Sarr S.

Casos clnicos

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2001;28(1):23-28

Ontognesis y diacronia del delirio

esquizofrnico. Un anlisis fenomenolgico

Sonia Sarr
Psiquiatra,
CSM Mart i Juli

Resumen
El delirio esquizofrnico sigue siendo desde sus primeras descripciones un tema apasionante y an hoy controvertido. En su evolucin podemos distinguir diferentes etapas, desde su manifestacin inicial o trema a los
estadios residuales, caracterizadas por modificaciones
en su expresin y contenido. El presente trabajo analiza
estas etapas partiendo de las aportaciones tericas al
respecto y del anlisis fenomenolgico de algunos ejemplos clnicos.
Palabras clave: Esquizofrenia. Delirio. Diacronia.

Summary
The schizophrenic delusion has been since its first
approaches an interesting although controverted question.
In its evolution different stages can be identified, from its
early displayment or trema to the residual states, each of
them characterized by changes in its expression and
content. The present work attempts to analize these stages
on the basis of the previous theoretical material and of
the phenomenological analysis of some clinical examples.
Key words: Schizophrenia. Delusion. Diachronia.

las que atraviesa, y recordarnos as la conveniencia

de detenernos a analizar tan complejo y an hoy inquietante fenmeno.

Cronologa del delirio

El delirio incipiente: el trema
Jaime tena 17 aos cuando su enfermedad se manifest: empez a advertir como los contornos de personas y objetos se volvan difusos, como si los
borraran; le dola la cabeza y le resultaba difcil concentrarse y organizar sus pensamientos. Se senta
extrao y senta extrao el mundo a su alrededor. Le
pareca que todo tena relacin con l. Todo esto le
produca una intensa angustia. Gradualmente abandon sus actividades habituales y no quera salir de
casa. Las cosas que antes le distraan dejaron de
interesarle. Antes que todo esto aconteciera Jaime
consuma cannabis, que no abandon, y beba alcohol de vez en cuando.
Nunca apareci claramente ideacin delirante.

Introduccin

Correspondencia:
Sonia Sarr
Centro de Salud Mental
Mart i Juli
Llus Companys 8
08921 Sta. Coloma
de Gramenet, Barcelona.
Telf. 934 665 700

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La prctica clnica actual nos obliga muchas veces

a limitar el abordaje de nuestros pacientes a los aspectos ms agudos de su psicopatologa. En las psicosis agudas, nuestro objetivo es a menudo yugular
los sntomas llamados productivos (ideas delirantes,
trastornos sensoperceptivos y conductuales bsicamente) para restablecer en lo posible el contacto
del enfermo con la realidad y conseguir una posicin
mentalmente ms sana que abra el camino a intervenciones de rehabilitacin e insercin a ms largo
plazo. Aun as, reconocemos en el delirio un fenmeno complejo y apasionante ms all de sus manifestaciones bsicas. El presente estudio pretende
revisar en detalle las diversas etapas evolutivas por

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Al cabo de unos meses, y ante la persistencia del

cuadro, decidi acudir al mdico. Este lo deriv al
Psiquiatra, que introdujo tratamiento neurolptico.
Despus Jaime dej el cannabis y el alcohol porque
le sentaban mal. El cambio de carcter persisti,
si bien remitieron las distorsiones perceptivas.
La evolucin posterior de la enfermedad de Jaime ha
confirmado un proceso esquizofrnico. Con el tratamiento y el paso del tiempo, Jaime ha podido explicar cmo al principio de la enfermedad senta que

Nota: Los nombres de los pacientes y algunos datos

biogrficos han sido alterados a fin de preservar la
confidencialidad.

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un espritu le ahogaba, que poda adivinar el pensamiento de los dems y que a menudo oa como le
llamaban sin hallarse nadie presente.
Este breve relato del inicio de una esquizofrenia contiene los elementos caractersticos que integran el
concepto clsico de trema propuesto por Conrad.
El trema o temple delirante (Wahnstimmung de la
Psiquiatra alemana, esquizoforia de Lpez-Ibor) es
la forma primera de expresin de la psicosis
esquizofrnica. Si bien no siempre se halla presente
(el enfermo puede caer directamente en la certeza
delirante) es frecuente si se realiza una buena y completa historia clnica encontrar sus manifestaciones.
El trema, que Ey denomin vivencia delirante primaria, es toda una vivencia de cambio: se altera la
percepcin sensorial de la realidad y el juicio lgico
que en ella se fundamenta, como consecuencia de
la escisin interna que supone la psicosis. Y la afectividad participa activa y completamente en estos
cambios. Es la realidad interior la que se altera, pero
en un intento de respuesta lgica de la mente no es
as como se percibe, sin como un fallo en el mundo
exterior. El individuo proyecta en l el cambio propio
y lo vive como un cambio ajeno: se da un profundo
cambio de la experiencia sensible, que ya no le
permite enlazar con los anteriores sistemas de referencias. (...) Las alteraciones de la experiencia
corporal son parcialmente proyectadas en el mundo
exterior: el enfermo expresa el sentimiento de un
ambiente nuevo, de cambios ocurridos en el interlocutor o en determinados seres escogidos, o en ciertos objetos.
Para algunos la gnesis inicial de esta distorsin
perceptiva que conducir a la psicosis se halla en el
terreno subconsciente, en fantasas y motivaciones
inconscientes mal integradas en el desarrolo de la
psique. Otros consideran el antropos alienado el resultado de anomalas biolgicas en la composicin
cerebral (neurotransmisores) o en su maduracin, o
la consecuencia de un fallo de adaptacin al entorno
en una naturaleza frgil. Todos estos factores pueden de hecho contribuir a la formacin del delirio.
En cualquier caso no es aqu nuestro propsito explorar a fondo los posibles desencadenantes del delirio, sin el proceso de su constitucin y su diacronia
evolutiva.
Esta discordancia entre realidad externa e interna es
vivenciada como desrealizacin y despersonalizacin
por el individuo enfermo, que reacciona de forma
lgica con perplejidad, expectacin y angustia ante
la incertidumbre que le produce algo que no logra
identificar pero que presiente claramente, que de

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algn modo sabe presente. Y, no lo olvidemos, con

notable sufrimiento -como deca Jaspers, el espritu est presente en la vida psquica enferma igual
que en la vida sana-. En palabras del mismo autor:
hay siempre un algo, aunque enteramente obscuro (...). El delirante, como el sano, busca la coherencia en su nuevo mundo: Surge en el enfermo un
sentimiento de inconsistencia y de inseguridad, que
le impulsa instintivamente a buscar un punto slido
en que confirmarse y aferrarse. Ese complemento,
ese fortalecimiento y consuelo lo encuentra slo en
una idea, lo mismo que los sanos en anlogas circunstancias. La crtica no es destruda, se pone
al servicio del delirio.
Kretschmer plante el trmino de vivencias llave,
refirindose a acontecimientos que abren la puerta
al surgimiento del delirio por hallarse en consonancia con el estado afectivo del individuo. Para otros
autores no son necesarias en el delusionar esquizofrnico, que puede interpretar cualquier hecho
como especialmente significativo.
Todo ha cambiado, todo se imbuye de un nuevo significado. El individuo se encuentra desorientado en
un mundo que ahora le resulta extrao y sin embargo inefable, y (...) no puede encontrar las palabras
para analizarlo, lo que significara despegarse un poco
de ello (H. Ey)*. El delirante se siente a prueba en
un mundo extrao e inevitable. A veces puede existir
cierta critica interrogativa a los contenidos
psicticos (Jaspers) y lucidez temporal, pero sta
es transitoria y acaba desapareciendo.
Finalmente aparecer la intuicin delirante, con la
que concluir la inquietante incertidumbre del trema.
Lo terrible en la enfermedad -deca una paciente
recuperada- es que el afectado no puede controlar el
trnsito de la actividad mental sana a la patolgica
que, aadimos, va ganando terreno.
Con la intuicin delirante sobreviene lo que Conrad
denomina anastrof (del griego anastrophe: giro,
inversin): se invierte la intencionalidad normal del
individuo hacia el mundo, deviniendo del mundo hacia el individuo. La referencialidad y el egocentrismo
propios del delirio establecido corresponden a este
fenmeno: todo gira en torno del enfermo. La percepcin, el juicio y los afectos (distorsionados) del
enfermo se proyectan en la realidad que lo circunda,
que, como un boomerang, se los devuelve revis-

*(H. Ey). El individuo adquiere la facultad de clarividencia respecto al mundo y as consigue interpretarlo.

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tindose de un carcter impresionante (adaptado

de B. Llopis). Entramos as en una nueva etapa, que
denominaremos la eclosin o afloramiento del delirio.

La eclosin del delirio. La etapa

de reduccin existencial
Joel cuenta treinta aos y es ingeniero. Est casado
y se encuentra en paro desde hace dos aos. Hace
un ao, durante un viaje al extranjero, le asaltaron
cefaleas punzantes y empez a sentirse extrao cuando
se miraba en el espejo. Tambin cuando observaba a
otras personas perciba en ellas algo inusual. No poda
dormir, no saba qu le ocurra y se senta cada vez
ms angustiado. Un da identific una bruja en una
mujer que iba por la calle y se asust mucho. Al
regresar a su pensin crea que se hallaba en el Infierno. Lleg a pensar en el suicidio, sin hacer ningn intento. Despus todo remiti.
Al volver del viaje senta por todo el cuerpo un intenso prurito que le llev a consultar a un especialista
en enfermedades tropicales, sin resultado. Est convencido de que le infect un parsito que lo est
pudriendo lentamente. Ahora se da cuenta de que
ha sido elegido para serle revelado el funcionamiento del mundo y as conseguir salvarlo. Le ha sido
encomendada la misin de reconstruir el Universo,
porque hay gente responsable de su mal funcionamiento. Todos - l tambin - deben pagar sus culpas
y abandonarse al Destino. Es toda una responsabilidad la que debe asumir, y a veces se angustia, pero
as le ha sido ordenado y as debe aceptarlo.
Ha elaborado una compleja teora mstico-cosmolgica y educa a su mujer en la abstinencia sexual,
insistindole en la necesidad inmediata de casarse
por la Iglesia. Cuando cierra los ojos ve el tringulo
del Mundo dominado por el ojo de Dios, que se comunica mentalmente con l. Antes, Joel nunca haba sido especialmente religioso. Durante las
entrevistas en ocasiones se para en medio de su discurso, que fluye inacabable, y queda en silencio, sosteniendo la cabeza entre sus manos. Al poco
reemprende sus explicaciones. Deja algunas respuestas inconclusas para escribir o dibujar reiteradamente aspectos relacionados con estas teoras.
Manuel tiene treinta y nueve aos. Hace quince le
diagnosticaron esquizofrenia. Sin embargo, l no cree
padecer ninguna enfermedad mental: lo que le ocurre es que se da cuenta de cosas que los dems no
advierten.
Explica que cuando tena 3 aos se le apareci la
Virgen, y que desde entonces le enva seales, que

l capta por ejemplo en los objetos cotidianos. La

Virgen lo protege, evit que muriera estando gravemente enfermo. Tambin el Sol le enva mensajes:
a los 9 aos le mand quemarse la mano para evitar que sus padres sufrieran dao. l obedeci, y
lleg a tiempo de impedir que comieran setas venenosas.
Ms tarde, a los 30 aos, el Sol le avis de que
volvera a quemarse. Ese da iba solo en coche y
ste se incendi; sufri heridas de consideracin. Se
muestra reacio a explicar lo que ocurri. Sabe que
haba en ello alguna finalidad, aunque en esta ocasin no le fue revelada.
Ahora oye y ve cosas que para los dems pasan
desapercibidas: el mundo est lleno de demonios y
de espritus, que le hablan con frecuencia. l sabe
quin no es de fiar, quin lleva dentro al Diablo. A
veces espritus buenos o malos se introducen en l;
en otras ocasiones es el alma de Van Gogh la que le
posee. Entonces pinta cuadros que traen suerte a
quien los compra. En estos cuadros se representa
l mismo entre los mrtires. A travs de los sueos
tiene revelaciones premonitorias que asegura se
cumplen.
No sale mucho de casa, pues por la calle se ren de
l; de hecho, tampoco encuentra en ello gran aliciente. Sabe que en todo cuanto le ocurre no puede
hacer nada. A veces se angustia, pero en general lo
vive con tranquilidad dentro de una actitud fatalista.
Se encuentra en medio de la lucha, debe pagar
para redimir los pecados de la Humanidad y conseguir que Dios no destruya el mundo. A veces se enfada con su familia porque no le entienden. Nadie le
cree, piensan que no est bien, pero l no quiere
pastillas, que slo toma porque su mujer y los mdicos insisten en ello.
Como puede constatarse, las vidas de Joel y de Manuel se hallan del todo concentradas en sus delirios
y experiencias alucinatorias, dirigidas totalmente por
ellos; Joel presenta adems automatismos mentales (Clrambault) que determinan sus actos. Sus intereses vitales han quedado circunscritos al universo
en el que ahora viven. Su voluntad, afectos y juicio
se han inmergido totalmente en esta nueva realidad
que domina su existencia. Desde ella contactan con
los dems y desde ella se vinculan con su vida anterior.
En este sentido es como el delirio deviene una reduccin holstica de la existencia. El tiempo y el
espacio se concentran y las vivencias psicticas se
manifiestan de forma catica en una nueva realidad.
La incertidumbre inicial ha dejado su lugar al con-

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vencimiento delirante -certeza delirante-, y con ella

han concludo la inseguridad y angustia que caracterizaban la etapa anterior, y que de otra forma haran
insoportable la existencia (recordemos las ideas de
autolisis de Joel). Una nueva angustia domina la existencia, pero es una angustia ms externa, impuesta,
y vivida desde la base de una certeza: la angustia
mesinica, a nuestro entender, es ms una expresin de grandeza que un reconocimiento de la irrealidad de la psicosis.
El delirio es un fenmeno primario, fundamental,
que expresa en juicios (distorsionados) unas vivencias resultantes de la percepcin (distorsionada) de
la realidad. En este sentido, el delirante se comporta como el individuo sano, constituyendo un hecho
diferencial bsico entre ambos la posibilidad de crtica, de duda, la certeza delirante, que hace, junto al
hecho de que el delirio es una vivencia emocionalmente intensa, que devenga un fenmeno irreductible
(impuesto y aceptado) a pesar de su imposibilidad
lgica real. Como apunta Colodrn, deludir constituye el resultado de elaborar mecanismos adaptativos
con los que afrontar las vivencias de la ruptura
psictica.
Adems, el delirio es tambin una vivencia mtica y
abiogrfica (R. Sarr) que comporta una transformacin de toda la personalidad, un proceso (Jaspers)
que irrumpe en la individualidad y se aleja del nornal
desarrollo de sta. La psicosis conmueve y modifica
la totalidad de la existencia para reestructurarla posteriormente e integrarla en una nueva realidad.
Es abiogrfico porque supone una ruptura con la existencia anterior; el tiempo y el espacio desaparecen
como referencias individuales. La manifestacin de
restos de la vida psquica sana precedente no contradice la abiografa, en tanto que, en el delirio claramente eclosionado, stos funcionan normalmente
como simple apoyo expresivo.
Y es mtico porque contiene analogas de significado
con la fantasa, la mtica y la religin presentes en la
vida normal que pueden contribuir a su comprensin; vgr.: la universalidad, la inmortalidad, la justificacin cosmolgica y el altrusmo o amor universal.
En esta fase evolutiva, los mitologemas o temas delirantes caractersticos son de tipo persecutorio, siendo
la grandiosidad un elemento posterior, propio de una
mayor estructuracin del delirio.
La hostilidad universal, el nihilismo, cosmogona (normalmente inmotivada), soledad csmica y cosmologa
son los deliremas dominantes: La frmula de la
locura aparecera, en trminos generales, como un
drama csmico-mtico que se inicia por una cats-

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trofe universal a la que sigue la salvacin del mundo (R. Sarr).

La hostilidad de la que el enfermo se siente destinatario sera una expresin de la desestructuracin y
fragmentacin internas que el proceso psictico promueve en la personalidad, proyectada y retornada
por la realidad externa: El delirante (...) no est en
contradiccin con una poca de la Humanidad (...),
sin en rebelin contra la naturaleza humana (...)
(id.).
En una fase posterior aparecen contenidos de grandiosidad: el delirio genealgico (que mitifica la propia
biografa), el egocentrismo csmico (etnogeocentrismo), la mesianicidad y la reencarnacin son propios
de esta influencia.

El delirio establecido. La expansin

y el vitalismo
Para ilustrar esta etapa y a fin de no extender demasiado la presente exposicin, nos basaremos en el
anlisis de uno de los pacientes anteriores, Joel,
pues su rica patoplastia, que incluye gran profusin
de escritos, permite estudiar la evolucin paralela
de su delirio. (Tambin aparecen elementos de este
estadio en el caso ilustrativo del periodo de estabilizacin).
En la descripcin precedente podemos observar como
la etapa inicial dominada por la perplejidad ante el
cambio, despersonalizacin y desrealizacin da paso
a la certeza delirante ineludible, de carcter
referencial y paranoide (brujas, averno, infestacin
parasitaria), evolucionando sta posteriormente a un
misticismo con contenidos de grandiosidad que incluyen el reconocimiento mesinico y autodivinizacin. Si bien coexisten elementos autopunitivos
en su delirio, la culpa es en general vivenciada encauzndola en la grandiosidad mesinica como la
salvacin redentora del mundo. El paciente, en sus
numerosos escritos, lo refleja pasando de considerarse un simple mortal a encabezarlos como Dios,
y aboga por la pluralidad y el amor universal: los
Demonios no aman la diversidad inherente a la
obra de Dios, aunque tambin deben ser amados y
hay que darles la oportunidad de cambiar. Defiende
asimismo la mutiplicidad de Universos, la libertad y
la diferencia entre los hombres, y les proporciona
informacin para elaborar remedios purificadores que
aliviarn sus dolores. El delirio centra su existencia y
la polariza a la consecucin de los cometidos que le
son transmitidos en su comunicacin con Dios (matrimonio cannico, castidad, salvacin de la Huma-

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nidad), postergando los aspectos anteriores de su

vida cotidiana.
En esta postrera etapa de estructuracin y consolidacin del delirio acontece paradjicamente una expansin de la existencia psquica, una ampliacin
del universo psictico, que resulta en la reintegracin del delirante a la historia universal, aunque la
personal quede fragmentada y relegada: es un periodo dominado por el pan-vitalismo y el pan-entesmo,
y la pluralizacin se manifiesta en todos los mbitos: aparecen los deliremas de divinizacin y resurreccin (palingenesia), la negacin de la muerte y
el amor universal.
Los nuevos temas delirantes que van apareciendo
coexisten con los anteriormente presentes, organizndose progresivamente en un sistema delirante bien
establecido dentro del cual se interrelacionan. Pese
a la expansin existencial a la que acabamos de aludir se trata de un sistema autstico, en tanto el delirante se cierra a realidades distintas de la suya (la
duda establece los lmites de la percepcin delirante) para afirmarse en la certeza irrefutable de su
nuevo universo. En l el individuo en cierto modo
domina la realidad, ya no se dirige a un vaco desconocido (D. Barcia). Lo que queda fuera, o bien es
integrado al mundo delirante o pierde su inters. Del
mismo modo se expresar esta estructura en las relaciones con los dems. La psicosis se constituye as
en una segunda ontologa (R. Sarr) desde la que
vivir y expresarse. El delirio, en nuestra opinin,
deviene en el fondo un monlogo del alienado con su
escindida realidad.

La estabilizacin. El defecto
Ricardo tiene 52 aos. Cuando tena 25 ingres por
primera vez en un Psiquitrico por ensimismamiento
progresivo y conductas agresivas. Ya haca algunos
aos que sus padres, alarmados por la gradual apata e inadaptacin social que manifestaba y despus
de abandonar los estudios, le haban hecho visitar
por varios especialistas.
A su ingreso Ricardo expresaba ideas de perjuicio,
depresivas y nihilistas (ser un muerto en vida, estar muerto por dentro mientras los dems estaban
vivos) y grandiosas, y sensaciones corporales extraas; su aspecto era descuidado y su actitud aislada y recelosa. Le diagnosticaron esquizofrenia
paranoide.
Con los aos han persistido las ideas nihilistas y el
convencimiento de ser constantemente atacado y
muerto de muy diversas maneras (apualndolo, atropellndolo). Su actitud habitual es pasiva y solitaria,

manifestando ansiedad en el contacto social. Fue

capaz de trabajar durante cortas temporadas, pero
su general apata y las reagudizaciones paranoides,
con ideas de transformacin corporal, perjuicio y
envenenamiento y agresividad secundaria, hacan
necesario el reingreso en el hospital, donde finalmente reside.
Con el tiempo la sintomatologa productiva va hacindose ms infrecuente y el sistema delusivo tiende a estabilizarse. Las ideas delirantes se concretan
y encapsulan, la afectividad permanece aplanada, la
personalidad se encoge y el autismo se consolida.
Dejada evolucionar naturalmente, la esquizofrenia
suele conllevar una prdida gradual de la capacidad
psquica y funciones cognitivas, y en algunos casos
puede desarrollarse un proceso demencial. Deben
tambin considerarse los posibles efectos depresores
del tratamiento neurolptico, amplia y frecuentemente
debatidos. Mayer-Gross define este estado como
aqul en el cual el proceso patolgico que se ha
mantenido apagado un largo periodo de tiempo adquiere una cierta estabilidad en la que el paciente se
acomoda a los sntomas.

Conclusin
Finalmente, desde nuestro punto de vista, podramos resumir la evolucin diacrnica del delirio
esquizofrnico con el smil de un tnel o un reloj de
arena: de una etapa inicial de expectacin y caos
evoluciona a un periodo de nihilismo y reduccin
existencial, para posteriormente renacer la personalidad, ya plenamente integrada en el universo delirante, escindida y expandida como parte de la
pluralidad biolgica. La personalidad anterior se
desintegra gradualmente y se produce una prdida
de la individualidad, que compensa parcialmente el
pan-entesmo delirante. s as como el sujeto puede
adaptarse y mantener la homeostasis de su nueva
existencia.
Diagnstico diferencial con el delirio parafrnico y
paranoico:
Queremos tambin considerar, al concluir esta revisin, la singularidad del delirio esquizofrnico frente a
otras formas clsicas de manifestaciones delirantes:
El delirio parafrnico, habitualmente poco identificado en los cuadros actuales pero en el que a
veces sera enriquecedor pensar, tiene numerosos puntos de contacto con la esquizofrenia, si
bien la temtica suele ser ms fantstica y ela-

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borada (delirios de invencin o neobiogrficos) y

su inicio ms tardo, preservando parcialmente
la capacidad de contacto con la realidad, historia personal pasada, la inteligencia y la afectividad.
El delirio paranoico opone al esquizofrnico un
curso habitualmente ms insidioso, una mayor
estructuracin de sus contenidos en un sistema
delirante permanente e incommovible
(Kraepelin) y la plena conservacin del orden y
claridad del pensamento -que no del juicio-, de
la voluntad y de la personalidad del individuo (es
decir, falta relativa del defecto procesal).
El paranoico estructura su delirio centralizndolo en
un tema, alrededor del cual incorpora sus vivencias.
En cambio, en el sistema delusivo esquizo-parafrnico
las fuerzas que unen sus elementos, los temas delirantes, son relativamente dbiles y la coherencia
interna del delirio permite cierta flexibilidad para
adaptarse a las circunstancias de las alteraciones
perceptivas y afectivas. Como deca Bleuler, los afectos lbiles (del esquizofrnico) no pueden desarrollar
y fijar un sistema delusivo crnico.

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Bibliografa
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