Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
CASE UJIAN
Nama Mahasiswa
: Brandon Haskel
NIM
: 11-2012-136
Dokter Pembimbing
: dr.Meutia, SpKJ
: Tn.D
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku bangsa
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Tanda Tangan :
: Tn.D
: Kp.Cibereuy, 14 september 1979
: Laki-laki
: Sunda
: 235 tahun
: Islam
: MA
: Tidak bekerja
: Cigombong
: Belum menikah
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
23 Oktober 2014, pukul 10.30 di ruang bangsal Rajawali
A. KELUHAN UTAMA
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku masih rajun sholat setiap hari
6. Kehidupan social dan perkawinan
Pasien tidak mau bergaul dengan orang lain karena merasa takut orang lain
dapat membaca pikirannya dan karena merasa diperlakukan berbeda dari orang
lain
Pasien belum menikah
D. RIWAYAT KELUARGA (pohon keluarga)
ket:
sehat
3
pasien
sakit
3
2
t
anak
h
Pasien mengaku tidak memiliki teman karena merasa takut dengan orang lain
III.
STATUS MENTAL
(berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014
pukul 09.20 WIB)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki dengan tinggi 165 cm, berat badan 65 kg, penampilan
rapi dengan rambut pendek, pakaian dan celana merupakan seragam bangsal
rajawali berwarna orange. Tampilan pasien sesuai usia, postur membungkuk,
tampak mengantuk
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic: tampak mengantuk
b. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara
Pasien sedang tidur
- Selama wawancara
Pasien tampak mengantuk, gelisah (agitasi)
- Setelah wawancara
Pasien bermain dengan teman sebangsalnya
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien sangat kooperatif namun tampak defensif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara
Cepat, keras, spontan
b. Gangguan berbicara
Tidak ada
B. Alam Perasaaan
1. Suasana perasaan (mood)
: labil
: sesuai
: serasi (respon emosi sesuai dengan
rangsang
emosinya).
C. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi
6. Pikiran abstrak
Pasien dapat mengerti persamaan dri mangga dan apel, yakni buah-buahan
7. Visuospasial : baik (mampu mengerti jam dan dapat menggambarkan pukul
10.30)
8. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi, makan, dan berpakaian sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas pikiran
relevan, blocking
c. Hendaya berbahasa
2. Isi pikir
Preokupasi
:tidak ada
Waham
Obsesi
: tidak ada
Fobia
: tidak ada
Gagasan Rujukan
: tidak ada
Gagasan Pengaruh
: tidak ada
F. Pengendalian impuls
Baik (pasien tidak mengikuti kata-kata suruhan dari bisikan yang ia dengar)
G. Daya nilai
1. Daya nilai social
tindakan tercela)
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai realita
H. Tilikan
derajat 3 yakni menyalahkan faktor lain yaitu sakit kepala
I. Reliabilitas
IV.
: kurang
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status internus
Keadaan umum/Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Frekuensi Pernapasan
Kepala
Mata
THT
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
: baik/compos mentis.
: 120/70mmHg
: 90 x/menit
: 36,50C
: 19 x/menit
: normocephali, distribusi rambut merata
: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: datar, nyeri tekan (-)
: akral hangat, edema (-)
V.
B. Status neurologis
: Kesan tidak terdapat defisit neurologis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
VI.
Seorang laki-laki berusia 35 tahun, datang dirawat di RSJ Prov Jabar dengan keluhan
marah-marah (agresivitas verbal), sejak 2 bulan SMRS, pasien mulai merasakan gejala
halusinasi auditorik berupa suara orang bercakap-cakap dan orang berperang,
halusinasi visual berupa melihat motor dalam jumlah banyak. Pasien memiliki waham
kejar, insomnia, tidak punya teman karena merasa isi pikirannya dapat dibaca semua
orang, pasien merasakan lemah jantung walaupun belum diperiksa.
7 hari SMRS, pasien mudah marah, maka dibawa ke RSJ Prov Jabaw
Pada pemeriksaan fiisk, didapatkan kesadaran tampakmengantuk, agitasi, kooperatif,
namun cenderung defensif, mood labil, halusinasi auditorik, ingatan segera pasien
kurang baik, tampak sirkumstansialitas, dan blocking
VII.
FORMULA DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostic ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I (gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis)
Schizophrenia paranoid
Dd/ gangguan bipolar I episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II (gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Tidak ada
Aksis III (kondisi medic umum)
Tidak ada
Aksis IV (masalah psikososial dan lingkungan)
Stressor adalah stresor dukungan keluarga
Aksis V (penilaian fungsi secara global)
Menurut skala GAF (Global Assesment of Functioning),, termasuk dalam skala 51-60
Yakni gejala sedang yakni kesulitan sedang dalam fungsi sosial dan okupasional
PROGNOSIS
Dubia ad malam
X.
DAFTAR MASALAH
Organobiologik
XI.
Psikologi/psikiatrik
:
o Waham curiga, waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi visual
Social/keluarga
o Tidak bekerja, tidak memiliki teman
TERAPI
Psikofarmaka
o Haloperidol 5mg, 2xsehari 1 tablet
o Triheksilphenidyl 2mg, 2 xsehari 1 tablet
Psikoterapi
o Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.
o Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya
dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.
o Mengajarkan pasien untuk mengacuhkan halusinasinya
o Memotivasi pasien bahwa kecurigaan yang terdapat dalam diri pasien
hanyalah perasaan semata, bahwa tidak ada yang berniat membunuh pasien
Psikososial
o Memotivasi pasien untuk dapat bersosialisasi dan aktif dalam organisasi
sosial
o memotivasi pasien agar tidak hanya tidur saja di rumah, namun
meningkatkan aktivitas fisik.