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(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO ANEXO "A"

Municipalidad de:
N de Expediente:

DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS


NATURALES

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:


RIO

BEATRIZ

GUTIERREZ

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

GUITIERREZ

BEATRIZ

Apellido Materno

Nombres

31010618
DNI / CE

2. CONDMINO PERSONA NATURAL:


RIO
Apellido Paterno

31010618
DNI / CE
Domicilio

APURIMAC

ABANCAY

Departamento

ABANCAY

Provincia

URB. PUEBLO LIBRE


Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Distrito

JR. JUAN E. MEDRANO

117

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Lote Sub Lote

D
Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

DONGO

MANUEL

ROJAS

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

31027192
DNI / CE

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos de:

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

FORMULARIO NICO - ANEXO "A"

4. CONDMINO PERSONA NATURAL:


RIO

PORFIRIO

GUTIERREZ

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

31011240
DNI / CE
Domicilio

APURIMAC

ABANCAY

Departamento

Provincia

ABANCAY
Distrito

JR. JUAN E. MEDRANO

URB. PUEBLO LIBRE


Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

MELENDEZ

BARRIENTOS
Apellido Paterno

TERESA

Apellido Materno

Nombres

31006500
DNI / CE

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Poder inscrito en:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

10

DA

MES

10

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Solicitante

Solicitante

Firma

Firma

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos:

DNI / CE:

DNI / CE:

AO

14

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