Byatt A) gst pall yp pen REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE datsian 3p Aula chetaglly MINISTERE DEL! ET DES COLLECTIVITE Kiple duet bps qb 5 lau! Photographie d'identite Agia oll Cay il) AiUay y shall hg Ca Resell 9 Gavi SSN) lew 35x45mm FORMULAIRE DE DEMANDE, DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES Ay a pa Hy Ay gthan Sag Document DemanpE ah hy co Fe a ‘AD ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT Ti ae (I ama ws = tricone mouse was Li ent 2 oO Nm = = Dal he 7 : oe Pour les personnes nées en Algérie Jey nislyall Galati Ayailly ws —, vane Pour les personnes nées a l'étranger EAR, Gash pall Gabaat Ryall LaERO- Le, as tad eae Peed nnincst Le oe eas fp rl — Ovo Dike Nar) Caltataire Situation familial ewes ena 11, Nom de époux tals awasas ceo ond Groupe sanguin Couleur des cheveux couleur des yeu papa cude317 Signes particuliers 12, Prénom de Vépous ee a oe ee) oan ea e Sees LLL gastpasrassins ag 3 Dibut de residence a cette adresse (nom) aguas a str rubriges on Arabe en Fran (ik a5 a yp gh 2 oiled sibilant 3 emplirfanneeTuteseléeale ay yg shade oe yeotgdags nila ‘Remarque importante:B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE uaa ciel (G rat a6 icstas 21. Nom au pire 28Prénomi(s) du pere Soa a0 omunte9 ies aL ores? Lise de naisesnes da pire pire) (1) 813ay Gutsy Gott Say ay Jwitaye AVétramger Qe pire) (8) CARY Oats Galt Hetty Pour les personnes 40 Pays de naissance ‘INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE. Wee cage (€ ease sata 5. Nom de la mire S6.Prénom(s) dela mere sr ape iain Sata7 National actuelle dela mitre Nationalité origine dela mire pli ti a Cee) Lieu de nsiasance de In mire Pour les personnes nées en Algérie (a mire) (1) 13aRy Guts yll gett Luaiy ay iy Commune witaya Pour les personnes nées A 'étranger (a mire) (fil) CARRY Cats Gotti Haaty iyo Pays de naissance Baal Ry casted hase oe ty Cl Je déclare solonnellement que les renseignements contenus dane cette demande sont authentiques. FD st lH th ws Ses Pa ty Juan Signature du demandour ot du tateur io pe Se GP na ht gal pour les minewrs