Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Luka bakar merupakan rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis
yang berasal dari internal maupun eksternal yang mengenai organ tertentu. Luka bakar ini
disebabkan oleh api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar juga dibagi dalam
tiga kategori yaitu luka bakar drajat I, luka bakar drajat II, dan luka bakar drajat III. Untuk
menentukan apakah pasien terkena luka bakar derajat berapa kita harus mengetahui
kedalaman luka, penampilan, warna, dan luas luka bakar. Dalam melakukan asuhan
keperawatan kita harus mempertahan teknik aseptic untuk mencegah terjadinya infeksi dan
dalam penanganan luka bakair inui kita berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan
prosedur tindakan keperawata.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulisan memperoleh gambaran nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan luka bakar diruang Lantai 4 Utara RSUP Fatmawati Jakarta
2. Tujuan Khusus
Penyusun di harapkan mampu :
a. Melakukan pengajian pada klien Tn.A dengan luka bakar
b. Menentukan dan merumuskan diagnosa keperawatan pada klien Tn.A dengan luka
bakar.
c. Menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai denngan diagnosa yang telah di
rumuskan pada klien Tn.A dengan luka bakar.
d. Melaksanakn tindakan keperawatan yang telah di berikan pada klien Tn.A dengan luka
bakar.
e. Mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya luka bakar.
C.
Metode Penulisan
Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ini dengan beberapa metode dekriftif
dan pendekatan studi kasus. Teknik yang digunkan dalam pengumpulan data antara lain
1
1. Wawancara
2. Observasi
3. Studi Dokumentasi/ buku status
D.
Ruang Lingkup
Penyusun makalah ini, dibatasi pada pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan
dengan luka bakar diruang lantai 4 utara RSUP Fatmawati Jakarta.
E. Sistematika Penulisan
Dalam menyusun makalah ini terdiri dari 4 BAB yaitu:
BAB I
: Pendahuluan, terdiri dari : Latar Belakang, tujuan, ruang lingkup dan sistematika
penulisan
BAB II
: Tinjauan Teoritis terdiri dari : Konsep dasar dan asuhan keperawatan pada klien
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh transfer benergi dari summber panas
kedalam tubuh.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa, dan jaringan yang lebih dalam.
2. Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injury melipti :
a. Luka bakar termal
Luka bakar termal ( panas ) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api,
cairan panas, atau objek-objek panas lainnya.
b. Luka bakar kimia
Luka bakar kimia disebabkan kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat.
Konsentrasi zat kimia lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injury karena zat kimia ini, misalnya zat kimia yang dsipakai
dalam rumah tangga, industry, militer dan pertanian.
c. Luka bakar elektrik
Luka bakar elektrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energy listrik yang
dihantarkan melalui tubuh, berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,
tingginya voltase dan cara gelombak elektrik itu sampai mengenai tubuh.
d.
: 9%
2. Lengan masing-masing 9%
: 18%
: 36%
: 36%
5. Genetalia/perineum
: 1%
Total
: 100%
2). Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3). Luka bakar dengan luas < 2 %pada segala usia :tidak mengenai muka, tangan,
kaki dan perineum.
Bahan Kimia
Termis
Radiasi
Biologis
LUKA BAKAR
Psikologis
Pada Wajah
Di ruang tertutup
Kerusakan kulit
Kerusakan mukosa
Keracunan gas CO
Penguapan meningkat
Oedema laring
CO mengikat Hb
Peningkatan pembuluh
darah kapiler
Hb tidak mampu
mengikat O2
Gagal nafas
Listrik/petir
MK:
Gangguan
Konsep
diri
Kurang
pengetahua
n
Anxietas
Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap
infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit
Hipoxia otak
Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik meningkat
Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Masalah Keperawatan:
Gangguan sirkulasi
makro
Gangguan
sirkulasi seluler
Otak
Kardiovaskuler
Ginjal
Hepar
Kebocoran
kapiler
Hipoxia
sel ginjal
Pelepasan
katekolamin
Penurunan
curah jantung
Fungsi
ginjal
menurun
Hipoxia
hepatik
Gagal
ginjal
Gagal hepar
7. Patofisiologi
Hipoxia
Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral
Gagal jantung
GI
Traktus
Dilatasi
lambung
Neurologi
Imun
Gangguan
Neurologi
Daya
tahan
tubuh
menurun
Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis
MK: Perubahan
nutrisi
pertumbuhan
8. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
8
: BB x 100 cc
1 3 tahun
: BB x 75 cc
3 5 tahun
: BB x 50 cc
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
6) Keamanan
Tanda kulit umum: Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3 5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler. Pada beberapa luka area kulit tidak
terbakar
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering,
merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: Tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab kulit mungkin cokelat
kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak, halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jaringan parut. Tebal cedera secara umum lebih dalam dari tempatnya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: Cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif). Luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan, sepeda motor, kontraksi otot sehubungan
dengan syok listrik).
7) Neurosensori
Gejala: Area batas; kesemutan.
Tanda: Perubahan orientasi; efek perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstermitas, ektifitas kejang (syok listrik). Laserasi korneal; kerusakan
retina, penuruna ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok
listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran syaraf).
8) Nyeri / Kenyamanan
Gejala: Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh, ditekan gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; lika bakar derajat tiga tidak nyeri.
11
Kriteria Hasil:
-
Bebas dispneu/sianosis.
Intervensi:
1. Ambil riwayat cedera.
R/ : Penyebab, lama terpajan, terjadi dalam ruang, tertutu atau terbuka
mengindikasikan cedera inhalasi.
2. Kaji refleks gangguan/menelan; serak, batuk, mengi.
13
Kriteria Hasil:
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine
individu adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab.
Intervensi:
1. Awasi tanda vital, CVP.
R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan menkaji respon
kardivaskuler.
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis urine.
R/ : Penggantian harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30
5- mL/jam.
3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak.
R/ : peningkatan permeabilitas kepiler, perpindahan protein proses inflamasi.
4. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.
14
Kriteria Hasil:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat.
Intervensi:
1. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak dengan pasien.
R/ : mencegah kontaminasi silang; menurunkan resiko infeksius.
2. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu.
R/ : Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung.
3. Cukur/ikat rambut sekitar area yang terbakar.
R/ Rambut adalah media baik untuk pertumbuhan bakteri.
4. Periksa area yang tak terbakar (seperti lipatan paha, lipatan leher).
R/ : Infeksi oportinistik (Mis: jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan
depresi sistem imun.
Kriteria Hasil:
-
Nyeri berkurang/terkontrol
Intervensi:
1. Berikan tempat tidur yang nyaman.
R/ : Peninggian tempat tidur membuat pasien lebih nyaman dan senang.
2. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi.
R/ : Gerakan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe
letihan menurunkan tergantung pada lokasi dan luas cedera.
15
Kriteria Hasil:
-
Intervensi:
1. Kaji warna, sensasi, gerakan nadi perifer.
R/ : Pembentukan dema, dapat secara cepat menekan pembuluh darah.
2. Tinggikan ekstermitas yang sakit.
R/ : Meningkatkan sirkulasi sistemik/aliran balik vena.
3. Ukur tekanan darah pada ekstermitas yang mengalami luka bakar.
R/ : Bila pembacaan tekanan darah diambil pada ekstermitas yang cedera.
4. Dorong latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tak sakit.
R/ : Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.
4. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan rencana.
5. EVALUASI
Berdasarkan intervensi dan kriteria hasil yang dapat tercapai atau tidak tercapai.
16
BAB III
TINJAUAN KASUS
: 20 Oktober 2014
Tanggal pengkajian
: 27 Oktober 2014
No . Rekam medis
: 1328219
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku/Bangsa
Agama
Status
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
: Tn.A
: 40 Tahun
: Laki-Laki
: Indonesia
: Islam
: Nikah
: Wirasuwasta
: SLTP
: Dusun 2 Blok Pahin Cirebon
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada daera luka bakar di bagian tangan kiri,
kaki kiri, dan dada
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan tersengat arus listrik pada saat klien sedang bekerja yaitu pada
tanggal 20 Oktober 2014, klien sedang bekerja bangunan di lantai 2, klien sdudah di
ingatkan sama temannya bahwa di belakang klien terdapat arus listrik, namun klien
lupa, pada saat itu klien mundur ke arah belakang, klien langsung tersengat listrik
dan klien terjatuh ke lantai 1, pingsan (-), muntah (-), perdarahan pada mulut dan
17
hidung (-). Pada saat itu klien langsung di bawa ke RS Bakti Yuda untuk
mendapatkan perawatan, setelah mendapatkan perawatan klien kemudian di rujuk ke
RSUP Fatmawati Jakarta.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan belum pernah menderita suatu penyakit yang mengharuskannya di
rawat di rumah sakit. Dan klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Klien hanya pernah mengalami panas, batuk, pilek, dan sembuh setelah
pergi berobat ke puskesmas
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan
seperti DM, Hipertensi, Penyakit jantung,dan asma atau penyakit lainnya.
3. PENGKAJIAN PASIEN
a. Aktivitas/Istirahat
Subjektif
Pekerjaan : Kuli bangunan, waktu luang mengobrol bersama istri dan pasien lain,
klien merasa bosan di RS, keterbatasan karena kondisi : klien tidak bisa bekerja lagi
dan anggota gerak terbatas, waktu tidur siang 2 jam dan waktu tidur malem 7 jam,
klien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur, insomnia(-).
Onjektif
Klien tampak hati-hati saat beraktifitas (bergerak), terdapat luka bakar pada tangan
kiri, kaki kiri, dan dada. Tremolr (-). Massa/tonus otot 5555 3333
5555 3333
b.
Sirkulasi
Subjektif
Klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, demam rematik,
batuk/hemoptisis, penyembuhan lambat, penyakit jantung, dan penyakit lainnya.
pada ekstermitas tidak ada kebas dan kesemutan
Objektif
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Jantung : Palpasi normal, auskultasi terdengar suara vesikuler, tidak terdengar suara
c.
18
Faktor stress (-), status hubungan menikah, faktor-faktor budaya (-), agama islam,
kegiatan pengajian yang ada dilingkungan rumah klien, perubahan terakhir : setelah
d.
kejadian kecelakaan tersebut klien tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya,
Objektif
Status Emolsional : tenang, klien koopratif pada saat dilakukan pengkajian.
Eliminasi
Subjektif
Pola BAB : Frekuensi pada saat pengkajian klien mengatakan belum BAB, klien
tidak menggunakan laksatif dan enema, riwayat perdarahan (-).
Pola BAK : Frekuensi 6 kali sehari, warna kuning jernih, klien tidak memiliki
penyakit ginjal/kandung kemih, tidak menggunakan obat diuretik dan herbal.
Objektif
Bising usus 12 kali/menit, palpasi abdomen lunak, hemoroid, fistula (-), kateter urine
e.
f.
edema, pembesaran tiroid (-), kondisi gusi tidak utuh, gula darah sewaktu 83 mg/dl.
Kebersihan Diri (Hygiene)
Subjektif
Aktifitas sehari-hari seperti mobilitas, makan, hygiene, berpakaian, dan toileting di
bantu oleh istri klien dan perawat.
Objektif
Klien tampak bersih, cara berpakaian rapih, tidak bau badan, tidak ada kutu, dan
g.
Objektif
Status mental : terorientasi, klien sangat koopratif, kesadaran composmentis,,
memori saat ini dan memori masa lalu baik, pupil replek cahaya (+), refleks tendon
h.
i.
dengan analgetik.
Objektif
Mengerutkan muka, menjaga area yang nyeri, respon emosional baik.
Pernapasan
Subjektif
Klien tidak memiliki riwayat seperti bronkhitis, tubercolosis, asma, dan penyakit
pernapasan lainnya, namun hanya saja klien batuk biasa. Terpajan udara berbahaya
(-). Merokok (+), jumlah : 6 batang/ hari, lama merokok 20 tahun.
Objektif
Frekuensi napas 20 kali/menit, kedalaman normal,, kesimetrisan (+), tidak
j.
k.
l.
perawat baik.
Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif
20
Bahasa dominan Indonesia dan jawa, tingkat pendidikan SLTP, melek huruf (-),
ketidakmampuan belajar (-), keterbatasan kognitif (-), keyakinan kesehatan yang
dilakukan klien berdoa, faktor risiko keluarga (-),harapan klien saat ini klien pingin
cepat sembuh dan bisa melakukan aktifitas seperti biasa.
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. LABORATORIUM
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
PEMERIKSAAN
HASIL
b. THERAPY
Therapy oral :
Cefixime 2x200 mg
Tramadol 3x50 mg
Enervon C 1x1 tab
Therapi Intravena:
Ceftriaxone 2x1 gr
Tramadol 3x100 mg
Vitamin C 2x200 mg
Omeprazole 2x40 mg
1. Analisa Data
21
NORMAL
NO
1
DATA
ETIOLOGI
DS:
P = Klien mengatakan terkena
Luka bakar
Kerusakan kulit
Terputusnya kontinuitas
sengatan listrik.
Q = Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, kadan
terasa seperti terbakar
R = Luka bakar tedapat di
daerah tangan, kaki dan
MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan rasa
nyaman: nyeri
jaringan
Persepsi nyeri
dada
S = Klien mengatakan intensitas
nyeri 8 pada skala (0-10)
T = Klien mengatakan nyeri saat
bergerak dan diganti verban
DO:
-
Luka bakar
Depan
Kerusakan kulit
9%
Gangguan aktivitas
fisik
18 %
Kontraktur
18 %
DS :
-
Klien mengatakan
mengatakan masih
merasa nyeri saat
Luka bakar
Rusaknya jaringan
Kulit
22
Gangguan integritas
Kulit
Gangguan integritas
kulit berhubungan
dengan kerusakan
jaringan
3. Rumusan Diagnosa
a.
b.
c.
Tujuan
Gangguan rasa nyaman
Tutup
luka
Rasional
sesegera Suhu
luka bakar
terkena
sengatan
listrik.
Q = Klien mengatakan
nyeri
dan
Tinggikan ekstremitas luka
bakar secara periodik
pemajanan
ujung
Peninggian
mungkin
diperlukan
pada
awal
untuk
menurunkan
edema ;
seperti terbakar
R = Luka bakar tedapat
dan
Berikan
tempat
tidur
S = Klien mengatakan
peninggian
menurunkan
ketidaknyamanan
serta
intensitas nyeri 8
Peninggian
luka
T = Klien mengatakan
DO:
-
dapat
pembentukan
terasa
udara
saraf
seperti
di daerah tangan,
dan
ditusuk-tusuk,
kadan
berubah
linen
membantu
fungsi
deformitas/kontraktur
dan
Klien menjaga
dari
menurunkan
meningkatkan
kenyamanan.
bakar 45 %
Mengerutkan
posisi
berfungsi
yang
menggunakan
muka
sakit
bebat
)
dan
dilakukan
keperawatan
berkurang/
wajah
vital
stabil
Berpartisipasi
dalam aktifitas dan
tidur
sendi
cedera
dapat
mengakibatkan
kontraktur fleksi
Ubah posisi dengan sering
(nyaman) dan rentang gerak Gerakan dan latihan
pasif dan aktif sesuai menurunkan
kekakuan
indikasi
sendi dan kelelahan otot
tetapi
terkontrol
Menunjukkan
ekspresi
Pertahankan
suhu
lingkungan
nyaman,
tipe
latihan
keluhan
perhatikan
nyeri,
lokasi/karakter
mayor.
Sumber
panas
mencegah menggigil.
Perubahan
lokasi/karakter/intensitas
nyeri
dapat
mengindikasikan
terjadinya
komplikasi
pemberian
analgetik
klien
yang
dirasakan
tentang nyeri
Menurunkan
terjadinya
dengan
pasien
Pernyataan
memungkinkan
pengungkapan
dan
dapat
Jelaskan prosedur/berikan emosi
informasi seiring dengan meningkatkan
tepat, khususnya selama mekanisme koping
debridemen luka
Meningkatkan
relaksasi
rasa
pasien
dan
mekanisme
dan koping
distraksi
posisi
pada
dan
DS :
Gangguan
mobilitas
mencegah
kontraktur,
Klien
mengatakan
atas sendi
mengatakan
Pertahankan
sirkulasi,
masih merasa
nyeri saat
secara sering
bergerak dan di
Edema
dapat
mempengaruhi sirkulasi
pada
ekstremitas
mempotensialkan
ganti verban
nekrosis
25
DO :
-
jaringan/terjadinya
Klien tampak
berhati-hati saat
bergerak
Terdapat luka
penerimaaan
bakar dibagian
tindakan
keperawatan
selama
3x24
gangguan
jam
mobilitas
Lakukan
latihan
Instruksikan
periode
dan
berpartisipasi
tongkat,
atau meningkatkan
kekuatan
walker,
secara
tubuh
Menunjukan
Memampukan
keluarga/orang
terdekat
aktif
pasien
memberikan
Dorong
dukungan
bantuan
dalam
dan
terapi
dan konstan/konsisten
keluarga/orang Komunikasi
aktivitas
pada
latihan yang
menghasilkan
terdekat
rentang gerak
ambulasi
perawatan
dan
dan/atau
memampukan
Meningkatkan keamanan
untuk
tepat
fungsi
adanya kontraktur
Mempertahankan
dan
bantu
keinginan
otot/jaringan
posisi
kekakuan
kriteria hasil :
Menyatakan
dalam aktivitas
Mempertahankan
Menurunkan
tegangan
memberikan
menunjukkan
adanya
rentang penyembuhan
menyadari
kemungkinan
kontraktur
efek
masing-masing
Dorong partisipasi pasien
dalam
semua
aktivitas
Meningkatkan
kemandirian,
kemampuan meningkatkan harga diri,
sesuai
26
tehnik/prilaku yang
individual
dan
memampukan
membantu
proses
perbaikan
melakukan
3
aktivitas
Kerusakan
integritas
informasi
(kerusakan jaringan)
DS :DO:
- Terdapat luka
jaringan
nekrotik
dan penanaman
kulit
kemungkinan
tentang
bakar di bagian
dan
petunjuk
sirkulasi
pada
dada grade II A
-
18 %
Di bagian
- Lakukan
bakar
tangan kiri
perawatan
yang
luka Menyiapkan
tepat
terdapat luka
dan untuk
jaringan
penanaman
menurunkan
dan
resiko
infeksi/kegagalan kulit.
bakar grade II A
-
9%
Di bagian kaki
kiri terdapat
yang
II A 18 %.
tindakan
selama
diharapkan
integritas
silikon
mengandung
nilon/membran
melekat
pada
lepasnya
keperawatan
4x24
atau
mengelupas
jam
secara
kerusakan
kulit
dapat
yang
memerlukan
sembuh
perawatan
khusus
luka bakar
mempertahankan
27
untuk
kelenturan.
- Cuci sisi dengan sabun Membersihkan
dan
luka
dengan
krim,
beberapa bakar/
kulit
jaringan
yang
dilepas
dan lembab
penyembuhan selesai.
- Kolaborasi dengan dokter
untuk
pemberian
therapi
Mempercepat
proses
antibiotik
5. Catatan perkembangan
Nama
:Tn.A
No.RM
:
Dx
: Combustia grade II
Tanggal
28/10/14
Jam
15.00
15.30
16.00
16.20
Implementasi
Evaluasi
Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan nyeri berkurang,
Mengobservasi tanda-tanda vital
skala nyeri 6 (0-10)
Mengajarkan teknik relaksasi dan
D : Klien tampak tenang
distraksi
TD : 110/70 mmHg
Memberikan posisi yang nyaman
Nadi : 84 kali/menit
Rr
: 22 kali/menit
19.00
P : Intervensi dilanjutkan
Membantu klien dalam memenuhi S : Klien mengatakan masih takut mau
kebutuhannya
melakukan aktifitas dan terasa nyeri
Mempertahankan posisi tubuh dan
saat bergerak
menjaga area luka bakar dari
O : klien bergerak tampak sangat hatitekanan
hati
Mengkaji dan mengidentifikasi
Tonus otot 5555 3333
tingkat kekuatan otot
5555 3333
28
16.30
Kaji/catat
ukuran,
kedalaman
luka,
P : Ingtervenasi di lanjutkan
warna, S : perhatikan O : Luka bakar grade II masi tampak
18.00
29/10/14
15.00
15.20
15.40
16.30
sekitar luka.
A : Masalah kerusakan integritas kulit
Mempertahankan balutan tidak
belum teratasi
menekan area luka bakar yang
P : Intervenasi dilanjutkan.
lain
Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian therapi antibiotik
Mengkaji skala nyeri
S : Klien mengatakan nyeri berkurang,
Mengajarkan teknik relaksasi dan
skala nyeri 4 (0-10)
distraksi
O : TD : 120/80 mmHg
Mengobservasi tanda-tanda vital
N : 82 kali/ menit
Memberikan posisi yang nyaman
Rr : 20 kali/menit
Klien tampak lebih tenang.
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
16.00
16.30
19.00
19.30
P : Intervensi dilanjutkan
Membantu klien dalam memenuhi S : Klien mengatakan terasa sedikit
kebutuhannya
sakit area luka bakar ketika kaki dan
Mempertahankan posisi tubuh dan
tangannya di gerakan.
menjaga area luka bakar dari
O : Klien tampak koopratif dan
tekanan
berhati-hati saat dilakukan ROM
Mengkaji dan mengidentifikasi
Tonus otot 5555 4444
tingkat kekuatan otot
5555 3333
Melakukan ROM aktif dan pasif
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
20.00
Kaji/catat
ukuran,
kedalaman
luka,
P : Intervenasi di lanjutkan
warna, S : Klien mengatakan luka bakar
perhatikan sebagian sudah mulai mengering.
20.00
18.00
30/10/14
21.30
22.00
22.00
sekitar luka.
tampak mengering. Warna luka
Mempertahankan balutan tidak
memerah.
menekan area luka bakar yang
A : Masalah kerusakan integritas kulit
lain
teratasi sebagian
Berkolaborasi dengan dokter
P : Intervensi dilanjutkan.
untuk pemberian therapi antibiotik
Mengkaji kekuatan otot klien
S : Klien mengatakan sudah mulai
Memberikan posisi yang nyaman
melakukan aktifitas
dan menganjurkan klien untuk
O : Tonus otot 5555 4444
beristitirahat.
5555 4444
Menganjurkan
klien
utuk
Klien tampak pergi ke kamar mandi di
melakukan ROM mandiri
bantu istrinya
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
31/10/14
05.30
06.00
P : Intervensi dilanjutkan
S : Klien mengatakan nyeri berkurang,
untuk
07.00
07.00
nyeri timbul
Berkolaborasi
dengan
dokter
P : Intervensi dipertahankan
untuk pemberian therapi analgetik
Kolaborasi dengan dokter untuk S : pemberian therapi antibiotik
O : Luka bakar mulai membaik,
Cuci sisi dengan sabun ringan,
tampak luka bakar yang tipis sudah
cuci, dan minyaki dengan krim,
lembab di beri salef sibro. Balutan
beberapa waktu dalam sehari,
luka bakara tampak bersih.
setelah balutan dilepas dan
A : masalah kerisakan integritas kulit
penyembuhan selesai.
teratasi sebagian
Lakukan perawatan luka bakar
P : Intervensi dilanjutkan
yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
Pertahankan
penutupan
sesuai indikasi.
30
luka
BAB IV
PENUTUP
`
31
Kesimpulan
Luka bakar merupakan rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis
yang berasal dari internal maupun eksternal yang mengenai organ tertentu. Luka bakar ini
disebabkan oleh api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar juga dibagi dalam
tiga kategori yaitu luka bakar drajat I, luka bakar drajat II, dan luka bakar drajat III. Untuk
menentukan apakah pasien terkena luka bakar derajat berapa kita harus mengetahui kedalaman
luka, penampilan, warnam, dan luas luka bakar.
DAFTAR PUSTAKA
32
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
33