ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH PADA NY.T DENGAN KHOLELITIASIS

DI RUANG MAWAR RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DisusunOleh
BAGUS DIAN APRIYONO
NIM. 10/1665/PR/0019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Oleh

: Bagus Dian Apriyono

Tanggal

: 13 Oktober 2014

I.

IDENTITAS
a) PASIEN
Nama

: Ny. T

Umur

: 50 Thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Kebekelan RT 01/02 Prembun, Kebumen

Tanggal MRS

: 13 Oktober 2014

Dx

: Kholelitiasis

No Registrasi

: 0001376642

b) PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Tn. P

Umur

: 55 Thn

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kebekelan RT 01/02 Prembun, Kebumen

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SD

Hub. Dengan Pasien

: Suami Pasien

II.

RIWAYAR KESEHATAN
a) KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemas
b) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien dating ke IGD pukul 18.00 WIB dengan keluhan selama 2 hari
di rumah muntah darah, BAB encer hitam dan sehabis BAB terasa
sakit pada perut ,tidak bisa tidur.
c) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan punya riwayat penyakit melena.
d) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mangatakan dari keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
serupa dan tidak mengalami penyakit keturunan seperti HT, DM,
asma.

III.

PENGKAJIAN POLA FUGSIONAL MENERUT GORDON

No Pola Fungsional

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Gordon
1.

Persepsi dan

Pasien

pemeliharaan kesehatan

kesehataan
penting,

mengatakan Pasien

mengatakan

itu kesehatannya
pernah terganggu.

mengalami melena.

2.

Pola nutrisi atau

3 kali sehari porsi 3 kali sehari, habis

metabilok

sedang

porsi sedang

tidak ada

tidak ada

ada

ada

2 hari muntah darah

tidak mual, muntah

Nafsu makan

Kesulitan untuk
menelan

Mual dan
muntah

3.

Pola Eliminasi
-

BAK

BAK sering

BAK sering kuning

Kuning keruh

keruh

Warna
Kekeruhan

BAB

BAB

encer

Konsistensi

disertai darah

Hitam BAB encer Hitam

disertai darah

Warna

4.

Pola aktifitas dan

latihan

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi

Pindah

Mandi

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan alat
2 : Bantuan orang
lain
3 : Bantuan alat dan
orang lain dan
4 : Tergantung total
5.

6.

Pola istirahat dan tidur

8 Jam/hari

6 Jam/hari

Pola kognitif
-

Pemahaman
penyakit

Pasien
pasien

mengatakan Pasien
tidak tahu

juga

tidak

pengertian,

memahami

tentang penyebab,

penyakitnya

pencegahan dan cara

pengobatan
penyakitnya

Indra
-

Penglihatan

Tidak ada gangguan

Tidak ada gangguan

Penciuman

Tidak ada gangguan

Tidak ada gangguan

Peraba

Tidak ada gangguan

Tidak ada gangguan

pendengaran

Tidak ada gangguan

Tidak ada gangguan

Pola konsep diri

7.

Gambaran diri

Pasien

menyadari Pasien

menyadari

bahwa pasien sedang bahwa pasien sedang

sakit

Identitas diri

sakit

Pasien menyadari ia Pasien menyadari ia

seorang perempuan

Peran diri

Pasien

tidak

sakit

Harga diri

Pasien
terima

seorang perempuan

ingin Pasien ingin cepat

sembuh

merasa
di

di Saat pasien di rumah

keluarga sakit

dan lingkungan

tetangganya

banyak
menjenguk

8.

Pola seksualitas dan

reproduksi
-

Status
perkawinan

Sudah menikah

Sudah menikah

yang

9.

Anak

2 anak

2 anak

Pola peran dan

Pasien

hubungan

ssebagai ibu rumah selama sakit suami

Peran Pasien

tangga

di

keluarga Pasien

yang yang

mengurus 2 anak

Pengambilan

Pasien

keputusan

pengambilan

mengatakan

pengambilan
dengan keputusan

cara

dengan

di cara

musyawarahkan
dengan

Orang terdekat

mengurus

kedua anaknya

mengatakan Pasien

keputusan

mengatakan

di

musyawarahkan

seluruh dengan

seluruh

anggota keluarga

anggota keluarga

Suami

Suami

pasien

10. Pola management

koping-stres

11. Pola nilai dan

kepercayaan

Menceritakan kepada Menceritakaan pada

suami

Pasien

suami

beragama Selama di RS tidak

islam, suami pasien pernah

menjalakan

mengatakan sebelum sholat 5 waktu

sakit klien melakukan
sholat 5 waktu

IV.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Sign
Tekanan darah

: 90/60 mmhg

Nadi

: 78x/menit

Suhu

: 36 C

RR

: 19x/menit

B. Kesadaran
GCS

: Composmetis

A. Eye

:4

B. Verbal

:5

C. Motorik

:6

Jumlah

: 15

C. Kesadaran umum
- Nyeri

: P = nyeri setelah BAB

Q= seperti ditusuk-tusuk
R= perut sebelah atas
S= skala 4
T= 3 - 5 menit sekali

- Status gizi

: BB= 60 kg
TB= 160 cm

- Sikap

: Gelisah

- Personal hygiene

: Bersih

- Orientasi waktu /tempat: Terganggu

D. Pemeriksaan fisik Head to toe

Kepala

Bentuk

: Meso chepal

Kulit rambut

: Bersih

Warna rambut

: Hitam

Kerntokan

: Rontok

Mata

:
Ketajaman

: Normal

Konjungtiva

: Ananemis

Sklera

: Anikterik

Pupil

: Isokor

Hidung

Fungsi penciuman

: normal

Perdarahan

: tidak ada perdarahan

Cuping hidung

: tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga

Bentuk

: Simetris kanan kiri

Serumen

: tidak ada

Ketajaman

: Normal

Mata dan gigi

Stomatitis

:
: Tidak ada

Perdarahan gigi&gusi : Tidak ada

Leher

:
Pembesaran tiroid

: Tidak ada

JVP

: 5 + 2 (Normal)

Kelenjar limfe

Thorax

Jantung
Inspeksi

:
: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal (
simetri, iktus kordis terlihat

Palpasi

: Pekat, iktus kordis teraba

Perkusi

:Tidak ada pelebaran jantung

Auskultasi

: Bunyi jantung normal S1 S2 ( LUP DIP )

Paru Paru
Inspeksi

:
: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal,
tidak ada tarikan dinding dada

Palpasi

: Fokal fremitus terlihat

Perkusi

: Suara sonor

Auskultasi

: Suara nafas veskuler

Abdomen

Inspeksi

: tidak ada jaringan parut

Auskultasi

: Peristaltik 15 x/menit

Perkusi

: Timpani

Palpasi
Ektremitas Atas

: terpasang infuse RL di tangan kanan

Akral

: hangat

CRT

: 2 detik

Odema

: Tidak ada

Ektremitas Bawah

V.

: ada nyeri tekan di perut sebelah atas

Akral

: Dingin

CRT

: 2 detik

Odema

: Tidak ada

DATA PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

L 7,2

9/dl

11,7-15,5

4,0

10^3/ul

3,6-11,0

Hematokrit

L 23

35-47

Eritrosit

L 2,8

10^6/ul

3,80-5,20

Trombosit

L 62

10^3/ul

150-400

MCV

81

Fc

80-100

MCH

26

Pg

26-34

MCHC

32

9/dl

32-36

Netrofil

H 73,30

50-70

Limfosit

L 17,20

25-40

Monosit

7,50

2-8

Eisonofil

L 1,50

2,00-4,00

0,50

0-1

Menit

1-3

Hematologi
Pakket darah otomotif
Hemoglobin
Leukosit

Diff Count

Basofil

Massa Perdarahan/BT
Kimia Klinik

GDS

H 132

Mg/dl

70-120

Ureum

47,0

Mg/dl

10-50

Kreatinin

0,97

Mg/dl

0,40-0,90

SGOT

25

u/l

0-35

SGPT

21

u/l

0-35

HBsAg

Tes kehamilan

: Negatif

B. ANALISIS DATA
No Tanggal
1.

Senin,

Data

Problem

Ds: Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri

13

saat setelah BAB Nyeri Akut

oktober

seperti tertusuk-tusuk benda

2014

tajam, skala nyeri 4 , nyeri

Etiologi
Agen cidera
biologi

bertambah saat berpindah

posisi, nyeri berkurang saat
istirahat,

nyeri

terus

menerus selama 3-5 menit

Do :
-

Pasien terlihat menahan

nyeri

2.

TD : 90/70 MMHg

Ds : pasien mengatakan lemas

Intoleransi

Do :

aktivitas

Pasien terlihat lemas tidak

berdaya

TD :90/70 mmhg

N :78x/menit

RR :19x/menit

:36 C

Kelemahan fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d Agen cidera biologi

2. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan fisik

D. PERENCANAAN
No Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d
Agen cidera
biologi

NOC

NIC

Setelah
dilakukan Paint Management
tinfakan
keperawatan Lakukan pengkajian nyeri
selama 3 x 24 jam Pasien secara
komprehensif
tidak mengalami nyeri, termasuk
lokasi,
dengan kriteria hasil:
karakteristik,
durasi,
pain control
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
reaksi
Mampu
mengontrol Observasi
dari
nyeri (tahu penyebab nonverbal
ketidaknyamanan
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik Bantu pasien dan keluarga
mencari
dan
nonfarmakologi untuk untuk
mengurangi
nyeri, menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
mencari bantuan)
Melaporkan
bahwa dapat mempengaruhi nyeri
nyeri berkurang dengan seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan
menggunakan
kebisingan
manajemen nyeri
Mampu
mengenali Kurangi faktor presipitasi
nyeri (skala, intensitas, nyeri
frekuensi dan tanda Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
nyeri)
intervensi
Menyatakan
rasa
nyaman setelah nyeri Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
berkurang
Tanda vital dalam dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
rentang normal
berikan
Tidak
mengalami Kolaborai
analgetik
untuk
gangguan tidur
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
Monitor
vital
sign

sebelum dan sesudah

pemberian
analgesik
pertama kali
2.

Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan fisik

Setelah
dilakukan Activity Therapy (4310)
tindakan
keperawatan Tentukan
penyebab
selama
1x30
menit
intoleransi aktivitas
diharapkan suhu badan Bantu
klien
dalam
pasien menurun, dg KH:
meningkatkan aktivitas
Activity
Tolerance
Jika
memungkinkan
(0005)
tingkatkan
aktivitas
Pasien
mampu
melakukan
aktivitas
secara bertahap
secara mandiri
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan aktivitas
sedikit demi sedikit
Lakukan
ringan

latihan

ROM

E. IMPLEMENTASI 1

Hari,
tanggal
Senin, 13
Okt 2014

Dx

Jam

10.00

Implementasi
-

Mengkaji nyeri secara komprehensif

Respon
S: Klien mengatakan nyeri perut,
nyeri

terasa

setelah

BAB,

terasa seperti ditusuk, skala 4

dengan waktu 3 menit
O: pasien terlihat menahan nyeri

Senin, 13
Okt 2014

11.30

Mengukur TD pasien

S:
O: TD : 90/70 mmHg

12.30

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik

S: O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

13.00

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi S:

sedikit
O:

Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan S:

aktivitas pasien
O: Pasien melakukan apa yang
perawat ajarkan

Pasien mengatakan akan

mengikuti anjuran perawat
Pasien terlihat lemas

F. EVALUASI

Hari,
tanggal
Senin, 13
Okt 2014

Dx

Jam

Evaluasi

10.00

S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3
menit
O:

Senin, 13
Okt 2014

13.00

Pasien terlihat menahan nyeri

TD : 90/70 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Monitor TD pasien
S: O: pasien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah
- Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya

IMPLEMENTASI 2
Hari,
tanggal
Selasa, 14
Okt 2014

Dx

Jam

10.00

Implementasi
-

Mengkaji nyeri secara komprehensif

Respon
S: Klien mengatakan nyeri perut,
nyeri

terasa

setelah

BAB,

terasa seperti ditusuk, skala 2

dengan waktu 3 menit
O: pasien terlihat menahan nyeri

Selasa, 14
Okt 2014

11.30

Mengukur TD pasien

S:
O: TD : 80/50 mmHg

12.30

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik

S: O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

13.00

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi S: Pasien melaksanakan anjuran
sedikit
perawat
O: Pasien terlihat lemas

Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan S:

aktivitas pasien
O: Pasien melakukan apa yang
perawat ajarkan

EVALUASI 2
Hari,
tanggal
Selasa, 14
Okt 2014

Dx

Jam

Evaluasi

10.00

S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3
menit
O:

Selasa, 14
Okt 2014

13.00

Pasien terlihat menahan nyeri

TD : 80/50 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Monitor TD pasien
S: O: pasien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah
- Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya

IMPLEMENTASI 3
Hari,
tanggal
Rabu, 15
Okt 2014

Dx

Jam

10.10

Implementasi
-

Mengkaji nyeri secara komprehensif

Respon
S: Klien mengatakan nyeri perut,
nyeri

terasa

setelah

BAB,

terasa seperti ditusuk, skala 1

dengan waktu 1 menit
O: pasien terlihat lemas

Rabu, 15
Okt 2014

11.45

Mengukur TD pasien

S:
O: TD : 110/60 mmHg

13.00

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetik

S: O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

13.20

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi S: Pasien mengatakan sudah
sedikit
mengikuti anjuran perawat
O: Pasien terlihat lemas

EVALUASI 3
Hari,
tanggal
Rabu, 15
Okt 2014

Dx

Jam

Evaluasi

10.10

S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3
menit
O:

Rabu, 15
Okt 2014

13.20

Pasien terlihat menahan nyeri

TD : 80/50 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Monitor TD pasien
S: O: pasien terlihat lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah
- Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya