Eutanasia: el papel del psiquiatra

Resumen: Blgica se ha convertido uno de los pocos pases en el mundo donde la

eutanasia esta legalmente permitida dentro de un marco jurdico especfico. Incluso
es mas nica la inclusin de motivos para solicitar la eutanasia sobre la base de
sufrimiento mental. Se requiere ms refinamiento del enfoque jurdico, mdico y
psiquitrico al tema con el fin de aclarar las cuestiones prcticas y ticas esenciales.
Psiquiatras y sus organizaciones profesionales tienen que desempear un papel ms
importante en este debate en curso y contribuir desde el punto e vista clnico,
cientfico y tico.
Declaracin de inters. Nula
En 2002 una nueva ley que legaliz la eutanasia en Blgica entr en vigor, con
implicaciones importantes para los psiquiatras (Annimo, 2002). Evaluaciones de la
capacidad de un psiquiatra pueden ser solicitados por los pacientes que solicitan la
eutanasia: estas solicitudes podrn referirse a los pacientes con o sin trastorno
mental. Ya sea que la eutanasia es una prctica significativa en Blgica est por verse;
Sin embargo, est claro que los psiquiatras se involucren en este proceso debido a su
papel en la provisin de evaluaciones de la capacidad. Hasta donde sabemos, Blgica
es el primer pas en el que el sufrimiento mental derivada ya sea somtico o un
trastorno mental se reconoce explcitamente en la ley como una base vlida para la
eutanasia. Aunque pueden surgir cuestiones relativas a las dems condiciones legales
incluidas en la Ley, por ejemplo, con respecto a la competencia del paciente y si el
sufrimiento es insoportable o incurable la enfermedad de la Ley significa que la
eutanasia puede ser llevada a cabo por razones de enfermedad mental. Los objetivos
de este artculo son aclarar la relacin actual entre la eutanasia, la psiquiatra y la tica
en Blgica; para hacer comparaciones especficamente de la situacin holandesa y
presentar los temas ms relevantes que surgen de un debate ms amplio en la
literatura profesional. El artculo se basa en la bsqueda de fuentes dentro de la
literatura mdica internacional y guiones legales belgas y holandeses, y en el
comentario pblico sobre estos documentos.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
En Blgica la eutanasia se define como el acto deliberado de poner fin otra vida
persona por su peticin . La eutanasia puede ser realizado solamente por un mdico.
La ley slo permite la eutanasia voluntaria, y trata de prevenir los posibles abusos que
podran ocurrir si paternalista no voluntaria (sin consentimiento explcito) e
involuntaria (hecho en contra de la voluntad explcita de vivir sin preguntar al
paciente competente, pero an en este ltimo de presunta del intereses) eutanasia se
permitiera. Evita la distincin activa / pasiva habitual considerando slo la forma
activa de la eutanasia. Estas caractersticas son todos los aspectos contenciosos dentro
de la literatura (Harris, 1985; Kuhse & Singer, 1985; Rachels, 1986). Si el mdico
administra activamente un medicamento para provocar la muerte del paciente a
peticin explcita del paciente se denomina eutanasia, mientras que si el mdico slo

prescribe o suministra el medicamento a peticin del paciente, constituye el suicidio

asistido por un mdico. Si la administracin se produce de forma activa y sin demanda
explcita del paciente, constituye legalmente a asesinato.
Los datos de prevalencia
Los estudios de prevalencia realizados en 2001 - 2002 revelaron que, en Blgica, la
eutanasia represent el 0,3% de todas las muertes belgas, mientras que el suicidio
asistido por un mdico constituye el 0,01% (van der Heide et al, 2003). En Holanda, la
eutanasia y el suicidio asistido son ms frecuentes
aplicada (2,6% y 0,2%, respectivamente; van der Heide et al, 2003). Los datos
especficos sobre el suicidio asistido en los pacientes que sufren primordialmente un
trastorno mental slo estn disponibles a partir de los Pases Bajos, donde un
estimado de cuatro y cincuenta y ocho pacientes al ao reciben ayuda con el suicidio
de un total de 400.000 pacientes que reciben atencin de salud mental (Groenewoud
et al, 1997). En el momento de estos estudios, sin embargo, la eutanasia y el suicidio
asistido an estaban prohibidos en los dos pases. Se necesitan estudios de
seguimiento para determinar el cambio en los datos de prevalencia despus de la
despenalizacin.
LA LEY
En septiembre de 2002 la nueva Ley de la legalizacin de la eutanasia en Blgica entr
en vigor. Sus condiciones (Belgisch Burgerlijk Wetboek, 2003a, b) son que el paciente
debe tener al menos 18 aos de edad, y competente y con-ciencia en el momento de la
solicitud; la solicitud debe ser voluntaria, bien considerada y continua (sin perodo de
tiempo mnimo est indicado, ya que la Ley se refiere a los pacientes con diferentes
expectativas de vida), y no debe ser el resultado de cualquier tipo de presin externa;
el paciente debe estar en una condicin desesperada de sufrimiento fsico o mental
constante e insoportable, que no se puede curar y que es una consecuencia de un
trastorno grave e incurable causada por accidente o enfermedad. El mdico tratante
tiene que asegurarse de que estas condiciones se cumplen y se tiene que consultar con
un segundo mdico independiente para obtener su consejo. El mdico tratante no est
obligado por este consejo. Normalmente, el mdico tratante evaluar la competencia
del paciente. Sin embargo, cuando el mdico tratante considera que el paciente no va a
morir en un futuro previsible (es decir, el paciente no tiene una enfermedad terminal),
es obligatorio consultar a un tercer mdico, es decir, un psiquiatra o un especialista en
la enfermedad que se trate. La solicitud debe hacerse por escrito, y todos los datos
relevantes se deben agregar a la historia clnica. Si se adopta la eutanasia, esto es
seguido por una revisin del caso por un comit federal de evaluacin.
LEGISLACIN HOLANDS Y CONTEXTO INTERNACIONAL
En La eutanasia fue Holanda-criminalizado des en abril de 2001 (Groenewoud et al,
2000; Annimo, 2001). A diferencia de la Ley belga, la legislacin holandesa tambin
considera el suicidio asistido por un mdico y se considera que la cuestin de los
menores por separado. Adems, la naturaleza del sufrimiento no se especifica como
fsica o mental en la Ley de los Pases Bajos. Esto significa que, en ambos pases, la
eutanasia por motivos de sufrimiento mental es legalmente posible, pero slo en

Blgica es aprobado. Ms an, hay que destacar que la eutanasia se legaliz

temporalmente (1996-1997) en el Territorio Norte de Australia, y las leyes que
permiten el suicidio asistido por un mdico para los pacientes con enfermedades
fsicas han estado en vigor en Suiza desde 1937 y en Oregon, EE.UU., desde 1994.
EUTANASIA POR MOTIVOS DE SUFRIMIENTO FSICO: PAPEL DEL PSIQUIATRA
Los principales temas que surgieron entre los pacientes que piden la eutanasia son la
desesperanza, los sntomas depresivos, el miedo y la preocupacin, marcada
dependencia de los cuidados, desmoralizacin , el dolor y otros sntomas, falta de
apoyo social y la ausencia de creencias religiosas (Cochinov et al, 1998; Emanuel et al,
2000; Haverkate et al, 2000; Kelly et al, 2002; Surez-Almazor et al, 2002; Tataryn y
Chochinov, 2002). Ni en Blgica ni en los Pases Bajos una consulta psiquitrica es
obligatoria para los pacientes con enfermedades fsicas. Los datos de prevalencia de
los Pases Bajos muestran que en no ms de 3% de todas las muertes con asistencia
mdica es un psiquiatra consultado (Groenewoud et al, 1997). En estas circunstancias,
la principal tarea del psiquiatra es evaluar la competencia del paciente. La
competencia sobre las decisiones de tratamiento significa que el paciente es capaz de
comunicar su decisin, de hecho comprender la situacin y sus consecuencias, y
racionalmente asimilar la informacin (Appelbaum y Grisso, 1988). Esta es slo una
de las posibles, definiciones medicas sobre que constituye la competencia. Ni la ley
Belga o la Holandesa define la competencia. Esta cuestin se deja a la opinin del
mdico en cuestin. Una segunda tarea importante para el psiquiatra es la deteccin y
el tratamiento de cualquier trastorno psiquitrico. En tercer lugar, el psiquiatra puede
intentar realizar una evaluacin exhaustiva de la situacin biopsicosocial del paciente
y de las posibles influencias de estos diferentes reas de la peticin de la eutanasia
(Huyse & van Thilburg, 1993; Grassi, 1997; Onwuteaka-Philipsen & van der Wal,
2001).
EUTANASIA EN PACIENTES QUE SUFREN PRINCIPALMENTE DE TRASTORNO
MENTAL
La eutanasia siempre por motivos de sufrimiento mental es permitido por la ley belga
si el paciente es considerado como competente y el sufrimiento es continuo,
insoportable e intratable, y es una consecuencia de un trastorno grave e incurable
(Annimo, 2002) . En los Pases Bajos la situacin es similar (Annimo, 2001).
Contexto.
Slo existen datos sobre la eutanasia y el suicidio asistido por un mdico en pacientes
que principalmente tienen un trastorno mental en Los Pases Bajos. Una encuesta
representativa entre los psiquiatras holandeses por Groenewoud et al en 1995
demostr que la demanda de la muerte asistida en los pacientes que sufrieron
primordialmente un trastorno mental represent el 3% de todas las solicitudes de la
muerte asistida. A diferencia de la medicina somtica, donde se concedi el 37% de
todas las solicitudes, en la psiquiatra esto es raramente el caso (con slo el 2% de las
solicitudes otorgadas). Al menos la mitad de estos pacientes tambin sufren de un
trastorno somtico grave, a menudo en una etapa terminal (Groene-woud et al, 1997).

Las motivaciones detrs de las peticiones de eutanasia en los pacientes que sufren de
un trastorno mental son ampliamente comparables con las que se citan en la medicina
somtica. Ellos son la ausencia de toda esperanza de mejora (68%), el sufrimiento
psquico insoportable (58%), siendo una carga para los dems (29%), dolor u otro
sufrimiento fsico (18%) y la prdida de la dignidad (14% ). Con respecto a las
condiciones de la nueva legislacin belga se mencion anteriormente, en el 64% de los
casos an haba opciones de tratamiento psiquitrico de izquierda que haban sido
rechazadas por el paciente, en el 70% de los casos, el deseo de muerte era de larga
data, en el 86% el deseo de muerte haba surgido sin la presin externa y en el 32% de
los casos los pacientes se consideraron competente. El diagnstico psiquitrico ms
frecuente entre los pacientes que solicita la eutanasia fue el trastorno del estado de
nimo. Los trastornos de personalidad se clasifican por separado y estuvieron
presentes en el 64% de los casos, a menudo en comorbilidad con otros trastornos.
Veintids por ciento de los pacientes tambin tenan un enfermedades somticas. Las
principales razones citadas para la denegacin de una solicitud por el mdico fueron
la presencia de otras opciones teraputicas, la oposicin, en principio, a la eutanasia, y
el pensamiento de sufrimiento que no insoportable o sin esperanza. Otros factores en
el proceso de toma de decisiones no se menciona en la Ley belga, adems de los
requisitos legales, son principalmente la naturaleza del trastorno mental, sino que
tambin incluyen la duracin y el carcter de un tratamiento previo, la duracin y la
carga del tratamiento alternativas, las opiniones de los familiares, la edad del paciente
y la amenaza de suicidio violento (Groenewoud et al, 1997).
Directrices
En la mayora de casos de eutanasia solicitados por razones de sufrimiento mental el
psiquiatra es el doctor tratante. Esto significa que l o ella mantiene una relacin
teraputica con el paciente, pero tambin es el que lleva a cabo la eutanasia en caso de
concederse la solicitud. Esto es claramente una situacin muy compleja, que tiene que
ser tratado con cautela.
Contexto
Los organismos profesionales belgas no proporcionan directrices sobre este asunto.
En comparacin, en las Directrices de Holanda han sido formuladas por la Asociacin
Holandesa de Psiquiatra. Se indica explcitamente que las directrices son solo para
casos de trastorno mental, como se define por el DSM-IV (American psiquitricos
Asociacin, 2000), y por lo tanto no para los casos de sufrimiento personal o social.
Adems, la naturaleza y el curso del trastorno mental debe de ser tomado en cuenta.
Se recomienda extrema precaucin al tomar decisiones de eutanasia para los
pacientes con un trastorno de personalidad. El estado de las directrices, como
principio fundamental, que la peticin de suicidio asistido es esencialmente un alegato
en favor de la asistencia con la vida; asistencia con el final de la vida pero al fin y al
cabo, medida excepcional

Condiciones bsicas
En las directrices holandesas se requieren cinco condiciones bsicas. Estas
condiciones estn de acuerdo con los requisitos establecidos por la legislacin belga.
En primer lugar, la peticin de suicidio asistido debera haber surgido
independientemente de cualquier seguro de presin externos. Los pacientes que
tienen principalmente un trastorno mental estn en riesgo sustancial de juzgarse a s
mismos de ser una carga para sus cuidadores. El psiquiatra tiene que asegurarse de
que no hay presin externa hacia el final de la vida, ya sea percibida subjetivamente o
real.
Como segunda condicin, la solicitud debe ser bien considerado. Esto significa que el
paciente debe ser competente. Sin embargo, la evaluacin de la competencia en un
paciente con un trastorno mental no es sencilla, ya que la presencia de un trastorno
mental no implica necesariamente incompetencia (Burgess y Hawton, 1998;
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998; Kerkhof, 2000). Algunos ejemplos son
los pacientes con depresin recurrente o episodios psicticos que estn en los
perodos libres de sntomas de recuperacin; pacientes que sufren de sntomas
psicticos aislados, como alucinaciones, que han conservado suficiente conciencia de
la enfermedad; y ciertos casos de depresin crnica que no son caracterizan por bajo
estado de nimo y el nihilismo, sino ms bien por discapacidades psicomotrices y las
dificultades para dormir (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998). Por otra
parte, Incomp-etence de que el paciente no tiene por qu dar lugar a la denegacin de
la solicitud de la muerte asistida. Sin embargo, esta norma de deslizamiento de la
competencia plantea el riesgo de ms paternalista, no voluntaria eutanasia, como
valores personales del psiquiatra podran contribuir a la sentencia.
En tercer lugar, el anhelo de la muerte debe ser persistente. Esto se especifica como la
expresin repetida e inequvoca de la solicitud, con el mdico, as como a un tercero,
en un perodo de por lo menos varios meses. Sin embargo, la peticin no tiene que ser
por escrito, ya que esto podra conducir a los pacientes que forman un vnculo
emocional con su intento de suicidio (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998).
En cuarto lugar, el sufrimiento debe ser percibida por el paciente como insoportable.
Para evaluar esto, el establecimiento de una relacin teraputica profundo y sostenido
entre mdico y paciente es esencial (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998).
Por ltimo, el sufrimiento tiene que ser ms all de la ayuda humana. Esto significa
que no hay ninguna opcin realista izquierda teraputica; es decir, no hay ninguna
opcin de tratamiento restante que le da una perspectiva de mejora en un plazo
razonable de tiempo y que no impone ninguna carga excesiva para el paciente. En
esencia, esto implica que todas las intervenciones biolgicas, psicoteraputicas y
sociales aplicables deberan haber tenido lugar, segn la comprensin mdica y para
los valores personales, las normas y los objetivos de vida de la
paciente (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998; Schoevers et al, 1998).
Reglas
Para ayudar a garantizar el cumplimiento de estos cinco criterios intrnsecos, la
consulta con un segundo psiquiatra independiente es obligatorio. Si el psiquiatra se

niega a proporcionar la asistencia al suicidio por razones de principio, l o ella tiene

que informar al paciente lo antes posible, lo que permite al paciente para abordar otro
psiquiatra. Cada parte de este proceso debe ser puesto por escrito y tiene que ser
transmitida a las autoridades (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998).
PROBLEMAS MDICOS Y TICOS
El reconocimiento del sufrimiento mental como un motivo vlido para la eutanasia,
como se estable-cido de forma explcita en la legislacin belga, es nico. Con respecto
a las dos cuestiones mdicas y ticas, el debate sobre la legitimidad de estos motivos
persiste.
En un nivel puramente mdico, a menudo se argumenta que los trastornos mentales
son distintos de trastornos somticos, y que el razonamiento y la prctica adoptada en
la medicina somtica lo tanto no deben simplemente aplicarse en psiquiatra. Este
argumento se apoya en el hecho de que las causas y psicopatologa de los trastornos
mentales son a menudo mal entendidos y multifactorial (Kelly & McLoughlin, 2002).
El DSM-IV es el sistema ms utilizado de diagnstico psiquitrico. Aunque mucho
mejor que sus predecesores, que todava est en la necesidad de la mejora
considerable. En muchos casos sus categoras parecen ser artificial, ya que no
representan entidades patolgicas vlidos. Es probable que la salud mental y la
enfermedad son dimensiones en la naturaleza, en lugar de categrica como se
presume en el DSM-IV. Esto es particularmente cierto para las categoras de
trastornos de personalidad, que estn entre los menos vlidos y fiables de las
categoras del DSM (Helmuth, 2003). Todas estas razones contri-buir a una base
cientficamente dbil sobre la que descansan una decisin tan importante como la
eutanasia. Por otra parte, todava hay muy pocos estudios de seguimiento a largo
plazo en la psiquiatra para predecir el curso natural de un trastorno psiquitrico.
Dado que muchos pacientes no cuentan con todas las caractersticas necesarias a fin
de encajar en ninguna de las categoras tpicas de DSM, el 20-50% de ellos en casi
todos los grupos de diagnstico se asignan a la categora de 'no especificado', y por lo
general estn excluidos de la investigacin clnica (Helmuth, 2003). Debido a esto, a
menudo es difcil predecir qu respuesta podra esperarse de un determinado
tratamiento y cundo podra ocurrir que la respuesta (Schoevers et al, 1998; Kelly &
Mc oughlin
or otra parte el pronostico suele ser incierto por lo que rara ve
es posible describir un trastorno mental como incurable choevers et al
elly
c oughlin
elmuth
jo berg y indholm
or lo tanto en
relacin a la medicina somtica, en la medicina psiquitrica existe una mayor
incertidumbre con respecto a los diversos aspectos del proceso de decisin,
precisando si se cumplen los requisitos legales relativos a la eutanasia.
La mayor parte de la discusin rodea las cuestiones ticas. El primer argumento en
contra en contra de la asistencia al suicidio en pacientes que sufren principalmente de
un trastorno mental es que una de las responsabilidades bsicas del psiquiatra es
abogar por los vulnerables, los discapacitados y enfermos en nuestra sociedad y,
cuando sea necesario, para protegerlos de s mismos o de otros (Hamilton et al, 1997;

Kissane y Kelly, 2000). Una manifestacin clsica de esta tarea es la prevencin del
suicidio. Asistencia con el suicidio proporcionada por el psiquiatra implica una actitud
que se opone radicalmente a ese objetivo mdico (Burgess y Hawton, 1998; Kerkhof,
2000; Kissane y Kelly, 2000). Otro argumento importante se centra en la nocin
ambigua de la propia enfermedad mental. Si los pacientes sufren en su entorno y
desarrollan un trastorno mental, es difcil determinar si el trastorno mental y el
sufrimiento son nicamente una reaccin natural a un entorno intolerable y / u hostil,
o si un trastorno mental genuina ha surgido. Ejemplos histricos son el elevado
nmero de suicidios en las madres solteras y los hombres gays (una vez considerados
enfermos mentales) en entornos sociales en los que no fueron aceptados. Por lo tanto,
'sufrimiento mental derivada de enfermedad mental' el trmino es vago y difcil de
definir, y el potencial de abuso es grave. Un tema final, sino que se repite en la
literatura es el miedo a la aceptacin social gradual de la prctica de la eutanasia, que
podra conducir a un proceso de toma de decisiones menos cuidadoso y con el
tratamiento menos adecuadamente con ideacin suicida y comporta-miento (van der
Maas et al, 1996; Hamilton y Hamilton, 2000; Onwuteaka-Philipsen et al, 2003).
Consecuencias potencialmente positivas
El principal argumento a favor de la asistencia al suicidio en los pacientes que
principalmente tienen un desorden mental surge de la esfera de la prevencin del
suicidio. La demanda de la eutanasia por un paciente significa que la vida en ese
momento es insoportable para el paciente y que algo tiene que cambiar. As, en las
directrices holandesas, la demanda de suicidio asistido es considerado como una
demanda del bien, el tratamiento eficaz. Desde este punto de vista, es import-hormiga
que tomar en serio esta peticin y se abre para la discusin. En estas circunstancias,
una relacin teraputica se puede establecer en la que el espacio se puede encontrar a
restaurar la esperanza en el paciente. Cuando esto se ha logrado de manera suficiente,
opciones alternativas de tratamiento pueden ser considerados por el paciente
(Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998; Werth, 1998; Kerkhof, 2000).
Otros argumentos a favor se basan principalmente en la compasin. En esencia, la
mayora de los pacientes que sufren principalmente de un trastorno mental son
fsicamente capaces de suicidio, por lo tanto, - algunos pueden argumentar - no es
realmente necesario para proporcionar asistencia. Si no se proporciona la asistencia,
sin embargo, el paciente puede tener ms probabilidades de intentar suicidarse en
circunstancias difciles, de soledad y de un modo arriesgado y violento. Por otra parte,
estos pacientes pueden correr el riesgo de fracasar en su intento de suicidio, y en
lugar de hacerse dao serio y permanente. Una vez que se han cumplido los requisitos
legales, asistencia para el suicidio puede crear la oportunidad para un mtodo ms
humano de suicidio (Burgess y Hawton, 1998; Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie, 1998; Kerkhof, 2000). Por otra parte, la prevencin del suicidio violento
puede ser visto como una medida para proteger a las personas que pueden quedar
accidentalmente participan en, y traumatizado por el suicidio del paciente
(Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1998). Sin embargo, el psiquiatra debe
descartar la posibilidad de que la amenaza de un suicidio violento es un gesto de
manipulacin; Con este fin, el psiquiatra debe basarse predominantemente en su
propia experiencia clnica (Kerkhof, 2000).

DISCUSIN
Reacciones del mundo mdico
Una federacin de sindicatos mdicos que declararon que la tica siempre debe
prevalecer sobre la ley, y que los mdicos belgas se niegan a cooperar con la nueva ley
sobre la eutanasia sera el apoyo de la AMM (de Pape y Selleslagh, 2003).
Respuestas sociales
Desde la adopcin de la Asociacin de Instituciones de Asistencia, la organizacin que
agrupa a los hospitales catlicos en Blgica, una desaprobacin y la actitud
desalentadora hacia la eutanasia en sus instituciones: la eutanasia de los pacientes
que no eran enfermos terminales, pacientes en coma que haba suministrado por las
directivas anticipadas y pacientes que experimentan mentales sufri-miento todo se
consideraron inaceptables (Vereniging van Verzorgingsinstellingen, 2002). Las
crticas tambin surgieron en la Iglesia Catlica. Condenaba con-principal clrigo de
Blgica, la Ley de la eutanasia, calificndolo como un smbolo de la negacin del valor
y la dignidad del hombre (Wouters, 2002). Dado que la gran mayora de los hospitales
belgas llaman ellos mismos catlica, la importancia de estas opiniones no debe ser
subestimada. Tales respuestas son de ninguna manera atpica. En Inglaterra y Gales, la
consulta por la comisin mixta de examinar el proyecto de Incapacidad Mental Bill dio
lugar a un cmulo de respuestas crticas de aquellos que teman que permitira la
eutanasia para proceder a travs de la "puerta trasera" (Cmara de los Lores y la
Cmara de los Comunes, 2003) .
Directrices
Los organismos profesionales belgas de los psiquiatras han formulado pautas para la
situacin particular de una solicitud de eutanasia por motivos de sufrimiento mental.
La ley establece un marco para el abordaje de esta situacin, pero una respuesta por
parte del mundo profesional es insuficiente. Creemos que es esencial que estas
directrices son desarrollado, de acuerdo con el estado de cosas en los Pases Bajos. Por
otra parte, se necesitan documentos y protocolos de consenso, relativo a que las
terapias deben ser aplicadas en los trastornos especficos antes de la eutanasia o
ayuda al suicidio puede ser considerado.
Debate Civil
No ha sido constante, aunque sea poco, el debate sobre esta polmica legislacin.
Los psiquiatras deben, sin embargo, una mayor participacin y contribuir desde un
punto de vista cientfico, tico y clnico.

Referencias no traducidas
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn, Text Revision)

(DSM^IV^TR).Washington,DC: APA.
Anonymous (2001) Wet euthanasie Nederland [The Netherlands euthanasia law] KB12/04/2001.Wet toetsing

levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Nederlands Staatsblad, 26 April, Artikel 194.
Anonymous (2002) Wet betreffende de euthanasie [Law concerning euthanasia]. Belgisch Staatsblad, 22 June,

28515^28520.
Appelbaum, P. S. & Grisso,T. (1988) Assessing patients capacities to consent to treatment. New England Journal of

Medicine, 319, 1635^1638.

Belgisch Burgerlijk Wetboek (2003a) Verlengde minderjarigheid. Inleidende titel en boek I: Personen, Titel X, Chapter IV.

http://www.staatsblad.be
Belgisch Burgerlijk Wetboek (2003b) Onbekwaamverklaring. Inleidende titel en boek I: Personen, Titel XI, Chapter II.

http:/www.staatsblad.be
Burgess, S. & Hawton, K. (1998) Suicide, euthanasia and the psychiatrist. Philosophy, Psychiatry and Psychology, 5,

113^176.
Chochinov, H. M.,Wilson, K. G., Enns, M., et al (1998) Depression, hopelessness, and suicidal ideation in the terminally ill.

Psychosomatics, 39, 366^370.

de Pape, N. & Selleslagh, P. (2003) WMA: Ethiek heeft voorrang op wet. Artsenkrant, 1516, 2.
Emanuel, E. J., Fairclough, D. L. & Emanuel, L. L. (2000) Attitudes and desires related to euthanasia and physician assisted

suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA, 284, 2460^2468.
Grassi, L. (1997) Psychiatric implications of euthanasia and assisted suicide in terminally ill patients. New Trends in

Experimental and Clinical Psychiatry, 13, 127^132.

Groenewoud, J. H., van der Maas, P. J., van der Wal, G., et al (1997) Physician-assisted death in psychiatric practice in the

Netherlands. New England Journal of Medicine, 336,1795^1801.

Groenwoud, J. H., van der Heide, A., Onwuteaka- Philipsen, B. D., et al (2000) Clinical problems with the performance of

euthanasia and physician-assisted suicide inThe Netherlands. New England Journal of Medicine, 342, 551^556.
Hamilton, N. G. & Hamilton, C. A. (2000)

Therapeutic response to assisted suicide request. Issues in Law and Medicine, 16, 167^176.
Hamilton, N. G., Edwards, P. J., Crawshaw, R. S., et al (1997) Physician-assisted suicide in Oregon. American Journal of

Psychiatry, 154, 1326^1327.

Harris, J. (1985) The Value of Life. London: Routledge & Kegan Paul.
Haverkate, I., Onwuteaka-Philipsen, B. D., van der Heiden, A., et al (2000) Refused and granted requests for euthanasia and

assisted suicide in the Netherlands: interview study with structured questionnaire. BMJ, 321, 865^866.
Helmuth, L. (2003) In sickness or in health. Science, 302, 808^810.
House of Lords & House of Commons (2003) Joint Committee on the Draft Mental Incapacity Bill ^ First

408
Report.UKParliament,17 November 2003.London: Stationery Office.
Huyse, F. J. & vanThilburg,W. (1993)

Euthanasia policy inThe Netherlands: the role of consultation^liaison psychiatrists. Hospital and Community Psychiatry,
44, 733^738.
Kelly, B. D. & McLoughlin, D. M. (2002) Euthanasia, assisted suicide and psychiatry: a Pandoras box. British Journal of

Psychiatry, 181, 278^279.

Kelly, B., Burnett, P., Pelusi, D., et al (2002) Terminally ill cancer patients wish to hasten death. Palliative Medicine, 16,

339^345.
Kerkhof, A. J. (2000) How to deal with requests for assisted suicide. Some experiences and practical guidelines from the

Netherlands. Psychology, Public Policy, and Law, 6, 452^466.

Kissane, D.W. & Kelly, B. J. (2000) Demoralisation, depression and desire for death: problems with the Dutch guidelines for

euthanasia of the mentally ill. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 325^333.
Kuhse, H. & Singer, P. (1985) Should the Baby Live? Oxford: Oxford University Press.
NederlandseVereniging voor Psychiatrie (1998) Hulp bij zelfdoding door patie nten met een psychiatrische stoormis.

Richtlijnen voor de psychiater (Physician assisted suicide by patients with a psychiatric disorder. Guidelines for the
psychiatrist. English translation, May 2000). Utrecht: Dutch Psychiatric Association.
Onwuteaka-Philipsen,B.D.&vanderWal,G.(2001)

A protocol for consultation of another physician in cases of euthanasia and assisted suicide. Journal of Medical Ethics, 27,
331^337.
Onwuteaka-Philipsen, B. D., van der Heide, A., Koper, D., et al (2003) Euthanasia and other end-of-life decisions in the

Netherlands in 1990, 1995 and 2001. Lancet, 362, 395^399.