Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim

Prodi D IV Bidan Klinik Samarinda

Nama

: Siti Asmah

NIM

: PO 7224311033

Semester

: II (Dua)

Tanggal

: 26 November 2012

Jam

: 14:00 Wita

Jurusan

: Diploma IV Kebidanan Klinik

MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA NEONATUS, BAYI DAN ANAK BALITA
DENGAN WITHDRAWEL SYNDROME

LANGKAH I : PENGKAJIAN DATA

I. Biodata
Nama
Tanggal lahir/umur
Jam
Jenis Kelamin

: By. A
: 24 November 2012
: 08:15 Wita
: Perempuan

Nama Ayah
Umur Ayah
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Alamat

: Tn. R
: 36 Tahun
: Swasta
: SMA
: Jl. Revolusi no 3

Nama Ibu
Umur Ibu
Pekerjaan Ibu
Pendidikan ibu
Alamat

: Ny. A
: 31 Tahun
: IRT
: SMA
: Jl. Revolusi no 3

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/ Bangsa

: Jawa/Indonesia

II. Data subjektif (Anamnase)

A. Keluhan Utama (anak/orang tua)

: Bayi malas menyusu.

Riwayat Penyakit Sekarang : bayi sering rewel dan sulit untuk ditidurkan serta suara
menangisnya melengking, kadang-kadang bayi demam, bayi kurang mau menyusu dengan
ibunya, bayi sempat kejang 3 kali tanggal 25 November 2012 sekitar jam 11:00 Wita dan kejang
1 kali tanggal 26 November 2012 sekitar jam 09:00 Wita .
B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1. Prenatal
a. Masa kehamilan
: cukup bulan ( 9 bulan lebih 6 hari )
b. Kesehatan ibu
: ibu adalah pengguna obat-obatan terlarang dan sedang dalam
masa rehabilitasi

c. Penambahan BB
d. Obat yang diminum
e. Pemeriksaan

: BB ibu naik 7 kg selama hamil

: ibu minum vitamin yang diberikan oleh Puskesmas
: ibu rutin memeriksakan kehamilannya (7 kali periksa selama

hamil)
2. Natal
a. Lama persalinan
b. Penolong persalinan
c. Obat penghilang nyeri
d. Komplikasi ibu/janin

: 1 hari 1 malam
: bidan
: tidak ada
: tidak ada

3. Postnatal
a. Kondisi bayi
b. Warna kulit
c. Aktifitas bayi
d. Menangis
e. BB/PB lahir
f. Masalah segera setelah lahir

: bayi lahir sehat dan tidak ada gangguan pernafasan

: warna kulit ketika lahir kemerahan
: saat lahir bayi aktif bergerak
: bayi langsung menangis setelah lahir
: 2500 gram/46 cm
: tidak ada

4. Neonatal
a. Lamanya di klinik
b. Masalah yang berhubungan dengan pernafasan
c. Perlu perawatan pendukung
d. Perubahan BB waktu lahir
e. Pola eliminasi
BAK
BAK

: 1hari 1 malam
: tidak ada
: tidak ada
: BB naik setiap bulan
: 6-7 kali sehari
: 3-4 kali sehari

C. Riwayat Masa Lampau

1. Penyakit waktu kecil
: tidak ada
2. Pernah di rawat di RS
: tidak ada
3. Obat-obatan yang digunakan
: tidak ada
4. Tindakan yg pernah dilakukan (mis : operasi) : tidak ada
5. Riwayat pemberian nutrisi :
ASI eksklusif
: tidak diberikan
Lama Pemberian ASI
: ASI mulai diberikan saat bayi lahir hingga sekarang
PASI sejak umur
: bayi diberi PASI selama masa perawatan di rumah sakit
Makanan tambahan sejak umur
: belum diberikan
Keluhan
: Tidak ada
6. Riwayat Alergi
Jenis Makanan
: Tidak ada
Debu
: Tidak ada
Obat
: Tidak ada
7. Riwayat kesehatan terakhir
: bayi sedang di rawat di rumah sakit karena timbul kejang
dan mulai malas menyusu serta terkadang demam dan sedang dalam masa pemantauan karena
ibu adalah pengguna obat-obatan dan timbul permasalahan pada bayinya.
8. Kecelakaan
: Tidak Pernah
9. Imunisasi Dasar
Jenis
Imunisasi

Pemberian ke / tanggal Pemberian

Keterangan

I
BCG
Hepatitis B
Polio
D P T combo
Campak

II

III

IV

24/11/2012

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu adalah pengguna berat obat-obatan terlarang dan sedang dalam masa rehabilitasi dan pada
saat hamil ini pun ibu masih menggunakan obat-obatan tersebut.
E. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh anak
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum

: ibu dan keluarga

: tidak dinilai
: tidak dinilai
: bayi terlihat rewel dan agak lemah

F. Kebutuhan Dasar
Makanan yang disukai/tidak disukai
Selera makan
Alat makan yang digunakan
Pola makan

: belum bisa dinilai

: selama sakit bayi tidak mau menyusu pada ibunya
: botol DOT
: bayi sudah mulai malas menyusu sejak tanggal 25

November pagi
Pola tidur
Kebiasaan tidur
Tidur siang (lamanya)
Tidur malam
Mandi
Aktivitas bermain dgn teman sebaya
Eliminasi

G. Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diangnosa Medis
2. Tindakan Operasi
3. Status Nutrisi

: bayi sulit untuk tidur dan sangat rewel

: 4-5 jam
: 3-4 jam
: bayi dimandikan 1 kali sehari yakni pagi
: tidak dinilai
: BAK 5-6 x/hari BAB 2-3 kali x/hari
: bayi A umur 2 hari dengan withdrawel syndrome
: tidak ada
: bayi kurang mau menyusu, bayi belum diberikan

makanan tambahan, bayi sudah mulai diberi susu tambahan selama perawatan di rumah sakit
4. Status Cairan
: bayi tidak mau menyusu, belum tampak adanya
dehidrasi
5. Obat-obatan
6. Aktifitas

: bayi diberikan obat penurun panas

: bayi terlihat rewel dan sulit untuk tidur

7.

: pemberian cairan infus D10% 4 tts/menit,

Tindakan Keperawatan

pemberian paracetamol drop 3X0,6 ml, pemberian obat anti kejang (Phenobarbital 6 mg/kg
BB) jika ada kejang, pemasangan NGT
8. Hasil Laboratorium
9. X Ray
10. Lain lain

: GDS 46 mg/dl
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak ada

III. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum (KU)
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda Vital
4. Satus Gizi
5. Kulit
6. Kuku

: lemah
: composmentis
: Suhu 37,8 C
Nadi 128 x/menit
Respirasi 68 x/menit
: TB 26 cm
BB 2500 gram
LK 31 cm LiLA 7 cm
: tidak pucat, turgor kulit baik
: tidak pucat, saturasi oksigen baik

Pemeriksaan Fisik
9. INSPEKSI
a. Kepala
Ubun ubun
Kulit kepala
Rambut
Wajah

: belum menutup
: bersih
: hitam, agak tipis, distribusi merata
: tidak pucat, tidak oedema

Mata ;
- Kelopak mata
- Konjungtiva
- Sclera
Telinga
Hidung
Mulut & gigi

b.

c.

d.
e.

f.

gigi belum tampak

- Gigi geligi
- Caries Gigi
- Lidah
Faring & laring
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar Tiroid
Dada
Bentuk dada
Gerakan/retraksi
dan dalam
Payudara
Punggung
Perut (abdomen)
Ukuran & bentuk
Gerakan
Dinding perut
Genetalia

: tidak oedema, simetris

: tidak anemis
: tidak ikterik
: simetris, tidak ada sekret
: tidak ada polip, tidak ada sekret abnormal
: tampak bersih, tidak ada ruam-ruam ataupun sariawan,
: belum ada
: tidak dinilai
: bersih, tidak ada ruam pada lidah
: tidak tampak peradangan
: tidak tampak pembesaran
: tidak tampak pembesaran
: simetris
: tampak retraksi dinding dada, tarikan nafas terlihat cepat
: papila simetris kanan-kiri
: normal, tidak ada kelainan punggung
: normal
: tidak tampak gerakan abnormal
: tidak tampak pembesaran

 Perempuan
g.
h.
i.

: labia mayor belum menutupi labia minor, tidak ada sekret

abnormal
Anus dan rectum
Tulang belakang
Ekstremitas
Oedeme
Varises
Turgor kulit

: ada
: normal
: tidak tampak oedema
: tidak tampak varices
: baik, kembali dengan cepat (< 3 detik)

10. PALPASI
a. Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar tiroid
Vena jugularis
b. Dada
Bentuk
Retraksi
c. Perut
Membesar
Acites
Tungkai
11. AUSKULTASI
a. Paru-paru
Wheezing
Ronchi
b. Jantung
Irama
Frekuensi
c. Perut (Bising usus)

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

: tidak teraba pembesraan kelenjar tiroid
: tidak teraba pembearan vena jugularis
: simetris
: ada retraksi dinding dada
: tidak ada pembesaran
: tidak ada acites
: simetris kanan-kiri, tidak ada oedema

: tidak ada
: tidak ada
: teratur
: 128 x/menit
: positif

12. PERKUSI
Dada (Suara)
Perut
Ekstremitas (Reflex Patella)
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG

: sonor
: tymfani
: tidak dilakukan pemeriksaan
: GDS 46 mg/dl

IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)
1.
2.
3.
4.

Kemandirian dan Bergaul

Motorik Halus
Motorik Kasar
Bahasa

: tidak dilakukan penilaian

: tidak dilakukan penilaian
: tidak dilakukan penilaian
: tidak dilakukan penilaian

INTERPRETASI DATA DASAR

DIAGNOSA
Bayi S usia 6 bulan dengan HIV

DASAR

dan Diare Ringan

Bayi lahir tanggal 24 November 2012 jam

08:15 Wita

Bayi malas menyusu dengan ibunya

RPS: bayi sering rewel dan sulit untuk

ditidurkan

serta

suara

menangisnya

melengking, kadang-kadang bayi demam,

bayi kurang mau menyusu dengan ibunya,
bayi sempat kejang 3 kali tanggal 25
November 2012 sekitar jam 11:00 Wita dan
kejang 1 kali tanggal 26 November 2012
sekitar jam 09:00 Wita .

R. Kesehatan Keluarga: Ibu adalah pengguna

berat obat-obatan terlarang dan sedang dalam
masa rehabilitasi dan pada saat hamil ini pun
ibu masih menggunakan obat-obatan tersebut.

Pola tidur
Kebiasaan tidur
: bayi sulit untuk tidur
dan sangat rewel
Tindakan Keperawatan: pemberian cairan
infus D 10% 4 tts./menit, pemberian PCT
drop 3x0,6 ml, pemberian obat anti kejang
(Phenobarbital 6 mg/kg BB), pemasangan
NGT

Ku: lemah

TB: 46 cm BB: 2500 gram LK: 31 cm Lila:

Kesadaran: composmentis

7 cm

T: 37,8C P: 128 x/menit RR: 68 x/menit

Inspeksi dada:
Gerakan/retraksi: tampak retraksi dinding
dada, tarikan nafas terlihat cepat dan dalam

Turgor kulit baik, kembali dengan cepat (<3

detik)

Pemeriksaan Penunjang: GDS 46 mg/dl

MASALAH
Gangguan tidur

DASAR

bayi sering rewel dan sulit untuk ditidurkan

serta suara menangisnya

Kebiasaan tidur
: bayi sulit untuk tidur
dan sangat rewel
Tidur siang (lamanya) : 4-5 jam
Tidur malam : 3-4 jam

LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN MENGANTISIPASI
PENANGANANNYA
Tidak Ada

LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak Ada

LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Observasi KU dan Vital Sign
2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada keluarga
3. Beri support mental pada keluarga agar sabar dalam merawat bayi
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam pemberian terapi

LANGKAH VI

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI

1. Mengobservasi KU dan Vital Sign
KU dan Vital Sign dinilai dalam 3x24 jam
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada keluarga
Menjelaskan bahwa bayi sedang mengalami permasalahan yang dinamakan withdrawel
syndrome yang terlihat dari gejala-gejala yang dialami bayi saat ini sehingga membutuhkan
perawatan menyeluruh.
3. Memberi support mental pada keluarga agar sabar dalam merawat bayi karena bayi saat ini
mengalami masalah dan gangguan tidur sehingga keluarga membutuhkan kesabaran dalam
mendampingi si bayi.
4. Berkolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam pemberian terapi
Terapi yang diberikan:

Pemberian cairan infus D 1% 4 tts/menit

Pemberian PCT drop 3x0,6 ml

Pemberian Phenobarbital 6 mg/kg BB jika kejang

LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal

: 26 November 2012

Pukul : 14:30 Wita

1. Ku: lemah

Kesadaran: composmentis

2. TB: 46 cm

BB: 2500 gram

LK: 31 cm

3. T: 37,8C

P: 128 x/menit

RR: 68 x/menit

Lila: 7 cm

4. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

5. Ibu dan keluarga terlihat tenang setelah mendapatkan penjelasan tentang kondisi bayi yang
membutuhkan kesabaran dalam merawatnya.
6. Terapi dari dokter spesialis anak sudah diberikan.

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN

Bayi lahir tanggal 24 Nvember 2012 jam 08:15 Wita

Bayi malas menyusu dengan ibunya

RPS: bayi sering rewel dan sulit untuk ditidurkan serta suara menangisnya melengking, kadangkadang bayi demam, bayi kurang mau menyusu dengan ibunya, bayi sempat kejang 3 kali
tanggal 25 November 2012 sekitar jam 11:00 Wita dan kejang 1 kali tanggal 26 November 2012
sekitar jam 09:00 Wita .

R. Kesehatan Keluarga: Ibu adalah pengguna berat obat-obatan terlarang dan sedang dalam
masa rehabilitasi dan pada saat hamil ini pun ibu masih menggunakan obat-obatan tersebut.

Pola tidur
Kebiasaan tidur

: bayi sulit untuk tidur dan sangat rewel

Tindakan Keperawatan: pemberian cairan infus D 10% 4 tts./menit, pemberian PCT drop 3x0,6
ml, pemberian obat anti kejang (Phenobarbital 6 mg/kg BB), pemasangan NGT

Ku: lemah

TB: 46 cm BB: 2500 gram LK: 31 cm Lila: 9 cm

T: 37,8C P: 128 x/menit RR: 68 x/menit

Inspeksi dada:
Gerakan/retraksi: tampak retraksi dinding dada, tarikan nafas terlihat cepat dan dalam

Turgor kulit baik, kembali dengan cepat (<3 detik)

Pemeriksaan Penunjang: GDS 46 mg/dl

Kesadaran: composmentis

Bayi A usia 2 hari dengan Withdrawel Syndrome

Masalah: Gangguan tidur

Dasar: bayi sering rewel dan sulit untuk ditidurkan serta suara menangisnya

Kebiasaan tidur
: bayi sulit untuk tidur dan sangat rewel
Tidur siang (lamanya) : 4-5 jam
Tidur malam : 3-4 jam

:
1. Observasi KU dan Vital Sign

2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada keluarga

3. Beri support mental pada keluarga agar sabar dalam merawat bayi
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam pemberian terapi

EVALUASI
Tanggal

: 26 November 2012

Pukul : 14:30 Wita

1. Ku: lemah

Kesadaran: composmentis

2. TB: 46 cm

BB: 2500 gram

LK: 31 cm

3. T: 37,8C

P: 128 x/menit

RR: 68 x/menit

Lila: 7 cm

4. Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

5. Ibu dan keluarga terlihat tenang setelah mendapatkan penjelasan tentang kondisi bayi yang
membutuhkan kesabaran dalam merawatnya.
6. Terapi dari dokter spesialis anak sudah diberikan.

Lampiran:
Evaluasi Hari ke-1
1.

Ku: lemah

2. T: 36,8C

Kesadaran: composmentis
P: 128 x/menit

RR: 48 x/menit

3. Terapi sesuai anjuran sudah diberikan

4. Bayi tidak mengalami kejang
Evaluasi Hari ke-2
1. Ku: sedang

Kesadaran: composmentis

2.

T: 36,7C

P: 128x/menit

3.

Terapi sesuai anjuran sudah diberikan

4.

Bayi sudah tidak rewel dan kebutuhan istirahat tidurya sudah terpenuhi

RR: 38x/menit