Vous êtes sur la page 1sur 26

BAB I

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

II.1

ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE


Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat menentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel
yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu
dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior colu mna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.


Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi
gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar
kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari
servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:


1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan
menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga
bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari
lebar semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan
didaerah ini.
2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari
proteoglycan (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi
(80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi
dan ekstensi columna vertebralis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang
secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi
perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi
kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga
diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya


adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
terhadap rasa nyeri adalah:1
Lig. Longitudinale anterior
Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot
(aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas
daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otototot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti
oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan
sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat
lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.1

II.2

DEFINISI
Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian
atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf. 2

II.3

EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang
banyak membungkuk dan mengangkat.
Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat
dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari 90%
sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral,
dengan kompresi radiks saraf.

II.4

PATOFISIOLOGI 2,3
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago
dapat cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi.
Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan
medulla spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita
tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma
tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:2,3


1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam
lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan
berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum
longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1.

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,


yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
3.

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena


ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

II.5

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO


Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor risiko yang tidak dapat diubah:2

Umur

Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Faktor risiko yang dapat dirubah:2

Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.

Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.

Merokok, Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus


untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat


menyebabkan strain pada punggung bawah.
6

II.6

Batuk lama dan berulang

KLASIFIKASI
1. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan
nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan
anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai
anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih
sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus,
biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka
mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.
Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
7

Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4
dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan
tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu
diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang
paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.
Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi. Pada empat
thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh
dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

II.7

GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan
gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya
ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke
bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan
terus menuju kaki.
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar
sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah
bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu
antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang
belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan
dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki
memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau
duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :


Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,
terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot
tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :


a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar
kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang
menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks
mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk
skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :


1.

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

10

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :


1.

Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai yang


sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

2.

Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.

3.

Tes Lasegue

4.

Tes Valsava

5.

Tes Patrick

6.

Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan


bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

b. Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps

Refleks biceps yang menurun atau menghilang

Otot-otot leher spastik dan kaku kuduk

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal

Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang


paraparesis

II.8

Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

DIAGNOSA

Anamnesa
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:2,3,4
1.

Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala


dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

2.

Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan


ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
11

medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla
spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan
tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah


(mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas).
Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah:
1.

Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian


ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler).

2.

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang


berat.

3.

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis


antara dua krista iliaka).

4.

Nyeri spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri

bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

12

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
13

menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons


pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain
memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4
dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan

abnormalitas

motoris

yang

seringan

mungkin

dengan

memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi
dibanding motoris.

Tes-tes Khusus
1. Tes Laseque
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal
bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat. Tes positif bila timbul
rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai
mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal
L5 dan S1, sedangkan yang lain kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi ibu jari
kaki (Sicards sign).
14

2.. Tes kernique


Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai yang
sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sehat
(biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri
radikuler dari tungkai yang sakit).

3.

Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan
melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit
tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala.
Dengan

penekanan

tersebut

mengakibatkan

tekanan

intrakranial

meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan


memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP.
4.

Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri timbul
ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.

15

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5

S1 terkena

Penunjang 2,3,4
A. Pemeriksaan radiologis
a. Foto polos vertebrae
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan
oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah:

Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan


adanya HNP.

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat
dan berkurangnya lordosis lumbalis

Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya


seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

b. Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat
struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. Bahan kontras dibagi
atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai
lagi dan kontras positif yang larut dalam air (misal: Dimer-X,
Amipaque, Conray 280). Adapun prosedur mielografi adalah sbb:
Mielografi asendens:
Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi
lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak
tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan
merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat
kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid
tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intraduralekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras
terhalang (berhenti).
Mielografi desendens:
16

Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui


pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti
pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis
direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak
ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat
kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung
memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut.
Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi
proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang
diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau
perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu).
Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom
zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai
sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP,
tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

c. Magnetic Resonance Imaging


. Keunggulan MRI adalah:
1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak
2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan
tanpa mengubah posisi pasien
3. Tidak menggunakan sinar radiasi
4. Dapat membedakan antara jaringan padat, lemak/non lemak,
cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah
5. Tidak invasive

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak),


herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik
adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen
diskus.

17

B. Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer
atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat
potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otototot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain
temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa
positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada
otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau
perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya
kompresi radiks.
C. Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang
metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika
dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.
D. Pungsi lumbal
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt
positif.

18

II. 9 PENATALAKSANAAN

a) Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.5,6
Terapi konservatif meliputi:
1.

Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama
akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk
kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi
ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan
memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

2.

Medikamentosa
1.

Analgetik dan NSAID

2.

Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3.

Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian


jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4.

Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun


dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.

5.
3.

Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring,

19

korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak
menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP
kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta
dapat mengurangi spasme.

Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa
kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics


Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung
tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke
pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk
mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri
badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

20

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti


hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit.
b) Terapi Operatif5,6
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga
nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif

HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau
terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

21

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk
memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya
sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan
pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan
darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih
dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi
diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan
menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi
enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk
melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah
satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

c) Larangan
Menghindari peregangan yang mendadak pada punggung. Hindari kerja dan
aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode
awal.

22

d) Saran
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur
dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan
melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang
lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita
diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada
sendi lutut.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh
bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan
besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang
air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang
belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan
sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara pelvic
traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang
cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion
excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya
perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika,
maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset

23

pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke


mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat
untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap
membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri
radikuler.

II.10 KOMPLIKASI
1. Nyeri tulang belakang kronik
2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)
3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki
4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

II.11 PROGNOSIS
Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi
dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan
waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa
disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam
bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan
modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

24

BAB III
KESIMPULAN

Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau
seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi
dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki
akibat iritasi akar saraf tersebut.
Arah prolaps atau penonjolan hernia nukleus pulposus lumbal biasanya ke arah
postero sentral atau posterior dan postero lateral. Tetapi lebih banyak yang mengarah ke
posterolateral. HNP dapat terjadi pada lumbosacral, thoracalis dan servikalis.
Faktor resiko dari Hernia nukleus pulposus terdiri dari faktor resiko yang tidak dapat
di modifikasi, berupa usia, jenis kelamin serta riwayat HNP, sedangkan yang dapat di
modifikasi adalah aktivitas (duduk lama), olahraga yang tidak teratur, batuk lama dan
merokok.
Diagnosis HNP dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta
pemeriksaan penunjang berupa foto polos vertebra, myelografi, MRI, EMG, pemeriksaan
laboratorium serta pungsi lumbal.
Untuk penatalaksanaan dari hernia nukleus pulposus dapat berupa terapi konservattif
dan juga terapi operatif, untuk terapi operatif tergantung dari keparahan dari HNP tersebut.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Foster

M.

Herniated

Nucleus

Pulposus.

2012

June

12

http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b6. Diunduh pada


tanggal l0-10-2014
2. Anonim. [on line] 2012 July 13 [cited 2014 Februari 5] available from
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm. diunduh pada tanggal
31 maret 2014.
3.

26