Vous êtes sur la page 1sur 22

LAPORAN KASUS

Wanita 36 Tahun Post ORIF Tibia Fibula Sinistra 1/3 Distal


dengan Keluhan Nyeri dan Bengkak Pada Pergelangan
Kaki Sebelah Kiri

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah


di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing:
dr. Suhardiyono, Sp.OT

Disusun Oleh :
Anita Mayasari
H2A01000

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
1

STATUS PASIEN

1. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama

: Ny.N

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kendal

No. CM

: 44.92.74

Tanggal Periksa

: 24 Juni 2014

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada pergelangan kaki sebelah


kiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang wanita 36 tahun post ORIF tibia fibula sinistra 1/3 distal
datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan nyeri dan bengkak pada
pergelangan kaki sebelah kiri. Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh bengkak
pada pergelangan kaki, sehingga pergelangan kaki menjadi sulit untuk
digerakkan dan sulit untuk berjalan. Pasien mengaku 1 bulan yang
lalu mengalami patah tulang dan dilakukan operasi pada tungkai
bawah kiri. Selama ini pasien merawat luka bekas operasi sendiri.
Pasien tidak mengalami demam.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat sakit yang sama

: Disangkal

Riwayat trauma

: Ya, pada 1 bulan yang lalu

pasien mengalami trauma pada tungkai bawah sebelah kiri


-

Riwayat operasi

: Ya, pada 1 bulan yang lalu,

pasien di lakukan operasi ORIF pada tungkai bawah sebelah kiri

Riwayat kencing manis

: Disangkal

Riwayat darah tinggi

: Disangkal

Riwayat Alergi

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal
dengan suami dan 2 anaknya. Saat ini, pasien berobat dengan
menggunakan Jamkesmas.

2. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: baik, kooperatif

Kesadaran

: compos mentis

Tanda Vital

: Tek. Darah : 120/80 mmHg


Nadi

: 70x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20x/menit

Suhu

: 37 C ( axiller )

Kepala

: mesosefal

Mata

: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-)

Telinga

: discharge (-/-), hematom aurikula (+)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Tenggorokan

: T1-T1, faring hiperemis (-).

Leher

: simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

Thorax
Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teabat di ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi

: Batas jantung
kiri bawah

: ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis


sinistra

kiri atas

: ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas

: ICS II linea sternalis dextra

pinggang

: SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan

: konfigurasi jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo
Depan

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal


Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah

: sonor seluruh lapang paru

kasar(-/-),
ronki basah halus (-/-)
Belakang:

Inspeksi

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal

Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah

: sonor seluruh lapang paru

kasar(-/-),
ronki basah halus (-/-)
Abdomen

Inspeksi

: cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusa

(-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal

Perkusi

: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran

abdomen

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema
Sensibilitas

-/ -

+/-

+/+

+/+

Gerak

+/+

sulit dinilai/+

Kekuatan

5/5

sulit dinilai/5

Tonus

N/N

sulit dinilai/N

Reflek fisiologis

+/+

sulit dinilai/+

Reflek patologis

-/-

-/-

Vulnus ekskoriasi

+/-

+/+

Vulnus Laseratum

-/-

+/-

Motorik:

Status lokalis

Pergelangan Kaki Kiri


Look

: Terdapat luka tertutup post operasi pada pergelangan kaki


sebelah kiri, hematom (+), warna kulit seperti kulit sekitar
agak kemerahan, pus (-)

Feel

: nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), teraba hangat
pada sekitar luka, sensasi (+), capp refill (< 2), saat palpasi
pus (+)

Movement : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), Range of
Movement terbatas
Kesan : infeksi pada luka post operasi di pergelangan kaki kiri

3.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Osteomielitis Akut Ankle Sinistra

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Darah Rutin

b.

Gula Darah

c.

X-Foto Os Cruris sinistra ( foto dilakukan setelah operasi ORIF pada 26

Mei 2014)

X- foto rontgen Os Cruris Sinistra

5.

Diagnosa Kerja
Osteomielitis Akut Ankle Sinistra

6.

Penatalaksanaan
IP.Tx :
-

Antibiotik (Cefixim 100mg 3x1 )

Analgetik ( Ketorolac 10mg 3x1)

Wound toilet

Konsul

ke

dokter

spesialis

ortophedi

untuk

penanganan

selanjutnya.

IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital


IP.Ex :
-

Menjelaskan pada pasien bahwa kemungkinan terdapat infeksi


pada luka post operasi, yang mengharuskan pasien menjalani
perawatan tahap selanjutnya dengan dokter spesialis ortophedi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang
dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.
B. Patogenesis
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa
cara. Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui
penyebaran hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang
jauh, atau selama pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan
sekitarnya.
Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya
timbul antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat
predileksi untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari
pembuluh darah yang menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang
berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang
lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri
untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain
itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitas
fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal dan

ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada
orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh
darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang
kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal
akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann
hingga terkumpul dibawah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas
daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan
involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, pus tersebut
akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit,
membentuk suatu sinus drainase.
Faktor-faktor

sistemik

yang

dapat

mempengaruhi

perjalanan

klinis

osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi,


malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan
faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema
kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

10

C. Insidens
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula
ditemukan pada bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak
perempuan (4:1). Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur,
tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus
(89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii
dan Eschericia coli (1-2%).

11

D. Klasifikasi Osteomielitis
Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan
ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya
gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya
onset penyakit dalam 7-14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses

12

hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi
hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.
Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan.
Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya
terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang
pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.
Sistem

klasifikasi

lainnya

dikembangkan

oleh

Waldvogel

yang

mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya :


hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik.
Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran
kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang
sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum.
Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang
diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis
dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3
medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.

E. Presentasi Klinis
1. Osteomielitis hematogenik akut

13

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri
biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya.
Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga
harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari
menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.
Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi
yang terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai
gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada
anak.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP,
LED, dan leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme
penyebab infeksi. Pada pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil
yang negatif. Seminggu setelah itu dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan
elevasi periosteal. Sklerosis reaktif tidak ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi
kronis.

Presentasi radiologi dari Osteomielitis hematogen akut mirip dengan

gambaran neoplasma seperti Leukimia limfositik akut, Ewings sarkoma, dan


histiositosis Langerhans. Karena itu, dibutuhkan biopsi untuk menentukan diagnosis
pasti.
2. Osteomielitis Subakut
Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini
biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki

14

gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan


kombinasi dari gambaran akut dan kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan
adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan
adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut
mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan
Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.
3. Osteomielitis Kronik
Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang
tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari
trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi
yang digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau
perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan
tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit
dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus
dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa
ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan
fatigue.
F. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan
radiograf. Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang

15

mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi


periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih
jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang
masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang
yang nekrotik yaitu sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali
apabila terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi
yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene.
Udara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog
dengan udara usus pada foto abdomen.

16

2) Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk
mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

3) Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat
sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya,
infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress
fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat

17

membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan


prosedur invasif dilakukan.
4) CT Scan
CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi
sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense
dibanding involukrum disekelilingnya.

G. Terapi
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus
merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki
spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi
subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan
untuk tirahbaring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan
antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis
biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan
perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan
osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk
memantau keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang
persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki

18

infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada
pasien dengan retensi alat ortopedi, debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit,
immunocompromised, atau resistensi terhadap antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah
harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan apakah dibutuhkan terapi
tambahan.
Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi
bedah untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik
melindungi kuman dari leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft
tissues yang mati dan semua fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada
osteomielitis kronik, sequestrum harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan
involukrum tetap ditempatnya. Kulit, lemak subkutan, dan otot harus didebridemen
secara tajam hingga berdarah. Untuk mendeteksi viabilitas dari cancellous bone,
ditandai dengan adanya perdarahan dari permukaan trabekula.
Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satusatunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut
telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan
aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada
infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya
fraktur patologis.
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila
involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :
19

a. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme


penyebab
b. Dosis yang tidak adekuat
c. Lama pemberian tidak cukup
d. Timbulnya resistensi
e. Kesalahan hasil biakan
f. Antibiotika antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h. Kesalahan diagnostik

H. Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain :
a. Abses tulang
b. Bakteremia
c. Fraktur
d. Selulitis
e. Fistel
I. Prognosis

Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil


yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan
pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun

20

setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes


atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan
penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka
perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena
memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

21

DAFTAR PUSTAKA
1.Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II.
Jakarta: EGC
2.Abdul, Hamid R. 2003. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Kejadian Infeksi pada Patah Tulang Terbuka. Thesis. Universitas
Diponegoro. Diakses tanggal 28 April 2014
3.http://www.netterimages.com/image/10375.htm
4.Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia ; 1992
5.King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010).
Available at http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview
6.Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 1994
7.Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New
Hampshire : Appleton & Lange ; 2003

22