EVALUASI CHECK LIST 1

Form Penilaian Interpretasi Radiograf Panoramik

Nama

NI M.:

T G L. :

0 = tidak dikerjakan, 1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar, 2= dikerjakan dengan benar

KEGIATAN
A. Evaluasi mutu Radiograf
> Menyatakan apakah objek tercakup secara radiografik
> Menyatakan apakah kontras detil dan ketajaman radiograf baik
> Menentukan apakah superimposisi yg tidak diinginkan minimal
> Menentukan apakah distorsi yang terjadi minimal
> Menyimpulkan apakah radiograf dapat diinterpretasi
B. Evaluasi Secara Umum ( general view )
Menyatakan kondisi, perubahan dan hubungan berbagai
struktur anatomis yang tampak dalam radiograf
* -mandibula
* -maksila
* -zygomatic
* -Sinus
* -superimposisi / ghost image
* -jaringan periodontium / periapikal
* -gigi geligi
C. Evaluasi secara spesifik ( spesific view )
I. Gigi dan jaringan sekitar
> Menyatakan perubahan/kelainan yang tampak dalam radiograf
> gigi impaksi (C, P, M3)
> Morfologi gigi
> Pembentukan mahkota-akar
> Posisi gigi
> Hubungan gigi impaksi dengan struktur anatomis di sekitarnya
II. Evaluasi lesi spesifik (lesi rahang)
> Radiodensitas lesi
> Lokasi & perluasan lesi
> Bentuk & diameter lesi
> Batas tepi
> Struktur interna lesi
> Efek lesi terhadap jeringan sekitar

URAIAN
0
Jelas
Daerah yang kosong hitam, anatomi terbaca dgn jelas
Mis :Tidak ada ghost image dari cervical vertebrae
Jelas
Jelas
jelas

Apa saja
Jelas
Jelas
Jelas
Versi, rotasi, migrasi, supra/infra, hub. Permanen- sulung
Dgn: gigi, kanalis mandibula, sinus.
Jelas
Jelas
Jelas
Jelas
Jelas
jelas

Skor
1

III. Evaluasi radiografik trauma oromaksilofasial

> Identifikasi lokasi dan penentuan perluasan garis fraktur
> Penilaian perubahan posisi fragmen fraktur
> Efek terhadap gigi dan jaringan sekitarnya
IV. Evaluasi radiografik cleft
> Identifikasi lokasi dan perluasan cleft
> Identifikasi ukuran radiolusensi cleft (lebar cleft)
> Ada tidaknya anomali gigi geligi di sekitar cleft
V. Evaluasi radiografik TMJ
> Bentuk kepala kondil
> Outline permukaan
> Posisi kondil dalam fossa
> Bentuk ruang sendi

Diregio mana dan sampai kemana

Dislokasi / tidak
Jelas
Unilateral / bilateral, kiri/kanan
Microdonsi, supernumery, amelogenesis imperfekta
Ada/tidak, utuh/terbelah, membesar/mengecil,
Bertaji/bergerigi, mendatar, erosi
Ditengah, posterior, anterior, dorsal
mangkok

Nilai akhir = Jumlah nilai X 100.=

52
Catalan: Mahasiswa dinyatakan lulus apabila nilai akhir mencapai 76
Instruktur :