Rue de Trves 70

B-1000 Bruxelles
Tlphone 02-237 21 12

Paiement de vos allocations

familiales sur un compte

Ces renseignements vous sont demands afin de pouvoir payer vos

allocations familiales. Si vous souhaitez consulter ou rectifier les
renseignements qui vous concernent, prenez contact avec votre caisse
dallocations familiales, ladresse indique ci-dessus.

dossier n
gestionnaire de dossier
tlphone

1. Dclaration de lallocataire
Pour les femmes: nom de jeune
fille

nom .............................................................................................................................
prnom ........................................................................................................................
rue et numro ..............................................................................................................
numro postal et localit ..............................................................................................

Il se trouve dans le coin suprieur

droit de votre carte SIS.

numro du registre national _ _ _ _ _ _

Si vous ne pouvez pas remplir de

numro de registre national.

date de naissance _ _

Les allocations familiales sont

payes la mre ou la
personne qui la remplace dans
le mnage.
Le montant peut uniquement
tre vers sur un compte vue
son nom ou sur un compte
commun au nom des deux
partenaires, sur lequel elle peut
effectuer des oprations.

Je demande que mes allocations familiales soient verses sur le compte

(le numro figure sur vos extraits de compte)

_ _

_ _ _ _

BIC

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ouvert

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IBAN

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mon nom
mon nom et celui de ............................................................................

Date

Signature .

Faites complter la dclaration ci-dessous par votre banque.

2. Dclaration de linstitution financire

Pour un compte au nom dun seul titulaire
Nous confirmons que le compte
IBAN

_ _ _ _

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_ _ _ _

BIC

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

est ouvert au nom de ....................................................................................................................................................

adresse .......................................................................................................................................................................
Pour un compte commun
Nous dclarons que la signature de .............................................................................................................................
suffit pour disposer du compte
IBAN

_ _ _ _

_ _ _ _

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_ _ _ _

BIC

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

au nom de ....................................................................................................................................................................
adresse .......................................................................................................................................................................
et de .............................................................................................................................................................................
adresse .......................................................................................................................................................................
Cachet

Date

W (1208)

Signature ..