Vous êtes sur la page 1sur 11

2.

2 Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
a. Identitas klien.
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan.
Identitas yang perlu diperhatikan adalah umur. Sering terjadi pada terutama usia 6 bulan sampai 2
tahun (WHO, 1995).
b. Riwayat kesehatan.
o Awalan serangan :
Awalnya anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, anoreksia kemudian timbul diare.
o Keluhan utama :
Dimulai dengan keluhan mual, muntah dan diare dengan volume yang banyak, suhu badan
meningkat, nyeri perut
o Riwayat kesehatan masa lalu :
Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
o Riwayat psikososial keluarga :
Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat
jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak, setelah menyadari penyakit
anaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.
c. Kebutuhan dasar.
- Pola eliminasi : Pada BAB juga mengalami gangguan karena terjadi peningkatan frekuensi, dimana
konsistensi lunak sampai cair, volume tinja dapat sedikit atau banyak. Dan pada buang air kecil
mengalami penurunan frekuensi dari biasanya.
- Pola nutrisi : diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan berat badan
pasien.
- Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan menimbulkan
rasa tidak nyaman.
- Pola hygiene : Personal hygiene mengalami gangguan karena seringnya mencret dan kurangnya
menjaga personal hygiene sehingga terjadi gangguan integritas kulit. Hal ini disebabkan karena feses
yang mengandung alkali dan berisi enzim dimana memudahkan terjadi iritasi ketika dengan kulit
berwarna kemerahan, lecet disekitar anus.
- Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lamah dan adanya nyeri akibat distensi
abdomen.
d. Pemerikasaan fisik.
Tanda-tanda vital
Terjadi peningkatan suhu tubuh, dan disertai ada atau tidak ada peningkatan nadi, pernapasan.

Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis sampai koma,
suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat.
Pemeriksaan sistematik :
o Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan bibir kering, berat badan
menurun, anus kemerahan.
o Perkusi : adanya distensi abdomen.
o Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
o Auskultasi : terdengarnya bising usus.
Bila terjadi kekurangan cairan didapatkan :
Haus
Lidah kering
Tulang pipi menonjol
Turgor kulit menurun
Suara menjadi serak
Bila terjadi gangguan biokimia :
Asidosis metabolik
Napas cepat dan dalam (kusmaul)
Bila banyak kekurangan kalium
Aritmia jantung
Bila syok hipovolemik berat
Nadi cepat lebih 120 x/menit
Tekanan darah menurun sampai tak terukur
Pasien gelisah
Muka pucat
Ujung-ujung ektremitas dingin
Sianosis
Bila perfusi ginjal menurun
Anuria
Nekrosis tubular akut.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tinja
Diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti adanya mukus darah dan
leukosit. Pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan dnegan penyakit
usus halus. Tetapi ditemukan pada penderita Salmonella, E. Coli, Enterovirus dan Shigelosis.
Terdapatnya mukus yang berlebihan dalam tinja menunjukkan kemungkinan adanya keradangan

kolon. pH tinja yang rendah menunjukkan adanya malabsorbsi HA, jika kadar glukosa tinja rendah/
pH kurang dari 5,5 maka penyebab diare bersifat tidak menular.
Pemeriksaan darah
Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan berat jenis plasma.
Penurunan PH darah disebabkan karena terjadi penurunan bikarbonas sehingga frekuensi nafas agak
cepat.
Elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor .

1.2.2 Diagnosa Keperawatan


1. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap
muntah dan diare.
2. Gangguan nyaman nyeri akut yang berhubungan dengan kram abdomen, diare dan muntah sekunder
akibat dilatasi vaskuler dan hiperperistaltik.
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan
muntah.
4. Gangguan eliminasi bowl yang berhubungan dengan peningkatan konsistensi feses.
5. Peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan infeksi bakteri.
6. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan iritasi, frekuensi BAB yang berlebihan.
7. Risiko ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik yang berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet, dan tanda serta gejala komplikasi.

2.2.3 Intervensi
Diagnosa No. 1
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x12 jam, resiko kekurangan volume cairan tidak
terjadi.
Kriteria hasil : pasien akan
Mempertahankan volume cairan adekuat dibuktikan oleh membran mukosa lembab.
Turgor kulit baik (kurang dari 2 detik).
Pengisian kapiler baik (kurang dari 2 detik).
Tanda vital stabil (TD=120/80, t=36,50C, RR=12x/mnt, Nadi=75x/mnt).
Keseimbangan masukan dan haluaran dengan urine normal dalam konsentrasi/ jumlah.
Intervensi :
Mandiri
1. Awasi masukan dan haluaran, karakter, dan jumlah feses; perkirakan kehilangan yang tak terlihat,
misal berkeringat. Ukur berat jenis urine; observasi oliguria.
R/ memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga
merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
2. Kaji tandi vital (TD, nadi, suhu).
R/ hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan/ atau
efek kehilangan cairan.
3. Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosan, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler
lambat.
R/ menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/ dehidrasi.
4. Ukur berat badan tiap hari.
R/ indikator cairan dan status nutrisi.
5. Pertahankan pembatasan per oral, tirah baring; hindari kerja.
R/ kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus.
6. Obseravsi perdarahan dan tes feses tiap hari untuk adanya darah samar.
R/ diet tak adekuat dan penurunan absorbsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak
koagulasi, potensial resiko perdarahan.
7. Catat kelemahan otot umum dan disritmia jantung.
R/ kehilangan cairan berlebihan dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit, misal kalium yang
perlu untuk fungsi tulang dan jantung. Gangguan minor pada serum dapat mengakibatkan adanya
dan/ atau gejala ancaman hidup.
Kolaborasi :

1. Berikan cairan parenteral, transfuse darah sesuai indikasi.


R/ mempertahankan istirahat usus akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki
kehilangan.
2. Awasi hasil laboratorium.
R/ menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.
3. Berikan obat sesuai indikasi.
Antidiare
R/ menurunkan kehilangan cairan dari usus.
Antiemetic
R/ digunakan untuk mengontrol mual/ muntah.
Antipiretik
R/ mengontrol demam, menurunkan kehilangan tak terlihat.
Elektrolit
R/ elektrolit hilang dalam jumlah besar, khususnya pada usus yang gundul, area ulkus, dan diare
dapat juga menimbulkan asidosis metabolic karena kehilangan bikarbonat (HCO3)
Vitamin K
R/ merangsang pembentukan protrombin hepatic, menstabilisasi koagulasi dan menurunkan resiko
perdarahan.

Diagnosa No. 2
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, klien merasa nyaman.
Kriteria hasil : pasien akan
Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol (skala nyeri 0-3).
Tampak rileks dan mampu tidur/ istirahat dengan tepat.
Intervensi
1. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.
R/ mencoba untuk mentoleransi nyeri, daripada meminta analgesic.
2. Kaji laporan kram abdomen atau nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10). Selidiki dan
laporkan perubahan karakteristik nyeri.
R/ nyeri kolik hilang timbul pada penyakit Crohn. Nyeri sebelum defekasi sering terjadi pada KU
dengan tiba-tiba, dimana dapat berat dan terus menerus. Perubahan pada karakteristik nyeri dapat
menunjukkan penyebaran penyakit/ terjadi komplikasi, misal fistula kandung kemih, perforasi, toksik
megakolon.
3. Catat petunjuk non verbal, misal gelisah, menolk untuk bergerak, berhati-hati dengan abdomen,
menarik diri, dan depresi. Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal.
R/ bahas tubuh/ petunjuk non verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada
hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi luas/ beratnya masalah.
4. Kaji ulang faktor-faktor yang meningkatkan atau menghilangkan nyeri.
R/ dapat menunjukkan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat, atau mengidentifikasi terjadinya
komplikasi.
5. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, misal lutut fleksi.
R/ menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol.
6. Berikan tindakan nyaman (misal pijatan punggung, ubah posisi) dan aktivitas senggang.
R/ meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan meningkatkan kemampuan kopling.
7. Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/ lap setelah defekasi dan berikan perawatan kulit,
misal salep A&D. salep Sween, jel karaya. Desitin, jeli minyak.
R/ melindungi kulit dari asam usus, mencegah ekskoriasi.
8. Berikan rendam duduk dengan tepat.
R/ meningkatkan kebersihan dan kenyamanan pada adanya iritasi fisura perianal.
9. Observasi adanya isiorektal dan fistula perianal.
R/ fistula dapat terjadi dari erosi dan kelemahan dinding usus.
10. Observasi/ catat distensi abdomen, peningkatan suhu, penurunan TD.
R/ dapat menunjukkan terjadinyaobstruksi usus karena inflamasi, edema, dan jaringan parut.
Kolaborasi :

1. Lakukan modifikasi diet sesuai resep, misal memberikan cairan dan meningkatkan makanan padat
sesuai toleransi.
R/ istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram.
2. Berikan obat sesuai indikasi.
Analgesic
R/ nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat
adekuat dan penyembuhan.
Atikolinergik
R/ menghilangkan spasme saluran GI dan berlanjut nyeri kolik.
Anodin supositoria
R/ merilekskan otot rektal, menurunkan nyeri spasme.
3. Bantu dengan mandi duduk (rendam) sesuai indikasi.
R/ memberikan kesejukan local dan kenyamanan untuk area iritasi rektal.

Diagnosa No. 3
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
teratasi.
Kriteria hasil : pasien akan
Menunjukkan berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesiau sasaran dengan nilai
laboratorium normal dan tak ada tanda malnutrisi.
Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual, muntah tidak ada.
Intervensi :
1. Timbang berat badan setiap hari.
R/ memberikan informasi tentang kebutuhan diet/ keefektifan terapi.
2. Dorong tirah baring dan/atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut.
R/ menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
3. Berikan kebersihan oral.
R/ mulut yang bersih dapat meningakatkan rasa makanan.
4. Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, dengn situasi tidak terburuburu, temani.
R/ lingkungan yang menyenangkan menurunakn stress dan lebih kondusif untuk makan.
5. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen (misal, produk susu).
R/ mencegah serangan akut/ eksaserbasi gejala.
6. Catat masukan dan perubahan simtomatologi.

R/ memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan/
dinikmati, dapat meningkatkan masukan.
7. Dorong pasien untuk menyatakan perasaan masalah mulai makan diet.
R/ keragu-ragua untuk makan mungkin diakibatkan oleh makan akan menyebabkan eksaserbasi
gejala.
Kolaborasi :
1. Pertahankan puasa sesuai indikasi.
R/ istirahat usus menurunkan peristaltik dan diare dimana menyebabkan malabsorbsi/ kehilangan
nutrient.
2. Mulai/ tambahkan diet sesuai indikasi, misal cairan jernih maju menjadi makanan yang dihancurkan,
rendah sisa; kemudian protein tinggi, tinggi kalori, dan rendah serat sesuai indikasi.
R/ memungkinkan saluran usus untuk memulai kembali proses pencernaan. Protein perlu untuk
penyembuhan integritas jaringan. Rendah bulk menurunkan respons peristaltik terhadap makanan.
3. Berikan obat sesuai indikasi, contoh :
Donnatal, natrium barbital dengan belladonna (Butibel); propantelan bromide (ProBanthine).
R/ antikolinergik diberikan 15-30 menit sebelum makan memberikan penghilangan kram dan diare,
menurunkan motilitas gaster dan meningkatkan waktu untuk absorbsi nutrient.
Besi (Imeron yang disuntikkan).
R/ mencegah/ mengobati anemia. Rute oral untuk tambahan besi tidak efektif karena gangguan usus
yang berat menurunkan absorbsi.
Vitamin B12 (Crystimin, Rubisol).
R/ malabsorbsi B12 akibat kehilangan nyata fungsi ileum.
Asam folat (Folvite).
R/ kekurangan folat umum pada adanya penyakit Chorn sehubungan dengan penurunan masukan/
absorbsi, efek terapi obat (Azulfidine).
4. Berikan nutrisi parenteral total, terapi IV sesuai indikasi.
R/ program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penting.

Diagnosa No. 4
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, gangguan eliminasi bowl teratasi.
Kriteria hasil : pasien akan
Melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal.
Menghindari/ mengidentifikasi faktor pemberat.
Intervensi :
1. Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.

R/ membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episode.


2. Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat di samping tempat tidur.
R/ istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolism bila infeksi atau perdarahan
sebagai komplikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan dapat tak terkontrol, peningkatan
resiko inkontinensia/ jatuh bila alat-alat tidak dalam jangkauan tangan.
3. Buang feses dengan cepat. Berikan pengahrum ruangan.
R/ menurunkan bau tak sedap untuk menghindari rasa malu pasien.
4. Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare.
R/ menghindari iritan meningkatkan istirahat usus.
5. Mulai lagi masukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih tiap jam; hindari
minuman dingin.
R/ memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan/ cairan.
Pemberian makanan/ cairan kembali secara bertahap, mencegah kram dan diare berulang; namun
cairan dingin dapat meningkatkan motilitas usus.
6. Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sehubungan dengan proses penyakit.
R/ adanya penyakit dengan penyebab tak diketahui sulit untuk sembuh dan yang memerlukan
intervensi bedah dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi.
7. Observasi demam, takikardi, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas, dan kelesuhan.
R/ tanda bahwa toksik megakolon akan terjadi/ telah terjadi memerlukan intervensi medik segera.
Kolaborasi :
1. Berikan obat sesuai indikasi :
Antikolinergik, contoh atropine, difenoksilat (Lomotil).
R/ menurunkan motilitas GI dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan diare.
Loperamid (Imodium); kodein.
R/ diperlukan untuk diare menetap/ berat.
Psillium (Metamucil).
R/ mengabsorbsi air untuk meningkatkan bulk feses, sehingga menurunkan diare.
Antibiotik.
R/ mengobati infeksi supuratif lokal.

Diagnosa No. 5
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 2x24 jam, peningkatan suhu tubuh teratasi.
Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,50C).
Tidak terdapat tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsio lesa).

Tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.


Intervensi :
1. Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diaforesis.
R/ suhu 38,9-41,10C menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu
dalam diagnosis.
2. Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur, sesuai indikasi.
R/ suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.
3. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol.
R/ dapat membantu mengurangi demam. Catatan; penggunaan air es/ alkohol mungkin menyebabkan
kedinginan, peningkatan suhu secara aktul. Selain itu, alkohol dapat mengeringkan kulit.
Kolaborasi :
1. Berikan antipiretik, misalnya asetaminofen (Tylenol).
R/ digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
2. Berikan selimut pendingin.
R/ digunakan untuk mengurangi demam.

Diagnosa No. 6
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, resiko integritas kulit tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Tidak terjadi iritasi (kemerahan, lecet, kebersihan terjaga).
Keluarga mampu mendemontrasikan perawatan perianal dengan baik dan benar.
Intervensi :
1. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga tempat tidur.
R/ Kebersihan mencegah perkembang biakan kuman.
2. Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian
bawah serta alasnya).
R/ Mencegah terjadinya iritassi kulit yang tak diharapkan oleh karena kelembaban dan keasaman
feses.
3. Atur posisi tidur atau duduk dengan selang waktu 2-3 jam.
R/ Melancarkan vaskulerisasi, mengurangi penekanan yang lama sehingga tak terjadi iskemi dan
irirtasi.

Diagnosa No. 7
Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, pengetahuan klien tentang kondisi,
pembatasan diet, dan tanda-tanda serta gejala komplikasi adekuat.
Kriteria hasil : pasien akan
Menyatakan pemahaman proses penyakit, pengobatan.
Mengidentifikasi situasi stress dan tindakan khusus untuk menerimanya.
Berpartisipasi dalam pengobatan.
Melakukan perubahan pola hidup tertentu.
Intervensi :
1. Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit.
R/ menbuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu.
2. Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor yang menimbulkan gejala dan
mengidentifikasi cara menurunkan faktor pendukung. Dorong pertanyaan.
R/ faktor pencetus/ pemberat individu; sehingga kebutuhan pasien untuk waspada terhadap
makanan, cairan, dan faktor pola hidup dapatmencetuskan gejala. Pengetahuan dasar yang akurat
memberikan kesempatan pasien untuk membuat keputusan informasi/ pilihan tentang masa
depandan kontrol penyakit kronis. Meskipun kebanyakan pasien tahu tentang proses penyakitnya
sendiri, mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal atau salah konsep.
3. Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis, dan kemungkinan efek samping.
R/ meningkatkan pemahaman dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program.
4. Ingatkan pasien untuk mengobservasi efek samping bila steroid diberikan dalam jangka panjang, misal
ulkus, edema muka, kelemahan otot.
R/ streroid dapat digunakan untuk mengontrol inflamasi dan mempengaruhi remisi penyakit; namun
obat dapat menurunkan ketahanan terhadap infeksi dan menyebabkan retensi cairan.
5. Tekankan pentingnya perawatan luka, misal teknik cuci tangan dengan baik dan perawatan perianal
yang baik.
R/ menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/ kerusakan, infeksi.
6. Anjurkan menghentikan merokok.
R/ dapat meningkatkan motilitas usus, meningkatkan gejala.
7. Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang periodik.
R/ pasien dengan inflamasi penyakit usus berisiko untuk kanker kolon/ rektal dan evaluasi diagnostik
teratur dapat diperlukan.
8. Rujuk ke sumber komunitas yang tepat, misal perawat kesehatan masyarakat, ahli diet, kelompok
pendukung dan pelayanan sosial.
R/ pasien mendapat keuntungan dari pelayanan agen ini dalam koping dengan penyakit kronis dan
evaluasi pengobatan.