergi (-)
Pasien tampak bersih
Tidak ada tanda-tanda
penurunan
perfusi
cerebral.
Pasien
mengeluh
nyeri dad dan paha
bagian kanan. Nyeri
timbul saat pasien
ingin merubah posisi.
Pasien menggunakan
SMNR 10Lpm.
Paraf
Memberikan
Posisi
pasien TD : 135/70mmHg
kepala lebih tinggi dari badan N : 80 x/mnt
(30-40 derajat)
Posisi
pasien
11.05 Mengatur posisi tidur yang semifowler.
nyaman bagi klien
TD : 150/80mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Mengkaji
KU
dan
VS
Pasien hanya mampu
12.00
Mengkaji kemampuan pasien mengangkat tangan
dalam mobilisasi
ke atas kepala dan
belum mampu miring
13.00
Melakukan
Kolaborasi kiri/kanan
pemberian obat-obatan (injeksi Obat masuk, alergi (-)
iv citicoline 500gram)
Pasien
mampu
Mengkaji KU dan VS
mengikuti
teknik
mengajarkan
teknik
non relaksasi nafas dalam.
farmakologis
(relaksasi, Pasien merasa nyeri
distraksi dll) untuk mengatasi saat mengambil nafas
nyeri.
dalam.
14.00 Mengkaji KU dan VS
TD : 140/70mmHg
N : 80x/mnt
15.00 Mengkaji KU dan VS
Memandikan Pasien
RR : 18x/mnt
16.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C
Melakukan
Kolaborasi
Obat masuk, alergi (-)
17.00
pemberian obat-obatan (injeksi TD :150/70mmHg
iv ceftriaxone 1gram)
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65 mmHG
pemberian obat-obatan ijeksi iv N : 80x/mnt
18.00
Ranitidin
50mg,
asam
RR : 18x/mnt
tranexamat 500gram dan Vit K
Pasien menggunakan
10gram).
SMNR dengan O2
Mengkaji KU dan VS
10Lpm
TD : 130/65 mmHG
19.00 Mempertahankan pemberian O2
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
TD : 130/65 mmHG
20.00 Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
21.00 Mengkaji KU dan VS
RR : 18x/mnt
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat - obatan Obat masuk, alergi (-)
TD : 130/65 mmHG
paracetamol infuse 10mg)
N : 80x/mnt
Mengkaji KU dan VS
22.00
RR : 18x/mnt
TD : 150/70 mmHG
23.00 Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65 mmHG
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
02.00
iv asam trenexamat 500gram,
Vit K 10gram )
Mengkaji KU dan VS
03.00
04.00
05.00
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ceftriaxone 1gram dan
paracetamol infus10mg)
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
06.00
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ranitidine 50gram)
Oral hygine
07.00 Merapikan tempat tidur
2.
Rabu,
I,II,
29/10/
III,IV,
2014
08.00
09.00
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 135/60 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 140/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 132/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 135/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
TD : 130/65 mmHG
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk,alergi (-)
Oral tampak bersih
terdapat lesi pada
mukosa bibir.
TD : 130/70 mmHg
S : 37C
N : 80x/mnt
Memonitor
oksigen
sesuai
11.00
dada.
Nyeri
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
dirasakan
saat
Memberikan
Posisi
pasien
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
15.00 Memandikan Pasien
S :36C
Pasien tampak bersih
TD : 135/75mmHg
N : 88x/mnt
16.00 Mengkaji KU dan VS
Kolaborasi S :36C
17.00 Melakukan
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ceftriaxone 1gram)
TD : 130/65mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 90x/mnt
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan ijeksi iv S : 37C
18.00
Ranitidin
50mg,
asam RR: 18x/mnt
tranexamat 500gram dan Vit K
Obat masuk, alergi (-)
10gram).
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65mmHg
Mempertahankan pemberian O2
Mengkaji KU dan VS
19.00
Mengkaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Mengatur posisi tidur yang
20.00
nyaman bagi pasien
Mengkaji KU dan VS
Memberikan
Posisi
pasien
kepala lebih tinggi dari badan
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
O2 10Lpm dengan
SMNR
Tidak ada tanda-tanda
penurunan perfusi
21.00
(30-40 derajat)
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat obatan
(injeksi Iv citicoline 500gram
paracetamol infuse 10mg)
mengajarkan
teknik
non
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi
nyeri.
seebral
TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Posis pasien
semiflower
Obat masuk, alergi (-)
Mengkaji KU dan VS
Pasien mampu
Mengkaji
KU
dan
VS
22.00
melakukan teknik
Kaji nyeri secara komprehensif
23.00
(lokasi, karakteristik, durasi, distraksi yang di
frekuensi, kualitas dan faktor
ajarkan sebelumnya.
presipitasi).
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65mmHg
24.00
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
01.00
Mengkaji KU dan VS
Nyeri masih di
02.00 Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi rasakan di bagian
iv asam trenexamat 500gram, dada, skala nyeri 5
Vit K 10gram )
TD : 130/65mmHg
Mengkaji KU dan VS
N : 90x/mnt
03.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C
04.00
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
05.00 Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi TD : 130/65mmHg
iv ceftriaxone 1gram dan N : 90x/mnt
paracetamol infus10mg)
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi
06.00
pemberian obat-obatan (injeksi
iv ranitidine 50gram)
Oral hygine
Merapikan tempat tidur
07.00
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
RR: 18x/mnt
Oral tampak bersih
terlihat lesi pada
mukosa bibir
3.
Kamis,
I,II,
30/10/
III, IV,
2014
08.00
09.00
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien
Mengkaji KU dan VS
10.00 mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv asam tranexamat 500 gr,
injeksi iv Vit K 10gram)
10.30 Mengkaji, observasi, evaluasi
tanda-tanda penurunan perfusi
serebral
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi).
Memonitor
oksigen
sesuai
11.00
instruksi dokter
Mengkaji KU dan VS
TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Pasien tampak bersih
TD : 130/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Pasien merasa nyeri
jika merubah posisi
Pasien menggunakan
SMNR dengan O2
10Lpm
Memberikan
Posisi
pasien Posisi tidur pasien
kepala lebih tinggi dari badan
semifowler.
(30-40 derajat)
11.05 Mengatur posisi tidur yang TD : 130/65mmHg
nyaman bagi klien
N : 90x/mnt
Mengkaji KU dan VS
S : 37C
Mengkaji
KU
dan
VS
12.00
RR: 18x/mnt
Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
Pasien belum mampu
13.00
melakukan mobilisasi
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi secara mandiri
iv citicoline 500gram)
Obat masuk, alergi (-)
Mengkaji KU dan VS
mengajarkan
teknik
non TD : 130/65mmHg
farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk mengatasi N : 90x/mnt
nyeri.
S : 37C
RR: 18x/mnt
14.00
Mengkaji KU dan VS
15.00
16.00
17.00
Pasien mampu
distraksi yang
Mengkaji KU dan VS
Memandikan Pasien
diajarkan
sebelumnya.
Mengkaji KU dan VS
Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65mmHg
pemberian obat-obatan (injeksi
N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram)
Mengkaji KU dan VS
S : 37C
Kolaborasi
18.00 Melakukan
pemberian obat-obatan ijeksi iv
Ranitidin
50mg,
asam
tranexamat 500gram dan Vit K
10gram).
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
TD : 135/70mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C
Memberikan
Posisi
pasien
21.00
TD : 132/65mmHg
N : 90x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Posis pasien
semiflower
Obat masuk, alergi (-)
Pasien mampu
Mengkaji
KU
dan
VS
23.00
distraksi yang di
Kaji nyeri secara komprehensif
(lokasi, karakteristik, durasi, ajarkan sebelumnya.
frekuensi, kualitas dan faktor
TD : 130/65mmHg
presipitasi).
Mengkaji KU dan VS
N : 80x/mnt
24.00
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
01.00 Mengkaji KU dan VS
Nyeri masih di
02.00
Mengkaji KU dan VS
rasakan di bagian
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi dada, skala nyeri 5
iv asam trenexamat 500gram, TD : 130/65mmHg
Vit K 10gram )
N : 90x/mnt
03.00 Mengkaji KU dan VS
S : 37C
04.00 Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
05.00
Mengkaji KU dan VS
TD : 140/65mmHg
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram dan S : 36C
paracetamol infus10mg)
RR: 18x/mnt
Mengkaji KU dan VS
Obat masuk, alergi (-)
06.00
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi RR: 18x/mnt
iv ranitidine 50gram)
Oral tampak bersih
07.00
Oral hygine
terlihat lesi pada
Merapikan tempat tidur
Mengkaji KU dan VS
mukosa bibir
4.
Jumat,
I, II,
31/10/
III, IV,
2014
08.00
09.00
Mengkaji KU dan VS
Mengkaji KU dan VS
Memamdikan pasien
Merapikan tempat tidur pasien
Mengkaji KU dan VS
10.00 mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi
iv asam tranexamat 500 gr,
injeksi iv Vit K 10gram)
TD : 140/70mmHg
N : 80x/mnt
S : 36C
RR: 18x/mnt
Pasien tampak bersih
TD : 135/65mmHg
N : 88x/mnt
S : 37C
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
Pasien merasa nyeri
jika merubah posisi
Pasien menggunakan
SMNR dengan O2
10Lpm
Posisi tidur pasien
semifowler.
TD : 130/65mmHg
N : 80x/mnt
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
RR: 18x/mnt
Mengkaji kemampuan pasien
Pasien belum mampu
dalam mobilisasi
melakukan mobilisasi
13.00
Melakukan
Kolaborasi
pemberian obat-obatan (injeksi secara mandiri
iv citicoline 500gram)
Obat masuk, alergi (-)
Mengkaji KU dan VS
mengajarkan
teknik
non TD : 130/65mmHg
farmakologis
(relaksasi, N : 90x/mnt
distraksi dll) untuk mengatasi
S : 37C
nyeri.
RR: 18x/mnt
12.00
Pasien mampu
distraksi yang
diajarkan
16.00
sebelumnya.
Mengkaji KU dan VS
17.00 Melakukan
Kolaborasi TD : 130/65mmHg
pemberian obat-obatan (injeksi
N : 90x/mnt
iv ceftriaxone 1gram)
S : 37C
Mengkaji KU dan VS
Evaluasi
RR: 18x/mnt
Obat masuk, alergi (-)
V. EVALUASI
No
1
Hari/Tgl/Jam
Jumat,
Dx. Kep.
Evaluasi
31/10/2014
Pukul 17.00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
Jumat,
II
31/10/2014
Pukul 17.00
Paraf
S : 36-37C
N : 80-90x/mnt
RR : 18x/mnt
Obat masuk elergi (-)
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji status pernafasan klien
- Beri posisi head up 35-45 derajat
- Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan
peningkatan TIK
- Pertahankan pemberian oksigen
3.
Jumat,
III
S : pasien mengeluh nyeri bagian dada, jika pasien
memiringkan badan kekanan/kekiri. Tingkat nyeri yang di
rasakan 5 dan nyeri timbul saat pasien ingin merubah
posisi. Dan pasien mengatakan mampu menggunakan
teknik distraksi.
31/10/2014
Pukul 17.00
4.
Jumat,
31/10/2014
Pukul 17.00
IV
Jumat,
31/10/2014
Pukul 17.00
Mahasiswa
NIP. 198708012010122001
NIM. P07120012011
Pembimbing Akademik