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Aprobo
versin
Pginas:
00
1 de 1
Fecha:
7/17/2012
Evaluacin Externa:
Seleccionar el Tipo de Trabajo de Alto Riesgo: ____________
Tabla 1
(01) Trabajos en Altura
(02) Trabajos en espacios Confinados
(03) Trabajos en Caliente
Edad (es):
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Evaluacin de Condiciones
* Slo ser rellenado por el Supervisor de SST previa evaluacion del procedimiento operacional en caso de provincia ser rellenado por el
Ingeniero Residente o de Obra.
Evaluacin a Trabajador:
Porta y Cumple con Epp adecuados:
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El personal sabe cuales son las actividades que realizarn : __________________
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Se les explic de los riesgos que existen?
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Se les explic de las condiciones de trabajo:
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Evaluacin de Ambiente:
Se Verific que el lugar de trabajo sea apto? ____________________________
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Se aplicaron las medidas de Control pertinentes al trabajo a realizar?: ________
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Se capacit adecuadamente a los trabajadores?
Observaciones:
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
Tipos de
Trabajo (Tabla)
1
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Tabla
01 Trabajos en Altura
02 Trabajos en espacios confinados
03 Trabajos en Caliente
04 Trabajos con Energas Peligrosas
05 Trabajos con Sustancias Qumicas
06 Trabajos con Andamios y Plataformas
Nivel:
Baja (B)
Media (M)
Alta
(A)
Impacto
Bajo (B)
Intenso(I)
Severo (S)
Evaluacin del
impacto (B-I-S)
Consecuencia
Evaluacin
Medidas de
Control
PROBABILIDAD
RIESGO SIGNIFICATIVO
INDICE DE
PROBABILIDAD
(A+B+C+D)
REQUISITO LEGAL
INDICE DE
EXPOSICION AL
RIESGO (D)
RIESGO
INDICE DE
CAPACITACION
PELIGRO
INDICE DE
PROCEDIMIENTOS
EXISTENTE (B)
TAREA
INDICE DE
PERSONAS
EXPUESTAS (A)
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD X
SEVERIDAD
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INDICE DE SEVERIDAD
MEDIDAS DE
CONTROL
INDICE
SEVERIDAD (Consecuencia)
PERSONAS
EXPUESTAS
PROCEDIMIENTOS
EXISTENTES
CAPACITACION
EXPOSICION AL RIESGO
GRADO DE RIESGO
PUNTAJE