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Module intgr C

Nphrologie

Insuffisance rnale chronique

Nphrologie
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Objectifs

Diagnostiquer et stadifier une insuffisance rnale chronique.


Comprendre l'intrt d'un diagnostic et d'une prise en charge prcoces.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi.
Indiquer les principes de la prise en charge au long cours et des techniques de supplance.
Connatre les moyens de la prvention de l'insuffisance rnale.

ECN:
253. Insuffisance rnale chronique

Plan de cours

I- Physiopathologie .................................................................................................. 2
I.1- Caractristiques de l'IRC ............................................................................................3
I.2- La rponse adaptative rnale .....................................................................................4
I.3- Rpercussions de l'IRC sur l'homostasie ...............................................................6
I.4- Hypertension artrielle et IRC ....................................................................................9
I.5- Facteurs d'aggravation .............................................................................................11

II- Etude clinique..................................................................................................... 13


II.1- Progression de l'IRC ................................................................................................13
II.2- Facteurs de dcompensation aigu au cours de l'IRC .........................................15
II.3- La phase terminale ...................................................................................................17

III- Prise en charge de l'insuffisant rnal chronique............................................ 18


III.1- Diagnostic prcoce .................................................................................................18
III.2- Enqute tiologique ................................................................................................19
III.3- Information et surveillance.....................................................................................22
III.4- Orientations thrapeutiques...................................................................................25
III.5- Epuration extrarnale..............................................................................................27
III.6- Transplantation rnale ............................................................................................32

IV. Prvention.......................................................................................................... 34

Mai 2006
J. Fourcade

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Insuffisance rnale chronique

I- Physiopathologie
Quelle est la dfinition de linsuffisance rnale chronique (IRC) ?
LIRC est un syndrome correspondant une rduction des fonctions rnales:

permanente (installe depuis au moins 3 mois);


irrversible.

LIRC se caractrise par lincapacit dfinitive des reins daccomplir:


leur rle dmonctoire des dchets de lorganisme (fonction excrtrice),
ainsi que leur fonction endocrine.
Une maladie historique: l'urmie
Les consquences cliniques de latteinte chronique de la fonction rnale ont t correctement
analyses ds le sicle dernier (mal de Bright). L'accumulation de lure dans l'organisme, notamment
dans le plasma, est la premire caractristique biologique avoir fait lobjet dune identification
chimique. Pour cette raison, on dsigne couramment sous le terme d'urmie l'ensemble des
symptmes et signes de cette affection.

Quelle est lvolution naturelle dune IRC ?


L'IRC saggrave de faon progressive et inluctablement.
Ce processus stend habituellement sur des annes, voire des dcades. Au cours de son volution,
des dsordres croissants se constituent.

Archtype de la maladie nphrologique, lIRC reprsente, son stade prcoce, une pathologie
associe, observable chez de nombreux sujets ayant des affections varies. Elle constitue alors
un risque supplmentaire quil importe de reconnatre et de prendre en compte afin dviter des
complications parfois svres.

A un stade plus volu, lIRC impose une prise en charge spcialise, qui en fait la cause la
plus frquente dhospitalisation dans les services de Nphrologie.

Si la destruction rnale devient totale (IRC dite terminale = IRCT), elle impose pour la survie la
mise en uvre dun traitement substitutif dfinitif des fonctions disparues: lpuration
extrarnale (EER), laquelle seule la transplantation rnale offre une alternative.

En quoi lIRC constitue-elle un problme majeur de sant publique ?


LIRC constitue une proccupation grave et croissante:

individuelle: en raison du facteur de risque quelle reprsente et des contraintes quelle


entrane;

collective: en raison de sa prvalence en hausse, et du cot financier et social engendr


son stade ultime par son traitement rptitif par le rein artificiel.

Les sujets concerns par la phase terminale (environ 600 par million dhabitants, soit 30.000 pour la
France) sont en nombre relativement restreint.
Mais le poids conomique de lEER (2% des dpenses de sant au bnfice de <1 de la
population), tout autant que le handicap prolong vcu par les sujets en dialyse, sont considrables.

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J. Fourcade

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Insuffisance rnale chronique

Pourquoi lincidence et la prvalence de lIRC et de lIRCT sont-elles en hausse ?


Laugmentation est de 5% par an. Elle caractrise les pays industrialiss. Elle est due la sommation
de plusieurs phnomnes:

Rduction des causes de mortalit plus prcoce;


Allongement corollaire de la dure de vie;
Frquence accrue du diabte sucr.

I.1- Caractristiques de l'IRC


Quel est le critre de la destruction nphronique?
La diminution de la filtration glomrulaire (FG) est lindicateur de la rduction de la fonction rnale.

Il ny a pas dIRC sans altration de la FG.

Une atteinte rnale sans baisse de la FG nest pas une insuffisance rnale.

La diminution de la FG est apprcie conjointement par deux mesures:


- diminution de la clairance de la cratinine;
- augmentation corollaire de la cratininmie.
Pour en savoir plus. LES REINS, PIVOT DE LHOMEOSTASIE
Du fait des fonctions multiples des reins, les perturbations engendres par lIRC sont nombreuses.

Fonction monctoire. Les reins ont pour fonction essentielle, grce leur capacit dexcrtion, dpurer les
dchets de lorganisme (acides organiques, ure).

Stabilit du milieu intrieur. Les reins assurent lquilibre entre les entres et les sorties de leau et des
lectrolytes. Ils sont le point dimpact de lADH et de laldostrone.

Fonction endocrine des reins. Les reins sont en jeu dans trois rgulations importantes:

Equilibre tensionnel. La scrtion de rnine par lappareil juxtaglomrulaire conditionne la synthse de


langiotensine.

Erythropose (scrtion de lrythropotine).

Mtabolisme phosphocalcique (1-hydroxylation de la vitamine D).

Pour en savoir plus. LA FILTRATION GLOMERULAIRE, PROPRIETE ESSENTIELLE DES REINS


La FG conditionne la capacit des reins assurer leur fonction.

Le lieu. La FG a son sige dans les anses capillaires qui constituent le floculus de chaque glomrule. Elle
seffectue travers trois structures accoles:
lendothlium du capillaire;
la membrane basale;
le tamis constitu par les mailles des pseudopodes cytoplasmiques (pdicelles) des cellules pithliales
(podocytes).
Le mcanisme. La FG est la rsultante de facteurs tenant:
dune part aux proprits dune substance donne:
- poids molculaire;
- degr de fixation par les protines du srum;
dautre part aux caractristiques du filtre glomrulaire:
- pression de filtration, reprsente par la pression hydrostatique intracapillaire;
- coefficient de filtration, fonction de la permabilit de la membrane basale.
Dans lIRC. La dfaillance rnale va de pair avec la diminution du coefficient de filtration de la membrane
basale. Elle saccompagne dune rduction progressive de la FG.

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Quel est le substratum anatomique de lIRC ?


Lapparition de dpts dans la matrice extracellulaire est laboutissant de toutes les atteintes
responsables dune IRC. Elle entrane:
la destruction progressive des glomrules (glomrulosclrose), puis leur disparition (lsion en
pain cacheter)
une fibrose interstitielle conduisant latrophie par perte de larchitecture rnale.
Deux mcanismes concourent cet aboutissant. Ils sont plus ou moins impliqus selon la
nphropathie initiale:

Lsion glomrulaire directe (atteinte primitive du glomrule) :


lsion immunologique,
atteinte vasculaire intraglomrulaire,
lsion de surcharge (diabte sucr, amylose).

Lsion glomrulaire indirecte, au cours des atteintes de voisinage :


lsions artrielles;
nphropathies interstitielles chroniques.

Lsion glomrulaire

Glomrulosclrose
Atrophie rnale

Lsion interstitielle

Fibrose interstitielle

Une IRC peut-elle se dvelopper en cas datteinte rnale unilatrale ?


Seule une lsion rnale bilatrale et diffuse (ou un rein oppos dj absent) peuvent conduire une
IRC.
Une atteinte unilatrale est compense par le rein oppos et ne conduit pas (sauf nphropathie
surajoute) lIRC.
Pour en savoir plus. LE PHENOMENE DU REIN COMPENSATEUR
Lorsquune nphrectomie unilatrale est pratique chez l'enfant ou l'adulte jeune, on observe une rduction de
moiti de la fonction rnale, suivie en quelques semaines du retour progressif de la clairance de la cratinine un
niveau proche de sa valeur initiale. La taille du rein restant augmente. Il est le sige d'une hypertrophie
compensatrice dont le processus inducteur est encore mal connu (synthse dADN), qui lui permet de suppler la
fonction du rein manquant. A long terme, il n'y a donc pas dIRC. Il en est de mme lors de l'absence congnitale
d'un rein.
Par contre, si la nphrectomie est effectue tard dans la vie, l'hypertrophie du rein oppos est souvent rduite ou
absente: ce phnomne compensateur ne parvient pas suppler le rein manquant. Il existe alors un certain
degr d'insuffisance rnale, dabord stable, mais susceptible de se renforcer progressivement.

I.2- La rponse adaptative rnale


Quels sont les mcanismes de compensation dont disposent les reins ?
Ils sont de deux types:

Processus dadaptation passifs. Ils aident les reins maintenir longuement un quilibre
suffisant malgr la rduction progressive du capital nphronique.
Maintien de la charge des substances ultrafiltrables.
Augmentation de la diurse.

Phnomne dadaptation actifs. Ils correspondent ladaptation nphronique.

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Comment la charge des substances ultrafiltrables peut-elle se maintenir malgr la baisse de la


filtration glomrulaire ?
Le volume de plasma filtr diminue, mais la concentration de ces substances dans lurine
primitive augmente au prorata de llvation de leur taux plasmatique.
Dans lIRC, la rduction du coefficient de filtration de la membrane basale a pour effet la diminution du
transport travers le filtre glomrulaire, et pour corollaire laugmentation de la concentration
plasmatique des substances dites ultrafiltrables (non lies aux protines et de petit poids molculaire:
ure, ions, cratinine).
Ces substances continuent cependant se retrouver dans lurine primitive (tube contourn proximal)
la mme concentration que dans le plasma. Ceci permet le maintien prolong dune charge filtre
relativement leve malgr la rduction de la permabilit glomrulaire et de la FG (mais au prix dune
intoxication croissante due la rtention plasmatique).

Quel est leffet de laugmentation de la diurse ?


La polyurie est un des signes les plus prcoces de lIRC.
La polyurie est lie l'augmentation de la charge des nphrons rsiduels. Elle participe ladaptation
nphronique et contribue au maintien de lexcrtion des substances dissoutes (une mme quantit est
limine, malgr la diminution de la concentration des urines).
Ce phnomne concourt maintenir la diurse jusqu' la phase terminale. L'atteinte de la dilution
(oligurie) est extrmement tardive.1

Quel est le mcanisme de ladaptation nphronique ?


Ce phnomne consiste en laugmentation du pouvoir fonctionnel des nphrons encore
intacts. Il constitue un phnomne retardateur qui contribue au maintien prolong de
lhomostasie.
Lorganisme dispose au dpart de 2 millions de nphrons. Au fur et mesure que certains nphrons
disparaissent, une adaptation des nphrons survivants (ou rsiduels), dcrite sous le terme de
thorie des nphrons restants se produit. Leur filtration glomrulaire individuelle augmente, ce qui
leur assure un pouvoir maximal et ralentit la dgradation de la fonction rnale.
Pour en savoir plus. LA THEORIE DES NEPHRONS RESTANTS
L'atteinte rnale, dans sa progression, ne lse pas simultanment tous les nphrons. Au fur et mesure que le
nombre de nphrons encore intacts diminue, ils s'hypertrophient et deviennent hyperfonctionnels; leur pouvoir de
filtration individuel (SNGFR = single nephron glomerular filtration rate) saccrot fortement et leur fonction tubulaire
se modifie, afin de compenser ceux qui ont disparu.
Cette compensation est trs longuement efficace, car les potentialits de
chaque nphron sont normes. De la sorte, la fonction rnale reste
meilleure que le nombre de nphrons survivants ne le supposerait, et
lhomostasie est maintenue plus longtemps. Il a cependant des limites.
Au fur et mesure de la progression de la rduction nphronique,
ladaptation devient de moins en moins performante, et des troubles
croissants sinstallent.
Des tudes sur lanimal ont montr lexistence dun seuil (perte denviron
75% du parenchyme) au-del duquel les nphrons restants deviennent
1

Cette polyurie adaptative est distinguer de la perte majeure du pouvoir de concentration qui sobserve dans les IRC dues
des lsions mdullaires (tissu interstitiel) qui prcdent l'atteinte glomrulaire.

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trop peu nombreux pour assurer le maintien de lhomostasie.

Les derniers nphrons intacts sont soumis une surcharge de travail intense, ce qui favorise linstallation
dune fibrose (glomrulosclrose) qui raccourcit leur existence.

Lhypertrophie des nphrons restants favorise lapparition dune protinurie et dune inflammation locale
(apparition de macrophages, libration de cytokines et de facteurs de croissance) qui contribue la
destruction fibreuse.

Pourquoi lIRC continue-t-elle saggraver mme lorsque sa cause peut tre supprime et les
facteurs daggravation contrls ?
Plusieurs facteurs contribuent cette aggravation.

Vieillissement naturel du rein. Ses effets sont plus marqus sur des reins pathologiques.

Adaptation nphronique. Elle contribue par elle-mme une auto-aggravation de lIRC. Ce


phnomne est inluctable, mme si ltiologie de lIRC a pu tre corrige.

La surcharge des nphrons restants est responsable de leur fibrose progressive. Lajout de cette
destruction la maladie causale explique le caractre acclr de la priode finale de lIRC. Aprs
une priode plus ou moins prolonge de diminution lente de la fonction rnale, un basculement
survient, et induit une dcompensation terminale souvent prcipite.

I.3- Rpercussions de l'IRC sur l'homostasie


Pourquoi les phnomnes de compensation nassurent-ils pas un quilibre satisfaisant ?
Ils nempchent pas la rtention des substances dont les reins sont lmonctoire.
La rserve fonctionnelle des reins leur assure une souplesse extraordinaire de fonctionnement. Leurs
capacits dpassent de trs loin les contraintes habituelles de lhomostasie. On peut encore vivre
sans supplance artificielle avec moins de 1/20 du nombre initial de nphrons.
Mais laugmentation progressive du taux plasmatique de nombreuses substances est
invitable.

Quelles sont les substances concernes par cette augmentation ?


Principalement les substances suivantes:
Ure (urmie);
Potassium;
Phosphore;
Acides organiques (acidose mtabolique);
Acide urique;
Toxiques et mdicaments.

Pourquoi la natrmie naugmente-elle pas alors quil existe aussi une rtention sode ?
Les signes dune rtention sode sont lhypertension artrielle (HTA) et les dmes, mais non
l'hypernatrmie.
A la diffrence de toutes les autres substances, la rduction de llimination du sodium ne
saccompagne pas dune lvation de sa concentration sanguine. L'eau et le sel tant retenus
indissociablement, la natrmie reste normale.

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La rtention sode est-elle obligatoire au cours de lIRC ?


La rtention sode est habituelle, mais non obligatoire.
Dans de rares cas (moins d1/10 des IRC), on constate non pas une rtention sode, mais une fuite
sode. Ce phnomne est dfini comme lincapacit des reins rduire lexcrtion sode de faon
conserver une balance normale, face des situations de risque:
- entres rduites (rgime restrictif en sodium);
- pertes extrarnales excessives (vomissements, diarrhe).
Une exception: la fuite sode au cours de l'IRC
Si des lsions tubulo-interstitielles importantes sont associes aux lsions glomrulaires, une
disparition totale de la rgulation tubulaire du transport du sodium peut se constituer, ce qui entrane
un trouble de la rabsorption avec perte sode excessive dans les urines
La consquence est la survenue, non pas d'une HTA, mais d'un risque paradoxal d'hypopovolmie et
de collapsus.
Cette situation sobserve dans les IRC dues une nphrite interstitielle chronique. Il est li la
prdominance tubulaire du sel.

Quelle est la cintique du dsordre de lhomostasie cr par lIRC ?


La rduction de la fonction rnale entrane un trouble:
- dabord intermittent et rvl dans des circonstances inhabituelles;
- puis permanent et de plus en plus rapide.

Phase de compensation. La rserve fonctionnelle rnale autorise le maintien habituel de


lquilibre et nest dborde que dans des situations exceptionnelles. De brusques augmentations
des apports dmasquent la rduction du pouvoir dadaptation des reins.

Phase dcompense. Amenuisement, puis disparition de la marge de dfense. Au fur et


mesure que lIRC progresse, la perte de souplesse de la fonction excrtrice saccentue et
ladaptabilit des reins aux modifications de la charge mtabolique diminue.

Comment ce principe s'applique-t-il lure?


Son taux dpend tout moment de l'quilibre entre les entres et les sorties.
Chez un sujet normal, une augmentation des apports est rapidement compense par laugmentation
de la sortie rnale.
En cas dIRC, l'ure s'accumule dans l'organisme au prorata de la baisse de la filtration glomrulaire:

Augmentation temporaire du taux plasmatique (appel par habitude "azotmie") elle se traduit
en cas dIRC dbutante. Une rduction des entres (rgime alimentaire) permet de prolonger
lquilibre.

Augmentation de plus en plus marque et de plus en plus prolonge, pour une mme
modification des entres, au fur et mesure que lIRC saggrave. La rtention azote devient
ensuite permanente. Ure (et cratinine) s'lvent lentement au dbut, puis de plus en plus vite.

Une excrtion urinaire de l'ure dite normale (cest--dire une sortie gale aux apports) reste
cependant longuement possible (effet de la charge) malgr la diminution du coefficient de
permabilit glomrulaire, au prix de llvation progressive de l'ure plasmatique.

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Comment sapplique-t-il au potassium ?


LIRC favorise lapparition dune hyperkalimie.
L'augmentation de la scrtion tubulaire du potassium permet de conserver longuement une excrtion
normale, si bien que la kalimie reste dans les normes jusqu'au stade terminal. Mais, ds que la
clairance de la cratinine devient infrieure 20 ml/min, il existe un risque croissant d'hyperkalimie,
qui peut se renforcer subitement.
Deux phnomnes accroissent ce risque:
Augmentation brutale de l'apport digestif;
Prise inconsidre de certains mdicaments.

Comment sapplique-t-il aux acides ?


LIRC entrane une acidose mtabolique.
La scrtion des ions H+ diminue au prorata de la rduction nphronique. Comme le catabolisme
gnre en permanence des dchets acides, il existe une tendance croissante l'acidose mtabolique,
compense par une baisse progressive de la bicarbonatmie.
La rtention des ions H+ s'accrot rapidement lors d'une pousse d'hypercatabolisme
(infection aigu par exemple).

Quelle est la consquence de la rtention des dchets azots ?


Elle a un effet toxique qui participe au syndrome urmique.

Toxicit propre de l'ure. Laccumulation de lure survient au prorata de la baisse de la filtration


glomrulaire. Elle permet le maintien de la charge filtre, mais est malheureusement mal tolre.
Bien que la toxicit de l'ure reste dbattue, on lui reconnat un rle important dans les
phnomnes suivants:
Diminution de l'agrgation plaquettaire (hmorragies);
Troubles digestifs de l'urmie;
Acclration de la glomrulosclrose par laugmentation de la charge filtre.
Autres dchets azots. Dautres substances saccumulent au cours de lIRC. Plus que lure,
ces "toxines urmiques" contribuent deux complications:
Neuropathie (ou polynvrite) urmique;
Anmie de l'IRC.

Quelles autres complications lIRC provoque-elle ?


Lurmie nest que lune des consquences. Des troubles hormonaux et mtaboliques
engendrent une maltolrance croissante.
Ces dsordres font appel deux mcanismes:
- Rtention de certaines substances du fait de labaissement de la FG;
- Dfaut de scrtion dautres substances du fait de latteinte du parenchyme rnal.
Les principales anomalies sont les suivantes :
Anmie.
Perturbation de lquilibre phosphocalcique.

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A quels mcanismes est due lanmie ?


Une anmie apparat ds que lIRC est assez volue. Elle est due une conjonction de
facteurs:

Diminution de la production rythrocytaire:


Rtention de toxines urmiques (sidration mdullaire)
Diminution de la synthse rnale de l'rythropotine;
Carence protidique, rsultant de lapparition (tardive) dun dgot alimentaire.

Augmentation de la destruction globulaire:


Hyperhmolyse avec dure de vie des hmaties raccourcie;

Augmentation des pertes:


Soustractions sanguines du fait des bilans biologiques de surveillance;
Pertes accidentelles (hmorragies digestives);
Facilitation par un trouble de lhmostase (troubles fonctionnels plaquettaires).2

A quoi sont dues les anomalies phosphocalciques ?


L'insuffisance rnale entrane des dsordres complexes:

Diminution du taux de la forme terminale active (1-25 di OH) de la vitamine D, par dfaut de
conversion rnale de la 25 OH, d'o une diminution de l'absorption intestinale du calcium.

Dfaut d'limination des phosphates, do l'lvation de la phosphormie.

Quelles en sont les consquences ?

Consquences osseuses.

Hyperparathyrodie secondaire. Elle rsulte de lhypocalcmie engendre par les deux troubles
ci-dessus.

Ostodystrophie rnale. Ce terme dsigne une atteinte osseuse mixte due aux effets combins :
- de lostomalacie lie la non-synthse de la vitamine D;
- de l'hyperdestruction osseuse due lhyperparathyrodie.

Consquences vasculaires. LIRC favorise lapparition de calcifications vasculaires diffuses


dans la gense desquelles lhyperphosphatmie parat jouer un rle dterminant.

I.4- Hypertension artrielle et IRC


Quelle est la signification dune HTA au cours de lIRC ?
LHTA peut tre la fois la cause et la consquence dune IRC.
IRC secondaire une HTA prolonge. Les reins participent (nphroangiosclrose) aux lsions
artriolaires (artriosclrose) des organes-cible de lHTA. LHTA, quelle que soit son tiologie
(essentielle ou secondaire), constitue un facteur de risque vasculaire et reprsente une cause
importante dIRC.
HTA secondaire lIRC. Llvation tensionnelle est la consquence de deux phnomnes:
2

L'accumulation d'acide guanidino-succinique a t incrimine.

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Hypervolmie engendre par la rtention sode. La plthore sanguine sexerce la fois:


- dans le secteur capacitif (circulation veineuse), do les dmes,
- dans le secteur rsistif (lit artriel), do lHTA.3

Persistance dun taux dangiotensine normal, en fait inadapt.4

LHTA secondaire joue-elle un rle dans ladaptation rnale lIRC ?


LHTA contribue au maintien de lexcrtion du sodium. Elle reprsente donc certains gards
un phnomne passif dadaptation.
Les nphrons survivants sont le sige dun double phnomne qui permet le maintien prolong dune
excrtion sode normale (cest--dire adapte aux apports) malgr la progression de lIRC:
Maintien de la filtration du sodium au prix dune lvation de la PA (qui est lquivalent pour leau
et le sel de ce quest la charge pour les substances ultrafiltrables);
Diminution de la rabsorption tubulaire qui contribue la polyurie.
La rduction de lapport sod alimentaire, proportionne au degr de lIRC, permet de prolonger cet
quilibre. De la sorte, alors que lHTA est prcoce, ce nest bien souvent (sauf erreur de rgime
flagrante) qu la phase terminale de la maladie (prcdant de peu la prise en charge en dialyse)
quune inadquation survient et quapparaissent les dmes.
Pour en savoir plus. PHYSIOPATHOLOGIE DE LHTA DANS LIRC
La membrane basale (MB) glomrulaire a une paisseur suprieure toute autre MB. Cette proprit, qui assure
son impermabilit aux protines, rend ncessaire une pression de filtration plus leve (60 mmHg) que toute
autre pression hydrostatique capillaire de lorganisme (30 mmHg), ce qui fait des reins la cible prcoce du
vieillissement vasculaire.
La stabilit de la pression capillaire intraglomrulaire permet la FG de
rester constante (de mme que le flux sanguin rnal) quelle que soit la PA
(phnomne dautorgulation). Y contribuent les modifications hmodynamiques suivantes:

En cas dlvation tensionnelle, une vasoconstriction accrue de


lartriole affrente empche laugmentation de la pression
intraglomrulaire. Cela limite le risque pour les nphrons dtre soumis
une pression encore plus leve entranant leur usure prmature.

En cas de baisse tensionnelle, une vasoconstriction accrue de lartriole effrente maintient la filtration
glomrulaire (sauf en cas de collapsus).

Par ailleurs, le sodium filtr (retrouv dans lurine primitive) est une fonction du produit de la pression de filtration
intraglomrulaire et du coefficient de filtration de la MB. La FG demeurant constante, le sodium filtr devrait
thoriquement demeurer stable, quelle que soit la PA.
Ci-contre. Pourtant, un rein normal soumis
dans des conditions exprimentales une
pression de perfusion leve rpond par une
natriurse accrue, dite natriurse de pression.
Ceci montre que la rgulation hmodynamique
nest pas parfaite. Dans lIRC notamment, la
perfusion des nphrons restants est altre.
Parmi les glomrules survivants, certains restent
3

Lhypervolmie entrane initialement une lvation du dbit cardiaque. Dans un second temps une adaptation physiologique
(autorgulation) entrane la diminution du dbit cardiaque et llvation de la rsistance artriolaire, qui devient responsable de
lHTA. Llvation du dbit cardiaque observe dans lIRC est due lanmie plus qu lhypervolmie.

Compte tenu de la rtention sode et de llvation tensionnelle, la scrtion dangiotensine devrait tre nulle. Mais le feedback est drgl. LIRC entrane du fait de la glomrulosclrose une ischmie rnale, ce qui provoque une scrtion persistante
de rnine.

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protgs. Dautres sont forcs , exposant ainsi le floculus une


hyperpression intraglomrulaire qui tend accrotre la natriurse.
En cas dIRC, la FG continue sautorguler, mais un niveau plus bas du fait
de la diminution du coefficient de permabilit. La relation concernant le sodium
persiste selon une nouvelle courbe ( pression gale, moins bonne excrtion).
Une rtention sode se constitue, do llvation de la PA jusqu la valeur qui
permet au dbit initial du sodium de se rtablir. Un quilibre prcaire se recre
(le bilan redevient nul), mais la balance reste positive, ce qui perptue
llvation tensionnelle. A chaque nouvelle dgradation de la fonction rnale
correspond une courbe plus basse, ce qui engendre une nouvelle hausse
tensionnelle.
Ci-contre: substitution des axes, et remplacement de la natriurse par lapport
sod (quivalent). Une rduction de lapport de sel (justification du rgime
restrictif) permet de rduire la pression ncessaire son excrtion (Guyton et
Fourcade).

I.5- Facteurs d'aggravation


Quelles sont les consquences de lHTA secondaire lIRC ?
Bien que lHTA constitue un mcanisme compensateur, elle reprsente un facteur majeur de
progression de lIRC

LHTA induit une hyperfiltration des nphrons rsiduels (augmentation du SNGFR), ce qui
entrane leur destruction acclre et lvolution vers la glomrulosclrose.

Elle entrane par ailleurs une usure vasculaire acclre et des lsions viscrales (cerveau,
rtine).

Elle induit une insuffisance cardiaque par augmentation de la post-charge du ventricule


gauche, dont les effets sajoutent ceux de linsuffisance rnale.

En dfinitive, lHTA secondaire lIRC doit-elle tre respecte ou traite ?


Les inconvnients de lHTA dpassent de loin son effet compensateur. Elle constitue par
consquent un cercle vicieux dans lIRC. A ce titre, elle est dltre et doit tre combattue.

Outre lHTA, quels sont les autres facteurs daggravation de lIRC ?


Des anomalies surajoutes peuvent acclrer lvolution de lIRC vers la phase terminale,
quelle que soit son tiologie.
Certains de ces facteurs sont accessibles un traitement ou une dmarche prventive. Il est
donc capital de les reconnatre et si possible de les corriger, car cette intervention peut ralentir
la progression de lIRC.
a) Facteurs lis lIRC ou sa cause

Charge protidique. Les nphrons survivants, encore fonctionnels, doivent excrter une charge
protidique anormale qui, pour chacun d'entre eux, va croissant quand leur nombre se rarfie. Des
tudes exprimentales indiquent que cette charge excessive est nfaste. Elle altre, par un effet
toxique, les derniers nphrons et acclre le processus de glomrulosclrose.

Protinurie. Elle est favorise par lhyperfiltration des nphrons restants. Lorsquelle est
abondante (glomrulopathies avec syndrome nphrotique), elle accentue lvolution de lIRC par
un effet toxique sur le nphron.

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Nphrologie

Insuffisance rnale chronique

Lsions vasculaires. Les calcifications vasculaires sont plus frquentes, plus prcoces et plus
diffuses dans lIRC que dans la population gnrale. Leur dveloppement constitue un risque
spcial qui augmente la mortalit cardiovasculaire, avant le stade de la dialyse comme aprs:
Risque dinfarctus du myocarde;
Frquence leve des amputations des membres infrieurs, notamment en cas de diabte
associ.
HTA. Consquences analyses plus haut.

b) Facteurs gnraux non contrlables

Vieillissement artriel li lge. Ses deux facettes (athrome, artriosclrose) reprsentent une
des principales tiologies actuelles de lIRC. Sur une IRC dautre origine, le vieillissement entrane
par lui-mme, mme sans HTA surajoute, une dtrioration supplmentaire invitable de la
fonction rnale.

c) Facteurs indpendants mais contrlables

Facteurs de risque vasculaire. Ils ont un rle aggravant essentiel dans toute IRC. Leur effet est
multifactoriel.

Uropathies obstructives. Une uropathie surajoute peut aggraver une IRC de toute autre origine.

Causes accidentelles. Ce ne sont pas proprement parler des facteurs dacclration de lIRC,
mais des piphnomnes qui prcipitent lapparition dun dsquilibre et entranent une dcompensation brutale. Leur prvention est donc capitale. Ils sont dcrits plus loin sous le nom de
facteurs de dcompensation aigu de lIRC.

Les facteurs de risque vasculaire dans l'IRC


Facteurs classiques
Hypertension artrielle (voir ci-dessus);
Diabte sucr. Il constitue par lui-mme une cause majeure dIRC.
Hypercholestrolmie.
Tabagisme. Il acclre les lsions vasculaires et joue trs probablement un rle nfaste sur la
vitesse dvolution de lIRC.
Autres facteurs. On considre que les facteurs classiques mentionns ci-dessus ne contribuent
au risque vasculaire qu hauteur de 50%. A leur ct, on attache une importance croissante au
rle jou par de nouveaux facteurs spcifiques de lIRC:

Elvation de langiotensinmie. Son effet justifie lutilisation des IEC.


Effet hmodynamique (lvation de la pression intraglomrulaire);
Effet proinflammatoire;
Effet trophique (lA2 est aussi un facteur de croissance qui favorise la croissance du tissu fibreux).

Hyperphosphormie. Elle stimule la transdiffrenciation des cellules musculaires lisses de la paroi


artrielle en ostoblastes, do lapparition de calcifications diffuses.

Homocystine et LDL oxydes. Ces substances sont retenues au cours de lurmie.

Hyperuricmie (elle-mme secondaire lIRC). Elle parat accentuer le risque vasculaire.

La protinurie est-elle un signe dIRC ?


La protinurie est un signe de glomrulopathie, et non d'insuffisance rnale.

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Une protinurie modre est constate dans de nombreux cas dIRC, en particulier dorigine
glomrulaire.
Mais la protinurie peut tre totalement absente tout au long de l'volution de lIRC.
Inversement, une trs forte protinurie (syndrome nphrotique) peut ne saccompagner daucun
signe dinsuffisance rnale.

Cependant, une forte protinurie reprsente un facteur daggravation de lIRC.


Ce risque justifie les tentatives de rduction de la protinurie par un traitement:
physiopathologique (immunosuppresseurs en cas de syndrome nphrotique);
symptomatique. Lutilisation dun IEC dans la nphropathie diabtique (mme en labsence
dHTA) a notamment pour but de protger les glomrules en rduisant la fois la PA (on vise la
PA optimale la plus basse possible) et la protinurie.

II- Etude clinique


II.1- Progression de l'IRC
Quelle est lvolution gnrale de lIRC ?
Bien quune installation progressive soit la rgle, le critre qui dfinit une IRC est, non pas cet
lment, mais son caractre permanent et dfinitif.
Aboutissant d'affections diverses, lIRC possde les caractristiques communes suivantes:

Installation
habituellement progressive et insidieuse, avec une priode infraclinique prolonge;
exceptionnellement soudaine (au dcours dune insuffisance rnale aigu).

Evolution
aggravation progressive et rgulire des troubles, de faon habituellement lente (plusieurs annes
ou dcades), parfois plus rapide (formes subaigus sur quelques mois);
progression inexorable vers le stade ultime, dit "terminal" de l'insuffisance rnale;
ncessit, pour assurer la survie lorsque ce stade est atteint, dun traitement substitutif de la
fonction rnale (EER ou transplantation).

Une exception: le dbut brutal de certaines IRC


Occasionnellement, on peut entrer dans lIRC de faon soudaine. Cest le cas lorsque, au dcours
dune phase dinsuffisance rnale aigu, la diurse ne reprend pas. Le sujet se retrouve en
insuffisance rnale squellaire demble maximale puisquelle ncessite, lorsquelle est totale, une
prise en charge dfinitive en dialyse de supplance.
Ce mode dentre dans lIRC nest pas habituel. Il correspond aux rares tiologies dIRA qui
engendrent des squelles massives:
Glomrulopathies suraigus;
Ncrose corticale bilatrale par:
- choc;
- thrombose artrielle bilatrale;
- embolie de cristaux cholestrol;
- coagulation intravasculaire.

Quelles sont les phases de lvolution de lIRC ?


LIRC est redoutable car elle reste longtemps silencieuse. Lorsque les signes cliniques
apparaissent, les lsions rnales et leurs consquences fonctionnelles (notamment les troubles
phosphocalciques) sont malheureusement dj trs volues.

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Phase de latence clinique


Phase d'insuffisance rnale modre
Phase dinsuffisance rnale svre
Phase d'insuffisance rnale chronique terminale (IRCT)

Clairance >60 ml/min


Clairance 30 ml/min
Clairance 15 ml/min
Clairance <15 ml/min

En raison de lcart-type, la FG physiologique tant de 130 20 (m SE) ml/minute, on ne peut


affirmer lIRC que si la clairance est < 90 ml/min (au-del, il faut connatre les chiffres antrieurs).
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.

Quelles sont les anomalies dcelables au cours de la phase de latence clinique ?


Seuls les examens biologiques sont anormaux.
Alors que la rserve fonctionnelle commence dcrotre, aucun signe clinique de perturbation rnale
nest encore apparent (sauf ceux pouvant tmoigner dune tiologie particulire de l'insuffisance
rnale).
Les anomalies reprables sont mconnues sauf si on les recherche de principe:
Baisse du pouvoir de concentration des urines;
Baisse de la clairance de la cratinine (jusqu' 2/3 de la normale, soit 60 ml/min);
Alors que la cratininmie na encore que faiblement augment. 5

Quelles sont les caractristiques de la phase modre de lIRC ?


Ce terme correspond au dbut des signes cliniques, et non de l'atteinte anatomique rnale qui
a commenc se constituer des mois, voire des annes plus tt.

Polyurie et nycturie habituelles; urines ples (peu concentres);


Dbut de la rtention azote (hyperazotmie accrue en cas dalimentation riche en protines);
HTA, majore par une prise excessive de sodium.

Quelles sont les caractristiques de la phase de dfaillance rnale svre ?


La filtration glomrulaire est infrieure 25% de la normale (30 ml/min).
- Les anomalies biologiques se renforcent progressivement,
- en mme temps que le syndrome urmique se complte.
Lquilibre prcaire est rompu ds que les conditions (rgime alimentaire, pathologie de rencontre)
dpassent les possibilits de compensation des reins.

Quelles sont les manifestations du syndrome urmique?


Il associe une constellation croissante de signes cliniques, chaque malade ayant un tableau
qui lui est propre. Chez certains, on est surpris par la tolrance extrme de l'urmie, les
symptmes restant rduits jusqu' une phase trs avance.

A ce stade, la dcouverte de l'atteinte rnale est donc rarement le fait du hasard (car les examens en question ne sont pas
des examens de dpistage habituels dans les bilans de sant ou en mdecine du travail). Elle est plus souvent due des
examens de parti pris dans le cadre d'un contexte pathologique.
Certaines situations peuvent contribuer dmasquer lIRC: taux plasmatique de lure normal dans les conditions basales, mais
augmentation en cas dapport protidique inhabituel (alimentaire ou par catabolisme).

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Fatigabilit, asthnie permanente, diminution de la qualit de vie


favorises par l'anmie. La maladie devient peu peu invalidante.
Inapptence, dgot lectif pour les viandes, odeur urmique de
l'haleine. Plus tardivement nauses. La surcharge azote favorise
galement les hmorragies digestives.
Signes cardiovasculaires HTA permanente, ncessitant dtre traite. dmes et dyspne ne
s'observent qu'en cas de surcharge sode manifeste. L'anmie
contribue avec lHTA lapparition dune hypertrophie ventriculaire
gauche et peut favoriser un angor.
Signes neuromusculaires Crampes nocturnes des membres infrieurs assez prcoces, de mme
que le syndrome des "jambes sans repos". Les crampes sont favorises
par l'hypocalcmie. On note parfois des sensations de brlure, une
diminution de la sensibilit profonde, une hyporflexie.
Crises de goutte (par hyperuricmie secondaire la rtention de lacide
Signes ostoarticulaires
urique). Douleurs osseuses (hyperparathyrodie).
Peau sche, squameuse. Purpura. Prurit parfois intense (rle de
Signes cutans
lhyperphosphormie). Apparition tardive dune mlanodermie accentue
par lensoleillement.
Conjonctivite urmique, par dpt calcique.
Signes oculaires
Amnorrhe. Diminution de la libido, impuissance.
Signes endocriniens
Diminution de la tolrance aux hydrates de carbone, due une
Anomalies glucidiques
diminution de l'activit priphrique de l'insuline. Elle est de peu
d'importance en pratique.6
L'hypertriglycridmie avec srum lactescent est frquente. Rle
Anomalies lipidiques
favorisant de l'hyperinsulinisme et du rgime alimentaire restrictif en
protides, donc prdominance glucidolipidique.
Signes gnraux
et syndrome anmique
Signes digestifs

II.2- Facteurs de dcompensation aigu au cours de l'IRC


Pourquoi une aggravation soudaine de l'IRC peut-elle survenir ?
Des accidents intercurrents peuvent dcompenser brutalement lIRC. Ils sont toujours
possibles, mme chez un sujet dont la tolrance de l'urmie est reste relativement bonne.
Les consquences de ces accidents sont d'autant plus svres qu'ils surviennent dans une
phase plus tardive, car:
la reprise de l'quilibre antrieur est alatoire;
ils sont susceptibles de prcipiter l'volution vers la phase terminale.

Quels sont les facteurs de dcompensation identifis ?


La plupart dentre eux sont prvisibles, et donc vitables. Ils sont de trois ordres:

Renforcement de la surcharge azote:


par hypercatabolisme (pisode infectieux, traumatisme, corticothrapie);
par apport alimentaire excessif;
par saignement digestif.
Hyperkalimie.
Dsordres hydrosods.

Sy ajoutent des causes accidentelles :


Prescription dun mdicament nphrotoxique.
Hmorragies digestives: surtout gastriques. Frquence de lulcre associ (10 20% au
cours de la priode terminale).

Une faible glycosurie est souvent constate. Elle traduit une diminution du seuil d'excrtion du glucose, et ne doit pas tre
prise pour un signe de diabte sucr.

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A quoi est d le dmasquage ou le renforcement de la tendance lhyperkalimie ?


Lhyperkalimie est en fait tardive, et annonce la phase terminale. Divers vnements peuvent
cependant favoriser son apparition anticipe ou son accentuation:

Hypercatabolisme (libration du potassium cellulaire): traumatisme, fivre;

Imprudence alimentaire: consommation excessive de:7


chocolat,
lgumes non bouillis,
frites,
certains fruits tels les raisins, les oranges, les cerises, les abricots,
les fruits secs;

Erreur thrapeutique:
diurtique pargneur du potassium: prise toujours injustifie en cas d'IRC;
bta-bloquant, inhibiteur de l'enzyme de conversion, antagoniste de langiotensine: prise
surveiller troitement.8

Quels sont les accidents impliquant lquilibre hydrosod ?

Accidents de dpltion sode. Ils surviennent prfrentiellement mais non exclusivement chez
les sujets qui ont, non une rtention mais une fuite sode. Ils sont:
parfois spontans (vomissements, diarrhe, fivre);
souvent prcipits par un traitement erron: rgime restrictif en sel excessif, diurtique.
dangereux, car ils ajoutent l'IRC une insuffisance rnale aigu qui fait basculer les sujets en
phase terminale justiciable de l'EER.

Accidents de surcharge sode (pousse hypertensive, dme aigu du poumon). Leur


survenue est facilite en cas dinsuffisance cardiaque. Celle-ci peut aggraver rapidement lIRC en
ajoutant les effets redoutables dune insuffisance rnale fonctionnelle par bas dbit.9

Accidents d'intoxication par l'eau. Lexcrtion de leau, et mme la polyurie sont maintenues
jusqu la fin de lvolution. Les accidents surviennent uniquement en phase avance, lorsque les
reins perdent leur pouvoir de dilution. Une surcharge brutale en eau (boissons excessives, rares
du fait des nauses, ou perfusion de srum glucos) fait alors courir le risque de la survenue
d'une hyponatrmie.10

Chez un sujet vu pour la premire fois loccasion dune insuffisance rnale aigu, quels sont
les arguments qui font suspecter lexistence dune IRC pralable ?
Outre lanamnse, certains signes font voquer une IRC sous-jacente dcompense.

Anmie (quoiquune IRA dorigine septique puisse saccompagner dune anmie).

Imprudence ou danger sous-estim plus querreur, car lducation dittique des malades sur ce risque est une priorit.

Les diurtiques dpargne du potassium sont formellement contre-indiqus dans lIRC. Les autres mdicaments sont
utilisables, mais sous surveillance biologique rgulire. La prise conjointe habituelle de furosmide rduit le risque
dhyperkalimie.

Plus qu'un ventuel excs alimentaire (envers lequel le sujet est mis en garde par lentretien dittique), il faut incriminer une
thrapeutique favorisant la rtention sode et mal surveille:
- AINS,
- corticothrapie,
- prise de bicarbonate de soude ou d'eau de Vichy.
10

Cest souvent le passage en dialyse qui casse une diurse qui stait maintenue jusqualors.

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Hypocalcmie. Hyperphosphormie.
dmes.
Hypertension artrielle.
Reins atrophiques (chographie).

Pourquoi les infections surajoutes sont-elles graves au cours de lIRC ?

Elles majorent les troubles mtaboliques. Par leurs effets, les infections de rencontre favorisent la
dcompensation de lIRC (catabolisme, dshydratation, acidose).

Elles sont parfois sournoises du fait de labsence de fivre.

En phase dIRC avance, leffet crbral de la rtention azote provoque un abaissement de la


temprature, ce qui peut camoufler une fivre d'origine infectieuse.

II.3- La phase terminale


Quelles sont les caractristiques de la phase d'insuffisance rnale terminale ?
Le seuil est franchi lorsque la clairance de la cratinine chute moins de 15 ml/min. La survie
ncessite alors le passage rapide en dialyse.
Cette dernire priode est marque par deux phnomnes:

Tolrance de plus en plus rduite du syndrome urmique;

Risque daggravation brutale. Alors que lIRC a longtemps progress de faon insidieuse, la
rapidit de la dcompensation terminale (corrle avec lascension de la cratininmie le long de
la branche verticale de l'hyperbole) est souvent surprenante. La cratininmie atteint alors 600
1000 mol/l voire plus, soit prs de dix fois sa valeur normale (ce qui montre du reste la tolrance
extraordinaire de l'organisme vis--vis de l'urmie). Une surveillance troite est alors requise.
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.

Quels sont les signes d'alerte de la phase terminale ?


Sont redouter :
Accentuation de lhyperkalimie et de lacidose. Elles constituent un danger majeur.
HTA ou dyspne rsistant au traitement.
Aggravation de l'anmie (malgr le traitement par Erythropotine).
Aggravation de l'asthnie, avec gne intellectuelle, physique et sociale.
Accentuation de l'anorexie, entranant un amaigrissement par dnutrition.
Troubles digestifs plus marqus, avec vomissements.
Apparition de signes neurologiques (polynvrite) ou osseux.
Accentuation de l'hyperkalimie ou de l'acidose.
Paradoxalement la diurse se maintient jusqu la fin, et persiste parfois aprs le passage en dialyse.
Ce qu'on ne doit plus voir dans l'IRC
Les signes suivants ne doivent plus sobserver du fait de la surveillance et de la mise en uvre de
lEER avant cette phase ultime.
Installation d'une HTA acclre
Insuffisance ventriculaire gauche

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Elle conduit trs vite la phase terminale et des accidents


redoutables, notamment lors de la prise en charge en
dialyse.
Par surcharge et cardioangiosclrose;

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Pricardite urmique
Installation ddmes rfractaires
Etat grabataire

Coma urmique terminal

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Trouble ultime apparaissant faute d'avoir fait dbuter le


traitement de supplance en temps utile.

Cachexie urmique lie une dnutrition globale;


Polynvrite urmique (arflexique et amyotrophique,
prdominant aux membres infrieurs);
Ostodystrophie rnale dans sa forme volue, avec
douleurs osseuses, fractures, dformations,
ostomalacie et mutations calciques avec calcifications
mtastatiques.
Calme, hypothermique, avec respiration typique dite de
Kussmaul et givre urmique sur les lvres.

III- Prise en charge de l'insuffisant rnal chronique


III.1- Diagnostic prcoce
Pourquoi lidentification prcoce de lIRC est-elle importante?
Pour donner au malade toutes ses chances.
Les rpercussions de lIRC, le handicap quelle entrane, sa morbimortalit et son cot
justifient:
un dpistage aussi tt que possible;
lintroduction dun traitement nphroprotecteur pour tenter den:
- ralentir laggravation progressive par des mesures de prvention secondaire;
- attnuer les consquences (complications associes);
- viter les erreurs qui peuvent prcipiter lvolution.

A quoi peut servir une consultation en Nphrologie au tout dbut de l'IRC ?


Elle reprsente un investissement terme. Le spcialiste est l pour quon sen serve.
Le caractre tardif des troubles cliniques et lchance lointaine de lEER ne dispensent pas le
mdecin de famille de solliciter ds la dcouverte dune IRC, mme totalement inapparente, un avis
nphrologique avec pour objectifs de:

Dcider quelle enqute est approprie (PBR?) et indiquer le cas chant un traitement tiologique
en cas de lsion rversible;

Effectuer un bilan multidisciplinaire avec le cas chant laide du cardiologue, de linterniste ou du


griatre;

Prciser demble au malade des prcautions indispensables en termes de dittique et demploi


de certains mdicaments;

Mettre en place un traitement nphroprotecteur dautant plus complexe que lIRC est avance;

Informer le malade sur les signes dalerte, les modalits du rgime et du traitement, et lvolution
gnrale de sa maladie;

Fixer avec lui la frquence de la surveillance conjointe gnraliste-nphrologue, et le rle de


chacun dans le suivi.11

11

Un tiers des sujets en IRC sont encore adresss au nphrologue moins de six mois avant le passage en dialyse. Ils ont
souvent une HTA et une hypertrophie ventriculaire gauche, une hyperparathyrodie, un mauvais tat nutritionnel. Cette prise en

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III.2- Enqute tiologique


Quel est le bilan de dpart dans le cadre de lenqute tiologique ?
Les examens pratiquer chaque fois que la cause d'une IRC est recherche sont aiss:
- valuation clinique;
- bilan minimal.
Linterrogatoire et lexamen clinique constituent ltape obligatoire pralable tout bilan.
Antcdents personnels et familiaux.
Recherche dune maladie hrditaire.
Notion dun traitement pris au long cours.
Recherche de signes urologiques: leur non-reconnaissance serait impardonnable.
Mesure de la PA.
Toucher rectal.

Que comporte le bilan minimal ?


Des examens de scurit non traumatiques et peu coteux sont indiqus.

Recherche dun diabte sucr de type 1 ou 2 (glycmie jeun).

Bandelette urinaire complte le cas chant par des recherches orientes:


dosage de la protinurie,
DHLM,
recherche spcifique dimmunoglobulines monoclonales (suspicion de mylome),
dosage de la microalbuminurie (chez le diabtique, en labsence de protinurie).

Radiographie de labdomen sans prparation; chographie rnale; ventuellement selon le


contexte chodoppler des artres rnales. Ces examens permettent de reconnatre:
la taille et la forme des reins;
lexistence de calcifications parenchymateuses;
uropathie obstructive, reprsentant un facteur corrigible causal ou tout au moins daggravation;
ventuellement atteinte vasculaire.

Une IRC est-elle possible malgr lexistence de gros reins ?


La perte fonctionnelle peut coexister avec des reins augments de volume, bien que dtruits.
La rduction de la masse nphronique va habituellement de pair avec une atrophie rnale globale: la
taille des deux reins diminue. Mais il y a des exceptions cette rgle.
Mme lorsque les reins sont de taille accrue, le tissu rnal actif (nphrons) est rarfi et l'index
cortical (paisseur du cortex) diminu.

Contour rgulier

Volume diminu (atrophie)


Glomrulopathies

Contour irrgulier
mais
forme conserve
Contour bossel,
encoches

Nphroangiosclrose
(reins symtriques)
Stnose artrielle rnale (asymtrie)
Pylonphrite chronique
Reins dysplasiques

Volume augment
Amylose
Hydronphrose bilatrale

Maladie polykystique

charge tardive aggrave les consquences de lIRC et augmente le risque de complications, avec un risque de mort durant la
premire anne de dialyse cinq fois plus important que pour les sujets suivis prcocement.

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Quelles sont les indications des examens plus complexes ?


Le rapport bnfice-risque doit tre favorable. Or il dpend du stade de lIRC. En cas dIRC dj
volue, le traitement tiologique ou physiopathologique perd de son importance, et ne laisse place
quau seul traitement symptomatique.
Ainsi, les risques de la PBR ne sont pas nuls. Bien qu'elle reste possible sur des reins atrophiques
grce lchographie, elle savre dans ce cas peu rentable, et est donc a priori contre-indique.
Lorsquune glomrulopathie est souponne, la ponction-biopsie rnale nest justifie qu un
stade prcoce.

Quelles sont les tiologies de lIRC ?


De nombreuses affections sont susceptibles daboutir une IRC. La prvention de certaines et
lmergence dautres modifient leur frquence relative.
Les affections susceptibles dvoluer vers lIRC sont de quatre types:
Nphropathies vasculaires;
Glomrulopathies (trouble immunitaire);
Nphropathies interstitielles chroniques;
Nphropathies hrditaires.

Quelle est la place des nphropathies vasculaires ?


Elles sont devenues la premire cause (40%) des IRC.

Arguments en faveur:
Voir le chapitre: Nphropathies vasculaires
leur frquence;
une HTA pralable;
labsence dtiologie ou de symptomatologie glomrulaire;
labsence danomalies urinaires (hmaturie, protinurie faible ou absente);
des signes diffus dartriopathie athromateuse (carotides, membres infrieurs);
des reins de petite taille, de contour parfois irrgulier, mais non bossels.

Pourquoi le vieillissement vasculaire (nphroangiosclrose ou glomrulosclrose) prend-il une


importance majeure ?
Parce quil est prsent la cause la plus
frquente dIRC dans les socits
occidentales.
La FG diminue rgulirement chez tout
sujet g, du fait de la destruction
progressive
des
nphrons.
Des
modifications pidmiologiques amplifient
cette volution naturelle.

12

Vieillissement gnral de la population. Il permet cette atteinte rnale


physiologique mais inluctable de
sextrioriser. 12

La rduction de la mortalit lie dautres affections (malnutrition; maladies infectieuses) contribue ce vieillissement.

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Rduction des autres causes dIRC qui frappaient surtout les sujets jeunes: glomrulopathies,
pylonphrite chronique, uropathies.

On observe de ce fait un vieillissement progressif des populations sujettes lIRC et, par voie de
consquence, l'puration extrarnale, ce qui entrane des consquences mdicales et sociales
considrables.

Quels sont les autres facteurs datteinte vasculaire lorigine dune IRC?
Le traitement efficace de certaines affections rduit leur mortalit prcoce, mais augmente de ce fait
leur incidence et permet leurs consquences rnales dapparatre.

Diabte sucr. Responsable d'une lsion rnale spcifique, il favorise galement lathrome, et
engendre ce titre une atteinte artrielle surajoute non spcifique qui volue vers lIRC.

Hypertension artrielle.

HTA essentielle. Le traitement supprime la mortalit immdiate due aux accidents prcoces
(hmorragie crbrale, OAP), mais est moins efficace pour empcher la survenue dun
vieillissement vasculaire anormal avec usure prmature de la fonction rnale (nphroangiosclrose).

HTA secondaire une stnose artrielle rnale. LIRC est due lischmie daval. Elle sobserve
surtout en cas de stnose bilatrale, ou de stnose unilatrale chez un sujet g la fonction
rnale diminue.

Rle du tabagisme. Sa responsabilit dans lathrome est certaine.


il acclre le vieillissement artriel rnal;
il favorise la constitution de lsions athromateuses des artres rnales.
Voir le cours: Nphropathies vasculaires.

Quelle est la place des glomrulopathies ?


Leur incidence a nettement diminu en 50 ans, de faon globale, et en tant que cause dIRC.

Arguments en faveur:
ge moins avanc (avant 50 ans);
reins petits et rguliers;
protinurie ancienne, syndrome nphrotique (les dmes de lIRC sont plus tardifs);
hmaturie macro ou microscopique;
signes de maladie gnrale ou de vascularite (fivre, arthralgies, purpura, ruption);
volution parfois rapide vers lIRCT (insuffisance rnale rapidement progressive);13

Formes dites primitives (sans tiologie reconnue)


avec ou sans syndrome nphrotique;
avec ou sans syndrome nphritique chronique.

Glomrulopathies secondaires
Maladie amylode.
Diabte sucr. Outre latteinte vasculaire, une nphropathie spcifique avec protinurie
(glomrulosclrose de Kimmelstiel-Wilson) dvolution grave peut se constituer. Lquilibre
thrapeutique parfait du diabte sucr est le seul moyen susceptible de prvenir son apparition.
Voir le cours: Maladies glomrulaires

13

Mais ce nest pas constant. Une nphropathie glomrulaire peut aussi voluer sur des annes.

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Pourquoi les nphropathies interstitielles chroniques ne sont-elles plus une cause frquente
dIRC ?
Leur dveloppement est dornavant prvenu par le traitement prcoce et efficace des maladies
causales.

Arguments en faveur:
Voir le cours: Infections urinaires
les antcdents
labsence dautre tiologie;
une protinurie faible (< 1 g/24 h);
une leucocyturie excessive (> 5000/min);
des reins petits, asymtriques, bossels; une hydronphrose en cas duropathie.

Causes infectieuses (pylonphrite chronique bilatrale). Devenues exceptionnelles, sauf en


cas duropathie, depuis que les pylonphrites aigus gurissent sans squelles grce
lantibiothrapie.

Causes non infectieuses. Certaines persistent.


Intoxication par la phnactine. Aujourdhui en voie de disparition en raison de la suppression des
mdicaments concerns.
Traitement chronique par lithium, ciclosporine. 14
Herbes chinoises.
Nphropathie subaigu du mylome multiple. A voquer en cas de douleurs osseuses, ou dune
hypercalcmie, au lieu de lhypocalcmie habituelle de lIRC.15

Uropathies
Obstruction bilatrale;
Reflux bilatral.16

Voir le cours dUrologie

Quelles sont les principales nphropathies hrditaires responsables dune IRC ?

Maladie polykystique. Une des plus frquentes maladies hrditaires, transmise de faon
autosomique et dominante. Responsable dune IRC par dveloppement de multiples kystes
rnaux bilatraux.
Voir le chapitre: Polykystose hpatornale

Syndrome d'Alport. Maladie hrditaire rare. Les lsions, complexes, sont :


dabord glomrulaires (membrane basale),
puis tubulaires et interstitielles (fibrose).

La progression des lsions conduit une insuffisance rnale terminale chez l'adulte jeune. A noter
dans 50% des cas une surdit associe, vidente ou rechercher par un audiogramme.

III.3- Information et surveillance


A quelles rgles obit linformation du malade au cours de lIRC ?
Ni trop ni trop peu. Ni trop tt ni trop tard.
14

Ces mdicaments entranent aussi des insuffisances rnales aigus.

15

Avec la possibilit dune insuffisance rnale aigu par prcipitation intratubulaire des protines mylomateuses.

16

Les uropathies peuvent constituer un facteur surajout d'aggravation, sur une insuffisance rnale d'autre origine. Plus
rarement prsent, elles constituent une cause autonome d'IRC:
- soit par dcouverte tardive dune uropathie silencieuse, avec dj rpercussion volue sur le parenchyme rnal;
- soit dans le cas des rares uropathies inoprables.

Mai 2006
J. Fourcade

22
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Nphrologie

Insuffisance rnale chronique

Linformation a pour but de fournir au sujet les informations qui lui sont dues, sur son pronostic
personnel et parfois familial, de faon lui donner des lments dorientation pour son projet de vie,
en fonction dune maladie qui va laccompagner plusieurs dizaines dannes. Mais elle doit respecter
son individualit.
Ainsi, il est prfrable damener le sujet poser lui-mme la question de lopportunit dune enqute
familiale en cas de nphropathie hrditaire, plutt que la lui prsenter comme une obligation.
Parler de la dialyse ou de la transplantation des annes lavance, alors quelles sont une chance
lointaine et alatoire, est peu indiqu. Mais ne pas en parler quand lIRC saggrave ou en rfuter
lventualit si le sujet (bien mieux inform par ailleurs quon ne le pense, par les amis ou Internet)
lvoque spontanment est une erreur, car on ne peut jamais exclure sa ncessit dans le futur.

Comment indiquer au malade, sil le souhaite, quelle vitesse va progresser lIRC ?


Dans l'IRC modre, plusieurs mois de suivi sont en rgle ncessaires pour valuer la rapidit
de la destruction rnale.

Les facteurs qui conditionnent lvolution sont:


le type plus ou moins agressif de la nphropathie causale;
les facteurs daggravation (HTA, protinurie) dcrits plus haut;
des caractristiques gntiques encore mal connues;
lintroduction prcoce et lobservance correcte dun traitement nphroprotecteur.

La consultation nphrologique permet:


dvaluer la dgradation des fonctions rnales et la gravit de lIRC;
de prdire lchance du passage en dialyse;
de connatre les caractristiques sociales, familiales et psychologiques du sujet,
de laider orienter ses projets (profession, habitat)
de le diriger le moment venu vers la technique la plus adquate.

La mesure rpte de la cratininmie et de la clairance est un acte essentiel dans


lapprciation de lvolutivit de lIRC.
La cratininmie, peu leve, ne permet pas de dceler la progression de lIRC durant la phase
initiale. Seule est valable la clairance de la cratinine.
La formule de Cockcroft, qui fournit une estimation de la clairance, est le plus souvent suffisante
pour suivre la progression de lIRC.
La pente 1/cratininmie, ds quelle peut tre tablie, permet de prdire lchance de la phase
terminale.
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.

Tous les insuffisants rnaux vont-ils inluctablement finir leur vie en dialyse ?
Outre les facteurs ci-dessus, les chances de progression ou non jusqu lIRCT dpendent de
lge de survenue de la nphropathie, donc de lge de dbut de lIRC.
Avoir une IRC signifie que les reins se dtruisent plus vite que le reste de lorganisme ne
vieillit. La survenue de la phase terminale ncessite:
en rgle 15 20 ans d'volution,
parfois seulement quelques annes,
plus rarement quelques mois en cas d'volution subaigu.17

17

Un grand nombre de sujets disparatront sans avoir atteint le stade du recours oblig lEER du fait, soit de leur
vieillissement naturel, soit de pathologies associes. Mais lIRC ajoute ses troubles (anmie, troubles osseux, nutritionnels,
vasculaires) ceux de lge et des autres pathologies. Mme lorsquelle ne tue pas directement, elle fragilise et raccourcit
lesprance de vie.

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J. Fourcade

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Insuffisance rnale chronique

Quels sont les objectifs de la surveillance dune IRC ?

Surveiller la bonne conduite et lobservance du traitement spcifique de la nphropathie et du


traitement symptomatique protecteur;
Prvenir les risques de dcompensation aigu (en veillant notamment aux agents nphrotoxiques);
Dceler et prendre en charge les complications volutives de lIRC;
Prparer le sujet cliniquement et psychologiquement une ventuelle supplance.

Quels en sont la priodicit et le contenu ?


Le suivi doit tre proportionn au degr de l'insuffisance rnale. A chaque niveau correspond
lintroduction de nouvelles mesures.
Phase de latence clinique. Ds lors que lIRC est reconnue: surveillance semestrielle.18
Phase d'insuffisance rnale modre. Surveillance tous les 3 4 mois.

Surveillance clinique. Tout particulirement:


la PA;
la survenue des premiers symptmes de lurmie;
lalimentation, lapptit;
le respect des consignes dittiques.

La pese, lment fondamental de la surveillance. Lvolution du poids est la rsultante de


deux phnomnes dont il peut tre difficile de dissocier leurs effets sur la courbe pondrale:

Dnutrition. La mesure du pli de peau et lenqute alimentaire permettent dapprcier son


importance.
Rtention hydrosode. Elle peut la camoufler, tout en sachant que les dmes peuvent tre
profonds, et que llvation de la PA ou la rsistance de lHTA au traitement sont un signe de
surcharge sode plus prcoce.

Surveillance biologique. Le bilan comportera:


Ure et cratinine + formule de Cockcroft;
Bilan ionique;
Calcmie et phosphormie;
Uricmie;
Hmogramme. Anmie normocytaire et normochrome.

Une anmie hypochrome doit faire penser une hmorragie digestive associe.
Phase de dfaillance rnale svre. Surveillance de plus en plus rapproche lorsque le terme
se rapproche.
Mesure de la cratininmie: elle devient plus importante que celle de la clairance.
ECG: ne pas oublier ds quune tendance lhyperkalimie apparat.
Conduction nerveuse: mesure priodique pour dpister prcocement une neuropathie urmique.

La surveillance se limite-elle au suivi de lIRC ?


Un insuffisant rnal, outre la prise en charge de sa maladie, doit faire lobjet de la mme surveillance
que tout sujet dge identique.

18

Une frquence semestrielle est une moyenne. Certaines affections (maladies glomrulaires, amylose) peuvent voluer assez
vite, dautres (effet du vieillissement) plus lentement, sauf complication surajoute.

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Insuffisance rnale chronique

Savoir voquer une affection surajoute dont la recherche seffectue de parti pris (et a fortiori si
le contexte l'voque) devant une aggravation de lIRC ou de ltat clinique non explique par
lvolution de la maladie causale.

Se souvenir aussi que, durant lvolution dun insuffisant rnal, avant comme aprs la prise en
charge en dialyse, une affection de rencontre (insuffisance cardiaque, cancer, dmence) peut
survenir du simple fait de son vieillissement.

III.4- Orientations thrapeutiques


Quelles sont les mesures de prvention secondaire dont lintroduction prcoce est indique ?
Certaines mesures simposent ds le stade initial de lIRC. Elles ont pour but:
- de prvenir les dsordres de l'urmie, et avant tout lHTA;
- de reconnatre et corriger les facteurs de risque associs;
- de ralentir si possible la course de lIRC;
- dfaut damener le malade la dialyse en prvenant ou en corrigeant au fur et mesure de leur
apparition les complications cardiovasculaires, nutritionnelles, osseuses, hmatologiques de lIRC.

Correction des facteurs de risque vasculaire associs.


Arrt souhaitable du tabagisme;
Lutte contre lobsit;
Prise en charge extrmement soigneuse:
dun diabte sucr,
dune hypercholestrolmie.

Prvention de lhpatite B. Elle est assure par la vaccination.


Vigilance vis--vis des agents nphrotoxiques.

A quelles rgles obit la prescription des mdicaments chez linsuffisant rnal ?


LIRC renforce la toxicit de nombreux mdicaments. Une posologie "normale" peut devenir
toxique quand existe pralablement une IRC. Une mconnaissance de ce risque et une
prescription laveugle constituent une faute thrapeutique.
Tout sujet g est en particulier un insuffisant rnal qui signore. La prescription des mdicaments doit
en tenir compte.
Pour les mdicaments dont l'limination est en majeure partie rnale, il existe un risque de surdosage
en cas d'insuffisance rnale.

Nphrotoxicit directe (exemple: aminosides, produits de contraste, AINS). Elle ajoute une
insuffisance rnale aigu lIRC.

Renforcement de la toxicit gnrale du fait de l'insuffisance rnale:


toxicit auditive (exemple: aminosides);
toxicit musculaire (exemple: clofibrate, quinolones).

L'emploi des abaques.


Des abaques facilitent la prescription des mdicaments risque (aminosides). Lorsque leur emploi ne
peut tre vit, leur posologie doit tre adapte en fonction
du degr dIRC. Des abaques permettent d'tablir une
relation approche entre la clairance de la cratinine et leur
demi-vie ou leur concentration plasmatiques, et en
consquence de calculer les doses et leur espacement. Ils
ne dispensent pas du dosage du taux plasmatique du
mdicament, lorsquil est possible.

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Quelles sont les autres mesures gnrales indispensables ?

Education dittique. Elle a une place capitale. Indique ds la phase prcoce de lIRC, afin
dviter les erreurs. Les mesures doivent rester acceptables sur le plan social. Leur renforcement
ultrieur est toujours dlicat en raison de la sommation des contraintes.
Rduction de la ration sode;
Prcautions vis--vis des aliments riches en potassium, en phosphore;
Restriction protidique (0,8 1 g/kg/jour) indispensable mais sans exagration de faon ne pas
entraner de carence.19
Protection du capital veineux des membres suprieurs. Elle doit tre un souci longtemps
lavance, si lon veut pouvoir disposer le moment venu d'un axe veineux correct en vue de la
cration dune fistule artrioveineuse ncessaire aux purations extrarnales. Ceci conduit
des prises de sang rares, minutieuses, sans hmatome, si possible du ct du bras actif ( droite
chez un droitier) et sur le dos de la main plutt quau pli du coude.

Comment traiter lHTA ?


Les recommandations internationales, reprises par lANAES, sont plus strictes en prsence
dune HTA avec IRC que dans une HTA simple. La recherche dune nphroprotection impose
dobtenir une PA:
< 135/85 mmHg en cas dIRC,
< 125/75 mmHg en cas de protinurie associe > 1 g/24 heures.
Le traitement comporte un diurtique de lanse, seul rester actif en cas dIRC.20
Ordonnance
Furosemide 40 mg (Lasilix) : de 40 500 mg/jour selon le degr dinsuffisance rnale, de
prfrence le matin. Comprims 500 mg disponibles en cas dIRC avance.

Commentaires. La prescription d'un diurtique est logique, sauf en cas de perte sode. La lutte
contre la rtention sode facilite laction des autres antihypertenseurs. Une bi ou une trithrapie
sont le plus souvent ncessaires.

En cas de nphropathie diabtique. Un IEC ou un ARA II est prescrit de principe (traitement


physiopathologique) en raison dun effet protecteur supplmentaire prouv.

Ordonnance
Enalapril 5 mg (Rnitec) : 1 c par jour.

Prcautions. Labaissement de la PA peut entraner une accentuation rapide de lIRC. Un


contrle frquent de la cratininmie est ncessaire les premires semaines. Une lvation <20%
est acceptable et nimpose pas larrt du traitement. Une aggravation plus importante impose un
avis nphrologique. Lapparition dune insuffisance rnale aigu sous IEC doit faire voquer une
stnose artrielle rnale associe.

Comment prvenir l'ostodystrophie ?


19

20

Lorientation hypoprotidique de lalimentation doit tre prcoce.


En phase dbutante, on veillera simplement viter les excs protidiques.
En phase plus volue, la restriction protidique se fera paralllement la rduction de la filtration glomrulaire.
Les thiazidiques (exemple: Esidrex 1 2 c/jour) ne sont efficaces que si lIRC est peu volue.
Lorsque la clairance de la cratinine devient <50 ml/min, on doit leur substituer le furosemide.
Les diurtiques dpargne potassique (Aldactone, Modurtic) sont formellement contre-indiqus car ils majorent le risque
dhyperkalimie.

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Un traitement est indiqu ds que la FG devient < 60 ml/min, sans attendre lapparition plus
tardive de lhypocalcmie. Il repose sur deux moyens convergents:

Lutte contre lhypocalcmie: sels de calcium et vitamine D.

Ordonnance
Carbonate de calcium (Calcidia) 1 sachet par jour en traitement prventif. 2 3 s/jour en
traitement curatif selon lintensit de lhypocalcmie.
Ordonnance
Un alfa 0,25 g 1 capsule par jour en traitement prventif.
Commentaires. Driv 1-25 dihydroxyl de la vitamine D (forme la plus active en cas dIRC).
Utilisation prudente. Risque d'hypercalcmie en cas de surdosage, avec aggravation des calcifications
vasculaires. Surveillance rgulire de la calcmie requise. Prescription relevant du domaine spcialis

Lutte contre lhyperphosphormie. Base sur la chlation intestinale du phosphore. Des


protecteurs de la paroi gastrique base daluminium, tels que le Gelox (hydroxyde d'alumine)
mais pas le Phosphalugel (phosphate dalumine), ou sans aluminium (Rnagel) sont employs.

Quelle est la conduite en ce qui concerne lanmie ?


Il faut savoir la respecter. La plupart des insuffisants rnaux supportent longuement (ce qui ne
veut pas dire que leur confort soit bon) un taux d'hmoglobine trs abaiss.

Economie du sang. Etre parcimonieux en prises de sang, en raison de lanmie potentielle.

Transfusions sanguines. Elles sont:


peu efficaces chez linsuffisant rnal, car la survie des globules rouges est rduite;
potentiellement dangereuses (malgr le progrs dans llimination du risque viral);
utiliser avec parcimonie (difficults dapprovisionnement).

Elles sont par consquent rserves:


- aux aggravations accidentelles de l'anmie (hmorragie digestive),
- des circonstances spciales (intervention chirurgicale, angor).

Erythropotine de synthse. Trs efficace, mais onreuse et pouvant avoir des effets
secondaires. Emploi rserv en priorit aux sujets dj dialyss. La prescription avant ce stade
est du domaine spcialis.

Comment limiter le risque dhyperkalimie ?


Outre les prcautions de rgime, on emploie un chlateur intestinal du potassium.
Ordonnance
Polystyrne sulfonate de sodium (Kayexalate). Une mesurette de 15 g de poudre 4 fois par jour
(60 g), per os. Diluer la poudre dans de leau sucre, au besoin aromatise mais non acide (exclure
les jus de fruits, riches en potassium).
Voir le chapitre: Dsordres du potassium.

III.5- Epuration extrarnale


Quand faut-il recourir au traitement substitutif de lIRC ?

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En phase dIRCT, les mesures thrapeutiques permettent de retarder lchance, mais ne


doivent pas conduire au jusquau boutisme. La ncessit dun rgime alimentaire
insupportable signifie en particulier quil est temps denvisager la supplance.
LEER reste quoi quon fasse une lourde contrainte physique, sociale et psychologique. Le but de la
surveillance et du traitement est de retarder le plus possible le moment de la prise en charge, mais
sans sacrifier pour cela la scurit, et sans laisser sinstaller des rpercussions mtaboliques
(dnutrition, troubles osseux) irrversibles.21
Le traitement substitutif doit tre dbut ds que les premiers signes cliniques de lIRCT apparaissent,
soit pour une clairance denviron 10 ml/min et jamais <5 ml/min.

Lge est-il un critre de non-prise en charge en dialyse ?


A priori non. Chez un sujet g, la dialyse de supplance ne doit jamais tre rfute sans un
avis nphrologique pralable.
Du fait du vieillissement des populations sujettes lIRC, les indications de lEER sont portes en
nombre croissant chez des sujets gs, voire trs gs.
-

1/3 des dialyss ont moins de 60 ans.


1/3 des dialyss ont entre 60 et 75 ans.
1/3 des dialyss ont plus de 75 ans.

Ce phnomne a pour consquence laugmentation de lincidence des maladies vasculaires et


du diabte sucr chez le dialys, ce qui entrane une comorbidit leve qui doit tre prise en
compte.

Ncessit dune approche globale, la fois nphrologique et griatrique. De nombreux


phnomnes sont spcifiques de la personne ge. Plus que lge lgal doivent tre values:
les autres infirmits physiques, psychiques et intellectuelles lies lge;
le degr de dpendance;
lentourage familial et les possibilits de dialyse domicile, garants dune qualit de vie suffisante;
le dsir de continuer vivre.

Quelles sont les techniques dEER?


Il existe deux mthodes de supplance: la dialyse pritonale et l'hmodialyse.
Dialyse pritonale (DP). Ce procd est bas sur l'emploi du pritoine comme membrane
osmotique d'change avec le milieu extracellulaire. Par un cathter laiss demeure, on injecte
priodiquement un liquide de composition connue dans la cavit pritonale. Lorsqu'il est retir
aprs un temps de latence de quelques heures, sa composition a chang: il s'est enrichi des
substances diffusibles qui s'accumulent dans l'organisme en cas d'urmie.22

DPI (DP intermittente). Elle est pratique chaque jour sur 12 heures, habituellement la nuit. Une
machine gre la succession des changes.

DPCA (DP continue ambulatoire). Elle constitue la mthode la plus courante. Elle est pratique
quotidiennement 24 h sur 24, avec quatre priodes d'change (donc quatre changements de
poche) par jour.

21

Autant sinon plus qu'aux valeurs biologiques, on doit se fier la tolrance clinique, et envisager un traitement de supplance
sans attendre les complications terminales. Chercher attendre le moment ultime, et ne dbuter les dialyses que lorsque
l'quilibre gnral est dj dtrior, est un mauvais calcul. Outre le risque accru de complications graves, la priode de
rhabilitation, une fois les dialyses dbutes, est prolonge d'autant.

22

On utilise des solutions enrichies en glucose, substance osmotiquement active qui permet le transfert d'eau des capillaires
pritonaux vers la cavit pritonale.

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Hmodialyse (HD). Cette technique consiste faire passer le sang dans un circuit extracorporel
(rein artificiel), et le restituer aprs avoir modifi sa composition. Deux procds, en gnral
associs, permettent la filtration travers une membrane semi-permable des substances
diffusibles:
- la diffrence de concentration de part et d'autre de la membrane (effet osmotique);
- la diffrence de pression (ultrafiltration).23

Quels sont les problmes spcifiques et les indications de ces deux techniques ?
Lune et lautre ont leurs avantages, leurs inconvnients et leurs complications.
Dialyse pritonale.

Avantages. Elle seffectue sans machine et le plus souvent domicile en cas de DPCA, ce qui
permet une plus grande autonomie (dplacements, voyages).

Inconvnients. La DP ncessite limplantation demeure dun cathter dans la cavit


pritonale, avec deux risques qui en limitent lutilisation:
pritonite,
perte progressive defficacit du pritoine en tant que membrane dchange.

Hmodialyse.

Avantages. Les sances ont lavantage dtre courtes par rapport la DP; leur rptition et la
ncessit habituelle de se rendre un centre de dialyse les rendent nanmoins extrmement
assujettissantes.

Inconvnients. LHD ncessite de relier chaque sance le malade une machine.

La cration pralable dun accs vasculaire ais et dun dbit suffisant est indispensable:
- fistule artrioveineuse sous-cutane;
- ou shunt externe artrioveineux.

Les ponctions veineuses itratives sont dsagrables. La fragilisation des sites de ponction
rptitive, et la thrombose de la fistule ou du shunt sont des problmes majeurs.

LHD est une mthode brutale (elle soustrait en quelques heures plusieurs litres d'eau et de sel
accumuls en deux jours, de faon revenir au "poids sec") dont les rpercussions
hmodynamiques (hypotension orthostatique) entranent assez souvent une fatigue marque.

Comment est choisie la mthode de traitement ?


Le sujet dispose en thorie du libre choix. Mais les obstacles sont nombreux.
Entrent notamment en jeu:
l'ge;
la pathologie;
le contexte familial
les conditions gographiques;
les consditions sociales
les conditions professionnelles.
LEER, quelle que soit la mthode, est un traitement coteux. On doit sefforcer de rduire son prix de
revient (environ 300 par sance) de faon optimiser les ressources de la socit, tout en
23

La diffrence de pression hydrostatique existant entre le secteur sanguin du rein artificiel et le dialysat qui circule de l'autre
ct de la membrane est mise profit pour renforcer la filtration.

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garantissant, par lapproche individuelle (sociale, familiale et personnelle) de chaque sujet trait, sa
prise en charge dans le respect de son libre choix.
Pour en savoir plus. LES RESSOURCES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LIRCT
LEER seffectue, soit dans des centres (publics, privs ou associatifs), soit domicile. Lventail du choix est
plus large pour lHD que pour la DP.
LHD en centre justifie la prsence permanente dun nphrologue. Elle est rserve en principe aux sujets les
moins autonomes, notamment ceux ayant une comorbidit importante. Un centre dit allg est destin aux sujets
ne ncessitant quune surveillance simple durant la sance. Dans une unit dautodialyse, le sujet autonome se
branche seul sa machine et gre sa sance, avec laide simplement dune infirmire.
Rpartition en
Languedoc-Roussillon
Dialyse pritonale
Hmodialyse

Centre

Centre allg

Unit dautodialyse

Domicile

1%
40%

25%

20%

7%
7%

LHD domicile est la mthode la moins onreuse. Gre par le sujet lui-mme aprs une priode dducation en
centre qui peut aller de quelques semaines quelques mois, elle offre les mmes chances de survie et une
qualit de vie suprieure celle de lHD en centre (elle vite les dplacements plurihebdomadaires), laquelle
elle est de loin prfrable. Mais elle suppose une autonomie suffisante du sujet qui gre sa sance avec son
entourage familial, avec parfois la prsence occasionnelle dune infirmire pour le branchement. Elle ncessite
des conditions sociales suffisantes et surtout un investissement familial considrable. Elle n'est donc pas toujours
raliste ni ralisable.
Bien souvent, lvolution familiale, sociale ou tout simplement mdicale dun sujet au cours de son vieillissement
fait quil aura recours successivement plusieurs de ces modes de supplance:
un sujet en DP passera en HD si le pritoine nest plus utilisable;
un sujet greff reviendra en dialyse en cas de rejet;
un sujet domicile viendra en centre si son conjoint dcde.
Il existe aussi des prfrences dictes par des raisons mdicales:
Le diabte sucr entrane des lsions artrielles diffuses qui posent des problmes daccs vasculaire et font
souvent prfrer la DP.
La DPCA domicile ncessite un temps dducation plus court que lHD. Elle est souvent prfrable pour les
sujets trs gs, dont lesprance de vie escompte est limite et pour lesquels la venue dans un centre de
dialyse constitue une perte des repres de vie extrmement pnible et dltre.
Des disparits rgionales conditionnent enfin le choix, la part de lHD domicile allant par exemple de 0 15%
selon les dpartements du Languedoc-Roussillon. Dans dautres rgions de France, elle est inexistante.

La dialyse priodique supprime-t-elle lIRC?


LEER constitue un moyen thrapeutique extraordinaire assurant aux insuffisants rnaux, grce ses
perfectionnements incessants, une vie -et non une survie- de bonne qualit. Mais elle ne signifie pas
gurison. Telle quelle est pratique et praticable, la dialyse reprsente plutt la recherche dun
compromis acceptable entre lefficacit et la qualit de vie.
Un quilibre artificiel et imparfait.

La cratininmie se situe communment entre 300 et 500 mol/l, ce qui est loin dtre un
retour ltat physiologique.

Lpuration assure par lune ou lautre mthode ne dpasse pas celle dune FG de 5 10
ml/min. 24

24

En outre lpuration est plus efficace sur les petites molcules (ure, sodium) que sur les molcules de taille moyenne qui
reprsentent des toxines urmiques.
LHD (4 h 3 fois par semaine) est plus efficace que la DPCA, qui malgr une puration quotidienne 24 h sur 24 ne parvient pas
un pouvoir dpuration quivalent. Le rsultat de la DP est dj maximal. Avec lHD, une puration renforce ncessiterait des
sances plus longues et quotidiennes, donc une contrainte conomique (cot multipli) et un assujettissement difficilement
supportables.

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Une maladie rnale camoufle par le traitement, mais non supprime. Le sujet en dialyse
reste comparable un malade en IRCT, dont il continue partager les risques.
- La dialyse diminue, mais ne supprime pas compltement les contraintes de rgime.
- L'hyperkalimie continue constituer un danger.
- Lhypertension artrielle peut persister et doit alors tre traite.
- Lhyperparathyrodie, consquence des dsordres du mtabolisme phosphocalcique engendrs
par lIRC, ne se dmasque assez souvent quaprs la prise en charge en dialyse.
- Lanmie justifie un traitement rgulier par fer et Erythropotine.

Quels sont les autres problmes mdicaux observs en dialyse priodique ?


Poursuite de la maladie causale. Elle saccompagne dautres dsordres. Exemple:
complications vasculaires dun diabte sucr. Complications multiviscrales dun lupus.
Un sujet qui continue vieillir. Tout comme une autre personne, le dialys se modifie dans le
temps. Outre sa pathologie rnale, il peut avoir d'autres affections de rencontre, par exemple un
cancer. La surveillance rgulire ne doit donc pas se borner celle de l'tat rnal.
Survenue possible de troubles nouveaux engendrs par la dialyse

Vieillissement vasculaire anormalement rapide. Aux facteurs de risque vasculaire dj


analyss sajoute un athrome acclr, favoris par les consquences immunologiques de la
circulation extracorporelle, notamment un tat inflammatoire chronique. Il facilite les accidents
vasculaires, notamment coronariens, et le risque damputation.

Amylose secondaire du dialys. Formation de dpts de substance amylode de type ,


favorise par lactivation immunologique quentranent les changes extracorporels rptition
que constitue lHD.
Localisations osseuses (godes);
Infiltration des gaines (syndrome du canal carpien).

Hpatites virales. La survenue de lhpatite B parmi les dialyss a t favorise par les contacts
du sang et la promiscuit quinduit la dialyse en centre. La vaccination des sujets traits et du
personnel a enray sa diffusion. De grandes prcautions sont requises pour que lhpatite C, pour
laquelle il nexiste pas encore de vaccin, ne vienne pas la relayer.

Comment est vcue la dialyse priodique ?


Au mieux comme un traitement assujettissant dont on aimerait pouvoir se passer. Au pire
comme un calvaire ou comme un bagne.
Si lasthnie est le premier symptme du dialys, la lassitude est le second. Mme si elle permet le
maintien en vie dans des conditions relativement bonnes, l'EER constitue, de par l'agression du
schma corporel qu'elle implique, de par sa rptition, de par les dplacements quelle ncessite en
cas de dialyse en centre, de par les limitations qu'elle impose aux dplacements ou la vie
professionnelle, de par la dpendance qu'elle peut instaurer entre conjoints ou entre parents et
enfants (en cas de dialyse domicile), de par la soumission quelle suppose enfin vis--vis de la
machine, un assujettissement et une contrainte affective ne pas sous-estimer. Une aide
psychologique doit tre fournie la fois par le mdecin de famille et lquipe de dialyse, avant comme
aprs la prise en charge. Le support dune association dinsuffisants rnaux est souvent prcieux.25
Pour en savoir plus. POURQUOI LEPURATION EXTRARENALE DEMEURE UN DEFI.
La poursuite de cette mthode thrapeutique sur plusieurs dcades engendre des problmes structurels
nombreux qui sont autant de dfis (B. Canaud).

25

Des facteurs comme labsence chronique de diurse ou les troubles sexuels contribuent ce trouble de lidentit.

Mai 2006
J. Fourcade

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Nphrologie

Insuffisance rnale chronique

Dfi humain. Aprs avoir augment pendant 40 ans du fait dune survie de plus en plus longue, le nombre
de patients en dialyse est en voie de stabilisation. Mais laugmentation de leur ge moyen engendre un
nombre croissant de sujets ayant une autonomie rduite, et de nombreuses pathologies associes.
Comment les orienter en fonction de leur tat ? Quelles structures leur proposer ? Quelles fins de vie
sattendre grer aprs des annes de dialyse ?

Dfi mdical. Sujets dnutris, porteurs de pathologies associes multiples (notamment en cas de diabte).

Dfi technique. Quelle option proposer en priorit, pour un malade donn, en fonction des pathologies
associes, de lge et du degr de handicap, des possibilits dducation, des contraintes sociales ?

Dfi gographique. Bien que tout soit fait pour que lEER seffectue proximit du domicile, le droit
fondamental ce que la vie prive soit de qualit ne peut tre garanti. Ltat du sujet et/ou la mthode
choisie peuvent ncessiter le recours un centre de dialyse parfois loign du domicile et dont limplantation
htrogne sur le territoire national (les rgions peu urbanises sont relativement sous quipes) ne
respecte pas toujours lquit.

Dfi sociologique. Le nombre croissant de patients gs et dpendants, ou solitaires du fait du divorce ou


du veuvage, pose des problmes cruciaux auxquels la rponse nest pas que mdicale.

Dfi administratif. La rglementation qui encadre la pratique de lEER a des objectifs louables (scurit,
quit, efficacit, conomie), mais peut savrer tatillonne (enqutes administratives, autorisations, contrles,
recommandations, accrditation), ce qui ralentit ladquation aux besoins de la population.

Dfi juridique. Les risques existent, en dialyse comme dans tout acte mdical. La manipulation du sang
(danger viral), lutilisation de mdicaments, la rptition des sances de circulation extra-corporelle
engendrent des responsabilits auxquelles rpond une vigilance permanente.

Dfi conomique. Le cot de lIRC correspond 2,5% du budget de la sant, mais pour un total seulement
de 30.000 malades en dialyse. Le cot par malade est donc trs lev. Il tend en outre augmenter du fait
dune survie de plus en plus longue, et de nouvelles contraintes lies une obligation croissante de scurit.

Dfi industriel. La disparition des petites socits au profit de quelques fabricants internationaux de matriel
de dialyse et, fait nouveau, la gestion directe par ces firmes de centres privs de dialyse, entranent un
risque de monopole qui doit tre contrl.

Dfi logistique et cologique. Lapprovisionnement en matriel des centres de dialyse se fait -ncessit
conomique oblige- selon un systme de distribution flux tendu. Les fabricants ayant eux-mmes des
rserves limites, il y a un risque permanent de rupture de la chane dapprovisionnement. Par ailleurs
llimination des effluents et des dchets (notamment le chlore li la destruction des plastiques) devient
une proccupation.

Dfi scientifique. Des progrs incessants sont nots dans la prise en charge de lIRC: rythropotine de
synthse, matriel de dialyse de plus en plus sophistiqu. O se situent lindispensable et le superflu ?
Comment concilier vidences mdicales et limitations conomiques ? Certaines exigences ne sont-elles pas
la limite de lindcence, quand on voit les efforts dploys par les pays du tiers monde pour dialyser bas
prix sans pour autant faire de la dialyse au rabais quand ils peuvent tout simplement dialyser !

Dfi dmographique. Lorientation vers la spcialit de Nphrologie dun plus grand nombre de mdecins
est ncessaire, en raison dune part du nombre croissant de sujets en IRC puis ventuellement en dialyse,
dautre part de la ncessit de compenser les dparts la retraite.

III.6- Transplantation rnale


Quels sont les avantages de la greffe rnale ?
Elle constitue une vraie gurison, et non lquilibre imparfait assur par une machine.
La transplantation constitue l'autre rponse possible au remplacement de la fonction rnale
dfaillante. Elle offre d'normes avantages:
- Elle autorise la reprise de dplacements sans entraves et favorise la rinsertion professionnelle.
Les sujets dialyss qui accdent la greffe ont le sentiment de revivre.
- Elle entrane un mieux tre par rapport la dialyse, car elle corrige en grande partie le trouble
urmique (clairance de la cratinine en moyenne 60 ml/min) au lieu de lattnuer.

Mai 2006
J. Fourcade

32
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Insuffisance rnale chronique

Elle supprime l'assujettissement du sujet, de son conjoint et de ses proches la dialyse.


A long terme, elle est plus conomique que la dialyse.

La greffe rnale constitue-telle la panace ?


Pour la plupart des sujets, oui. Mais elle entrane de nouveaux problmes et comporte des
risques qui doivent faire lobjet dune information sincre.

Problmes lis l'immunosuppression


Effets secondaires de la corticothrapie.
Utilisation de mdicaments toxiques.
Risque infectieux;
Risque accru de cancer ou de lymphome.

Problmes psychologiques du receveur. Recherche dlicate de son identit (le "moi") et


parfois fantasmes lis lappropriation dun "corps tranger".
Survenue dun rejet. Il peut se manifester de faon aigu ou chronique. Moins de 2/3 des
greffons restent fonctionnels 10 ans. Le rejet expose des complications vitales, de mme que
son traitement. Celui-ci ne permet pas toujours de lenrayer: le retour en dialyse est alors
ncessaire. Il est dautant plus mal ressenti que le sujet a fait lexprience de la libert.
Risque pour le donneur. En cas de donneur vivant.

Comment situer la transplantation par rapport la dialyse ?


La transplantation est complmentaire de la dialyse et non oppose elle.

La greffe est exceptionnellement possible d'emble, et succde en rgle une priode de


traitement par dialyse.26

Les sujets chez lesquels la greffe se solde par un rejet sont traits nouveau par dialyse.

Linadquation entre des besoins grandissants et des ressources en organes limites fait que la
transplantation reste lapanage dune minorit. Il y a en France 30.000 sujets en dialyse dont
5.000 sont inscrits en permanence sur les listes de demande de greffe rnale. Mais il ny a que
2.000 transplantations par an. Plus de la moiti des demandeurs ne seront jamais greffs. LEER
est donc une ncessit.

Le "don" d'organes: une problmatique la fois technique et thique.


L'obtention des greffons est et sera toujours problme. Plusieurs raisons font que leur nombre restera
quoi quon fasse infrieur celui des candidats potentiels.

Donneur vivant apparent. Ce recours reste rare car il n'est pas dnu de rpercussions
psychologiques. Il reprsente en outre pour le donneur un danger certes faible, mais non virtuel.

Donneur vivant tranger. Cette pratique existe dans certains pays trangers. Des exemples ont
montr quelle favorisait, au-del de la vente des tissus humains, le trafic dorganes et une
nouvelle forme d'exploitation des pauvres par les riches. Sauf bouleversement des valeurs de la
socit occidentale et adoption des thses utilitaristes les plus extrmes, ce recours restera a
priori interdit dans notre pays.

26

Ce dlai va durer de quelques semaines... plusieurs annes, puisque tout repose sur la "disponibilit" d'un rein
immunologiquement compatible. Le dlai dattente est de 1,3 ans en moyenne pour la France, avec de fortes disparits
rgionales (3 ans en Languedoc-Roussillon). Un organisme public est charg de grer la liste dattente. Par ailleurs, la crainte
des complications fait que certains sujets, mme sils souffrent de la contrainte des sances de dialyse, prfrent cette scurit
aux inconnues de la transplantation, et ne sollicitent pas leur inscription sur la liste dattente.

Mai 2006
J. Fourcade

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Insuffisance rnale chronique

Donneur dcd. Il constitue la principale source dorganes transplantables. Des textes lgislatifs
encadrent strictement les possibilits de prlvement. Seuls sont utilisables les organes
provenant de sujets en tat de mort crbrale, dont le nombre est (faut-il dire hlas? ou
heureusement?) insuffisant.

Il est justifi de chercher utiliser le maximum d'organes disponibles, en dveloppant les conditions
techniques qui permettent de prlever ces organes, par des mesures lgales (consentement prsum)
et par une ducation du sens philosophique (prlever les organes d'un mort n'est pas lui manquer de
respect, ni lui enlever son intgralit).
Mais il est dangereux daccrditer lide, par une publicit abusive ou des mots maladroits repris par
les mdias, que la chasse aux organes est ouverte et que tout automobiliste est un "donneur" en
puissance. Des intentions bonnes au dpart peuvent se retourner contre le but poursuivi et freiner le
dveloppement de la transplantation. Un quilibre doit tre trouv, pour le bnfice des malades dans
le respect de la communaut des vivants.

IV. Prvention
Une dmarche de sant publique: la prvention.
Le nphrologue a une responsabilit importante sur le plan conomique. Les malades dialyss sont
peu nombreux, mais cotent cher. Une action capitale est de promouvoir, par une valuation prcoce,
(Voir plus haut: Diagnostic prcoce) la prise en charge et le suivi des sujets risque de dvelopper
une nphropathie, notamment ceux atteints de certaines maladies chroniques, pour tenter de:
- prvenir lapparition (prvention primaire)
- ou ralentir laggravation (prvention secondaire) de linsuffisance rnale chronique.
Pour cela, limplication, non seulement des nphrologues, mais de tous les mdecins, en premier lieu
les gnralistes, est essentielle.
En Nphro comme au loto, la prvention ne cote pas cher et a peut rapporter gros.

Quelles sont les affections pour lesquelles un traitement tiologique prcoce a fait la preuve
qu'il prvenait la survenue dune IRC ?
Certaines causes dIRC ont dj pratiquement disparu:

Pylonphrite chronique. Devenue exceptionnelle, sauf en cas duropathie, depuis que les
pylonphrites aigus gurissent sans squelles grce une antibiothrapie correcte.

Nphrite interstitielle chronique de la phnactine. La suppression des mdicaments


concerns en a fait une maladie historique.

Glomrulonphrites aigus post-streptococciques. La gurison rapide de langine initiale du


fait du traitement antibiotique a rendu leur survenue (et du coup leur volution ventuelle vers
lIRC) beaucoup plus rares.

IRC secondaire la plupart des uropathies obstructives (lithiase en particulier). Devenue


rare du fait de la destruction prcoce des calculs par ondes de choc (lithotripsie) et des progrs de
la chirurgie urologique.

Quels sont les sujets considrs prsent comme risque, vis--vis du dveloppement d'une
IRC, et chez lesquels un diagnostic et une prise en charge prcoces sont susceptibles de
prvenir ou de ralentir le dveloppement d'une IRC ?

Mai 2006
J. Fourcade

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Insuffisance rnale chronique

Les principales tiologies de lIRC sont constitues prsent par les situations qui constituent des
facteurs de risque en acclrant le vieillissement vasculaire. Ces tats concernent trois millions de
Franais. Or ces facteurs sont matrisables. De la qualit de leur prise en charge dpend la
constitution ou non d'une IRC:
HTA,
Diabte sucr de type 1 et 2. 27
Tabagisme (risque accru de nphropathie vasculaire).
Dyslipidmie,
Hyperuricmie (considre comme un facteur de risque vasculaire, et de nphropathie
interstitielle).

Quel est le bilan systmatique ncessaire chez tout sujet risque de dvelopper une IRC?
Trois examens sont ncessaires au dpistage prcoce d'une atteinte rnale:
Recherche d'une protinurie (d'une microalbuminurie chez le diabtique en l'absence de
protinurie);
Recherche d'une hmaturie microscopique (culot, confirmation par le DHLM);
Dosage de la cratininmie avec estimation de la clairance par la formule de Cockcroft.
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.

Outre les affections ci-dessus, quelles sont les affections au cours desquelles un dpistage est
indiqu et peut mener une intervention prventive ?
De nombreuses catgories de sujets sont intresses par un dpistage selon le cas
occasionnel ou priodique.

27

28

Les dangers occasionnels:


Infection urinaire.
Lithiase rnale.
Antcdents duropathie malformative ou acquise,
Maladie concomitante potentiellement capable de lser les reins (mylome, lupus).
Sujets recevant un traitement au long cours (antalgiques, AINS, lithium).
Patients devant recevoir un produit nphrotoxique (produit de contraste iod, aminoside,
chimiothrapie, antiviraux).
Glomrulopathies.
Maladie de Berger. Prise pour exemple car constituant la glomrulopathie la plus frquente en
France. Des protocoles fixent lintervention thrapeutique (20% de risque dvolution spontane
vers lIRC).28
Les dangers "constitutionnels":
Existence dun rein unique (congnital ou post-chirurgical).
Antcdents familiaux de nphropathie ou dIRC.29
Sujets de plus de 60 ans.30

Dans les deux derniers cas, un traitement prcoce peut:


au mieux, prvenir les complications;
au pire, ralentir lvolution vers lIRC terminale. Si les glomrules dtruits le sont dfinitivement, la fibrose surajoute peut
se stabiliser et mme (traitement antihypertenseur dans lHTA, greffe pancratique dans le diabte sucr) rgresser en
partie.
D'autres maladies glomrulaires (amylose) ne reconnaissent malheureusement pas de traitement tiologique.

29

Le conseil gntique peut rduire le risque de nphropathie familiale (polykystose, syndrome dAlport). Mais lquilibre est
dlicat entre le libre arbitre et la tentation deugnisme social, parfois qualifi de positif.
30

L"ge est bien entendu un facteur de risque non modifiable. Mais la reconnaissance prcoce d'une IRC dbutante permet
une prise en charge susceptible de ralentir l'volution vers la phase terminale.

Mai 2006
J. Fourcade

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